Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

9.3: Серцево-судинна оцінка

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71603

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Ретельна оцінка роботи серця дає цінну інформацію про функції серцево-судинної системи пацієнта. Розуміння того, як правильно оцінювати серцево-судинну систему і виявлення як нормальних, так і аномальних результатів оцінки дозволить медсестрі забезпечити якісну, безпечну допомогу пацієнту.

    Перш ніж оцінювати серцево-судинну систему пацієнта, важливо розібратися в різних функціях серцево-судинної системи. На додаток до інформації, наданої в розділі «Огляд основ серця», наступні зображення дають огляд серцево-судинної системи. На малюнку\(\PageIndex{1}\) [1] наведено огляд будови серця. Зверніть увагу, що основними серцевими структурами є передсердя, шлуночки та клапани серця. На малюнку\(\PageIndex{2}\) [2] демонструється кровотік через серце. Зверніть увагу на потік дезоксигенізованої крові з задньої і верхньої порожнистої вени в праве передсердя і шлуночок під час діастоли (вказується синім забарвленням цих структур). Потім правий шлуночок перекачує дезоксигеновану кров до легенів через легеневу артерію під час систоли. При цьому насичена киснем кров з легенів повертається в ліве передсердя і шлуночок по легеневих венах під час діастоли (про що свідчить червоне забарвлення цих структур), а потім викачується в організм через аорту під час систоли. Малюнок\(\PageIndex{3}\) [3] демонструє провідну систему серця. Це зображення зображує провідний шлях через серце, коли тканина реагує на електричну стимуляцію. Малюнок\(\PageIndex{4}\) [4] ілюструє артерії кровоносної системи, а на малюнку\(\PageIndex{5}\) [5] зображені вени кровоносної системи. Мета цих цифр - полегшити розуміння електричної і механічної функції серця всередині серцево-судинної системи.

    Ілюстрація серця з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{1}\): Будова серця
    Ілюстрація кровотоку через людське серце, з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{2}\): Потік крові через серце
    Ілюстрація провідності в людському серці, з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{3}\): Провідна система серця
    Ілюстрація, що показує артеріальний кровообіг в організмі людини, з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{4}\): Кровоносна система: Артерії
    Ілюстрація, що показує венозний кровообіг в організмі людини, з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{5}\): Кровоносна система: Вени

    Оцінка серцево-судинної системи включає в себе виконання декількох суб'єктивних і об'єктивних оцінок. Іноді результати оцінки змінюються відповідно до міркувань тривалості життя.

    Суб'єктивна оцінка

    Суб'єктивна оцінка серцево-судинної та периферичної судинної системи життєво необхідна для виявлення ознак потенційної дисфункції. Для завершення суб'єктивної серцево-судинної оцінки медсестра починає з цілеспрямованого співбесіди. Цілеспрямоване інтерв'ю досліджує минулу медичну та сімейну історію, ліки, серцеві фактори ризику та повідомлені симптоми. Симптоми, пов'язані з серцево-судинною системою, включають біль у грудях, периферичні набряки, незрозуміле раптове збільшення ваги, задишку (задишку), нерегулярний пульс або ритм, запаморочення або поганий периферичний кровообіг. Будь-які нові або погіршуються симптоми повинні бути задокументовані та повідомлені постачальнику медичних послуг.

    Таблиця\(\PageIndex{1}\) описує питання, використовувані для оцінки симптомів, пов'язаних з серцево-судинною і периферичної судинної систем. Таблиця\(\PageIndex{2}\) описує питання, що використовуються для оцінки історії хвороби, ліки та фактори ризику, пов'язані з серцево-судинною системою. Інформація, отримана в процесі співбесіди, використовується для адаптації майбутньої освіти пацієнта медсестрою. [6], [7], [8]

    Таблиця\(\PageIndex{1}\): Питання інтерв'ю для серцево-судинної та периферичної судинної систем [9]
    симптом Питання

    Подальші дії

    Примітка з безпеки: Якщо дані вказують на поточні важкі симптоми, що свідчать про інфаркт міокарда або інший критичний стан, призупинити решту серцево-судинної оцінки та отримати негайну допомогу відповідно до політики агентства або зателефонувати 911.
    Біль у грудях У вас був біль або тиск у грудях, шиї чи руці? Перегляньте, як оцінити головну скаргу пацієнта за допомогою методу PQRSTU, у розділі «Історія здоров'я».
    • Початок - Коли почався біль?
    • Розташування - Де біль?
    • Тривалість - Коли це відбувається, як довго триває біль? Він постійний або переривчастий?
    • Характеристики - Опишіть, як відчуває біль (наприклад, різкий, тупий, важкий тощо).
    • Обтяжуючі/Полегшення Фактори - Що приносить на біль? Що знімає біль?
    • Радіація - Чи випромінює біль де завгодно?
    • Лікування - Що ви використовували для лікування болю?
    • Ефекти — Який вплив має біль на вас?
    • Тяжкість - Наскільки сильна біль від 0-10, коли вона виникає?
    • Супутні симптоми - Чи відчували ви нудоту або пітливість з болем у грудях?
    Задишка

    (Задишка)

    		 Ви коли-небудь відчуваєте задишку з активністю?

