Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

10.3: Респіраторна оцінка

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71527

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    З розумінням основних структур і первинних функцій дихальної системи медсестра збирає суб'єктивні та об'єктивні дані для виконання цілеспрямованої респіраторної оцінки.

    Суб'єктивна оцінка

    Збирайте дані за допомогою питань співбесіди, приділяючи особливу увагу тому, про що звітує пацієнт. Інтерв'ю повинно включати питання щодо будь-якої поточної та минулої історії захворювань або захворювань дихальних шляхів, ліків та повідомлених симптомів. При зборі суб'єктивних даних враховуйте вік, стать, сімейний анамнез, расу, культуру, фактори навколишнього середовища та поточну практику охорони здоров'я. Інформація, виявлена під час процесу співбесіди, спрямовує фізичний іспит та подальше навчання пацієнтів. Дивіться таблицю\(\PageIndex{1}\) для зразків питань інтерв'ю, які слід використовувати під час цілеспрямованої респіраторної оцінки. [1]

    Таблиця\(\PageIndex{1}\): Питання інтерв'ю для суб'єктивної оцінки дихальної системи

    Питання співбесіди Подальші дії
    У вас коли-небудь діагностували респіраторні захворювання, такі як астма, ХОЗЛ, пневмонія або алергія?

    Чи використовуєте ви кисень або піковий витратомір?

    Чи використовуєте ви домашнє дихальне обладнання, таке як CPAP, BiPAP або небулайзерні пристрої?

    		Будь ласка, опишіть умови та лікування.
    Ви в даний час приймаєте будь-які ліки, трави або добавки для респіраторних проблем? Будь ласка, визначте, що ви приймаєте, і мета кожного.
    Чи були у вас відчуття задишки (задишки)? Примітка: Якщо задишка сильна або пов'язана з болем у грудях, припиніть співбесіду та отримайте невідкладну допомогу.

    У вас зараз задишка? Якщо так, будь ласка, оцініть задишку від 0-10, коли «0» не є, а «10» є важким?

    Чи щось спричиняє задишку (наприклад, активність, тварини, їжа чи пил)? Якщо активність викликає задишку, скільки потрібно навантаження, щоб викликати задишку?

    Коли почалася задишка?

    Чи пов'язана задишка з болем у грудях або дискомфортом?

    Як довго триває задишка?

    Від чого відходить задишка?

    Чи пов'язана задишка з таким положенням, як лежачи? Ви спите в кріслі або вертикально в ліжку?

    Ви прокидаєтеся вночі, відчуваючи задишку? На якій кількості подушок ви спите?

    Як задишка впливає на вашу повсякденну діяльність?
    У вас кашель? Коли ви кашляєте, ви щось виховуєте? Якого кольору мокротиння?

    Ви кашляєте будь-яку кров (кровохаркання)?

    Чи є у вас пов'язані з кашлем симптоми, такі як лихоманка, озноб або нічна пітливість?

    Як довго у вас був кашель?

    Чи щось призводить до кашлю (наприклад, активність, пил, тварини або зміна положення)?

    Що ви використовували для лікування кашлю? Чи була вона ефективною?
    Ви курите чи вейп? Які продукти ви курите/вейп? Якщо сигарети курять, скільки пачок в день ви курите?

    Як довго ви курили/вейп?

    Ви коли-небудь намагалися кинути курити/вейпінг? Які стратегії дали вам найкращий успіх?

    Ви зацікавлені в тому, щоб кинути палити або вейпінг?

    Якщо пацієнт готовий кинути палити, п'ять успішних втручань - це «5 А»: запитайте, консультуйте, оцінюйте, допомагайте та організуйте.

    Запитайте — Визначте та документуйте статус куріння для кожного пацієнта під час кожного візиту.

    Порадьте - У чіткій, сильній та персоналізованій формі закликайте кожного користувача кинути.

    Оцініть - Чи готовий користувач зробити спробу кинути палити в цей час?

