1.6: Неврологічний іспит
- Page ID
- 72883
Вступ
Вивчивши цю главу, ви зможете:
- Опишіть основні розділи неврологічного обстеження
- Визначте переваги швидкої оцінки неврологічної функції
- Віднесіть анатомічні структури нервової системи до конкретних функцій
- Діаграма зв'язків нервової системи з мускулатурою і покривами, що беруть участь в первинних сенсомоторних реакціях
- Порівняйте та порівняйте соматичні та вісцеральні рефлекси щодо того, як вони оцінюються за допомогою неврологічного обстеження
Чоловік прибуває до лікарні після того, як відчув непритомність і скаржився на відчуття «шпильки-голки» по всій одній стороні тіла. Найбільш вірогідним поясненням є те, що він переніс інсульт, який спричинив втрату кисню до певної частини центральної нервової системи (ЦНС). Проблема полягає в тому, щоб знайти, де у всій нервовій системі стався інсульт. Перевіряючи рефлекси, сенсорні реакції та руховий контроль, медичний працівник може зосередитись на тому, які здібності пацієнт міг втратити внаслідок інсульту, і може використовувати цю інформацію, щоб визначити, де сталася травма. У відділенні невідкладної допомоги лікарні такий вид швидкої оцінки неврологічної функції є ключовим для лікування травм нервової системи. На заняттях неврологічний іспит є цінним інструментом для вивчення анатомії та фізіології нервової системи, оскільки він дозволяє пов'язати функції системи з конкретними місцями нервової системи.
Будучи студентом анатомії та фізіології, ви, можливо, плануєте піти в суміжну сферу охорони здоров'я, можливо, медсестер або фізичну терапію. Ви можете бути у відділенні невідкладної допомоги, лікуючи пацієнта, такого як той, який тільки що описаний. Важливою частиною цього курсу є розуміння нервової системи. Це може бути особливо складним завданням, оскільки вам потрібно дізнатися про нервову систему, використовуючи власну нервову систему. Перша глава в цьому підрозділі про нервову систему почалася з цитати: «Якби людський мозок був досить простим, щоб ми могли зрозуміти, ми були б занадто прості, щоб зрозуміти його». Однак вас просять зрозуміти аспекти цього. Медичний працівник може визначити проблеми з нервовою системою за лічені хвилини, виконуючи ряд завдань для перевірки неврологічної функції, описаних у цьому розділі. Ви можете використовувати той же підхід, хоча і не так швидко, щоб дізнатися про неврологічну функцію і її зв'язок зі структурами нервової системи.
Нервова тканина відрізняється від інших тканин тим, що не класифікується на окремі типи тканин. Він містить два типи клітин, нейрони та глії, але все це просто нервова тканина. Біла речовина і сіра речовина - це не види нервової тканини, а свідчення різних спеціалізацій всередині нервової тканини. Однак не вся нервова тканина виконує одну і ту ж функцію. Крім того, конкретні функції не повністю локалізуються на окремих структурах мозку так, як інші функції організму відбуваються строго в межах конкретних органів. У ЦНС ми повинні враховувати зв'язки між клітинами на широких ділянках, а не тільки функцію клітин в одному конкретному ядрі або області. У широкому сенсі нервова система відповідає за більшість електрохімічної сигналізації в організмі, але використання цих сигналів різне в різних регіонах.
Нервова система складається з головного та спинного мозку як центральних органів, а гангліїв та нервів як органів на периферії. Головний і спинний мозок можна розглядати як сукупність менших органів, більшість з яких були б ядрами (наприклад, окоруховими ядрами), але структури білої речовини відіграють важливу роль (наприклад, мозолистое тіло). Вивчення нервової системи вимагає розуміння різноманітної фізіології нервової системи. Наприклад, гіпоталамус грає зовсім іншу роль, ніж зорова кора. Неврологічний іспит забезпечує спосіб виявити поведінку, яка представляє ці різноманітні функції.
Огляд неврологічного іспиту
До кінця цього розділу ви зможете:
- Перерахуйте основні розділи неврологічного обстеження
- Поясніть зв'язок між розташуванням і функцією в нервовій системі
- Поясніть користь швидкої оцінки неврологічної функції в клінічних умовах
- Перерахуйте причини неврологічного дефіциту
- Опишіть різні ішемічні події в нервовій системі
Неврологічний огляд - це інструмент клінічної оцінки, який використовується для визначення того, які конкретні частини ЦНС уражені пошкодженням або захворюванням. Його можна виконати за короткий час - іноді за 5 хвилин - для встановлення неврологічної функції. У відділенні невідкладної допомоги ця швидка оцінка може змінити значення щодо належного лікування та ступеня можливого одужання.
Іспит являє собою серію субтестів, розділених на п'ять основних розділів. Перший з них - це іспит психічного стану, який оцінює вищі когнітивні функції, такі як пам'ять, орієнтація та мова. Потім відбувається обстеження черепного нерва, яке перевіряє функцію 12 черепних нервів і, отже, центральних та периферичних структур, пов'язаних з ними. Обстеження черепного нерва перевіряє сенсорні та рухові функції кожного з нервів, якщо це можливо. Два основних розділи, сенсорний іспит та руховий іспит, перевіряють сенсорні та рухові функції, пов'язані зі спинномозковими нервами. Нарешті, координаційний іспит перевіряє здатність виконувати складні та скоординовані рухи. Іспит ходи, який часто вважається шостим великим іспитом, спеціально оцінює рухову функцію ходьби і може вважатися частиною координаційного іспиту, оскільки ходьба - це скоординований рух.
Нейроанатомія та неврологічний іспит
Локалізація функції - це поняття, що описані місця відповідають за конкретні функції. Неврологічний іспит підкреслює цей зв'язок. Наприклад, когнітивні функції, які оцінюються на іспиті психічного стану, базуються на функціях головного мозку, переважно в корі головного мозку. Кілька субтестів вивчають мовну функцію. Дефіцит неврологічної функції, виявлений цими обстеженнями, зазвичай вказує на пошкодження лівої кори головного мозку. У більшості осіб мовна функція локалізується в лівій півкулі між верхньою скроневою часткою і задньою лобовою часткою, включаючи інтервенційні зв'язки через нижню тім'яну частку.
П'ять основних розділів неврологічного обстеження пов'язані з основними регіонами ЦНС (рис. Анатомічні основи неврологічного іспиту). Іспит психічного стану оцінює функції, пов'язані з мозком. Обстеження черепно-мозкового нерва призначений для нервів, які з'єднуються з діафрагмою та стовбуром мозку (а також нюхові зв'язки з переднім мозком). Координаційний іспит та відповідний іспит ходи в першу чергу оцінюють функції мозочка. Рухові та сенсорні обстеження пов'язані зі спинним мозком та його зв'язками через спинномозкові нерви.
