8.2: Основні поняття оксигенації
- Page ID
- 72045
Кілька систем організму сприяють статусу оксигенації людини, включаючи дихальну, серцево-судинну та гематологічну системи. Ці системи розглядаються в наступних розділах.
Дихальна система
Основна функція нашої дихальної системи полягає в забезпеченні організму постійним надходженням кисню і виведенні вуглекислого газу. Для досягнення цих функцій м'язи та структури грудної клітини створюють механічний рух повітря в легені і з них, що називається вентиляцією. Газообмін відбувається на альвеолярному рівні, де кров насичується киснем і видаляється вуглекислий газ, що називається диханням. Кілька дихальних станів можуть вплинути на здатність пацієнта підтримувати адекватну вентиляцію та дихання, і існує кілька ліків, що використовуються для підвищення стану оксигенації пацієнта. Використовуйте наступні гіперпосилання, щоб переглянути інформацію про анатомію та фізіологію дихальної системи, загальні респіраторні захворювання та класи дихальних препаратів.
Прочитайте додаткову інформацію про «Дихальну систему» у Open RN Nursing Pharmacology або скористайтеся наступними гіперпосиланнями, щоб перейти до конкретних підрозділів глави:
-
- Перегляньте анатомію і фізіологію дихальної системи.
- Дізнайтеся про поширені порушення дихання.
- Читайте про поширені респіраторні препарати.
Серцево-судинна система
Для того щоб насичена киснем кров переміщалася з альвеол в легенях до різних органів і тканин організму, серце повинно адекватно перекачувати кров по системних артеріях. Кількість крові, яке серце перекачує за одну хвилину, називають серцевим викидом. Проходження крові по артеріях до органу або тканини називають перфузією. Кілька серцевих станів можуть негативно впливати на серцевий викид і перфузію в організмі. Існує кілька ліків, що використовуються для посилення серцевого викиду пацієнта та підтримки адекватної перфузії органів і тканин у всьому тілі. Використовуйте наступні гіперпосилання, щоб переглянути інформацію про анатомію та фізіологію серцево-судинної системи, загальні серцеві розлади та різні ліки серцево-судинної системи.
Прочитайте додаткову інформацію про серцево-судинну систему в розділі «Серцево-судинна та ниркова» у Open RN Nursing Pharmacology або використовуйте наступні гіперпосилання, щоб перейти до конкретних підрозділів цієї глави:
- Перегляньте анатомію і фізіологію серцево-судинної системи.
- Дізнайтеся про загальні серцеві розлади.
- Читайте про загальні ліки серцево-судинної системи.
Гематологічна система
Хоча кровотік несе невелику кількість розчиненого кисню, більшість молекул кисню транспортуються по всьому тілу, приєднуючись до гемоглобіну в еритроцитах. Кожен білок гемоглобіну здатний переносити чотири молекули кисню. Коли всі чотири структури гемоглобіну містять молекулу кисню, її називають «насиченою». [1] Див. Рис. 8.1 [2] для зображення білка гемоглобіну в еритроцитах з чотирма ділянками для перенесення молекул кисню.
Коли насичена киснем кров досягає тканин всередині організму, з гемоглобіну виділяється кисень, а вуглекислий газ підхоплюється і транспортується в легені для виділення на видиху. Вуглекислий газ транспортується по всьому організму за допомогою трьох основних механізмів: розчиненого вуглекислого газу, приєднання до води як HCO3- і приєднання до гемоглобіну в еритроцитах. [3] Див. Рис. 8.2 [4] для ілюстрації транспортування вуглекислого газу. [5]
Вимірювання рівнів кисню, вуглекислого газу та кислотної основи
Оскільки більшість кисню, що транспортується в крові, приєднується до гемоглобіну, стан оксигенації пацієнта легко оцінюється за допомогою пульсоксиметрії, яку називають SpO2. Зображення пульсоксиметра дивіться на малюнку 8.3 [6]. Це читання відноситься до кількості гемоглобіну, який насичений. Цільовий діапазон SpO2 для дорослої людини становить 94-98%. [7] Для пацієнтів з хронічними станами оксигенації, такими як ХОЗЛ, цільовий діапазон SpO2 часто нижчий на 88% до 92%. Хоча SpO2 є ефективним, неінвазивним методом оцінки стану оксигенації пацієнта, він не завжди точний. Наприклад, якщо пацієнт сильно страждає анемією, у пацієнта знижується кількість гемоглобіну в крові, доступного для перенесення кисню, що згодом впливає на показання SpO2. Зниження перфузії кінцівок також може спричинити неточний рівень SpO2, оскільки менше крові, що доставляється до тканин, викликає помилковий низький SpO2. Крім того, до гемоглобіну можуть приєднуватися інші речовини, такі як чадний газ, викликаючи помилково підвищений SpO2.