    Ви коли-небудь відчуваєте задишку під час сну?

    Чи відчуваєте ви задишку, коли лежите рівно?

    		 Який рівень активності викликає задишка?

    Скільки часу вам потрібно, щоб одужати?

    Ви коли-небудь прокидалися від сну почуття раптово задишки
    (нападоподібна нічна задишка)?

    Скільки подушок потрібно спати, або ви спите в кріслі (ортопное)? Чи змінилося це останнім часом?
    Набряк Ви помітили набряки ніг або щиколоток?

    Ви помітили, що ваші кільця, взуття чи одяг відчувають себе тісно наприкінці дня?

    Ви помітили якесь незрозуміле, різке збільшення ваги?

    Ви помітили нову повноту живота?

    		 Чи погіршилося це відчуття набряку або обмеження?

    Чи є щось, що робить набряк краще (наприклад, сидячи з піднятими ногами)?

    Скільки ваги ви набрали? За який період часу ви набрали цю вагу?
    Прискорене серцебиття Ви коли-небудь помічали, що ваше серце відчуває себе так, ніби воно мчить або «пурхає» у грудях?

    Чи відчували ви коли-небудь так, ніби ваше серце «пропускає» удар?

    		 Ви зараз відчуваєте серцебиття?

    Коли почалося серцебиття?

    Ви раніше лікувалися від прискореного серцебиття? Якщо так, то яке лікування ви отримували?
    Запаморочення

    (Непритомність)

    		 Ви коли-небудь відчуваєте себе легкоголовим?

    Ви коли-небудь відчуваєте запаморочення?

    Ви коли-небудь втрачали свідомість?

    		 Чи можете ви описати те, що сталося?

    Чи були у вас попереджувальні знаки?

    Чи відбувалося це зі зміною позиції?
    Поганий периферичний кровообіг Ваші руки або ноги коли-небудь відчувають холод або виглядають блідими або синюватими?

    У вас болять стопи або гомілки під час фізичних вправ?

    		 Що, якщо що, приносить ці симптоми?

    Скільки потрібно активності, щоб викликати цей біль?

    Чи є щось, наприклад відпочинок, що робить біль краще?
    Біль у литці Чи є у вас в даний час постійний біль в гомілках? Чи можете ви вказати на область болю одним пальцем?
    Таблиця\(\PageIndex{2}\): Питання інтерв'ю Вивчення серцево-судинної історії хвороби, ліки, і серцеві фактори ризику
    Тема Питання
    Історія хвороби Ви коли-небудь діагностували будь-які захворювання серця або кровообігу, такі як високий кров'яний тиск, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних судин, високий рівень холестерину, серцева недостатність або проблеми з клапанами?

    Чи проводили ви якісь процедури для поліпшення роботи серця, такі як абляція або розміщення стента?

    У вас коли-небудь був інфаркт або інсульт?
    Ліки Чи приймаєте ви будь-які ліки, трави або добавки, пов'язані з серцем, для лікування артеріального тиску, болю в грудях, високого холестерину, серцевого ритму, затримки рідини або профілактики згустків?
    Фактори серцевого ризику Ваші батьки або брати і сестри були діагностовані з будь-якими захворюваннями серця?
    • Якщо так, у кого які умови?

    Ви курите чи вейп?

    • Якщо так, то скільки ви курите/вейп щодня?
    • Скільки років ви курили/vaped?

    Якщо ви в даний час не курите, ви курили в минулому?

    • Якщо так, то що ви курили?
    • Скільки років ви курили?

    Ви фізично активні протягом тижня?

    • Скільки разів на тиждень ви займаєтеся фізичними вправами і скільки хвилин?
    • Який тип вправ ви зазвичай робите?

    Як виглядає звичайний день у вашому раціоні?