Частина сили неврологічного обстеження - це зв'язок між структурою та функцією. Тестування різних функцій, представлених на іспиті, дозволяє точно оцінити, де нервова система може бути пошкоджена. Розглянемо пацієнта, описаного в розділі введення. У відділенні невідкладної допомоги йому дають швидкий іспит, щоб з'ясувати, де може локалізуватися дефіцит. Знання про те, де сталося пошкодження, призведе до найбільш ефективної терапії.
У швидкій послідовності його просять посміхнутися, підняти брови, висунути язик і знизати плечима. Лікар перевіряє м'язову силу, надаючи опір рукам і ногам, поки він намагається їх підняти. Закривши очі, він повинен вказати, коли він відчуває, як кінчик ручки торкається його ніг, рук, пальців та обличчя. Він слідує за кінчиком ручки, коли лікар переміщує її через поле зору і, нарешті, до свого обличчя. На даний момент формальний іспит психічного стану не потрібен; пацієнт продемонструє будь-який можливий дефіцит у цій галузі під час звичайної взаємодії з інтерв'юером. Якщо когнітивний або мовний дефіцит очевидний, інтерв'юер може глибше переслідувати психічний стан. Все це відбувається менш ніж за 5 хвилин. Пацієнт повідомляє, що відчуває шпильки та голки в лівій руці та нозі, і має проблеми з відчуттям кінчика пера, коли його торкаються цих кінцівок. Це говорить про проблему з сенсорними системами між спинним і головним мозком. Відділення невідкладної допомоги має слідкувати перед проведенням КТ. Його ставлять на аспіринову терапію, щоб обмежити можливість утворення тромбів, якщо причиною є ембола - перешкода, така як тромб, який блокує потік крові в артерії або вені.
Причини неврологічного дефіциту
Пошкодження нервової системи може обмежуватися окремими структурами або розподілятися по широких ділянках головного і спинного мозку. Локалізована, обмежена травма нервової системи найчастіше є наслідком проблем з кровообігом. Нейрони дуже чутливі до кисневої депривації і почнуть погіршуватися протягом 1 або 2 хвилин, а постійне пошкодження (загибель клітин) може призвести протягом декількох годин. Втрата кровотоку до частини мозку відома як інсульт, або порушення мозкового кровообігу (CVA).
Існує два основних типи інсульту, в залежності від того, як порушено кровопостачання: ішемічний і геморагічний. Ішемічний інсульт - це втрата кровотоку до ділянки, оскільки судини заблоковані або звужені. Це часто викликано емболом, який може бути згустком крові або жировим відкладенням. Ішемія також може бути наслідком потовщення стінки кровоносних судин або падіння об'єму крові в мозку, відомого як гіповолемія.
Пов'язаний тип CVA відомий як транзиторна ішемічна атака (ТІА), яка схожа на інсульт, хоча триває не так довго. Діагностичне визначення інсульту включає ефекти, які тривають не менше 24 годин. Будь-які симптоми інсульту, які усуваються протягом 24-годинного періоду через відновлення адекватного кровотоку, класифікуються як ТІА.
Геморагічний інсульт - це кровотеча в мозок через пошкодженого кровоносної судини. Скупчилася кров заповнює область склепіння черепа і тисне на тканини в мозку (рис. Геморагічний інсульт). Фізичний тиск на мозок може спричинити втрату функції, а також здавлювання місцевих артерій, що призводить до порушення кровотоку за межами місця крововиливу. Оскільки басейни крові в нервовій тканині та судинній тканині пошкоджуються, гематоенцефалічний бар'єр може руйнуватися і дозволити накопичуватися додатковій рідини в області, яка відома як набряк.
У той час як геморагічний інсульт може включати кровотечу у велику область ЦНС, наприклад, у глибоку білу речовину півкулі головного мозку, інші події можуть спричинити широке пошкодження та втрату неврологічних функцій. Інфекційні захворювання можуть призвести до втрати функції всієї ЦНС, оскільки компоненти нервової тканини, зокрема астроцити та мікроглії, реагують на захворювання. Травма тупим предметом, наприклад, внаслідок автомобільної аварії, може фізично пошкодити ЦНС.
Класом порушень, що впливають на нервову систему, є нейродегенеративні захворювання: хвороба Альцгеймера, хвороба Паркінсона, хвороба Хантінгтона, бічний аміотрофічний склероз (БАС), хвороба Крейцфельда - Якоба, розсіяний склероз (РС) та інші розлади, що є наслідком дегенерації нервової тканини. При таких захворюваннях, як хвороба Альцгеймера, Паркінсона або БАС, нейрони гинуть; при таких захворюваннях, як МС, уражається мієлін. Деякі з цих порушень впливають на рухову функцію, а інші - деменцію. Те, як пацієнти з цими розладами виконують неврологічний іспит, змінюється, але часто є широким за своїми наслідками, такими як дефіцит пам'яті, який компрометує багато аспектів обстеження психічного стану, або дефіцит руху, який компрометує аспекти обстеження черепного нерва, руховий іспит або координаційний іспит. Причини цих розладів також різноманітні. Деякі є результатом генетики, наприклад, хвороби Гентінгтона, або результатом аутоімунітету, наприклад, МС; інші не зовсім зрозумілі, такі як хвороба Альцгеймера та Паркінсона. Сучасні дослідження показують, що багато з цих захворювань пов'язані з тим, як відбувається дегенерація і можуть лікуватися за допомогою загальних методів терапії.
Нарешті, поширена причина неврологічних змін спостерігається в порушеннях розвитку. Незалежно від результату генетичних факторів чи навколишнього середовища під час розвитку, існують певні ситуації, які призводять до того, що неврологічні функції відрізняються від очікуваних норм. Порушення розвитку важко визначити, оскільки вони викликані дефектами, які існували в минулому і порушили нормальний розвиток ЦНС. Ці дефекти, ймовірно, пов'язані з численними екологічними та генетичними факторами - більшу частину часу ми не знаємо, в чому причина, крім того, що вона складніша, ніж лише один фактор. Крім того, кожен дефект сам по собі може не бути проблемою, але коли кілька складаються разом, вони можуть порушити процеси росту, які в першу чергу недостатньо зрозумілі. Наприклад, інсульт може пошкодити певну область мозку і призвести до втрати здатності розпізнавати обличчя (просопагнозія). Зв'язок між загибеллю клітин у веретеноподібної звивині та симптомом порівняно легко зрозуміти. На відміну від цього, подібний дефіцит можна спостерігати у дітей з порушенням розвитку, розладом аутистичного спектру (РАС). Однак цим дітям не бракує веретеноподібної звивини, а також немає пошкоджень або дефектів, видимих для цієї області мозку. Ми робимо висновок, досить погано, що ця область мозку не пов'язана належним чином з іншими ділянками мозку.