Більш специфічне вимірювання кисню і вуглекислого газу в крові отримують за допомогою газу артеріальної крові (АБГ). Результати АБГ часто використовуються для пацієнтів, які мають погіршення або нестабільний респіраторний стан, які потребують екстреного лікування. ABG - це зразок крові, який зазвичай витягується з променевої артерії респіраторним терапевтом. Результати ABG вказують на рівень кисню, вуглекислого газу, рН та бікарбонату. Парціальний тиск кисню в артеріальній крові називають PaO2. PaO2 вимірює тиск кисню, розчиненого в артеріальній крові, і наскільки добре кисень здатний переміщатися з легенів в кров. Нормальний рівень PaO2 здорової дорослої людини становить від 80 до 100 мм рт.ст. Показання PaO2 є більш точним, ніж показання SpO2, оскільки на нього не впливає рівень гемоглобіну. Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові - це рівень PaCO2. Рівень PaCO2 вимірює тиск вуглекислого газу, розчиненого в крові, і наскільки добре вуглекислий газ здатний виходити з організму. Зазвичай він використовується для визначення того, чи відбувається достатня вентиляція на альвеолярному рівні. Нормальний рівень PaCO2 здорової дорослої людини становить 35-45 мм рт.ст. Нормальний діапазон рівня рН для артеріальної крові становить 7,35-7,45, а нормальний діапазон для рівня бікарбонату (HCO3-) - 22-26. Рівень SaO2 також розраховується в результатах ABG, що є розрахунковим рівнем насичення артеріального кисню. [8]
Гіпоксія і гіперкапнія
Гіпоксія визначається як знижений рівень оксигенації тканин. Гіпоксія має багато причин, починаючи від дихальних та серцевих захворювань до анемії. Гіпоксемія - це специфічний тип гіпоксії, який визначається як зниження парціального тиску кисню в крові (PaO2), що вказується в результаті газу артеріальної крові (ABG).
Ранні ознаки гіпоксії - тривога, сплутаність свідомості і неспокій. У міру погіршення гіпоксії рівень свідомості і життєво важливі показники пацієнта будуть погіршуватися при збільшенні частоти дихання і частоти серцевих скорочень і зниженні показань пульсоксиметрії. До пізніх ознак гіпоксії відносять синюшне знебарвлення шкіри і слизових оболонок під назвою ціаноз. Зображення ціанозу див. Рисунок 8.4 [9].
Гіперкапнія, також іменована гіперкарбією, - це підвищений рівень вуглекислого газу в крові. Цей рівень вимірюється рівнем PaCO2 в тесті ABG і вказується, коли рівень PaCO2 перевищує 45. Гіперкапнія викликана гіповентиляцією або коли альвеоли вентилюються, але не перфузуються. У стані гіперкапнії накопичення вуглекислого газу в крові викликає зниження рН крові, що призводить до стану респіраторного ацидозу. Детальніше про респіраторний ацидоз ви можете прочитати в розділі «Кислотно-лужний баланс» розділу «Рідини та електроліти». У пацієнтів з гіперкапнією спостерігаються такі симптоми, як тахікардія, задишка, почервоніння шкіри, сплутаність свідомості, головні болі та запаморочення. Якщо гіперкапнія розвивається поступово з часом, симптоми можуть бути легкими або взагалі не бути присутніми. Гіперкапнія управляється шляхом усунення її основної причини. Неінвазивний пристрій позитивного тиску, такий як BiPAP, може бути використаний для усунення надлишку вуглекислого газу, але якщо цього недостатньо, може знадобитися інтубація. [10] Ви можете прочитати більше про пристрої BiPAP та інтубацію в розділі «Киснева терапія» у Open RN Навички медсестер.