    • Скільки фруктів і овочів ви зазвичай їсте за день?
    • Ви стежите за кількістю насичених жирів, які ви вживаєте?
    • Скільки разів на тиждень ви їсте їжу, приготовану рестораном?
    • Чи звертаєте ви увагу на сіль у своєму раціоні? Чи додаєте ви сіль у свої продукти перед дегустацією?
    • Чи є у вас кофеїн протягом дня? Якщо так, то скільки?

    Ви п'єте алкогольні напої?

    • Скільки алкогольних напоїв у вас в середньому за день? За тиждень?
    • Ви п'єте, перебуваючи на роботі?

    Ви б сказали, що відчуваєте стрес у своєму житті?

    • Як би ви оцінили кількість стресу у своєму житті від 0-10?
    • Як ви справляєтеся зі стресом у своєму житті?

    Скільки годин сну ви зазвичай отримуєте щодня?

    • У вас виникають труднощі із засипанням?
    • У вас виникають труднощі зі сном?

    Об'єктивна оцінка

    Фізикальне обстеження серцево-судинної системи включає інтерпретацію життєво важливих ознак, огляд, пальпацію та аускультацію звуків серця, оскільки медсестра оцінює достатню перфузію та серцевий викид.

    Примітка

    Для отримання додаткової інформації про оцінку стану оксигенації пацієнта, як це стосується їх серцевого викиду, відвідайте розділ «Оксигенація» в Open RN Основи медсестер.

    Обладнання, необхідне для оцінки серцево-судинної системи, включає стетоскоп, пенлайт, сантиметрову лінійку або рулетку та сфігмоманометр. [10]

    Оцініть життєво важливі ознаки та рівень свідомості

    Інтерпретуйте показання артеріального тиску та пульсу, щоб переконатися, що пацієнт стабільний, перш ніж приступити до фізичного обстеження. Оцініть рівень свідомості; пацієнт повинен бути пильним і кооперативним.

    Зображення, що показує малюнок стетоскопа всередині форми кола

    Як правило, дані систолічного артеріального тиску у дорослих менше 100 або частоти пульсу менше 60 або більше 100 вимагають негайного спостереження. Більш детальну інформацію про отримання та інтерпретацію життєвих ознак дивіться в розділі «Загальне обстеження». Майте на увазі, що надмірна сонливість, неспокій або дратівливість можуть бути симптомами гіпоксії.

    Інспекція

    • Колір шкіри для оцінки перфузії. Огляньте обличчя, губи та кінчики пальців на предмет синюшності або блідості. Ціаноз - це синюшне знебарвлення шкіри, губ та нігтьових ложок і свідчить про зниження перфузії та оксигенації. Блідість - це втрата кольору, або блідість шкіри або слизових оболонок, внаслідок зниження кровотоку, оксигенації або зменшення кількості еритроцитів. Пацієнти зі світлими тонами шкіри повинні бути рожевого кольору. Для тих, у кого темніші тони шкіри, оцініть блідість на долонях, кон'юнктиві або внутрішньому аспекті нижньої губи.
    • Розширення яремної вени (JVD). Огляньте шию на наявність ВСД, що виникає, коли підвищений тиск верхньої порожнистої вени викликає опуклість яремної вени, роблячи її найбільш помітною на правій стороні шиї людини. ВСД не повинно бути присутнім у вертикальному положенні або коли узголів'я ліжка знаходиться на рівні 30-45 градусів.
    • Прекорд для відхилень від норми. Огляньте область грудної клітини над серцем (також званий прекордіум) на наявність деформацій, рубців або будь-яких аномальних пульсацій, які можуть спричинити основні серцеві камери та магістральні судини.
    • Кінцівки:
      • Верхні кінцівки: Огляньте пальці, руки та руки двосторонньо, відзначаючи колір, тепло, рух, відчуття (CWMS). Зміни або двостороння невідповідність в CWMS може вказувати на основні стани або травми. Оцініть капілярну заправку, стискаючи нігтьове ложе, поки воно не зблідне, і запишіть час, необхідний для повернення кольору до нігтьового ложа. Нормальне поповнення капілярів становить менше 3 секунд. [11]
      • Нижні кінцівки: Огляньте пальці ніг, стопи та ноги на двосторонньому рівні, відзначаючи CWMS, капілярний наповнювач та наявність периферичних набряків, поверхневих роздутих вен та розподілу волосся. Документуйте розташування і розмір будь-яких шкірних виразок.
        • Набряки: Відзначимо будь-яку наявність набряків. Периферичний набряк - це набряк, який може бути викликаний інфекцією, тромбозом або венозною недостатністю через скупчення рідини в тканині. (Див. МалюнокActivity\(\PageIndex{6}\)[12] for an image of pedal edema.)[13]
        • Deep Vein Thrombosis (DVT): A deep vein thrombosis (DVT) is a blood clot that forms in a vein deep in the body. DVT requires emergency notification of the health care provider and immediate follow-up because of the risk of developing a life-threatening pulmonary embolism.[14] Inspect the lower extremities bilaterally. Assess for size, color, temperature, and for presence of pain in the calves. Unilateral warmth, redness, tenderness, swelling in the calf, or sudden onset of intense, sharp muscle pain that increases with dorsiflexion of the foot is an indication of a deep vein thrombosis (DVT).[15] See Figure \(\PageIndex{7}\)[16] for an image of a DVT in the patient’s right leg, indicated by unilateral redness and edema.
    Photo of swollen foot
    Figure \(\PageIndex{6}\): Peripheral Edema
    Photo showing deep vein thrombosis
    Figure \(\PageIndex{7}\): Signs of a DVT