Інфекція, травма та вроджені порушення можуть призвести до значних ознак, виявлених за допомогою неврологічного обстеження. Важливо розрізняти гостру подію, таку як інсульт, та хронічний або глобальний стан, такий як травма тупим предметом. Відповіді, помічені на неврологічному обстеженні, можуть допомогти. Втрата мовної функції, що спостерігається у всіх її аспектах, швидше за все, є глобальною подією на відміну від дискретної втрати однієї функції, наприклад, неможливості сказати певні типи слів. Однак занепокоєння полягає в тому, що конкретна функція, наприклад, управління м'язами мови - може маскувати інші мовні функції. Різні субтести в рамках іспиту психічного стану можуть вирішити ці тонкі моменти та допомогти з'ясувати основну причину неврологічної втрати.
Огляд глави
Неврологічний огляд є інструментом клінічної оцінки для визначення ступеня функції з боку нервової системи. Він розділений на п'ять основних розділів, кожен з яких стосується певної області ЦНС. Іспит психічного стану стосується головного мозку та оцінює вищі функції, такі як пам'ять, мова та емоції. Обстеження черепного нерва перевіряє функції всіх черепних нервів і, отже, їх з'єднання з ЦНС через передній мозок та стовбур мозку. Сенсорні та рухові обстеження оцінюють ці функції, оскільки вони стосуються спинного мозку, а також поєднання функцій у спинномозкових рефлексах. Координаційний іспит спрямований на функцію мозочка в координованих рухах, включаючи ті функції, пов'язані з ходою.
Пошкодження і захворювання нервової системи призводять до втрати функції. Розташування травми буде відповідати функціональної втрати, про що підказує принцип локалізації функції. Неврологічний огляд дає можливість клініцисту визначити, де сталося пошкодження на основі втраченої функції. Пошкодження від гострих травм, таких як інсульти, можуть призвести до втрати конкретних функцій, тоді як більш широкі наслідки інфекції або порушення розвитку можуть призвести до загальних втрат у всьому розділі неврологічного обстеження.
Психічний стан іспит
До кінця цього розділу ви зможете:
- Охарактеризуйте зв'язок результатів обстеження психічного стану з мозковими функціями
- Поясніть категоризацію областей кори на основі анатомії та фізіології
- Диференціювати первинні, асоціаційні та інтеграційні області кори головного мозку
- Наведіть приклади локалізації функції, пов'язаної з корою головного мозку
У клінічній обстановці набір субтестів, відомих як іспит психічного стану, допомагає нам зрозуміти зв'язок мозку з тілом. Зрештою, це досягається шляхом оцінки поведінки. Тремтіння, пов'язані з навмисними рухами, некоординацією або занедбаністю однієї сторони тіла, можуть свідчити про збої зв'язків головного мозку або всередині півкуль, або від головного мозку до інших відділів нервової системи. Не існує суворого тесту на те, що головний мозок робить самостійно, а скоріше на те, що він робить, контролюючи решту ЦНС, периферичну нервову систему (ПНС) та мускулатуру.
Іноді викликати поведінку так само просто, як поставити запитання. Попросити пацієнта вказати своє ім'я - це не тільки перевірити, чи папка з файлами в руках медичного працівника є правильною, але й бути впевненим, що пацієнт усвідомлює, орієнтований та здатний взаємодіяти з іншою людиною. Якщо відповідь на «Як вас звуть?» це «Дід Мороз», людина може мати проблеми з розумінням реальності. Якщо людина просто дивиться на екзаменатора з заплутаним поглядом на обличчі, у людини можуть виникнути проблеми з розумінням або продукуванням мови.
Функції кори головного мозку
Головний мозок є місцем багатьох вищих психічних функцій, таких як пам'ять та навчання, мова та свідоме сприйняття, які є суб'єктами субтестів іспиту психічного стану. Кора головного мозку - це тонкий шар сірої речовини на зовнішній стороні головного мозку. Він товщиною приблизно міліметр у більшості регіонів і сильно складений, щоб поміститися в обмеженому просторі склепіння черепа. Ці вищі функції розподіляються по різних областях кори, і можна сказати, що конкретні місця відповідають за певні функції. Наприклад, існує обмежений набір регіонів, які беруть участь у мовній функції, і їх можна розділити на основі конкретної частини мовної функції, якою керує кожен.
Основа для розшарування ділянок кори і віднесення їх до різних функцій має своє коріння в чистих анатомічних підставах. Німецький невролог і гістолог Корбініан Бродман, який зробив ретельне дослідження цитоархітектури головного мозку приблизно на рубежі дев'ятнадцятого століття, описав приблизно 50 областей кори, які досить відрізнялися один від одного, щоб вважатися окремими областями (рис. 1. Області кори головного мозку Бродмана). Бродман виготовляв препарати багатьох різних областей кори головного мозку для перегляду за допомогою мікроскопа. Він порівняв розмір, форму і кількість нейронів, щоб знайти анатомічні відмінності в різних відділах кори головного мозку. Продовження дослідження цих анатомічних областей протягом наступних 100 або більше років продемонструвало сильну кореляцію між структурами та функціями, що приписуються цим структурам. Наприклад, перші три області списку Бродмана - які знаходяться в постцентральній звивині - складають первинну соматосенсорну кору. У межах цієї області тонше поділ може бути зроблено на основі концепції сенсорного гомункула, а також різних субмодальностей соматосенсації, таких як дотик, вібрація, біль, температура або проприоцепція. Сьогодні ми частіше звертаємося до цих областей за їх функцією (тобто первинної сенсорної кори), ніж за номером Бродмана, присвоєним їм, але в деяких ситуаціях використання чисел Бродмана зберігається.
