Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

11.2: Основні поняття оксигенації

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71267

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    При оцінці стану оксигенації пацієнта важливо, щоб медсестра мала розуміння основних структур дихальної системи, щоб найкраще зрозуміти результати їх оцінки. Відвідайте розділ «Оцінка дихання» для отримання додаткової інформації про структури дихальної системи.

    Примітка

    Для отримання додаткової інформації про загальні респіраторні захворювання та ліки, що використовуються для їх лікування, відвідайте розділ «Дихальна» у Open RN Nursing Pharmacology.

    Відео огляд основ оксигенації

    Перегляньте відео про подорож TED-Ed Oxygen на YouTube [1]

    Механіка дихання [2]

    Газова біржа [3]

    Транспорт вуглекислого газу [4]

    Оцінка стану оксигенації

    Статус оксигенації пацієнта регулярно оцінюється за допомогою пульсоксиметрії, яка називається SpO2. SpO2 - оцінений рівень оксигенації на основі насичення гемоглобіну, виміряного пульсоксиметром. Оскільки більшість кисню, що переноситься в крові, прикріплюється до гемоглобіну всередині еритроцитів, SpO2 оцінює, наскільки гемоглобін «насичений» киснем. Цільовий діапазон SpO2 для дорослої людини становить 94-98%. [5] Для пацієнтів з хронічними респіраторними захворюваннями, такими як ХОЗЛ, цільовий діапазон SpO2 часто нижчий на 88% до 92%. Хоча SpO2 є ефективним, неінвазивним методом оцінки стану оксигенації пацієнта, це оцінка і не завжди точна. Наприклад, якщо пацієнт сильно страждає анемією і має знижений рівень гемоглобіну в крові, позначається показник SpO2. Зниження периферичного кровообігу також може спричинити оманливий низький рівень SpO2.

    Більш специфічне вимірювання кисню і вуглекислого газу в крові отримують через газ артеріальної крові (ABG). Результати АБГ часто отримують пацієнтам, які мають погіршення або нестабільний респіраторний стан, які потребують термінового та невідкладного лікування. ABG - це зразок крові, який зазвичай витягується з променевої артерії респіраторним терапевтом, медсестрою невідкладної або критичної допомоги або медичним працівником. Результати ABG оцінюють рівень кисню, вуглекислого газу, рН та бікарбонату. Парціальний тиск кисню в крові називають PaO2. Нормальний рівень PaO2 здорової дорослої людини становить від 80 до 100 мм рт.ст. Показання PaO2 є більш точним, ніж показання SpO2, оскільки на нього не впливає рівень гемоглобіну. Рівень PaCO2 - парціальний тиск вуглекислого газу в крові. Нормальний рівень PaCO2 здорової дорослої людини становить 35-45 мм рт.ст. Нормальний діапазон рівня рН для артеріальної крові становить 7,35-7,45, а нормальний діапазон для рівня бікарбонату (НСО3) - 22-26. Отримано також рівень SaO2, який є розрахунковим рівнем насичення артеріального киснем. Див. таблицю\(\PageIndex{1}\) для зведення нормальних діапазонів значень ABG. [6]

    Таблиця\(\PageIndex{1}\): Нормальні діапазони значень ABG
    Значення Опис Нормальний діапазон
    рН Кислотно-лужний баланс крові 7.35-7.45
    ПаО2 Парціальний тиск кисню 80-100 мм рт.ст
    ПаСО2 Парціальний тиск вуглекислого газу 35-45 мм рт. ст.
    ГСО3 Рівень бікарбонату 22-26 мЕкв/л
    СаО 2 Розрахункове насичення киснем 95-100%

    Гіпоксія і гіперкапнія

    Гіпоксія визначається як знижений рівень оксигенації тканин. Гіпоксія має багато причин, починаючи від дихальних та серцевих захворювань до анемії. Гіпоксемія - це специфічний тип гіпоксії, який визначається як зниження парціального тиску кисню в крові (PaO2), що вимірюється газом артеріальної крові (ABG).