    Auscultation

    Heart Sounds

    Auscultation is routinely performed over five specific areas of the heart to listen for corresponding valvular sounds. These auscultation sites are often referred to by the mnemonic “APE To Man,” referring to Aortic, Pulmonic, Erb’s point, Tricuspid, and Mitral areas (see Figure \(\PageIndex{8}\)[17] for an illustration of cardiac auscultation areas). The aortic area is the second intercostal space to the right of the sternum. The pulmonary area is the second intercostal space to the left of the sternum. Erb’s point is directly below the aortic area and located at the third intercostal space to the left of the sternum. The tricuspid (or parasternal) area is at the fourth intercostal space to the left of the sternum. The mitral (also called apical or left ventricular area) is the fifth intercostal space at the midclavicular line.

    Image showing major precordial areas, with labels
    Figure \(\PageIndex{8}\): Cardiac Auscultation Areas

    Auscultation usually begins at the aortic area (upper right sternal edge). Use the diaphragm of the stethoscope to carefully identify the S1 and S2 sounds. They will make a “lub-dub” sound. Note that when listening over the area of the aortic and pulmonic valves, the “dub” (S2) will sound louder than the “lub” (S2). Move the stethoscope sequentially to the pulmonic area (upper left sternal edge), Erb’s point (left third intercostal space at the sternal border), and tricuspid area (fourth intercostal space. When assessing the mitral area for female patients, it is often helpful to ask them to lift up their breast tissue so the stethoscope can be placed directly on the chest wall. Repeat this process with the bell of the stethoscope. The apical pulse should be counted over a 60-second period. For an adult, the heart rate should be between 60 and 100 with a regular rhythm to be considered within normal range. The apical pulse is an important assessment to obtain before the administration of many cardiac medications.

    The first heart sound (S1) identifies the onset of systole, when the atrioventricular (AV) valves (mitral and tricuspid) close and the ventricles contract and eject the blood out of the heart. The second heart sound (S2) identifies the end of systole and the onset of diastole when the semilunar valves close, the AV valves open, and the ventricles fill with blood. When auscultating, it is important to identify the S1 (“lub”) and S2 (“dub”) sounds, evaluate the rate and rhythm of the heart, and listen for any extra heart sounds.

    Listen to a normal S1/S2 sound. It may be helpful to use earbuds or a headphone:

    Query \(\PageIndex{1}\)

    Image showing drawing of stethoscope inside circle shape

    Аускультуючі звуки серця

    • Для ефективної аускультації серцевих звуків може знадобитися репозиція пацієнта. Попросіть пацієнта нахилитися вперед, якщо це можливо, або розташуйте його, щоб лежати на лівому боці.
    • Зазвичай чути звуки легенів при аускультації серцевих звуків. Може бути корисно попросити пацієнта ненадовго затримати дихання, якщо звуки легенів перешкоджають адекватній аускультації серця. Обмежте затримку дихання до 10 секунд або так, як переноситься пацієнтом.
    • Шум навколишнього середовища може спричинити труднощі при аускультації звуків серця. Для точної оцінки може знадобитися видалення шуму навколишнього середовища шляхом зменшення гучності телевізора або закриття дверей.
    • Пацієнти можуть спробувати поговорити з вами, коли ви оцінюєте їхні серцеві звуки. Часто корисно пояснити процедуру, наприклад, «Я збираюся зайняти кілька хвилин, щоб уважно слухати звуки кровотоку, що проходить через ваше серце. Будь ласка, намагайтеся не говорити, поки я слухаю, щоб я краще чув звуки».