Область 17, як описав Бродман, також відома як первинна зорова кора. До них примикають ділянки 18 і 19, які складають наступні області візуальної обробки. Зона 22 - це первинна слухова кора, а за нею йде область 23, яка додатково обробляє слухову інформацію. Область 4 - це первинна моторна кора в прецентральній звивині, тоді як область 6 - премоторна кора. Ці області пропонують деяку спеціалізацію в корі для функціональної обробки, як в сенсорних, так і в рухових областях. Той факт, що ділянки Бродмана так тісно співвідносяться з функціональною локалізацією в корі головного мозку, демонструє міцний зв'язок між будовою і функцією в цих областях.
Області 1, 2, 3, 4, 17 та 22 описуються як первинні області корки. Прилеглі регіони називаються територіями асоціації. Первинні області, де сенсорна інформація спочатку отримується від таламуса для свідомого сприйняття, або - у випадку первинної рухової кори - де низхідні команди направляються вниз до стовбура головного мозку або спинного мозку для виконання рухів (рис. 2. Види коркових областей).
Ряд інших областей, які виходять за межі цих первинних або асоціаційних областей кори, називають інтегративними областями. Ці області знаходяться в просторах між доменами для певних сенсорних або рухових функцій, і вони інтегрують мультисенсорну інформацію або обробляють сенсорну або рухову інформацію більш складними способами. Розглянемо, наприклад, задню тім'яну кору, яка лежить між соматосенсорної корою і зоровими областями кори. Це приписується координації зорових та рухових функцій, таких як досягнення, щоб забрати склянку. Соматосенсорна функція, яка була б частиною цього, - це проприоцептивний зворотний зв'язок від переміщення руки та руки. Вага склянки, виходячи з того, що він містить, впливатиме на те, як виконуються ці рухи.
Когнітивні здібності
Оцінка мозкових функцій спрямована на когнітивні здібності. Здатності, оцінені за допомогою іспиту на психічний стан, можна розділити на чотири групи: орієнтація та пам'ять, мова та мова, сенсорій, судження та абстрактні міркування.
Орієнтація і пам'ять
Орієнтація - це усвідомлення пацієнтом своїх безпосередніх обставин. Це усвідомлення часу, не з точки зору годин, а дати і того, що відбувається навколо пацієнта. Це усвідомлення місця, таким чином, що пацієнт повинен знати, де він або вона знаходиться і чому. Це також усвідомлення того, хто пацієнт - визнання особистої ідентичності та можливість пов'язати це з екзаменатором. Початкові тести орієнтації ґрунтуються на питаннях: «Чи знаєте ви, яка дата?» або «Ти знаєш, де ти знаходишся?» або «Як тебе звуть?» Подальше розуміння пацієнтом усвідомлення орієнтації може виходити з питань, що стосуються віддаленої пам'яті, таких як «Хто президент Сполучених Штатів?» , або запитати, що сталося на конкретну дату.
Існують також специфічні завдання для вирішення пам'яті. Один з них - тест на відкликання з трьох слів. Пацієнту дають три слова, щоб згадати, такі як книга, годинник і лопата. Після невеликого інтервалу, протягом якого тривають інші частини співбесіди, пацієнта просять згадати три слова. Інші завдання, які оцінюють пам'ять, окрім тих, що стосуються орієнтації, мають пацієнта читати місяці року у зворотному порядку, щоб уникнути надмірної послідовності та зосередитися на пам'яті місяців у порядку, або написати загальні слова назад, або декламувати список чисел назад.
Пам'ять значною мірою є функцією скроневої частки, поряд із структурами під корою головного мозку, такими як гіпокамп та мигдалина. Для зберігання пам'яті потрібні ці структури медіальної скроневої частки. Відомий випадок людини, у якого були видалені обидві медіальні скроневі частки для лікування важкорозв'язної епілепсії, забезпечив розуміння взаємозв'язку між структурами мозку та функцією пам'яті.
Генрі Молайсон, якого називали пацієнтом HM, коли він був живий, мав епілепсію, локалізовану на обох його медіальних скроневих частках. У 1953 році була проведена двостороння лобектомія, яка полегшила епілепсію, але призвела до нездатності ГМ сформувати нові спогади - стан, який називається антероградною амнезією. HM зміг згадати більшість подій до його операції, хоча мала місце часткова втрата попередніх спогадів, що називається ретроградною амнезією. HM став предметом великих досліджень того, як працює пам'ять. Те, що він не зміг зробити, це сформувати нові спогади про те, що з ним сталося, що зараз називають епізодичною пам'яттю. Епізодична пам'ять носить автобіографічний характер, наприклад, запам'ятовування їзди на велосипеді в дитинстві по сусідству, на відміну від процедурної пам'яті про те, як їздити на велосипеді. HM також зберіг свою короткочасну пам'ять, таку як те, що перевірено описаною вище завданням з трьох слів. Після короткого періоду ці спогади будуть розсіюватися або розпадатися і не зберігатися в довгостроковій перспективі, оскільки медіальні структури скроневої частки були видалені.
Різниця в короткочасній, процедурній та епізодичній пам'яті, про що свідчить ХМ пацієнта, свідчить про те, що існують різні відділи мозку, відповідальні за ці функції. Тривале зберігання епізодичної пам'яті вимагає гіпокампу та пов'язаних з ними медіальних скроневих структур, а розташування цих спогадів знаходиться в мультимодальних інтеграційних областях кори головного мозку. Однак короткочасна пам'ять - також називається робочою або активною пам'яттю - локалізується на префронтальній частці. Оскільки пацієнт HM лише втратив медіальну скроневу частку - і втратив дуже мало своїх попередніх спогадів і не втратив здатності формувати нові короткочасні спогади - було зроблено висновок, що функція гіпокампу та суміжних структур в медіальній скроневій частці полягає в русі (або консолідації) короткочасної спогади (в передлобовій частці) до довготривалої пам'яті (в скроневій частці).
Префронтальна кора також може бути перевірена на здатність організовувати інформацію. В одному субтесті іспиту психічного стану, який називається генерацією набору, пацієнта просять створити список слів, які починаються з однієї літери, але не включають належні іменники чи імена. Очікування полягає в тому, що людина зможе сформувати такий список не менше 10 слів протягом 1 хвилини. Багато людей, ймовірно, можуть зробити це набагато швидше, але стандарт відокремлює прийняту норму від тих, у кого скомпрометовані префронтальні кори.
Мова і мова
Мова, можливо, дуже людський аспект неврологічної функції. Безумовно, є успіхи в розумінні спілкування в інших видах, але багато з того, що робить людський досвід, здавалося б, унікальним, є його основою в мові. Будь-яке розуміння нашого виду обов'язково рефлексивно, про що пропонує питання «Що я?» І фундаментальну відповідь на це питання пропонує знаменита цитата Рене Декарта: «Cogito Ergo Sum» (перекладається з латинської як «Я думаю, тому я є»). Формулювання розуміння себе багато в чому описує, ким ви є для себе. Це заплутана тема для заглиблення, але мова, безумовно, лежить в основі того, що означає усвідомлювати себе.