    Ранні ознаки гіпоксії - тривога, сплутаність свідомості і неспокій. У міру погіршення гіпоксії рівень свідомості пацієнта і життєво важливі показники будуть погіршуватися, при цьому підвищується частота дихання і серцебиття і зниження показань пульсоксиметрії. До пізніх ознак гіпоксії відносять синюшне знебарвлення шкіри і слизових оболонок під назвою ціаноз. Ціаноз найлегше помітний навколо губ і в слизовій оболонці ротової порожнини. Ознакою хронічної гіпоксії є клубоутворення, поступове збільшення кінчиків пальців (див .\(\PageIndex{1}\) Рис. Див. Таблицю\(\PageIndex{2}\) симптомів і ознак гіпоксії. [8]

    Фото, показуючи клуби на кінчиках пальців
    Малюнок\(\PageIndex{1}\): Клубування кінчиків пальців

    Гіперкапнія - це підвищений рівень вуглекислого газу в крові. Цей рівень вимірюється рівнем PaCO2 в тесті ABG і вказується, коли рівень PaCO2 вище 45. Гіперкапнія, як правило, викликана гіповентиляцією або ділянками альвеол, які вентилюються, але не перфузірованіе. У стані гіперкапнії або гіповентиляції відбувається накопичення вуглекислого газу в крові. Підвищений вуглекислий газ викликає падіння рН крові, що призводить до стану респіраторного ацидозу. Ви можете прочитати більше про респіраторний ацидоз у розділі «Рідини та електроліти» книги «Основи медсестер Open RN». У пацієнтів з гіперкапнією можуть спостерігатися тахікардія, задишка, почервоніння шкіри, сплутаність свідомості, головні болі та запаморочення. Якщо гіперкапнія розвивається поступово з часом, наприклад, у пацієнта з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), симптоми можуть бути легкими або взагалі не бути. Гіперкапнія управляється шляхом усунення її основної причини. Неінвазивний пристрій позитивного тиску, такий як BiPAP, може надавати підтримку пацієнтам, які мають проблеми з нормальним диханням, але якщо цього недостатньо, може знадобитися інтубація. [9]

    Таблиця\(\PageIndex{2}\): Симптоми і ознаки гіпоксії
    Ознаки та симптоми Опис
    непосидючість Пацієнт може ставати все більш непосидним, пересуватися об ліжко, демонструвати ознаки тривоги і збудження. Неспокій - рання ознака гіпоксії.
    Тахікардія Підвищений пульс (вище 100 ударів в хвилину у дорослих) може бути ранньою ознакою гіпоксії.
    Тахіпное Підвищена частота дихання (вище 20 вдихів в хвилину у дорослих) є показанням дихального дистресу.
    Задишка (задишка) Задишка - суб'єктивний симптом недоотримання достатньої кількості повітря. Залежно від тяжкості задишка викликає підвищений рівень тривожності.
    Рівень насичення киснем (SpO2) Рівень насичення киснем повинен бути вище 94% для дорослої людини без основного респіраторного стану.
    Використання допоміжних м'язів Використання шиї або міжреберних м'язів при диханні є ознакою дихального дистресу.
    галасливе дихання Звукові шуми при диханні є свідченням дихальних станів. Оцініть звуки легенів за допомогою стетоскопа для додаткових звуків, таких як хрипи, хрипи або тріски. Виділення можуть закупорювати дихальні шляхи, тим самим зменшуючи кількість кисню, доступного для газообміну в легенях.
    Розпалювання ніздрів або стиснене дихання губ Розпалювання - ознака гіпоксії, особливо у немовлят. Гаманець - це методика, яка часто застосовується у пацієнтів з ХОЗЛ. Ця техніка дихання збільшує кількість вуглекислого газу, що видихається, щоб можна було вдихнути більше кисню.
    Положення пацієнта Пацієнти з респіраторним дистресом можуть сидіти або нахилитися, спираючись руками на ноги, щоб посилити розширення легенів. Пацієнти, які страждають гіпоксиєю, можуть не мати можливості лежати рівно в ліжку.
    Здатність пацієнта говорити в повних реченнях Пацієнти з респіраторним дистресом можуть бути не в змозі говорити в повних реченнях або може знадобитися перехопити дихання між реченнями.
    Колір шкіри (ціаноз) Зміни кольору шкіри на синюватий або сірий - пізня ознака гіпоксії.
    Плутаність свідомості або втрата свідомості (LOC) Це погіршується ознака гіпоксії.
    Клубний Клубіння, поступове збільшення кінчиків пальців, є ознакою хронічної гіпоксії.

