Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

8.3: Застосування сестринського процесу

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    72047

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Тепер, коли ми обговорили різні поняття, пов'язані з оксигенацією та гіпоксією, ми пояснимо, як медсестра використовує процес догляду за пацієнтами зі змінами оксигенації.

    Оцінка

    При оцінці стану оксигенації пацієнта слід включити кілька суб'єктивних та об'єктивних оцінок.

    Суб'єктивна оцінка

    Основним симптомом для оцінки, коли пацієнт відчуває зниження оксигенації, є їх рівень задишки, медичний термін для суб'єктивного відчуття задишки або утрудненого дихання. Пацієнтів можна попросити оцінити задишку за шкалою 0-10, подібно до використання шкали оцінки болю. [1] Відчуття задишки може бути дуже інвалідним для пацієнтів. Існує багато втручань, які медсестра може здійснити, щоб допомогти поліпшити відчуття задишки і, таким чином, поліпшити загальну якість життя пацієнта.

    Також важливо запитати пацієнтів, чи не відчувають у них кашель. Якщо кашель присутній, визначте, чи є мокрота, а якщо так, то колір і кількість мокротиння. Мокрота - це слиз і інші виділення, які відкашлюються з рота. Організм завжди виробляє слиз, щоб ніжні тканини дихальних шляхів були вологими, тому дрібні частинки сторонніх речовин можуть бути захоплені і витіснені, але коли в легенях є інфекція, виробляється надлишок слизу. Організм намагається позбутися від цього надлишку, відкашлюючи його у вигляді мокротиння. Колір мокротиння пацієнта може дати підказки для основних захворювань. Наприклад, мокрота, викликана респіраторною інфекцією, часто жовта або зелена і часто згадується як гнійна мокрота. [2] Зображення гнійної мокроти див. Рис. 8.7 [3].

    Фото, що показує крупним планом гнійної мокротиння на тканині
    Малюнок 8.7 Гнійна мокро

    Пацієнтів слід запитати, чи відчувають вони біль у грудях. Біль у грудях може виникати при декількох типах дихальних та серцевих станів, деякі з яких виникають. Якщо пацієнт повідомляє про біль у грудях, спочатку визначте, чи це надзвичайна ситуація, задаючи такі питання, як:

    • «Чи відчувається, що щось сидить на грудях?»
    • «Чи біль іррадіює в щелепу чи руку?»
    • «Ви відчуваєте задишку, запаморочення або нудоту?»

    Якщо виникають будь-які з цих симптомів, зверніться за невідкладною медичною допомогою відповідно до політики агентства. Якщо це не надзвичайна медична допомога, проведіть цілеспрямовану оцінку болю в грудях, включаючи початок, розташування, тривалість, характеристики, полегшують або обтяжують фактори, радіацію та якщо будь-яке лікування було використано для болю. [4]

    Об'єктивна оцінка

    Цілеспрямовані об'єктивні оцінки для пацієнта, який відчуває зниження оксигенації, включають оцінку дихальних шляхів, оцінку частоти дихання та частоти серцевих скорочень, аналіз показань пульсоксиметрії та аускультуючі звуки легенів для додаткових звуків.

    Примітка

    Перегляньте детальні питання інтерв'ю та як провести фізичне обстеження дихальної системи в розділі «Оцінка дихання» у підручнику Open RN Nursing Skills.

    Слід зазначити ознаки синюшності або клубоутворення. Клубкування - це збільшення кінчиків пальців, що виникає при хронічній гіпоксії, наприклад, при хронічній обструктивній хворобі легень (ХОЗЛ) або вродженому дефіциті у педіатричних пацієнтів. Зображення клубів див. Рис. 8.8 [5].

    Фото, показуючи клуби кінчиків пальців
    Малюнок 8.8 Клубування кінчиків пальців

    Ще одна ознака хронічної гіпоксії, яка часто виникає у пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), включає збільшений передньо-задній діаметр грудної клітини, часто називають стовбуром грудної клітини. Скриня бочки є результатом захоплення повітря в альвеолах. На малюнку 8.9 [6] зображення скрині стовбура.

    Фото, що показує вид збоку нормального і стовбура грудної клітини зовнішнього вигляду імітованого пацієнта
    Малюнок 8.9 Порівняння грудної клітки з нормальним переднім/заднім діаметром (A) до грудної клітини стовбура (B)

    Діагностичні тести та лабораторна робота

    Діагностичні тести та лабораторна робота ґрунтуються на медичному стані пацієнта, що спричиняє зниження оксигенації. Наприклад, пацієнтам з продуктивним кашлем може бути призначений рентген грудної клітки або посів мокротиння, а пацієнтам, які відчувають дихальний дистрес, часто проводять тести на газ артеріальної крові (АБГ).