Медсестрі важливо розпізнати ранні ознаки дихального дистресу та повідомити про зміни стану пацієнта, щоб запобігти дихальній недостатності. Див. Таблицю 8.2a щодо симптомів та ознак дихального дистресу. [11]
| Ознаки та симптоми | Опис |
|---|---|
| Задишка (задишка) | Задишка є суб'єктивним симптомом недоотримання достатньої кількості повітря. Залежно від тяжкості задишка викликає підвищений рівень тривожності. |
| непосидючість | Рання ознака гіпоксії. |
| Тахікардія | Підвищений пульс (вище 100 ударів в хвилину у дорослих) може бути ранньою ознакою гіпоксії. |
| Тахіпное | Підвищена частота дихання (вище 20 вдихів в хвилину у дорослих) є показанням дихального дистресу. |
| Рівень насичення киснем (SpO2) | Рівень насичення киснем повинен бути вище 94% для дорослої людини без основного респіраторного стану. |
| Використання допоміжних м'язів | Використання шиї або міжреберних м'язів при диханні є ознакою дихального дистресу. |
| галасливе дихання | Чутні шуми при диханні є свідченням дихальних станів. Далі оцініть звуки легенів за допомогою стетоскопа для додаткових звуків, таких як хрипи, хрипи або тріски. Виділення можуть закупорювати дихальні шляхи, тим самим зменшуючи кількість кисню, доступного для газообміну в легенях. |
| спалахнування ніздрів | Розгортання носа - ознака дихального дистресу, особливо у немовлят. |
| Колір шкіри (ціаноз) |
Синюваті зміни кольору шкіри і слизових оболонок - пізня ознака гіпоксії. |
| Положення пацієнта | Пацієнти з дихальними розладами часто автоматично сідають і нахиляються, спираючись руками на ноги, що називається позицією штатива. Положення штатива підсилює розширення легенів. І навпаки, пацієнти, які страждають гіпоксичністю, часто відчувають гірше задишку, лежачи на рівному рівні в ліжку і уникають положення лежачи на спині. |
| Здатність пацієнта говорити в повних реченнях | Пацієнти з респіраторним дистресом можуть бути не в змозі говорити в повних реченнях або може знадобитися перехопити дихання між реченнями. |
| Плутанина або зміна рівня свідомості (LOC) | Плутаність свідомості може бути ранньою ознакою гіпоксії, а зміна рівня свідомості - погіршується ознака гіпоксії. |
Лікування гіпоксії та гіперкапнії
Гіпоксія та/або гіперкапнія є надзвичайними медичними ситуаціями, і їх слід негайно лікувати, зателефонувавши за допомогою, як зазначено в політиці агентства.
Неможливість розпочати кисневу терапію, коли це необхідно, може призвести до серйозної шкоди або смерті пацієнта. Хоча кисень вважається препаратом, який вимагає рецепта, оксигенотерапія може бути розпочата без наказу лікаря в надзвичайних ситуаціях як частина відповіді медсестри на «Азбуку», загальну абревіатуру для дихальних шляхів, дихання та кровообігу. Більшість установ мають протокол, який дозволяє медсестрам застосовувати кисень в надзвичайних ситуаціях і отримати необхідне замовлення в більш пізній час. [12]
На додаток до введення кисневої терапії, є кілька інших втручань, які медсестра може здійснити для надання допомоги гіпоксичному пацієнту. Додаткові втручання, що застосовуються для лікування гіпоксії спільно з кисневою терапією, викладені в таблиці 8.2b.