    лікування гіпоксії

    Гостра гіпоксія - це невідкладна медична допомога, і її слід негайно лікувати кисневою терапією. Неможливість розпочати кисневу терапію, коли це необхідно, може призвести до серйозної шкоди або смерті пацієнта. Хоча кисень вважається препаратом, який вимагає рецепта, оксигенотерапія може бути розпочата без наказу лікаря в надзвичайних ситуаціях як частина відповіді медсестри на «Азбуку», загальну абревіатуру для дихальних шляхів, дихання та кровообігу. Більшість установ мають протокол, який дозволяє медсестрам застосовувати кисень в надзвичайних ситуаціях. Після застосування кисню в міру необхідності медсестра звертається до постачальника, респіраторного терапевта або групи швидкого реагування, залежно від тяжкості гіпоксії. Такі пристрої з високим потоком оксимасок, CPAP, BiPAP або механічна вентиляція можуть бути ініційовані респіраторним терапевтом або постачальником для доставки більшої кількості вдихуваного кисню. Різні типи пристроїв оксигенації далі пояснюються в розділі «Обладнання для оксигенації».

    Замовлення за рецептом на кисневу терапію включатимуть два вимірювання кисню, який буде доставлено - швидкість потоку кисню та частку натхненного кисню (FiO2). Витрата кисню - це число, набране на витратомірі кисню між 1 л/хвилину та 15 л/хв. Fio2 - концентрація кисню, який вдихає пацієнт. Повітря в приміщенні містить 21% концентрації кисню, тому FiO2 для додаткової кисневої терапії буде коливатися від 21% до 100% концентрації.

    На додаток до введення кисневої терапії, є кілька інших втручань, які медсестра повинна розглянути можливість здійснення гіпоксичного пацієнта. Додаткові втручання, що застосовуються для лікування гіпоксії спільно з кисневою терапією, викладені в табл\(\PageIndex{3}\). [10]