    Додаткові звуки серця

    Додаткові звуки серця включають клацання, шуми, звуки S3 і S4, а також тертя плевральної тертя. Ці додаткові звуки може бути важко розрізнити новачкові, тому, якщо ви помітили будь-які нові або різні звуки, проконсультуйтеся з досвідченим практикуючим лікарем або повідомте постачальника. Мідісистолічний клацання, пов'язаний з пролапсом мітрального клапана, може чути діафрагмою на вершині або лівій нижній кордоні грудини.

    За клацанням може послідувати шум. Шум - це дме або кавучий звук, який означає турбулентний кровотік, часто викликаний дефектом клапанів. Нові шуми, які раніше не зафіксовані, повинні бути негайно повідомлені постачальнику медичних послуг. В області аорти слухайте можливі шуми аортального стенозу і аортальної регургітації діафрагмою стетоскопа. У легеневій області слухайте потенційні шуми легеневого стенозу та легеневої та аортальної регургітації. У трикуспідальної області, на четвертому і п'ятому міжребер'ї уздовж лівої грудинної кордону, прислухайтеся до потенційних шумів трикуспідального регургітації, трикуспідального стенозу або дефекту шлуночкової перегородки.

    Прислухайтеся до серцевого шуму, викликаного регургітацією мітрального клапана:

    Запит\(\PageIndex{2}\)

    Activity

    Звуки S3 і S4, якщо вони присутні, часто чути найкраще, просячи пацієнта лежати на лівому боці і слухаючи над вершиною дзвіночком стетоскопа. Звук S3, який також називають шлуночковим галопом, виникає при перевантаженні рідини або серцевої недостатності, коли шлуночки наповнюються. Він виникає після S2 і звучить як «lub-dub-dah», або звук, схожий на скаче коня. Звук S4, який також називають передсердним галопом, виникає безпосередньо перед S1 і звучить як «ta-lub-dub». Звук S4 може виникати при зниженні дотримання шлуночків або ішемічної хвороби серця. [18]

    Прослухайте шлуночковий галоп S3:

    Запит\(\PageIndex{3}\)

    Activity

    Слухайте передсердний галоп S4:

    Запит\(\PageIndex{4}\)

    Activity

    Плевральна тертя викликана запаленням перикарда і звучить як наждачний папір, що стирається разом. Найкраще чути на вершині або лівій нижній кордоні грудини з діафрагмою, коли пацієнт сідає, нахиляється вперед і затримує дихання.

    сонні звуки

    Сонна артерія може бути аускультована через синці. Синці - це коливається звук через турбулентності в кровоносній судині і може бути почутий через атеросклеротичних змін.

    пальпація

    Пальпація використовується для оцінки периферичних імпульсів, капілярного поповнення, а також на наявність набряку. При пальпації цих ділянок також звертайте увагу на температуру і вологість шкіри.

    Імпульси

    Порівняйте швидкість, ритм та якість артеріальних імпульсів двосторонньо, включаючи сонні, променеві, плечові, задні великогомілкові та дорсаліс педіс імпульси. Ознайомтеся з додатковою інформацією про отримання імпульсів у розділі «Загальне обстеження». Двостороннє порівняння всіх імпульсів (крім сонної) важливо для визначення тонких варіацій сили імпульсу. Каротидні імпульси слід пальпувати з одного боку за раз, щоб уникнути зменшення перфузії мозку. Задня великогомілкова артерія розташовується відразу за медіальної кісточкою. Його можна пальпувати, зачерпнувши п'яту пацієнта в руці і обернувши пальці навколо так, щоб кінчики впиралися у відповідну область трохи нижче медіальної кісточки. Артерія dorsalis pedis розташована якраз латерально до сухожилля розгинача великого пальця ноги і може бути ідентифікована, попросивши пацієнта згинати палець ноги, поки ви надаєте опір цьому руху. Акуратно розташуйте кінчики вашого другого, третього і четвертого пальців поруч з сухожиллям, і постарайтеся відчути пульс.

    Якість імпульсу оцінюється за шкалою від 0 до 3, при цьому 0 відсутні імпульси, 1 зменшуються імпульси, 2 знаходиться в межах норми, а 3 збільшується (також називається «обмежуючий»). Якщо не вдається пальпувати пульс, необхідна додаткова оцінка. Для початку визначте, чи це нова або хронічна знахідка. По-друге, при їх наявності використовуйте доплерографічне УЗД для визначення наявності або відсутності пульсу. Багато установ використовують доплерівське ультразвукове дослідження для документування, якщо присутній непальпується пульс. Якщо пульс не виявлений, це може бути ознакою виникнення стану, що вимагає негайного спостереження та повідомлення постачальника. Зображення оцінки імпульсів педалі дивіться на рисунках\(\PageIndex{9}\) \(\PageIndex{10}\)[19] і [20].