    Допомога - Для пацієнта, який бажає зробити спробу кинути курити, використовуйте консультування та фармакотерапію, щоб допомогти їм кинути палити.

    Організувати - Заплануйте подальший контакт, особисто або по телефону, бажано протягом першого тижня після дати виходу. [2]

    Міркування тривалості життя

    Залежно від віку та можливостей дитини, суб'єктивні дані можуть також знадобитися отримати від батьків та/або законного опікуна.

    Педіатрична

    • Чи є ваша дитина в курсі рекомендованих щеплень?
    • Чи відчуває ваша дитина будь-які симптоми застуди (наприклад, нежить, кашель або закладеність носа)?
    • Як проявляється апетит у вашої дитини? Чи є зниження або зміна останнім часом апетиту або мокрих підгузників?
    • Чи є у вашої дитини історія госпіталізації, пов'язана з респіраторними захворюваннями?
    • Чи була ваша дитина в анамнезі часті інфекції вуха як немовля?

    Старші дорослі

    • Ви помітили зміни в диханні?
    • Ви отримуєте задишку з діяльністю, яку ви не робили раніше?
    • Чи можете ви описати свій енергетичний рівень? Чи є якісь зміни від попередніх?

    Об'єктивна оцінка

    Цілеспрямована респіраторна об'єктивна оцінка включає інтерпретацію життєво важливих показників; огляд малюнка дихання пацієнта, кольору шкіри та респіраторного стану; пальпацію для виявлення відхилень; аускультацію звуків легенів за допомогою стетоскопа. Для отримання додаткової інформації щодо тлумачення життєвих ознак див. розділ «Загальне обстеження». Медсестра повинна мати розуміння того, що очікується для віку, статі, розвитку, раси, культури, факторів навколишнього середовища та поточного стану здоров'я пацієнта, щоб визначити значення даних, які збираються.

    Оцініть життєво важливі ознаки

    Життєво важливі ознаки можуть бути прийняті медсестрою або делеговані неліцензованому допоміжному персоналу, такому як помічник медсестри або помічник лікаря. Оцініть частоту дихання та показання пульсоксиметрії, щоб переконатися, що пацієнт стабільний, перш ніж приступити до фізичного обстеження. Нормальний діапазон частоти дихання для дорослої людини становить 12-20 вдихів на хвилину в спокої, а нормальний діапазон насичення крові киснем 94— 98% (SpO₂) [3]. Брадіпное становить менше 12 вдихів в хвилину, а тахіпное більше 20 вдихів в хвилину.

    Зображення, що показує малюнок стетоскопа всередині форми кола

    Як правило, частота дихання поза нормальним діапазоном або рівень насичення киснем менше 95% свідчать про порушення дихання або вентиляції легенів і вимагає подальшого спостереження. Існують такі захворювання, як хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), де пацієнти постійно виявляють нижче норми насичення киснем; тому слід виявити тенденції та відхилення від вихідних нормальних значень пацієнта. Зміна частоти дихання є ранньою ознакою погіршення стану пацієнта, і нерозпізнання такої зміни може призвести до поганих результатів. Більш детальну інформацію про отримання та інтерпретацію життєвих ознак дивіться в розділі «Загальне обстеження».

    Інспекція

    Огляд під час цілеспрямованої респіраторної оцінки включає спостереження за рівнем свідомості, частотою дихання, малюнком і зусиллям, кольором шкіри, конфігурацією грудної клітки та симетрії розширення.