    Таблиця\(\PageIndex{3}\): Втручання для управління гіпоксією
    Інтервенції Додаткова інформація
    Підняти узголів'я ліжка Підняття узголів'я ліжка до високого положення Фаулера сприяє ефективному розширенню грудної клітки і діафрагмальному спуску, максимізує вдих і зменшує роботу дихання. Пацієнти з ХОЗЛ, які задихаються, можуть отримати полегшення, сидячи вертикально або нахилившись над тумбочкою, перебуваючи в ліжку.
    Заохочуйте вдосконалені методи дихання та кашлю Покращені методи дихання та кашлю, такі як використання стиснутого дихання губ, кашель та глибоке дихання, техніка хаффінгу, спонукальна спірометрія та тріпотіння клапанів, можуть допомогти пацієнтам очистити дихальні шляхи, зберігаючи рівень кисню. Дивіться наступний розділ «Методи посилення дихання та кашлю» для отримання додаткової інформації щодо цих методів.
    Керування кисневою терапією та обладнанням Якщо пацієнт вже перебуває на додатковому кисні, переконайтеся, що обладнання увімкнено, встановлено з необхідною швидкістю потоку, правильне розташування на пацієнті та належним чином підключено до джерела подачі кисню. Якщо використовується переносний бак, перевірте рівень кисню в баку. Переконайтеся, що з'єднувальна киснева трубка не перегинається, що може перешкодити потоку кисню. Відчуйте потік кисню з вихідних портів на кисневому обладнанні. У лікарнях, де використовується медичне повітря та кисень, переконайтеся, що пацієнт підключений до порту потоку кисню. Лікарні в Америці дотримуються національного стандарту, що порти потоку кисню зелені, а виходи повітря жовті.
    Оцініть потребу в респіраторних ліках Фармакологічне лікування має важливе значення для пацієнтів з респіраторними захворюваннями, такими як астма, ХОЗЛ або важка алергічна реакція. Бронходилататори ефективно розслабляють гладку мускулатуру і відкриті дихальні шляхи. Глюкокортикоїди знімають запалення, а також допомагають у відкритті повітряних проходів. Муколітики зменшують товщину легеневих виділень, щоб їх легше відхаркували.
    Забезпечити усне всмоктування при необхідності У деяких пацієнтів може спостерігатися ослаблений кашель, який пригнічує їх здатність очищати виділення з рота і горла. Пацієнти з м'язовими розладами або ті, хто пережив порушення судин головного мозку (ЦВА), піддаються ризику аспіраційної пневмонії, яка викликана випадковим вдиханням матеріалу з рота або шлунка. Забезпечити всмоктування порожнини рота, якщо пацієнт не в змозі очистити виділення з рота і глотки. Дивіться розділ «Догляд та відсмоктування трахеостомії» для отримання додаткової інформації про всмоктування.
    Забезпечити полегшення болю, якщо це необхідно Забезпечити адекватне знеболення, якщо пацієнт повідомляє про біль. Біль посилює тривожність і може гальмувати здатність пацієнта приймати на повному вдиху.
    Розглянемо побічні ефекти знеболюючих препаратів Поширеним побічним ефектом знеболюючих препаратів є седація і пригнічення дихання. Для отримання додаткової інформації про втручання для управління пригніченням дихання див. розділ «Оксигенація» у підручнику з основ медсестер Open RN.
    Розглянемо інші пристрої для підвищення очищення виділень Фізіотерапія грудної клітки та спеціалізовані пристрої допомагають з очищенням секреції, наприклад, ручні клапани тріпотіння або жилети, які надувають та вібрують грудну стінку. Подумайте про запит на консультацію до респіраторного терапевта виходячи з ситуації пацієнта.
    Плануйте часті періоди відпочинку між видами діяльності Пацієнти, які відчувають гіпоксію, часто відчувають задишку і втому легко. Дозвольте пацієнту часто відпочивати та простір для втручання, щоб зменшити потребу в кисні у пацієнтів, резерви яких, ймовірно, обмежені.
    Розглянемо інші потенційні причини задишки Якщо рівень задишки у пацієнта погіршується, оцініть інші основні причини на додаток до первинного діагнозу. Чи існують інші респіраторні, серцево-судинні або гематологічні стани, такі як анемія? Почніть з перегляду останніх результатів лабораторії гемоглобіну та гематокриту пацієнта. Завершення ретельної оцінки може виявити відхилення в цих системах, щоб повідомити про це постачальнику медичних послуг.
    Розглянемо обструктивне апное сну Пацієнтам з обструктивним апное сну (ОСА) часто раніше не діагностується до госпіталізації. Медсестра може помітити, що пацієнт хропе, має паузи в диханні під час хропіння або прокидається, не відчуваючи себе відпочилим. Ці ознаки можуть вказувати на те, що пацієнт не в змозі підтримувати відкриті дихальні шляхи під час сну, що призводить до періодів апное та гіпоксії. Якщо ці апнеїчні періоди помічені, але раніше не були задокументовані, медсестра повинна повідомити про ці висновки медичному працівнику для подальшого тестування та подальшого спостереження. Тестування полягає у використанні безперервної пульсоксиметрії під час сну, щоб визначити, чи є пацієнт гіпоксичною під час цих епізодів, і чи слід призначати пристрій CPAP. Дивіться поле нижче для отримання додаткової інформації щодо OSA.
    Тривога Тривога часто супроводжує відчуття задишки і може погіршити її. Тривога у хворих на ХОЗЛ хронічно недолікована. Медсестрі важливо звернутися до почуття тривоги і задишки. Тривогу можна полегшити, навчаючи посиленим диханням та кашлем технікам, заохочуючи методи розслаблення або вводячи препарати проти тривоги.
    Примітка

    Обструктивне апное сну (OSA) є найбільш поширеним типом апное сну. Див. Рисунок\(\PageIndex{2}\) [11] для ілюстрації OSA. Оскільки м'які тканини опускаються на задню частину горла, вона перешкоджає проходженню повітря (сині стрілки) через трахею і характеризується повторними епізодами повних або часткових перешкод верхніх дихальних шляхів під час сну. Епізоди припинення дихання називаються «апное», що означає «без дихання». Незважаючи на зусилля дихати, апное пов'язані зі зниженням насичення крові киснем через непрохідність дихальних шляхів. Лікування ОСА часто включає використання приладу CPAP.