    Рентген грудної клітки - це швидкий і безболісний тест візуалізації, який використовує певні електромагнітні хвилі для створення знімків структур в грудній клітці та навколо неї. Цей тест може допомогти діагностувати та контролювати такі стани, як пневмонія, серцева недостатність, рак легенів та туберкульоз. Медичні працівники також використовують рентген грудної клітки, щоб побачити, наскільки добре працюють певні методи лікування та перевірити наявність ускладнень після певних процедур або операцій. Рентген грудної клітини протипоказаний під час вагітності. [7], [8] Див. Рис. 8.10 [9] для зображення рентгенівського знімка грудної клітини.

    Зображення рентгенівського знімка грудної клітки
    Малюнок 8.10 Рентген грудної клітини

    Культура мокротиння - це діагностичний тест, який оцінює тип і кількість бактерій, присутніх в мокроті. Хворого просять глибоко кашляти і виплюнути будь-яку слиз, яка потрапляє в стерильний контейнер для зразків. Зразок відправляється в лабораторію, де його поміщають у спеціальний посуд і спостерігають протягом двох-трьох днів або довше, щоб побачити, чи ростуть бактерії чи інші хвороботворні мікроби. [10] Зображення культури мокротиння див. Рис. 8.11 [11].

    Зображення, що показує посів мокротиння
    Малюнок 8.11 Культура мокротиння

    Для пацієнтів, які відчувають дихальний дистрес, часто призначають тести на газ артеріальної крові (АБГ). Додаткові подробиці про тести ABG обговорюються в розділі «Основні поняття оксигенації» цього розділу, а також у розділі «Кислотно-лужний баланс» розділу «Рідина та електроліти». Див. Таблицю 8.3a для зведення нормальних діапазонів значень ABG у дорослих.

    Таблиця 8.3a Нормальні діапазони значень ABG у дорослих
    Значення Опис Нормальний діапазон
    рН Кислотно-лужний баланс крові 7.35-7.45
    ПаО2 Парціальний тиск кисню 80-100 мм рт.ст
    ПаСО2 Парціальний тиск вуглекислого газу 35-45 мм рт. ст.
    HCO3 Рівень бікарбонату 22-26 мЕкв/л
    СаО 2 Розрахункове насичення киснем 95-100%

    діагнози

    Зазвичай використовувані діагнози медсестер NANDA-I для пацієнтів, які відчувають зниження оксигенації та задишки, включають порушення газообміну, неефективне дихання, неефективний кліренс дихальних шляхів, зниження серцевого викиду та непереносимість активності. Див. Таблицю 8.3b для визначення та вибраних визначальних характеристик для цих часто використовуваних діагнозів сестринської справи. [12] Використовуйте поточний, заснований на доказах ресурс плану догляду за хворим, при створенні плану догляду за пацієнтом.

    Таблиця 8.3b Діагнози медсестер NANDA-I, пов'язані зі зниженням оксигенації та задишки
    NANDA-I Сестринські діагнози Визначення Вибрані визначальні характеристики
    Порушений газообмін Надлишок або дефіцит оксигенації та/або виведення вуглекислого газу на альвеолярно-капілярній мембрані.
    • Аномальні результати ABG
    • Аномальний малюнок дихання
    • плутанина
    • Аномальний колір шкіри
    • дратівливість
    • непосидючість
    • Тахікардія
    • Сонливість
    Неефективний візерунок дихання Вдих та/або видих, що не забезпечує належної вентиляції.
    • Аномальний малюнок дихання
    • Брадіпное (Зниження частоти дихання)
    • Задишка
    • Збільшення передньо-заднього діаметра грудної клітини
    • Розкриття носа
    • Ортопное
    • Гаманець-губи дихання
    • Тахіпное
    • Використання допоміжних м'язів для дихання
    • Використання триточкового позиціонування
    Неефективне оформлення дихальних шляхів Неможливість очистити виділення або перешкоди з дихальних шляхів для підтримки чітких дихальних шляхів.
    • Пригодницькі звуки дихання
    • Зміна частоти дихання
    • Задишка
    • Надмірне мокротиння
    • неефективний кашель
    • Ортопное
    • непосидючість
    Зниження серцевого викиду Недостатня кров, що перекачується серцем для задоволення метаболічних потреб організму.
    • Пригодницькі звуки дихання
    • Аномальний колір шкіри
    • Тахікардія
    • непосидючість
    • Втома
    • Набряк
    • Збільшення ваги
    • Зниження периферичних імпульсів
    Непереносимість активності Непереносимість діяльності: Недостатня фізіологічна або психологічна енергія, щоб витримати або завершити необхідні або бажані щоденні заходи.
    • Напружена задишка
    • Втома
    • Аномальна реакція серцевого ритму на активність
    • генералізована слабкість