    Фото, що показує оцінку імпульсів великогомілкової педалі на модельованому пацієнті
    Малюнок\(\PageIndex{9}\): Оцінка імпульсів великогомілкової педалі
    Фото, що показує оцінку імпульсів dorsalis pedis на модельованому пацієнті
    Малюнок\(\PageIndex{10}\): Оцінка імпульсів Dorsalis Pedis

    Заправка капілярів

    Тест на поповнення капілярів проводиться на нігтьових ложах для контролю перфузії, кількості припливу крові до тканин. Тиск застосовується на ніготь пальця або ніготь, поки він не блідне, що свідчить про те, що кров була витіснена з тканини під нігтем. Ця блідість називається зблідненням. Як тільки тканина зблідне, тиск знімається. Час заповнення капілярів визначається як час, необхідний для повернення кольору після зняття тиску. Якщо є достатній приплив крові до області, рожевий колір повинен повернутися протягом 2 - 3 секунд після зняття тиску. [21]

    Набряк

    Набряк виникає, коли можна візуалізувати видимий набряк, викликаний накопиченням рідини всередині тканин. Якщо набряк присутній при огляді, пальпуйте область, щоб визначити, чи є набряк кістоподібним або непіттинговим. Натисніть на шкіру, щоб оцінити вдавлювання, в ідеалі над кістковою структурою, наприклад, великогомілкової кістки. Якщо відступів не відбувається, його називають непіттинговим набряком. Якщо відбувається поглиблення, його називають набряком кісточки. Див. Рисунок\(\PageIndex{11}\) [22] для зображень, що демонструють набряк кісточки.

    Фото, що показує набряк кісточки на гомілках
    Малюнок\(\PageIndex{11}\): Оцінка набряку нижніх кінцівок

    Зверніть увагу на глибину відступу і скільки часу потрібно, щоб шкіра відскочив назад у вихідне положення. Відступ і час, необхідні для відскоку в початкове положення, оцінюються за шкалою від 1 до 4. Набряк, оцінений на рівні 1+, вказує на ледь помітну депресію з негайним відскоком, а 4+ вказує на глибоку депресію з проміжком часу понад 20 секунд, необхідних для відскоку. Див. Рисунок\(\PageIndex{12}\) [23] для ілюстрації градуювання набряку. Крім того, корисно відзначити набряк може бути важко спостерігати у більших пацієнтів. Також важливо стежити за різкими змінами ваги, що вважається ймовірною ознакою перевантаження обсягу рідини.

    Текстовий графік та зображення, що показують класи від одного до чотирьох набряк піттингу
    Малюнок\(\PageIndex{12}\): Градація набряків

    Погони або гострі відчуття

    Ви можете спостерігати, як медсестри передової практики та інші медичні працівники пальпають передню грудну стінку, щоб виявити будь-які аномальні пульсації, які можуть спричинити основні серцеві камери та магістральні судини. Докордіальні рухи слід оцінювати на верхівці (мітральній області). Найкраще оглядати прекорд з хворим лежачи на спині тому, що якщо пацієнта повертати на лівий бік, верхівкова область серця зміщується до бічної грудної стінки, спотворюючи руху грудної клітини. [24] Підйом або підйом - це відчутне відчуття підйому під грудиною та передньою грудною стінкою ліворуч від грудини, що свідчить про важку гіпертрофію правого шлуночка. Трепет - це вібрація, що відчувається на шкірі прекорду або над областю турбулентності, наприклад, артеріовенозний свищ або трансплантат.

    Міркування тривалості життя

    Оцінка серцево-судинної системи та очікувані результати повинні бути змінені відповідно до загальних варіацій протягом усього життя.

    Немовлята та діти

    Шум може чути у новонародженого в перші кілька днів життя до закриття артеріальної протоки.

    При оцінці серцево-судинної системи у дітей важливо оцінити верхівковий пульс. Параметри очікуваних результатів залежать від вікової групи. Після досягнення дитиною підліткового віку може бути оцінений променевий пульс. Таблиця\(\PageIndex{3}\) описує очікувану частоту верхівкового пульсу за віком.

