8.4: Збираємо все разом

Last updated
Save as PDF

Page ID: 72039

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Наступний сценарій догляду за пацієнтами застосовує інформацію з цього розділу для створення скороченого плану догляду та примітки до документації зразка.

Сценарій пацієнта

Пан Сміт є 82-річним пацієнтом у закладі тривалого догляду та має в анамнезі хронічну обструктивну хворобу легень (ХОЗЛ).

Сьогодні вранці пан Сміт сказав CNA, коли він готувався до сніданку, «Я відчуваю задишку і втомився сьогодні». CNA отримав життєво важливі ознаки і повідомив про них вам: частота дихання 24, O2 - 86%, пульс 88 і температура 36,8 С.

Застосування сестринського процесу

Оцінка: Ви аускультуєте звуки дихання містера Сміта і знаходите розсіяні хрипи та рхончі спереду, зі зменшеними звуками дихання в задніх нижніх частках. Ви просите містера Сміта оцінити його задишку зараз за шкалою від 0-10, і він повідомляє, що це «4», але зазвичай «2» під час діяльності. Оцінюючи містера Сміта, ви зауважте, що він використовує додаткові м'язи для дихання і сидить у положенні штатива. Також у нього є бочкова скриня. Ви швидко перевіряєте його графік і відзначаєте наступні замовлення і заплановані ліки:

Інгалятор «Тіотропіум» (Спіріва) щодня
Інгалятори Флутиказон (Фловент) щодня
Кисень через носову канюлю зі швидкістю 1-2 л на хвилину, якщо це необхідно для підтримки насичення O2 більше 90%
Альбутерол небулайзер в міру необхідності для хрипів

Виходячи з цієї інформації, ви формулюєте наступний план догляду за медсестрами:

Сестринський діагноз: Неефективний візерунок дихання, пов'язаний з втомою дихальних м'язів, що проявляється тахіпное та використанням допоміжних м'язів для дихання, і пацієнт заявив: «Сьогодні я відчуваю задишку і втомився».

Загальна мета: Пацієнт матиме адекватний рух повітря в легені і з них.

SMART Очікуваний результат: Повідомлений рівень задишки пана Сміта буде в межах заявленого бажаного діапазону 1-2 до кінця зміни.

Планові сестринські втручання з обґрунтуванням:

Інтервенції	обгрунтування
1. Впровадити втручання NIC для моніторингу дихальних шляхів NIC (як зазначено у полі 8.3).	Встановіть базовий статус на сьогодні і продовжуйте стежити за поліпшенням або погіршенням у міру впровадження втручань.
2. Впровадити втручання NIC для зменшення тривоги (як зазначено у полі 8.3).	Задишка створює відчуття тривоги. Зниження рівня тривожності пацієнта допоможе зменшити відчуття задишки.
3. Помістіть пацієнта у високе положення Фаулера або штатива, якщо це необхідно, щоб зменшити відчуття задишки.	Позиціонування сприятиме максимальному розширенню легенів.
4. Застосовуйте кисень через носову канюлю, починаючи з 1 л/хв, і титруйте до 90% показань пульсоксиметрії не буде отримано за постійним порядком.	Киснева терапія знизить роботу дихання.
5. Введення планових та PRN-препаратів: Альбутерол небулайзер інгалятор тіотропій Флутиказон інгалятор	Кожен препарат має різний механізм дії, який допоможе задишці містера Сміта. Альбутерол - це швидкодіючий бронходилататор, який відкриє дихальні шляхи і поліпшить кількість кисню, що досягає альвеол при кожному вдиху. Тіотропіум - бронходилататор тривалої дії. Флутиказон - інгаляційний кортикостероїд, який зменшить запалення в дихальних шляхах.
6. Заохочуйте містера Сміта використовувати дихання з сумочками та кашлем Хаффа.	Подумане дихання губ допоможе довше тримати дихальні шляхи відкритими на видиху, щоб потім можна було вдихати більше повітря на вдиху. Хаффа від кашлю допоможуть очистити виділення.
7. Заохочуйте рідини (2000 мл/24 години) та контролюйте споживання та вихід.	Додаткові рідини допоможуть тонким виділенням, щоб вони могли легше відкашлюватися. Містер Сміт не має обмежень рідини, але важливо стежити за прийомом/виходом при заохоченні рідини, особливо у літніх пацієнтів, які мають підвищений ризик розвитку перевантаження рідини.
8. Плануйте заходи по догляду, щоб дозволити часті періоди відпочинку.	Відпочинок часто знижує потребу в кисні.
9. Заохочуйте амбуляцію, як це допускається, з CNA, у передпокої, після насичення O2 більше 90%.	Амбуляція допоможе мобілізувати виділення, щоб їх можна було видалити.

Оцінка:

Після введення ліків і застосування кисню ви повторно оцінюєте містера Сміта і виявляєте наступне: частота дихання 16, пульс 78, а O2 сиділа 90% з NC при 1 л/хв. Зменшилися хрипи та бронхи в передніх легенях. Ви запитаєте містера Сміта, як він себе почуває. Він оцінює свій поточний рівень задишки як «2» і стверджує: «Я відчуваю менше задишки, але я все ще втомився». Результат SMART був «зустрінутий». Ви заохочуєте містера Сміта відпочити після сніданку, але заохочуєте прогулятися по коридору пізніше того ранку. Ви вводите в облік пацієнта наступну документацію.

Зразок документації Примітка

Після пробудження пацієнт повідомив про рівень задишки «4» і заявив: «Сьогодні я відчуваю задишку і втомився». Життєвими ознаками були частота дихання 24, O2 sat 86%, пульс 88, і температура 36,8 C. Розсіяні хрипи і бронхи присутні спереду, зі зменшеними звуками дихання в задніх нижніх частках. Кисень застосовувався через носову канюлю зі швидкістю 1 л/хв; вводили небулайзер альбутеролу та заплановані ліки. Пацієнта поміщали в положення штатива на краю ліжка і заохочували використовувати дихання з сумочкою губами та кашлем Хаффа. Після введення альбутеролу життєво важливими ознаками були частота дихання 16, пульс 78, а O2 сидів 90% на повітрі приміщення. Зменшилися хрипи і бронхи в передніх легенях. Пацієнт повідомив, що задишка зменшилася до «2», але заявив: «Я відчуваю менше задишки, але я все ще втомився». Заохочував пацієнта виштовхувати рідини та амбулювати, як переноситься сьогодні, поряд з частими перервами на відпочинок. Буде продовжувати контролювати частоту дихання, пульс, звуки легенів та повідомлений рівень задишки кожні чотири години сьогодні.