    Ілюстрація, що показує розміщення тканин в обструктивному апное сну
    Малюнок\(\PageIndex{2}\): Обструктивне апное сну

    Розширені методи дихання та кашлю

    На додаток до кисневої терапії та втручань, перелічених у таблиці\(\PageIndex{3}\) для здійснення для пацієнта, який відчуває задишку та гіпоксію, існує кілька методів, які медсестра може навчити пацієнта використовувати для посилення дихання та кашлю. Ці прийоми включають в себе суцільногубове дихання, стимулюючу спірометрію, кашель і глибоке дихання, а також техніку huffing.

    Гаманець Губи Дихання

    Дихання на губах - це техніка, яка дозволяє людям контролювати свою оксигенацію та вентиляцію. Техніка вимагає від людини вдиху через ніс і видих через рот при повільному контрольованому потоці. Див. Рис.\(\PageIndex{3}\) [12] для ілюстрації дихання з сумочкою. Цей тип видиху надає людині зіпсований або сумовитий вигляд. Продовжуючи фазу видиху дихання, в дихальних шляхах створюється невелика кількість позитивного тиску в кінці видиху (PEEP), що допомагає тримати їх відкритими, щоб можна було видихати більше повітря, тим самим зменшуючи затримку повітря, що відбувається в деяких умовах, таких як ХОЗЛ. Подушено-губове дихання часто знімає відчуття задишки, зменшується робота дихання, поліпшується газообмін. Люди також відновлюють відчуття контролю над своїм диханням, одночасно збільшуючи їх розслаблення. [13]

    Ілюстрація, що показує людина виконує гаманець губи дихання
    Малюнок\(\PageIndex{3}\): Гаманець Губи Дихання
    Примітка

    Перегляньте відео Фонду ХОЗЛ на YouTube, щоб дізнатися більше про дихання з сумочкою губами: методи
    дихання     [14]

    Стимулююча спірометрія

    Стимулюючий спірометр - це медичний прилад, який часто призначають після операції для профілактики та лікування ателектазу. Ателектаз виникає, коли альвеоли здуваються або наповнюються рідиною і може призвести до пневмонії. На малюнку\(\PageIndex{4}\) [15] зображення пацієнта за допомогою спонукального спірометра. Сидячи вертикально, хворий повинен повільно і глибоко дихати через трубки з метою підняття поршня до заданого рівня. Хворий повинен спробувати затримати дихання на 5 секунд, або до тих пір, поки його переносять, а потім відпочити протягом декількох секунд. Ця методика повинна повторюватися пацієнтом 10 разів щогодини під час неспання. [16] Медсестра може делегувати це втручання неліцензованому допоміжному персоналу, але частота його завершення та досягнутий обсяг повинні бути задокументовані та контрольовані медсестрою.

    Ілюстрація особи за допомогою спонукання спірометр, з етикетками
    Малюнок\(\PageIndex{4}\): Використання спонукального спірометра

    Кашель і глибоке дихання

    Навчання техніці кашлю та глибокого дихання схоже на стимулюючу спірометрію, але пристрій не потрібно. Хворому рекомендується робити глибокі повільні вдихи, а потім повільно видихати. Після кожного комплексу вдихів хворий повинен кашляти. Ця методика повторюється від 3 до 5 разів щогодини.

    Техніка хаффінга

    Техніка хаффінга корисна пацієнтам, які відчувають труднощі з кашлем. Навчіть пацієнта вдихати середнім вдихом, а потім видавати звук, схожий на «Ха», щоб швидко виштовхнути повітря, злегка відкривши рот.