    Таблиця\(\PageIndex{3}\): Очікуваний верхівковий пульс за віком
    Вікова група Частота серцевих скорочень
    Передчасний 120-180
    Новонароджений (від 0 до 1 місяця) 100-160
    Немовля (від 1 до 12 місяців) 80-140
    Малюк (від 1 до 3 років) 80-130
    Дошкільний (від 3 до 5 років) 80-110
    Шкільний вік (від 6 до 12 років) 70-100
    Підлітки (від 13 до 18 років) 60-90

    Слухайте педіатричні тони серця:

    Запит\(\PageIndex{5}\)

    Activity

    Літні дорослі

    У дорослих старше 65 років частіше спостерігаються нерегулярні серцеві ритми і зайві звуки. «Нерегулярний» ритм говорить про фібриляцію передсердь, і потрібне подальше дослідження, якщо це нова знахідка. Докладніші відомості про фібриляцію передсердь див. гіперпосилання у вікні нижче.

    Прислухайтеся до фібриляції передсердь:

    Запит\(\PageIndex{6}\)

    Activity
    Примітка

    Для отримання додаткової інформації про фібриляцію передсердь відвідайте наступну веб-сторінку: CDC фібриляція передсердь.

    Очікувані проти несподіваних висновків

    Після завершення серцево-судинної оцінки важливо, щоб медсестра використовувала критичне мислення, щоб визначити, чи потребують які-небудь результати подальшого спостереження. Залежно від терміновості результатів, подальше спостереження може варіюватися від виклику постачальника медичних послуг до виклику групи швидкого реагування. Таблиця\(\PageIndex{4}\) порівнює приклади очікуваних висновків, тобто тих, які розглядаються в межах норми, з несподіваними висновками, які потребують подальшого спостереження. Критичні стани - це ті, про які слід повідомити негайно і можуть вимагати повідомлення групи швидкого реагування.

    Таблиця\(\PageIndex{4}\): Очікувані порівняно з несподіваними висновками щодо оцінки серця
    Оцінка Очікувані висновки Несподівані висновки (Документуйте та повідомте постачальника, якщо це нова знахідка*)
    Інспекція Верхівковий імпульс може бути видно, а може і не бути Шрами, які раніше не задокументовані, які могли свідчити про попередні операції на серці

    Набряк або підйом спостерігаються в прекордіумі

    Пороки розвитку анатомії грудної клітини
    пальпація Верхівковий пульс відчувається над середньоключичним п'ятим міжребер'ї Верхівковий пульс відчувається зліва від середньоключичного п'ятого міжребер'я.

    Додаткові рухи над прекордіумом, такі як підняття, підйом або гострі відчуття
    Аускультація S1 і S2 звуки серця в регулярному ритмі Новий нерегулярний серцевий ритм

    Додаткові звуки серця, такі як шум, S3 або S4
    * КРИТИЧНІ УМОВИ негайно повідомити   Симптоматична тахікардія в стані спокою (HR>100 уд/хв)

    Симптоматична брадикардія (HR<60 уд/хв)

    Новий систолічний артеріальний тиск (<100 мм рт.ст.)

    Ортостатичні зміни артеріального тиску (див. розділ «Артеріальний тиск» для отримання додаткової інформації)

    Новий нерегулярний серцевий ритм

    Нові додаткові звуки серця, такі як шум, S3 або S4

    Нові аномальні зміни серцевого ритму

    Повідомляється про біль у грудях, біль у литках або погіршення задишки

    Дивіться таблицю\(\PageIndex{5}\) для порівняння очікуваних та несподіваних результатів при оцінці периферичної судинної системи.

    Таблиця\(\PageIndex{5}\): Очікувані проти несподіваних результатів оцінки периферичних судин
    Оцінка Очікувані висновки Неочікувані висновки (Документ або сповіщення постачальника, якщо нові знахідки*)
    Інспекція Колір шкіри рівномірний і підходить для гонки на двосторонньому рівні

    Рівний розподіл волосся на верхніх і нижніх кінцівках

    Відсутність роздуття яремної вени (JVD)

    відсутність набряків

    Відчуття і рух пальців рук і ніг неушкодженими

    		 Ціаноз або блідість, що свідчить про зниження перфузії

    Зниження або нерівномірний розподіл волосся

    Наявність роздуття яремної вени (JVD) у вертикальному положенні або при узголів'ї ліжка 30-45 градусів

    Нові або погіршення набряку

    Швидкий і незрозумілий набір ваги

    Порушення руху або відчуття пальців рук і ніг
    пальпація Шкіра тепла і суха

    Імпульси присутні і рівні в двосторонньому порядку

    відсутність набряків

    Заправка капілярів менше 2 секунд

    		 Шкіра прохолодна, надмірно тепла або потогінну

    Відсутні, слабкі/ниткові або обмежуючі імпульси

    Новий нерегулярний пульс

    Нові або погіршення набряку

    Заправка капілярів більше 2 секунд

    Одностороннє тепло, почервоніння, ніжність або набряк, що вказує на можливий тромбоз глибоких вен (ТГВ)
    Аускультація Каротидний пульс Синій сонної артерії
    * КРИТИЧНІ УМОВИ негайно повідомити   Ціаноз