Неврологічний іспит має два конкретних субтести, які стосуються мови. Один вимірює здатність пацієнта розуміти мову, попросивши його слідувати набору інструкцій для виконання дії, наприклад, «торкніться правого пальця до лівого ліктя, а потім до правого коліна». Інший субтест оцінює вільність та узгодженість мови, змушуючи пацієнта генерувати описи предметів або сцен, зображених на малюнках, а також декламуючи речення або пояснюючи письмовий уривок. Мова, однак, важлива у багатьох відношеннях при неврологічному обстеженні. Пацієнт повинен знати, що робити, чи так це просто, як пояснити, як буде виконуватися колінний рефлекс, або поставити таке питання, як «Як вас звуть?» Часто мовний дефіцит можна визначити без конкретних субтестів; якщо людина не може відповісти на питання належним чином, може виникнути проблема з прийомом мови.
Важливий приклад мультимодальних інтеграційних областей пов'язаний з мовною функцією (рис. 3. Райони Брока та Верніке). Примикає до кори слухового об'єднання, на кінці бічної борозни, безпосередньо перед вірусною корою, знаходиться область Верніке. У латеральному аспекті лобової частки, якраз перед областю рухової кори, пов'язаної з головою і шиєю, знаходиться область Брока. Обидва регіони спочатку описувалися на підставі втрат мови і мови, що називається афазією. Афазія, пов'язана з областю Брока, відома як виразна афазія, що означає, що продукція мови порушена. Цей тип афазії часто описується як невільність, оскільки здатність говорити деякі слова призводить до порушеної або зупинки мови. Граматика також може виявитися втраченою. Афазія, пов'язана з областю Верніке, відома як сприйнятлива афазія, яка є не втратою мовної продукції, а втратою розуміння змісту. Пацієнти після одужання від гострих форм цієї афазії повідомляють, що не можуть зрозуміти, що їм кажуть або що вони говорять самі, але часто не можуть утриматися від розмови.
Дві області з'єднані трактами білої речовини, які проходять між задньою скроневою часткою і бічним аспектом лобової частки. Провідна афазія, пов'язана з пошкодженням цього зв'язку, відноситься до проблеми підключення розуміння мови до виробництва мови. Це дуже рідкісний стан, але, швидше за все, представляється як нездатність сумлінно повторювати розмовну мову.
Сенсорій
Ті частини мозку, які беруть участь у прийомі та інтерпретації сенсорних подразників, називаються сукупно сенсорієм. Кора головного мозку має кілька областей, які необхідні для сенсорного сприйняття. Від первинних коркових областей соматосенсорних, зорових, слухових та смакових почуттів до областей асоціації, які обробляють інформацію в цих модальностях, кора головного мозку є місцем свідомого чуттєвого сприйняття. На відміну від цього, сенсорна інформація також може оброблятися більш глибокими ділянками мозку, які ми можемо смутно описати як підсвідомість - наприклад, ми не постійно усвідомлюємо проприоцептивну інформацію, яку мозочок використовує для підтримки рівноваги. Кілька субтестів можуть виявити активність, пов'язану з цими сенсорними модальностями, наприклад, можливість почути питання або побачити картину. Два субтести оцінюють специфічні функції цих коркових областей.
Перший - це праксис, практична вправа, в якій пацієнт виконує завдання повністю на основі словесного опису без будь-якої демонстрації з боку екзаменатора. Наприклад, пацієнту можна сказати взяти ліву руку і покласти її долонею вниз на ліве стегно, потім перевернути її так, щоб долоня була звернена вгору, а потім повторити це чотири рази. Екзаменатор описує діяльність без будь-яких рухів з їхнього боку, щоб запропонувати, як слід виконувати рухи. Пацієнту потрібно розуміти інструкції, трансформувати їх в рухи та використовувати сенсорний зворотний зв'язок, як зоровий, так і проприоцептивний, щоб правильно виконувати рухи.
Другий субтест для чуттєвого сприйняття - гнозис, який передбачає два завдання. Перше завдання, відоме як стереогноз, передбачає іменування предметів строго на основі соматосенсорної інформації, яка надходить від маніпулювання ними. Пацієнт тримає очі закритими і отримує загальний предмет, такий як монета, яку вони повинні ідентифікувати. Пацієнт повинен мати можливість вказати конкретний тип монети, наприклад, копійки проти копійки, або нікель проти чверті, на основі сенсорних сигналів. Наприклад, розмір, товщина або вага монети можуть бути вказівкою, або для диференціації запропонованих тут пар монет, гладкий або рифлений край монети буде відповідати конкретному номіналу. Друге завдання, графестезія, полягає в тому, щоб розпізнати цифри або букви, написані на долоні, тупим покажчиком, наприклад, ковпачком для ручки.
Праксис і гнозис пов'язані зі свідомим сприйняттям і корковою обробкою сенсорної інформації. Можливість перетворювати словесні команди в послідовність рухових відповідей або маніпулювати та розпізнавати загальний об'єкт та асоціювати його з назвою цього об'єкта. Обидва субтести мають мовні компоненти, оскільки мовна функція є невід'ємною частиною цих функцій. Взаємозв'язок між словами, що описують дії, або іменниками, що представляють предмети, і мозковим розташуванням цих понять пропонується локалізувати на певні коркові області. Певні афазії можуть характеризуватися дефіцитом дієслів або іменників, відомим як V порушення або порушення N, або можуть бути класифіковані як V—N дисоціація. Пацієнти відчувають труднощі з використанням одного типу слова над іншим. Щоб описати те, що відбувається на фотографії як частина виразного мовного субтесту, пацієнт використовуватиме мову на основі активної або зображення. Відсутність того чи іншого з цих компонентів мови може стосуватися здатності вживати дієслова або іменники. Пошкодження області, в якій зустрічаються лобові та скроневі частки, включаючи область, відому як інсула, пов'язане з V порушенням; пошкодження середньої та нижньої скроневої частки пов'язане з порушенням N.