    • Оцініть рівень свідомості. Хворий повинен бути пильним і кооперативним. Гіпоксемія (низький рівень кисню в крові) або гіперкапнія (високий рівень вуглекислого газу в крові) можуть викликати зниження рівня свідомості, дратівливість, тривожність, неспокій або сплутаність свідомості.
    • Отримати частоту дихання протягом повної хвилини. Нормальний діапазон для частоти дихання дорослої людини становить 12-20 вдихів в хвилину.
    • Дотримуйтесь схеми дихання, включаючи ритм, зусилля та використання допоміжних м'язів. Зусилля дихання повинно бути безтурботним і в регулярному ритмі. Спостерігайте за глибиною дихання і відзначайте, якщо дихання неглибоке або глибоке. Посунуте губи дихання, розгойдування носа, чутне дихання, міжреберні втягування, тривога та використання допоміжних м'язів є ознаками утрудненого дихання. Інспірація повинна тривати вдвічі довше, ніж експірація, якщо пацієнт не активний, в цьому випадку коефіцієнт вдиху та видиху збільшується до 1:1.
    • Дотримуйтесь схему видиху і положення пацієнта. Пацієнти, які відчувають труднощі з вигнанням повітря, наприклад, у хворих на емфізему, можуть мати тривалі цикли видиху. Деякі пацієнти можуть відчувати труднощі з диханням, особливо коли лежачи. Цей симптом відомий як ортопное. Крім того, пацієнти, які відчувають значні труднощі з диханням, можуть відчувати найбільше полегшення, перебуваючи в положенні «штатив». Цього можна досягти, змусивши пацієнта сидіти збоку ліжка з ногами, що звисають до підлоги. Потім пацієнт може спиратися руками на надліжковий стіл, щоб забезпечити максимальне розширення легенів. Ця позиція імітує ту саму позицію, яку ви можете прийняти в кінці бігу гонки, коли ви нахиляєтеся і покладіть руки на коліна, щоб «перехопити подих».
    • Спостерігайте за кольором пацієнта в губах, обличчі, руках і ногах. Пацієнти зі світлими тонами шкіри повинні бути рожевого кольору. Для тих, у кого темніші тони шкіри, оцініть блідість на долонях, кон'юнктиві або внутрішній аспект нижньої губи. Ціаноз - це синюшне знебарвлення шкіри, губ та нігтьових ложок, що може свідчити про зниження перфузії та оксигенації. Блідість - це втрата кольору, або блідість шкіри або слизових оболонок і зазвичай результат зниження кровотоку, оксигенації або зменшення кількості еритроцитів.
    • Огляньте груди на симетрію і конфігурацію. Трахея повинна бути середньої лінії, а ключиці - симетричними. Див. МалюнокActivity\(\PageIndex{1}\)[4] for visual landmarks when inspecting the thorax anteriorly, posteriorly, and laterally. Note the location of the ribs, sternum, clavicle, and scapula, as well as the underlying lobes of the lungs.
      • Chest movement should be symmetrical on inspiration and expiration.
      • Observe the anterior-posterior diameter of the patient’s chest and compare to the transverse diameter. The expected anteroposterior-transverse ratio should be 1:2. A patient with a 1:1 ratio is described as barrel-chested. This ratio is often seen in patients with chronic obstructive pulmonary disease due to hyperinflation of the lungs. See Figure \(\PageIndex{2}\)[5] for an image of a patient with a barrel chest.
      • Older patients may have changes in their anatomy, such as kyphosis, an outward curvature of the spine.
    • Inspect the fingers for clubbing if the patient has a history of chronic respiratory disease. Clubbing is a bulbous enlargement of the tips of the fingers due to chronic hypoxia. See Figure \(\PageIndex{3}\)[6] for an image of clubbing.
    Photo showing Landmarks of the Anterior, Posterior, and Lateral Thorax on human male
    Figure \(\PageIndex{1}\): Landmarks of the Anterior, Posterior, and Lateral Thorax
    Photo showing a side view of normal and barrel chest appearance of simulated patient
    Figure \(\PageIndex{2}\): Comparison of Chest with Normal Anterior/Posterior Diameter (A) to a Barrel Chest(B)
    Photo showing clubbing of fingertips
    Figure \(\PageIndex{3}\): Clubbing of the Fingers