    Відсутній пульс (і не чути за допомогою доплерівського приладу)

    Час поповнення капілярів більше 3 секунд

    Одностороннє почервоніння, тепло та набряк, що вказує на можливий тромбоз глибоких вен (ТГВ)

    Запит\(\PageIndex{7}\)

    Activity

    «Sternum_composition.png» по анатомографії ліцензується на умовах CC BY-SA 2.1 Японія

    Запит\(\PageIndex{8}\)

    Activity

    «Sternum_composition.png» по анатомографії ліцензується на умовах CC BY-SA 2.1 Японія

    1. «Діаграма людського серця» від Wapcaplet ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
    2. «Діаграма людського серця» від Wapcaplet ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
    3. «Система провідності Heart.jpg 2018 року» від OpenSTAX ліцензується під ліцензією CC-BY-3.0. ←
    4. «Артеріальна система en.svg» від LadyOfHats, Маріана Руїс Вільярреал знаходиться у відкритому доступі
    5. «Венозна система en.svg» від Lady of Haps Маріана Руїс Вільярреал знаходиться у відкритому доступі
    6. Ця робота є похідною від Клінічні процедури для безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії, ліцензованого відповідно до CC BY 4.0
    7. Фельнер, Дж. Огляд серцево-судинної системи. У Walker, HK, Hall, WD, & Hurst, JW (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання, глава 7). Метелики. www.ncbi.nlm.nih.gov/Книги/NBK393/
    8. Скотт, К. і Макіннес, Дж. (2013, 27 вересня). Оцінка серцевого пацієнта: ставлять пацієнта на перше місце. Британський журнал медсестер, 15 (9). doi.org/10.12968/bjon.2006.15.9.21091:05
    9. Скотт, К. і Макіннес, Дж. (2013, 27 вересня). Оцінка серцевого пацієнта: ставлять пацієнта на перше місце. Британський журнал медсестер, 15 (9). doi.org/10.12968/bjon.2006.15.9.21091:05
    10. Фельнер, Дж. Огляд серцево-судинної системи. У Walker, HK, Hall, WD, & Hurst, JW (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання, глава 7). Метелики. www.ncbi.nlm.nih.gov/Книги/NBK393/
    11. Ця робота є похідною від Клінічні процедури для безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії, ліцензованого відповідно до CC BY 4.0
    12. «Набряклі ноги в лікарні Harefield edema.jpg» від Ryaninuk ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
    13. Саймон, Е.К. (2014). Оцінка та лікування набряків ніг. МЕДСБУРГ Сестринська справа, 23 (1), 44-53. ←
    14. Ця робота є похідною від Клінічні процедури для безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії, ліцензованого відповідно до CC BY 4.0
    15. Ця робота є похідною від Клінічні процедури для безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії, ліцензованого відповідно до CC BY 4.0
    16. «Тромбоз глибоких вен правого leg.jpg» Джеймс Хейлман, доктор медичних наук, ліцензований відповідно до CC BY-SA 3.0
    17. «Області аускультації серця» Мередіт Поміетло для Технічного коледжу Долини Чіппева ліцензується відповідно до CC BY 4.0
    18. Фельнер, Дж. Огляд серцево-судинної системи. У Walker, HK, Hall, WD, & Hurst, JW (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання, глава 7). Метелики. www.ncbi.nlm.nih.gov/Книги/NBK393/
    19. «DSC_2277.jpg» Технологічного інституту Британської Колумбії ліцензується відповідно до CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/2-5-focussed-respiratory-assessment/
    20. «DSC_2314.jpg» Технологічного інституту Британської Колумбії ліцензується відповідно до CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://opentextbc.ca/clinicalskills/chapter/2-5-focussed-respiratory-assessment/
    21. Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Тест на заповнення капілярних нігтів; [оновлено 2020, 9 серпня] https://medlineplus.gov/ency/article/003247.htm ✅
    22. «Combinpedal.jpg» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
    23. «Оцінка набряків» Мередіт Поміетло для Технічного коледжу Чіппева Долина ліцензується відповідно до CC BY 4.0
    24. Фельнер, Дж. Огляд серцево-судинної системи. У Walker, HK, Hall, WD, & Hurst, JW (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання, глава 7). Метелики. www.ncbi.nlm.nih.gov/Книги/NBK393/