Судження та абстрактні міркування
Планування та виготовлення відповідей вимагає здатності осмислювати навколишній світ. Винесення суджень та міркувань у рефераті необхідні для створення рухів як частини більших відповідей. Наприклад, коли ваша тривога гасне, ви натискаєте кнопку повтора або вистрибуєте з ліжка? Чи варто 10 додаткових хвилин у ліжку зайвого поспіху, щоб підготуватися до свого дня? Чи натискання кнопки відкладання кілька разів призведе до відчуття більш відпочив або призведе до паніки, коли ви пізно біжите? Те, як ви подумки обробляєте ці питання, може вплинути на весь ваш день.
Префронтальна кора відповідає за функції, що відповідають за планування та прийняття рішень. У іспиті психічного стану субтест, який оцінює судження та міркування, спрямований на три аспекти функції лобової частки. Спочатку екзаменатор задає питання щодо вирішення проблем, такі як «Якщо ви бачите будинок у вогні, що б ви зробили?» Пацієнта також просять тлумачити поширені прислів'я, такі як «Не дивіться подарункового коня в рот». Крім того, пари слів порівнюються за подібністю, наприклад, яблуко і апельсин, або лампа і шафа.
Префронтальна кора складається з областей лобової частки, які безпосередньо не пов'язані з конкретними руховими функціями. Сама задня область лобової частки - прецентральна звивина - це первинна моторна кора. Перед цим знаходяться премоторна кора, область Брока та фронтальні поля очей, які пов'язані з плануванням певних типів рухів. Перед тим, що можна охарактеризувати як ділянки рухової асоціації, є області префронтальної кори. Це регіони, в яких локалізуються судження, абстрактні міркування та робоча пам'ять. Попередники планування певних рухів судять про те, чи слід робити ці рухи, як у прикладі рішення про те, чи слід натискати кнопку відкладання.
Певною мірою префронтальна кора може бути пов'язана з особистістю. Неврологічний іспит не обов'язково оцінює особистість, але він може бути в області неврології чи психіатрії. Клінічна ситуація, яка свідчить про цей зв'язок між префронтальною корою та особистістю, походить від історії Фінеса Гейджа, залізничника з середини 1800-х років, який мав металевий шип, який пробив його префронтальну кору. Є припущення, що сталевий стрижень призвів до змін в його особистості. Чоловік, який був тихим, надійним залізничником, став хрипким, дратівливим п'яницею. Пізніше анекдотичні докази з його життя говорять про те, що він зміг себе утримувати, хоча йому довелося переїхати і взяти на себе іншу кар'єру водія диліжанса.
Психіатричною практикою боротьби з різними розладами була префронтальна лоботомія. Ця процедура була поширена в 1940-х і на початку 1950-х років, поки не стали доступні антипсихотичні препарати. Зв'язки між префронтальною корою і іншими ділянками мозку були розірвані. Розлади, пов'язані з цією процедурою, включали деякі аспекти того, що зараз називають розладами особистості, але також включали розлади настрою та психози. Зображення лоботомій у популярних засобах масової інформації свідчать про зв'язок між розрізуванням білої речовини префронтальної кори та змінами настрою та особистості пацієнта, хоча ця кореляція недостатньо зрозуміла.
Лівий мозок, правий мозок
Популярні засоби масової інформації часто посилаються на правомозкових і лівомозкових людей, ніби мозок - це дві незалежні половини, які працюють по-різному для різних людей. Це популярне неправильне тлумачення важливого неврологічного явища. Як крайній захід для боротьби з виснажливим станом, мозолистое тіло може бути розділене для подолання важкорозв'язної епілепсії. Коли зв'язки між двома півкулями головного мозку розрізані, можна спостерігати цікаві ефекти.
Якщо людину з неушкодженим мозолистом тілом просять покласти руки в кишені і описати, що там, виходячи з того, що відчувають руки, вони можуть сказати, що у них в правій кишені ключі і вільна зміна в лівій. Можливо, вони навіть зможуть порахувати монети в кишені і сказати, чи можуть вони дозволити собі купити цукерку з торгового автомата. Якщо людині з розрізаним мозолистим тілом дати таку ж інструкцію, вони зроблять щось досить своєрідне. Вони лише покладуть праву руку в кишеню і скажуть, що у них там є ключі. Вони навіть не будуть рухати лівою рукою, тим більше повідомляють про те, що в лівій кишені є вільна зміна.
Причиною цього є те, що мовні функції кори головного мозку локалізуються в лівій півкулі у 95 відсотків населення. Додатково ліва півкуля з'єднана з правою стороною тіла через кортикоспінальний тракт і висхідні шляхи спинного мозку. Рухові команди від прецентральної звивини керують протилежною стороною тіла, тоді як сенсорна інформація, оброблена постцентральної звивиною, надходить з протилежного боку тіла. Для вербальної команди ініціювати рух правої руки і руки ліву частину мозку потрібно з'єднати мозолистого тіла. Мова обробляється в лівій частині мозку і безпосередньо впливає на рухові функції лівого мозку та правої руки, але направляється впливати на рухові функції правого мозку та лівої руки через мозолистое тіло. Так само чуттєве сприйняття лівою рукою того, що знаходиться в лівій кишені, рухається по мозолистому тілу з правого мозку, тому ніякого словесного звіту про цей вміст не було б можливим, якби рука опинилася в кишені.
Психічний стан іспит
Головний мозок, особливо кора головного мозку, є місцем розташування важливих когнітивних функцій, які є центром обстеження психічного стану. Регіоналізація кори, спочатку описана на основі анатомічних доказів цитоархітектури, виявляє розподіл функціонально відмінних областей. Коркові області можуть бути описані як первинні сенсорні або рухові області, зони асоціації або зони мультимодальної інтеграції. Функції, що приписуються цим регіонам, включають увагу, пам'ять, мову, мова, відчуття, судження та абстрактні міркування.
Іспит психічного стану розглядає ці когнітивні здібності за допомогою серії субтестів, призначених для виявлення конкретної поведінки, приписуваної цим функціям. Втрата неврологічної функції може проілюструвати місце пошкодження головного мозку. Функції пам'яті приписуються скроневій частці, особливо медіальним структурам скроневої частки, відомим як гіпокамп і мигдалина, разом з сусідньою корою. Докази важливості цих структур походять від побічних ефектів двосторонньої скроневої лобектомії, які були детально вивчені у пацієнта ГМ.
Втрати мовних та мовних функцій, відомих як афазії, пов'язані з пошкодженням важливих областей інтеграції в лівій півкулі, відомих як області Брока або Верніке, а також зв'язків у білій речовині між ними. Різні види афазії названі на честь конкретних структур, які пошкоджуються. Оцінка функцій сенсорію включає праксис і гноз. Підтести, пов'язані з цими функціями, залежать від мультимодальної інтеграції, а також від мовної обробки.