    Вібраційна ПЕП-терапія

    Вібраційна терапія позитивного тиску на видиху (PEP) використовує портативні пристрої, такі як пристрої «тріпотіння клапанів» або «Acapella» для пацієнтів, які потребують допомоги у очищенні слизу з дихальних шляхів. Ці пристрої (див. Рис.\(\PageIndex{5}\) [17]) вимагають рецепта і використовуються у співпраці з респіраторним терапевтом або передовим постачальником медичних послуг. Для використання вібраційної ПЕП-терапії пацієнт повинен сісти, зробити глибокий вдих і вдути в прилад. Клапан тріпотіння всередині пристрою створює вібрації, які допомагають розщеплювати слиз, щоб пацієнт міг кашляти її і виплюнути. Крім того, в дихальних шляхах створюється невелика кількість позитивного тиску в кінці видиху (PEEP), що допомагає тримати їх відкритими, щоб можна було видихати більше повітря.

    Фото, що показує пристрій клапана тремтіння
    Малюнок\(\PageIndex{5}\): Пристрій флаттерного клапана
    Примітка

    Відвідайте відео «Акапелла» Фізіотерапія NHS Університетських лікарень Плімута на YouTube, щоб переглянути використання пристрою клапана тріпотіння [18]

    1. Тед-ред. (2017, 13 квітня). Дивно складна подорож кисню по вашому тілу - Една Батлер. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. https://youtu.be/GVU_zANtroE 17
    2. Сила Б. (2015, 12 травня). Анатомія та фізіологія: Дихальна система: Механіка дихання (v2.0). [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/X-J5Xgg3l6s 17
    3. Сила Б. (2015, 12 травня). Дихальна система: газообмін (v2.0). [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/uVWko7_v7MM 17
    4. Сила Б. (2015, 12 травня). Дихальна система: транспорт C02 (v2.0). [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/BmrvqZoxHYI 17
    5. Хілл, Б., і Еннеслі, С.Х. (2020). Моніторинг частоти дихання у дорослих. Британський журнал медсестер, 29 (1), 12—16. https://doi.org/10.12968/bjon.2020.29.1.12 :05
    6. Ця робота є похідною від Клінічні процедури безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії та ліцензовано під CC BY 4.0
    7. «Acopaquia.jpg» від «Десеринка» ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0 0
    8. Ця робота є похідною від Клінічні процедури безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії та ліцензовано під CC BY 4.0
    9. Цей твір є похідним від StatPearls від Patel, Miao, Yetiskul, і Majmundar і ліцензований під CC BY 4.0
    10. Ця робота є похідною від Клінічні процедури безпечного догляду за пацієнтами Технологічного інституту Британської Колумбії та ліцензовано під CC BY 4.0
    11. «Обструкція вентиляції apnée sommeil.svg» Хабіб M'Henni знаходиться у суспільному надбанні
    12. Цей твір є похідним від "aid611002-v4-728px-Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease-Step-8.jpg" невідомим і ліцензовано під CC BY-NC-SA 3.0. Доступ безкоштовно за адресою https://www.wikihow.com/Live-With-Chronic-Obstructive-Pulmonary-Disease. БІРЖА
    13. Цей твір є похідним від StatPearls від Nguyen та Duong і ліцензований під CC BY 4.0
    14. Фонд ХОЗЛ. (2020, 17 квітня). Дихальні техніки. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. https://youtu.be/ZJPJjZRHmy8 17
    15. «Стимулюючий спірометр.pngsommeil.svg» від Bruceblaus ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
    16. Клініка Клівленда. (2018 р., 2 травня). Стимулюючий спірометр. https://my.clevelandclinic.org/health/articles/4302-incentive-spirometer ✅
    17. «Дихальний пристрій Flutter Valve 3I3A0982.jpg" Діанна Хойорд, Технічний коледж Долини Чіппева ліцензується відповідно до CC BY 4.0
    18. Університетські лікарні NHS Плімут Фізіотерапія. (2015, 12 травня). Акапела. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. https://youtu.be/XOvonQVCE6Y 17