    Palpation

    • Palpation of the chest may be performed to investigate for areas of abnormality related to injury or procedural complications. For example, if a patient has a chest tube or has recently had one removed, the nurse may palpate near the tube insertion site to assess for areas of air leak or crepitus. Crepitus feels like a popping or crackling sensation when the skin is palpated and is a sign of air trapped under the subcutaneous tissues. If palpating the chest, use light pressure with the fingertips to examine the anterior and posterior chest wall. Chest palpation may be performed to assess specifically for growths, masses, crepitus, pain, or tenderness.
    • Confirm symmetric chest expansion by placing your hands on the anterior or posterior chest at the same level, with thumbs over the sternum anteriorly or the spine posteriorly. As the patient inhales, your thumbs should move apart symmetrically. Unequal expansion can occur with pneumonia, thoracic trauma, such as fractured ribs, or pneumothorax.

    Auscultation

    Using the diaphragm of the stethoscope, listen to the movement of air through the airways during inspiration and expiration. Instruct the patient to take deep breaths through their mouth. Listen through the entire respiratory cycle because different sounds may be heard on inspiration and expiration. As you move across the different lung fields, the sounds produced by airflow vary depending on the area you are auscultating because the size of the airways change.

    Listen to normal breath sounds on inspiration and expiration.

    Query \(\PageIndex{1}\)

    Correct placement of the stethoscope during auscultation of lung sounds is important to obtain a quality assessment. The stethoscope should not be performed over clothes or hair because these may create inaccurate sounds from friction. The best position to listen to lung sounds is with the patient sitting upright; however, if the patient is acutely ill or unable to sit upright, turn them side to side in a lying position. Avoid listening over bones, such as the scapulae or clavicles or over the female breasts to ensure you are hearing adequate sound transmission. Listen to sounds from side to side rather than down one side and then down the other side. This side-to-side pattern allows you to compare sounds in symmetrical lung fields. See Figures \(\PageIndex{4}\)[7] and \(\PageIndex{5}\)[8] for landmarks of stethoscope placement over the anterior and posterior chest wall.

    Photo showing Anterior Auscultation Areas
    Figure \(\PageIndex{4}\): Anterior Auscultation Areas
    Photo showing Posterior Auscultation Areas
    Figure \(\PageIndex{5}\): Posterior Auscultation Areas
    Image showing drawing of stethoscope inside circle shape

    При оцінці пацієнтів, які відчувають задишку (або легку втому), може бути корисним почати аускультацію в підставах і прогресувати вгору до інших полів легенів, які переносяться пацієнтом. Це гарантує, що оцінка вразливих нижніх часток досягається до втоми пацієнта.

    Очікувані звуки дихання

    Важливо при аускультації мати усвідомлення очікуваних звуків дихання в різних анатомічних місцях.

    • Звуки бронхіального дихання чутні над трахеєю і гортанню і є високими і гучними.
    • Бронховезикулярні звуки середньо-ступінчасті і чутні над великими бронхами.
    • Везикулярні звуки дихання лунають над поверхнями легенів, є нижніми і часто описуються як м'які, шурхітливі звуки.

    Пригодницькі Звуки легенів

    Додаткові звуки легенів - це звуки, чутні на додаток до нормальних звуків дихання. Вони найчастіше вказують на проблеми або захворювання дихальних шляхів, такі як скупчення слизу або рідини в дихальних шляхах, непрохідність, запалення або інфекція. Ці звуки включають в себе ралі/тріск, ронхі/хрипи, стридор та плевральний розтирання:

    • Дрібні тріски, які також називають хрипами, - це вискакують або потріскують звуки, почуті на вдиху, які виникають у зв'язку з умовами, які викликають накопичення рідини в альвеолярному та інтерстиціальному просторах, таких як серцева недостатність або пневмонія. Звук схожий на той, який видається, розтираючи пасма волосся близько до вуха.

    Прислухайтеся до дрібних потріскувань:

    Запит\(\PageIndex{2}\)

    Activity
    • Хрипи - це шуми свистячого типу, що утворюються під час видиху (а іноді і вдиху), коли повітря витісняється через дихальні шляхи, звужені бронхозвуженням або пов'язаним набряком слизової оболонки. Наприклад, у пацієнтів з астмою зазвичай з'являються хрипи.