    Наприклад, медсестри зазвичай доглядають за пацієнтами з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ). Щоб підібрати точний сестринський діагноз для конкретного пацієнта з ХОЗЛ, медсестра порівнює результати, отримані при оцінці пацієнта, з визначальними характеристиками різних сестринських діагнозів. Медсестра вибирає неефективну схему дихання після перевірки цього пацієнта демонструє супутні ознаки та симптоми, пов'язані з цим діагнозом сестринської справи:

      • Задишка
      • Збільшення передньо-заднього діаметра грудної клітини (наприклад, стовбур грудної клітини)
      • Розкриття носа
      • Ортопное
      • Тривала фаза експірації
      • Гаманець-губи дихання
      • Тахіпное
      • Використання допоміжних м'язів для дихання
      • Використання триточкового положення

    Ідентифікація результатів

    Широкою метою (ами) для пацієнтів, які відчувають зміни оксигенації, є:

    • У пацієнта буде адекватний рух повітря в легені і з них. [13]

    Зразок критеріїв результату «SMART» для пацієнта, який відчуває задишку, є:

    • Повідомлений рівень задишки пацієнта буде в межах заявленого бажаного діапазону 1-2 протягом усього перебування в лікарні.

    Планування інтервенцій

    Відповідно до зв'язків NOC та NIC з NANDA-I та клінічними умовами [14] та класифікацією медсестринських втручань (NIC), [15] Зменшення тривоги та моніторинг дихання є загальні категорії самостійних сестринських втручань, що використовуються для догляду за пацієнтами, які відчувають задишку та зміни оксигенації. Зниження тривоги визначається як «Мінімізація побоювань, страху, передчуття або занепокоєння, пов'язаних з невстановленим джерелом передбачуваної небезпеки». [16] Моніторинг дихання визначається як «Збір та аналіз даних пацієнта для забезпечення прохідності дихальних шляхів та адекватного газообміну». [17] Вибрані сестринські втручання, пов'язані зі зменшенням тривожності та моніторингом дихання, перераховані в наступному полі.

    Вибрані медсестринські втручання для зменшення тривожності та проведення моніторингу дихання

    Зниження тривоги

    • Використовуйте спокійний, заспокійливий підхід
    • Поясніть всі процедури, включаючи відчуття, які можуть виникнути під час процедури
    • Надайте фактичну інформацію щодо діагностики, лікування та прогнозу
    • Залишайтеся з пацієнтом, щоб сприяти безпеці та зменшити страх
    • Заохочуйте сім'ю залишатися з пацієнтом, якщо це доречно
    • Уважно слухайте
    • Створіть атмосферу довіри
    • Заохочуйте вербалізацію почуттів, сприйняття та страхів
    • Визначте, коли змінюється рівень тривожності
    • Забезпечити диверсифікаційну діяльність, спрямовану на зниження напруги
    • Проінструктуйте пацієнта про застосування методик релаксації
    • Введення ліків для зменшення тривожності, якщо це доречно

    Моніторинг дихання

    • Контролюйте швидкість, ритм, глибину та зусилля дихання
    • Зверніть увагу на рух грудьми, стежте за симетрією і використанням допоміжних м'язів
    • Монітор для галасливих дихань, таких як хропіння
    • Контролюйте схеми дихання
    • Моніторинг рівня насичення киснем у пацієнтів із заспокоєнням
    • Забезпечити неінвазивні датчики безперервного кисню з відповідними системами сигналізації у пацієнтів з факторами ризику відповідно до політики агентства та як зазначено
    • Аускультують звуки легенів, відзначаючи ділянки зниженої або відсутньої вентиляції та наявність додаткових звуків
    • Контролюйте здатність пацієнта ефективно кашляти
    • Зверніть увагу на початок, характеристики та тривалість кашлю
    • Стежити за дихальними виділеннями пацієнта
    • Забезпечити частий переривчастий моніторинг респіраторного статусу у пацієнтів з групи ризику
    • Контролюйте задишку та події, які покращують та погіршують її
    • Контролюйте рентгенівські звіти грудної клітини
    • Зверніть увагу на зміни значень ABG, якщо це доречно
    • Інститут реанімаційних зусиль у міру необхідності
    • Інститут респіраторної терапії лікування за потребою

    На додаток до незалежних медсестринських втручань, перелічених у попередньому полі, для управління гіпоксією можуть бути здійснені кілька медсестринських втручань, таких як навчання посиленим методам дихання та кашлю, репозиціонування, управління кисневою терапією, введення ліків та забезпечення всмоктування. Докладніше про ці втручання зверніться до таблиці 8.2b у розділі «Основні поняття оксигенації» раніше в цьому розділі.