Префронтальна кора містить структури, важливі для планування, судження, міркування та робочої пам'яті. Пошкодження цих областей може призвести до змін особистості, настрою та поведінки. Знаменитий випадок Фінеса Гейджа передбачає роль цієї кори в особистості, як і застаріла практика префронтальної лобектомії.
Іспит черепного нерва
До кінця цього розділу ви зможете:
- Охарактеризуйте функціональну угруповання черепних нервів
- Зіставте ділянки переднього мозку та стовбура мозку, які з'єднані з кожним черепним нервом
- Запропонуйте діагнози, які б пояснили певні втрати функції в черепних нервах
- Пов'язати дефіцит черепних нервів з пошкодженням сусідніх, не пов'язаних між собою структур
Дванадцять черепних нервів, як правило, охоплюються вступними курсами анатомії, і запам'ятовування їх імен сприяє численні мнемоніки, розроблені студентами протягом багатьох років цієї практики. Але знання назв нервів по порядку часто залишає бажати кращого в розумінні того, що роблять нерви. Нерви можна класифікувати за функціями, а субтести обстеження черепного нерва можуть уточнити ці функціональні групи.
Три нерви суворо відповідають за особливі почуття, тоді як чотири інших містять волокна для спеціальних та загальних почуттів. Три нерви з'єднані з екстраокулярними м'язами, що призводить до контролю погляду. Чотири нерви з'єднуються з м'язами обличчя, порожнини рота та глотки, контролюючи міміку, жування, ковтання та мову. Чотири нерви складають черепну складову парасимпатичної нервової системи, що відповідає за звуження зіниць, слиновиділення, регуляцію роботи органів грудної і верхньої черевної порожнин. Нарешті, один нерв контролює м'язи шиї, допомагаючи хребетному контролю руху голови і шиї.
Обстеження черепних нервів дозволяє спрямовані тести структур переднього мозку та стовбурових структур мозку. Дванадцять черепних нервів обслуговують голову і шию. Блукаючий нерв (черепний нерв X) має вегетативні функції в грудній і верхній черевній порожнині. Особливі органи чуття подаються через черепні нерви, а також загальні органи чуття голови і шиї. Рух очей, обличчя, язика, горла та шиї знаходяться під контролем черепно-мозкових нервів. Прегангліонарні парасимпатичні нервові волокна, які контролюють розмір зіниць, слинні залози, а також грудну і верхню частину черевної порожнини знаходяться в чотирьох нервах. Тести цих функцій можуть дати уявлення про пошкодження конкретних областей стовбура мозку і можуть виявити дефіцит у сусідніх областях.
Сенсорні нерви
Нюховий, зоровий та вестибулокохлеарний нерви (черепні нерви I, II та VIII) присвячені чотирьом особливим почуттям: нюху, зору, рівноваги та слуху відповідно. Смакові відчуття передаються до стовбура мозку через волокна лицьового і язикоглоткового нервів. Трійчастий нерв - це змішаний нерв, який несе загальні соматичні почуття від голови, подібні до тих, що надходять через спинномозкові нерви від решти тіла.
Тестування запаху є простим, оскільки поширені запахи подаються в одну ніздрю за раз. Пацієнт повинен вміти розпізнавати запах кави або м'яти, що свідчить про правильну роботу нюхової системи. Втрата нюху називається аносмією і може бути втрачена після тупої травми голови або через старіння. Короткі аксони першого черепного нерва регулярно регенерують. Нейрони нюхового епітелію мають обмежений термін життя, і нові клітини ростуть, щоб замінити ті, які відмирають. Аксони з цих нейронів ростуть назад в ЦНС, слідуючи існуючим аксонам - представляючи один з небагатьох прикладів такого зростання в зрілій нервовій системі. Якщо всі волокна стрижуться, коли мозок рухається всередині черепа, наприклад, в автомобільній аварії, то жоден аксон не може знайти свій шлях назад до нюхової цибулини, щоб відновити з'єднання. Якщо нерв не повністю розірваний, аносмія може бути тимчасовою, оскільки нові нейрони з часом можуть знову з'єднатися.
Нюх не є видатним почуттям, але його втрата може бути досить згубною. Насолода їжею значною мірою базується на нашому нюху. Anosmia означає, що їжа, здається, не матиме однакового смаку, хоча смакове відчуття недоторкане, і їжа часто буде описуватися як м'яка. Однак смак їжі можна покращити, додаючи інгредієнти (наприклад, сіль), які стимулюють смакове відчуття.
Тестування зору спирається на тести, які поширені в офісі оптометрії. Діаграма Снеллена (рисунок 1. Діаграма Снеллена) демонструє гостроту зору, представляючи стандартні латинські літери в різних розмірах. Результатом цього тесту є грубе узагальнення гостроти людини на основі нормальної прийнятої гостроти, таке, що можна побачити букву, яка піддає кут зору в 5 хвилин дуги на 20 футів. Наприклад, мати зір 20/60 означає, що найменші літери, які людина може бачити на відстані 20 футів, могли бачити людина з нормальною гостротою від 60 футів. Перевірка ступеня поля зору означає, що екзаменатор може встановити межі периферичного зору так само просто, як тримаючи руки в обидві сторони і запитати пацієнта, коли пальці більше не видно, не рухаючи очі, щоб відстежити їх. Якщо це необхідно, подальші тести можуть встановити сприйняття в зорових полах. Фізичний огляд диска зорового нерва, або де зоровий нерв виходить з ока, може бути здійснений шляхом перегляду зіниці офтальмоскопом.
Зорові нерви з обох сторін входять в череп через відповідні зорові канали і зустрічаються на зоровому хіазмі, при якому волокна сортуються таким чином, що дві половини поля зору обробляються протилежними сторонами мозку. Дефіцит сприйняття поля зору часто припускає пошкодження по довжині зорового шляху між орбітою і діаенцефалоном. Наприклад, втрата периферичного зору може бути результатом натискання пухлини гіпофіза на хіазму зорового нерва (рис. Пухлина гіпофіза). Гіпофіз, що сидить в sella turcica клиноподібної кістки, безпосередньо поступається зоровому хіазмі. Аксони, які декусації в хіазмі, знаходяться з медіальної сітківки будь-якого ока, і тому несуть інформацію з периферичного поля зору.