    Прислухайтеся до хрипів:

    Запит\(\PageIndex{3}\)

    Activity
    • Стридор чути тільки на натхненні. Він пов'язаний з механічною перешкодою на рівні трахеї/верхніх дихальних шляхів.

    Слухайте стридор:

    Запит\(\PageIndex{4}\)

    Activity
    • Плевральний розтирання може чути на вдиху або видиху і звучить як розтирання шкіри. Плевральний розтирання лунає при запаленні легеневої плеври, в результаті чого виникає тертя, коли поверхні труться один об одного. [9]

    Міркування тривалості життя

    Діти

    Існують різні міркування респіраторної оцінки, які слід зазначити при оцінці дітей.

    • Частота дихання у дітей молодше 12 місяців може коливатися від 30-60 вдихів на хвилину, залежно від того, спить чи активний малюк.
    • Немовлята мають нерегулярне або періодичне дихання новонародженого в перші кілька тижнів життя, тому важливо розраховувати дихання протягом повної хвилини. За цей час ви можете помітити періоди апное тривалістю до 10 секунд. Це не ненормально, якщо немовля не виявляє інших ознак лиха. Ознаки дихального дистресу у немовлят та дітей включають спалювання носа та грудинні або міжреберні втягування.
    • До тримісячного віку немовлята вважаються «облігатними» носовими диханнями, тобто їх дихання відбувається насамперед через ніс.
    • Передньо-поперечне співвідношення, як правило, 1:1, поки грудні м'язи не будуть повністю розвинені близько шестирічного віку.

    Літні дорослі

    У міру старіння дорослої людини хрящова і м'язова підтримка грудної клітки стає ослабленою і менш гнучкою, в результаті чого зменшується розширення грудної клітини. У літніх людей також можуть бути ослаблені дихальні м'язи, а дихання може стати більш дрібним. Переднезадньо-поперечне співвідношення може становити 1:1, якщо є значне викривлення хребта (кіфоз).

    Ударні

    Перкусія - це вдосконалена методика респіраторної оцінки, яка використовується медсестрами передової практики та іншими постачальниками медичних послуг для збору додаткових даних у основній легеневій тканині. Ударяючи пальцями однієї руки по пальцях іншої руки, над легеневими полями видається звук, який допомагає визначити, чи є рідина. Тупі звуки лунають на ділянках високої щільності, таких як пневмонія або ателектаз, тоді як чіткі, низькочастотні, порожнисті звуки чутні в нормальній легеневій тканині.

    Зображення, що показує малюнок стетоскопа всередині форми кола
    • Оскільки немовлята дихають переважно через ніс, закладеність носа може обмежити кількість повітря, що потрапляє в легені.
    • Спроба оцінити частоту дихання дитини, коли дитина перебуває у стані спокою та змісту, а не коли дитина плаче. Підрахунок дихання шляхом спостереження за дихальними рухами живота може бути простішим для початківця медсестри, ніж підрахунок звуків дихання, оскільки при аускультації новонароджених буває важко диференціювати звуки легенів та серця.
    • Аускультація легенів під час плачу - не проблема. Це посилить звуки дихання.
    • У хворого старшого віку може спостерігатися ослаблення м'язів, які підтримують дихання і дихання. Тому пацієнт може легко повідомити про стомлюваність під час оцінки при глибокому вдиху. Розбийте оцінку, прослуховуючи звуки передніх легенів, а потім звуки серця і дозволяючи пацієнту відпочити, перш ніж прослуховувати звуки задніх легенів.
    • У пацієнтів з кінцевою стадією ХОЗЛ можуть зменшуватися звуки легенів через зменшення руху повітря. Ця аномальна оцінка може бути базовою лінією пацієнта або нормальною, а також може включати хрипи та дрібні тріски внаслідок хронічного надлишкового секрету та/або бронхозвуження. [10], [11]