    Примітка

    Для отримання додаткової інформації щодо управління кисневою терапією див. Розділ «Киснева терапія» у Open RN Nursing Skills.

    Детальніше про респіраторні препарати читайте в розділі «Респіраторні» в Open RN Сестринська фармакологія.

    Пацієнти також повинні отримувати індивідуалізовану освіту пацієнтів, що зміцнюють здоров'я, щоб покращити свій дихальний статус. Освіта щодо зміцнення здоров'я включає заохочувальні заходи, такі як:

    • Отримання щорічної вакцини проти грипу
    • Отримання пневмококової вакцини кожні п'ять років, як зазначено
    • Припинення куріння
    • Вживання достатньої кількості рідини для тонких дихальних виділень
    • Участь у фізичних навантаженнях як переноситься

    Впровадження інтервенцій

    При здійсненні втручань, які були заплановані для посилення оксигенації, завжди важливо оцінити поточний рівень задишки пацієнта та модифікувати втручання на основі поточного стану пацієнта. Наприклад, якщо задишка погіршилася, деякі втручання можуть більше не бути доречними (наприклад, амбулація), і можуть знадобитися додаткові втручання (наприклад, консультація з респіраторним терапевтом або введення додаткових ліків).

    Оцінка

    Після впровадження втручань ефективність втручань повинна бути задокументована та оцінена загальний план догляду. Цілеспрямовані переоцінки для оцінки поліпшення стану оксигенації включають аналіз частоти серцевих скорочень пацієнта, частоти дихання, показання пульсоксиметрії та звуків легенів, крім того, щоб просити пацієнта оцінити рівень задишки.

    1. Зареєстрована асоціація медсестер Онтаріо. (2005). Сестринська допомога при задишці: 6-й життєвий знак у осіб з хронічною обструктивною хворобою легень. https://rnao.ca/bpg/guidelines/dyspnea сільське господарство
    2. Барель, А. (2017, 13 серпня). Що таке аналіз на посів мокротиння? Медичні новини сьогодні. https://www.medicalnewstoday.com/articles/318924#what-is-a-sputum-culture-test
    3. «Sputnum.JPG» від Zhangmoon618 ліцензується під ліцензією [1]CC0
    4. Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Біль у грудях; [оновлено 2020, 4 серпня]. https://medlineplus.gov/ency/article/003079.htm сільське господарство
    5. «Acopaquia.jpg» від «Десеринка» ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0 0
    6. «Нормальний A-P Скриня Image.jpg" і "Бочка Chest.jpg" Мередіт Поміетло для Технічного коледжу Чіппева Долина мають ліцензію CC BY 4.0
    7. Національний інститут серця, легенів та крові. (н.д.) Рентген грудної клітки. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/chest-x-ray сільське господарство
    8. Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Рентген грудної клітки; [оновлено 2020, 4 серпня]. https://medlineplus.gov/ency/article/003804.htm сільське господарство
    9. «Груди рентгенівський PA 3-8-2010.png» по Stillwaterising ліцензується під [2]CC0
    10. Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Плановий посів мокротиння; [оновлено 2020, 4 серпня]. https://medlineplus.gov/ency/article/003723.htm сільське господарство
    11. «m241-8 Агар-посів крові мокротиння від пацієнта з пневмонією. Комбінований хост. Колонії Candida albicans та синьогнійної палички (LeBeau)» від Microbe World ліцензується відповідно до CC BY-NC-SA 2.0
    12. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-2020. Видавці Thieme Нью-Йорк, стор. 230. ⃣
    13. Джонсон, М., Мурхед, С., Булечек, Г., М'ясник, Х., Маас, М., і Свонсон, Е. Зв'язок NOC та NIC з NANDA-I та клінічними умовами: Підтримка критичних міркувань та якісної допомоги. Ельзев'є, с. 54-55. ⃣
    14. Джонсон, М., Мурхед, С., Булечек, Г., М'ясник, Х., Маас, М., і Свонсон, Е. Зв'язок NOC та NIC з NANDA-I та клінічними умовами: Підтримка критичних міркувань та якісної допомоги. Ельзев'є, с. 54-55
    15. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, с. 71 та 321
    16. Джонсон, М., Мурхед, С., Булечек, Г., М'ясник, Х., Маас, М., і Свонсон, Е. Зв'язок NOC та NIC з NANDA-I та клінічними умовами: Підтримка критичних міркувань та якісної допомоги. Ельзев'є, с. 54-55
    17. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, с. 71 та 321