| Інтервенції | Додаткова інформація |
|---|---|
| Підніміть узголів'я ліжка. | Підняття узголів'я ліжка до високого положення Фаулера сприяє ефективному розширенню грудної клітини і діафрагмальному спуску, максимізує вдих і зменшує роботу дихання. |
| Використовуйте позиціонування штатива. | Помістіть пацієнта в положенні штатива. Пацієнти, які задихаються, можуть отримати полегшення, сидячи вертикально і нахилившись над тумбочкою, перебуваючи в ліжку, що називається триточковим або штативом. |
| Заохочуйте посилені прийоми дихання і кашлю. | Покращені методи дихання та кашлю, такі як використання сумованих губ дихання, кашель та глибоке дихання, техніка хаффінгу, спонукальна спірометрія та тріпотіння клапанів, можуть допомогти пацієнтам очистити дихальні шляхи, зберігаючи рівень кисню. Див. розділ «Покращені методи дихання та кашлю» нижче для отримання додаткової інформації щодо цих методів. |
| Керувати кисневою терапією та обладнанням. | Якщо пацієнт вже перебуває на додатковому кисні, переконайтеся, що обладнання включено, встановлено з необхідною швидкістю потоку та належним чином підключено до джерела подачі кисню. Якщо використовується переносний бак, перевірте рівень кисню в баку. Переконайтеся, що з'єднувальна киснева трубка не перегинається, що може перешкодити потоку кисню. Відчуйте потік кисню з вихідних портів на кисневому обладнанні. У лікарнях, де використовується медичне повітря та кисень, переконайтеся, що пацієнт підключений до порту потоку кисню.
Різні типи обладнання для оксигенації призначаються пацієнтам, які потребують кисневої терапії. Обладнання для оксигенації, як правило, управляється у співпраці з респіраторним терапевтом у лікарняних умовах. Обладнання включає такі пристрої, як носова канюля, маски, безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP), позитивний тиск у дихальних шляхах Bilevel (BiPAP) та механічні вентилятори. Для отримання додаткової інформації див. Розділ «Обладнання для оксигенації» розділу «Киснева терапія» у Open RN Навички медсестер. |
| Оцініть потребу в респіраторних ліках. | Фармакологічне лікування має важливе значення для пацієнтів з респіраторними захворюваннями, такими як астма, ХОЗЛ або важка алергічна реакція. Бронходилататори ефективно розслабляють гладку мускулатуру і відкриті дихальні шляхи. Глюкокортикоїди знімають запалення, а також допомагають у відкритті повітряних проходів. Муколітики зменшують товщину легеневих виділень, щоб їх легше відхаркували. |
| Забезпечити всмоктування, якщо це необхідно. | У деяких пацієнтів може спостерігатися ослаблений кашель, який пригнічує їх здатність очищати виділення з рота і горла. Пацієнти з м'язовими розладами або ті, хто пережив інсульт (тобто порушення судин головного мозку), піддаються ризику аспірації, що може призвести до пневмонії та гіпоксії. Забезпечити всмоктування порожнини рота, якщо пацієнт не в змозі очистити виділення з рота і глотки. Дивіться розділ «Догляд та відсмоктування трахеостомії» у Open RN Навички медсестер для отримання додаткової інформації про всмоктування. |
| Забезпечити полегшення болю, якщо це необхідно. | Забезпечити адекватне знеболення, якщо пацієнт повідомляє про біль. Біль посилює тривожність і метаболічні потреби, що, в свою чергу, збільшує потребу в більшому постачанні кисню. |
| Розглянемо побічні ефекти знеболюючих препаратів. | Поширеним побічним ефектом знеболюючих препаратів є пригнічення дихання. Для отримання додаткової інформації про управління пригніченням дихання див. розділ «Керування болем» розділу «Комфорт». |
| Розглянемо інші пристосування для посилення очищення виділень. | Фізіотерапія грудної клітки та спеціалізовані пристрої допомагають з очищенням секреції, наприклад, ручні клапани тріпотіння або жилети, які надувають та вібрують грудну стінку. Проконсультуйтеся з респіраторним терапевтом, якщо це необхідно, виходячи з ситуації пацієнта. |
| Плануйте часті періоди відпочинку між заходами. | Плануйте втручання для пацієнтів із задишкою, щоб вони могли часто відпочивати та зменшувати потребу в кисні. |