    Очікувані проти несподіваних висновків

    Див. Таблицю

    Activity\(\PageIndex{2}\) for a comparison of expected versus unexpected findings when assessing the respiratory system.[12]

    Table \(\PageIndex{2}\): Expected Versus Unexpected Respiratory Assessment Findings

    Assessment Expected Findings Unexpected Findings (Document and notify provider if a new finding*)
    Inspection Work of breathing effortless

    Regular breathing pattern

    Respiratory rate within normal range for age

    Chest expansion symmetrical

    Absence of cyanosis or pallor

    Absence of accessory muscle use, retractions, and/or nasal flaring

    Anteroposterior: transverse diameter ratio 1:2

    		 Labored breathing

    Irregular rhythm

    Increased or decreased respiratory rate

    Accessory muscle use, pursed-lip breathing, nasal flaring (infants), and/or retractions

    Presence of cyanosis or pallor

    Asymmetrical chest expansion

    Clubbing of fingernails
    Palpation No pain or tenderness with palpation. Skin warm and dry; no crepitus or masses Pain or tenderness with palpation, crepitus, palpable masses, or lumps
    Percussion Clear, low-pitched, hollow sound in normal lung tissue Dull sounds heard with high-density areas, such as pneumonia or atelectasis
    Auscultation Bronchovesicular and vesicular sounds heard over appropriate areas

    Absence of adventitious lung sounds

    		 Diminished lung sounds

    Adventitious lung sounds, such as fine crackles/rales, wheezing, stridor, or pleural rub
    *CRITICAL CONDITIONS to report immediately   Decreased oxygen saturation <92%[13]

    Pain

    Worsening dyspnea

    Decreased level of consciousness, restlessness, anxiousness, and/or irritability

    Query \(\PageIndex{5}\)

    1. This work is a derivative of Clinical Procedures for Safer Patient Care by British Columbia Institute of Technology and is licensed under CC BY 4.0↵
    2. Massey, D., & Meredith, T. (2011). Respiratory assessment 1: Why do it and how to do it? British Journal of Cardiac Nursing, 5(11), 537–541. https://doi.org/10.12968/bjca.2010.5.11.79634↵
    3. This work is a derivative of Nursing Pharmacology by Open RN licensed under CC BY 4.0↵
    4. "Anterior_Chest_Lines.png," "Posterior_Chest_Lines.png," and "Lateral_Chest_Lines.png" by Meredith Pomietlo for Chippewa Valley Technical College are licensed under CC BY 4.0 ↵
    5. “Normal A-P Chest Image.jpg" and "Barrel Chest.jpg" by Meredith Pomietlo for Chippewa Valley Technical College are licensed under CC BY 4.0↵
    6. “Clubbing of fingers in IPF.jpg” by IPFeditor is licensed under CC BY-SA 3.0↵
    7. "Anterior Respiratory Auscultation Pattern.png" by Meredith Pomietlo for Chippewa Valley Technical College is licensed under CC BY 4.0↵
    8. "Posterior Respiratory Auscultation Pattern.png" by Meredith Pomietlo for Chippewa Valley Technical College is licensed under CC BY 4.0↵
    9. This work is a derivative of Clinical Procedures for Safer Patient Care by British Columbia Institute of Technologyand is licensed under CC BY 4.0↵
    10. This work is a derivative of Clinical Procedures for Safer Patient Care by British Columbia Institute of Technology and is licensed under CC BY 4.0↵
    11. Honig, E. (1990). An overview of the pulmonary system. In Walker, H. K., Hall, W. D., Hurst, J. W. (Eds.), Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations (3rd ed.). Butterworths. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK356/↵
    12. This work is a derivative of Clinical Procedures for Safer Patient Care by British Columbia Institute of Technology and is licensed under CC BY 4.0↵
    13. Hill, B., & Annesley, S. H. (2020). Monitoring respiratory rate in adults. British Journal of Nursing, 29(1), 12–16. doi.org/10.12968/bjon.2020.29.1.12↵