| Розглянемо інші потенційні причини задишки. | Якщо рівень задишки у пацієнта погіршується, оцініть інші основні причини на додаток до первинного діагнозу. Наприклад, чи існують інші дихальні, серцево-судинні або гематологічні стани? Почніть з перегляду останніх результатів лабораторних досліджень гемоглобіну та гематокриту пацієнта, а також будь-яких інших діагностичних тестів, таких як рентген грудної клітки та результати ABG. Завершення ретельної оцінки може виявити відхилення в цих системах, щоб повідомити про це постачальнику медичних послуг. |
| Розглянемо обструктивне апное сну. | Пацієнтам з обструктивним апное сну (ОСА) часто раніше не діагностується до госпіталізації. Медсестра може помітити, що пацієнт хропе, має паузи в диханні під час хропіння, знизився рівень насичення киснем під час сну або пробуджується почуття не відпочив. Ці ознаки можуть вказувати на те, що пацієнт не в змозі підтримувати відкриті дихальні шляхи під час сну, що призводить до періодів апное та гіпоксії. Якщо ці апнеїчні періоди помічені, але раніше не були задокументовані, медсестра повинна повідомити про ці висновки медичному працівнику для подальшого тестування та подальшого спостереження. Рецепт на пристрій CPAP або BiPAP під час сну може знадобитися для запобігання несприятливих наслідків. |
| Стежити за тривожністю пацієнта. | Оцініть тривожність пацієнта. Тривога часто супроводжує відчуття задишки і може погіршити її. Тривога у хворих на ХОЗЛ хронічно недолікована. Медсестрі важливо звернутися до почуття тривоги на додаток до почуття задишки. Тривогу можна полегшити, навчаючи посиленим диханням та кашлем технікам, заохочуючи методи розслаблення або вводячи препарати проти тривоги. |
Розширені методи дихання та кашлю
Окрім кисневої терапії та втручань, перелічених у таблиці 8.2b, існує кілька методик, якими медсестра може навчити пацієнта використовувати для посилення дихання та кашлю. Ці прийоми включають в себе суцільногубове дихання, стимулюючу спірометрію, кашель і глибоке дихання, а також техніку huffing. Крім того, терапія вібраційного позитивного тиску на видиху (PEP) може бути включена у співпраці з респіраторним терапевтом.
Гаманець для губ Дихання
Посунуте губи дихання - це техніка, яка зменшує задишку, навчаючи людей контролювати їх оксигенацію та вентиляцію. Див. Рис. 8.5 [13] для ілюстрації дихання в сумочках. Методика вчить людину вдихати через ніс і видихати через рот повільним контрольованим потоком. Цей тип видиху надає людині зірваний або сумочатий вигляд губ. Продовжуючи фазу видиху дихання, в дихальних шляхах створюється невелика кількість позитивного тиску в кінці видиху (PEEP), що допомагає тримати їх відкритими, щоб можна було видихати більше повітря. Це згодом зменшує затримку повітря, що зазвичай виникає при таких станах, як хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Подушено-губове дихання знімає відчуття задишки, зменшує роботу дихання, покращує газообмін. Люди також відновлюють відчуття контролю над своїм диханням, одночасно збільшуючи їх розслаблення. [14]
Стимулююча спірометрія
Стимулюючий спірометр - це медичний пристрій, який зазвичай призначають після операції для розширення легенів, зменшення накопичення рідини в легенях та запобігання пневмонії. На малюнку 8.6 [15] зображення пацієнта за допомогою спонукального спірометра. Сидячи вертикально, якщо це можливо, пацієнт повинен помістити мундштук у рот і створити щільне ущільнення губами навколо нього. Вони повинні дихати повільно і якомога глибше через трубки з метою підняття поршня до встановленого їм рівня. Індикатор опору з правого боку слід контролювати, щоб вони не дихали занадто швидко. Пацієнт повинен намагатися затримати дихання якомога довше (не менше 5 секунд), а потім видихнути і відпочити протягом декількох секунд. Очікується кашель. Заохочуйте пацієнта вигнати слиз і не ковтати її. Ця методика повинна повторюватися пацієнтом 10 разів щогодини під час неспання. [16] Медсестра може делегувати це втручання неліцензованому допоміжному персоналу, але частота його завершення та досягнутий обсяг повинні бути задокументовані та контрольовані медсестрою.
Використання стимулюючого спірометра може відчувати себе одноманітним до пацієнтів, що призводить до відсутності виконання цієї важливої діяльності для запобігання пневмонії. Корисно заохочувати пацієнтів створювати легкі нагадування для завершення діяльності. Наприклад, багато пацієнтів дивляться телевізор. Створіть нагадування про використання спонукального спірометра кожного разу, коли вони переглядають рекламний ролик. Це корисний тригер для частого використання стимулюючого спірометра.
Кашель і глибоке дихання
Кашель і глибоке дихання - це техніка дихання, подібна до спонукальної спірометрії, але пристрій не потрібно. Хворому рекомендується робити глибокі повільні вдихи, а потім повільно видихати. Після кожного комплексу вдихів хворий повинен кашляти. Ця методика повторюється від 3 до 5 разів щогодини.
Техніка хаффінга
Техніка huffing корисна для навчання пацієнтів, які мають труднощі з кашлем. Навчіть пацієнта вдихати середнім вдихом, а потім видавати звук, схожий на «ха», щоб швидко виштовхнути повітря, злегка відкривши рот.
Вібраційна ПЕП-терапія
Терапія вібраційного позитивного тиску на видиху (PEP) використовує портативні пристрої, такі як клапани тріпотіння або пристрої акапели для пацієнтів, які потребують допомоги у очищенні слизу з дихальних шляхів. Ці пристрої вимагають рецепту і використовуються у співпраці з респіраторним терапевтом або передовим постачальником медичних послуг. Для застосування вібраційної ПЕП-терапії пацієнт повинен сісти, зробити глибокий вдих і вдути в прилад. Клапан тріпотіння всередині пристрою створює вібрації, які допомагають розщеплювати слиз, щоб пацієнт міг кашляти і виплюнути її. Крім того, в дихальних шляхах створюється невелика кількість позитивного тиску в кінці видиху (PEEP), що допомагає тримати їх відкритими, щоб можна було видихати більше повітря. Дивіться додаткове відео нижче про те, як користуватися пристроєм флаттерного клапана.
Перегляньте це відео про використання пристрою Flutter Valve (Acapella). [17]
- Цей твір є похідним від Анатомія та фізіологія від OpenSTAX і ліцензовано під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою [1]https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
- «2322_Fig_23.33-a.jpg» від OpenStax ліцензується відповідно до CC BY 3.0
- Цей твір є похідним від Анатомія та фізіологія від OpenSTAX і ліцензовано під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою [2]https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
- «2325_Carbon_Dioxide_Transport.jpg» від OpenStax ліцензується відповідно до CC BY 3.0
- Цей твір є похідним від Анатомія та фізіологія від OpenSTAX і ліцензовано під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою [3]https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
- «OxyWatch_C20_Pulse_Oximeter.png» від Thinkpaul ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
- Цей твір є похідним від StatPearls від Patel, Miao, Yetiskul, і Majmundar і ліцензований під CC BY 4.0
- Цей твір є похідним від StatPearls від Castro та Keenaghan і ліцензований під CC BY 4.0
- «Cynosis.JPG» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
- Цей твір є похідним від StatPearls від Patel, Miao, Yetiskul, і Majmundar і ліцензований під CC BY 4.0
- Ця робота є похідною від Клінічні процедури безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії та ліцензовано під CC BY 4.0
- Ця робота є похідною від Клінічні процедури безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії та ліцензовано під CC BY 4.0
- «v4-460px-Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease-Step-8.jpg» невідомим ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0. Доступ безкоштовно за адресою [4]https://www.wikihow.com/Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease
- Цей твір є похідним від StatPearls від Nguyen та Duong і ліцензований під CC BY 4.0
- «Стимул Spirometer.png» від BruceBlaus ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
- Клініка Клівленда. (2018 р., 2 травня). Стимулюючий спірометр. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/4302-incentive-spirometer :05
- Університетські лікарні NHS Плімут Фізіотерапія. (2015, 12 травня). Акапела. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. https://youtu.be/XOvonQVCE6Y :05