Вестибулокохлеарний нерв (СН VIII) несе як рівноважні, так і слухові відчуття від внутрішнього вуха до головного мозку. Хоча два органи чуття безпосередньо не пов'язані, анатомія відображається в двох системах. Проблеми з рівновагою, такі як запаморочення та дефіцит слуху, можуть вказувати на проблеми з внутрішнім вухом. У межах статевої області скроневої кістки знаходиться кістковий лабіринт внутрішнього вуха. Переддень - це ділянка для рівноваги, що складається з сечовини, мішечки та трьох напівкруглих каналів. Равлик відповідає за перетворення звукових хвиль в нейронний сигнал. Сенсорні нерви з цих двох структур подорожують пліч-о-пліч як вестибулокохлеарний нерв, хоча вони дійсно є окремими відділами. Вони обидва виходять з внутрішнього вуха, проходять через внутрішній слуховий прохід, і синапсують в ядрах верхнього мозку. Хоча вони є частиною різних сенсорних систем, вестибулярні ядра та кохлеарні ядра є близькими сусідами з сусідніми входами. Дефіцит в одній або обох системах може виникнути внаслідок пошкодження, яке охоплює структури, близькі до обох. Пошкодження структур поблизу двох ядер може призвести до дефіциту однієї або обох систем.
Дефіцит балансу або слуху може бути наслідком пошкодження структур середнього або внутрішнього вуха. Хвороба Меньєра - це розлад, який може впливати як на рівновагу, так і прослуховування різними способами. Пацієнт може страждати від запаморочення, низькочастотного дзвону у вухах або втрати слуху. Від пацієнта до пацієнта точне уявлення захворювання може бути різним. Крім того, в межах одного пацієнта симптоми і ознаки можуть змінюватися в міру прогресування захворювання. Використання субтестів неврологічного обстеження для вестибулокохлеарного нерва висвітлює зміни, через які може пройти пацієнт. Захворювання, як видається, є результатом накопичення або надмірного вироблення рідини у внутрішньому вусі, або в переддень, або в равлику.
Тести рівноваги важливі для координації та ходи і пов'язані з іншими аспектами неврологічного обстеження. Вестибуло-очний рефлекс залучає черепні нерви для контролю погляду. Баланс і рівновага, як перевірено тестом Ромберга, є частиною спинномозкових і мозочкових процесів і беруть участь у тих компонентах неврологічного обстеження, як обговорювалося пізніше.
Слух перевіряється за допомогою камертона парою різних способів. Тест Рінне передбачає використання камертона для розрізнення провідного слуху та нейросенсорного слуху. Провідний слух спирається на вібрації, що проводяться через кісточки середнього вуха. Сенсоневральний слух - це передача звукових подразників через нервові компоненти внутрішнього вуха і черепного нерва. Вібруючий камертон ставиться на соскоподібний відросток і пацієнт вказує, коли звуку, що видається від цього, більше немає. Потім вилку негайно переміщують до безпосередньо поруч із вушним проходом, щоб звук проходив по повітрю. Якщо звук не чути через вухо, тобто звук краще проводиться через скроневу кістку, ніж через кісточки, присутній провідний дефіцит слуху. Тест Вебера також використовує камертон для диференціації між провідною та сенсорно-невральною втратою слуху. У цьому тесті камертон розміщується у верхній частині черепа, і звук камертона досягає обох внутрішніх вух, подорожуючи через кістку. У здорового пацієнта звук виглядав би однаково гучним в обох вухах. Однак при односторонній провідній втраті слуху камертон звучить голосніше у вусі при втраті слуху. Це пов'язано з тим, що звук камертона повинен конкурувати з фоновим шумом, що надходить із зовнішнього вуха, але при провідній втраті слуху фоновий шум блокується в пошкодженому вусі, що дозволяє камертону звучати відносно голосніше в цьому вусі. Однак при односторонній сенсоневральної приглухуватості пошкодження равлики або пов'язаної з нею нервової тканини означає, що камертон звучить тихіше в цьому вусі.
Трійчаста система голови і шиї є еквівалентом висхідних спинномозкових систем спинного стовпа і спиноталамических шляхів. Соматосенсація особи передається по нерву, щоб увійти в стовбур мозку на рівні понсів. Синапси цих аксонів, однак, розподіляються по ядрам, знайденим по всьому стовбуру мозку. Мезенцефальне ядро обробляє проприоцептивную інформацію особи, яка є рухом і положенням лицьових м'язів. Він є сенсорною складовою рефлексу щелепного ривка, рефлекс розтягування м'яза-масажиста. Головне ядро, розташоване в понсах, отримує інформацію про легкий дотик, а також проприоцептивную інформацію про нижню щелепу, які одночасно передаються таламусу і, в кінцевому рахунку, до постцентральної звивини тім'яної частки. Спінальне трійчасте ядро, розташоване в головному мозку, отримує інформацію про грубий дотик, біль і температуру, що передається в таламус і кору. По суті, проекція через головне ядро аналогічна шляху спинного стовпа для тіла, а проекція через спинне трійчасте ядро аналогічна спиноталамічному шляху.
Субтести для сенсорної складової трійчастої системи такі ж, як і для сенсорного іспиту, орієнтованого на спинномозкові нерви. Первинним сенсорним субтестом для трійчастої системи є сенсорна дискримінація. Для цього можна легко використовувати аплікатор з бавовняним наконечником, який бавовна прикріплений до кінця тонкої дерев'яної палички. Деревину аплікатора можна защепити так, щоб загострений кінець знаходився навпроти м'якого бавовняного кінця. Бавовняний кінець забезпечує дотик подразник, тоді як загострений кінець забезпечує хворобливий, або гострий подразник. Поки очі пацієнта закриті, екзаменатор торкається двох кінців аплікатора до обличчя пацієнта, чергуючи їх випадковим чином. Пацієнт повинен визначити, різкий чи тупий подразник. Ці подразники обробляються трійчастим відділом окремо. Контакт з бавовняним кінчиком аплікатора - це легкий дотик, ретрансльований головним ядром, але контакт із загостреним кінцем аплікатора - хворобливий подразник, ретрансльований спинномозковим трійчастим ядром. Нездатність дискримінувати ці подразники може локалізувати проблеми всередині стовбура мозку. Якщо пацієнт не може розпізнати хворобливий подразник, це може свідчити про пошкодження спинного трійчастого ядра в мозковому мозку. Мозок також містить важливі регіони, які регулюють серцево-судинну, дихальну та травну системи, а також є шляхом висхідних та спадних шляхів між головним та спинним мозком. Пошкодження, такі як інсульт, що призводить до змін сенсорної дискримінації, можуть вказувати на ці непов'язані регіони, а також.
Контроль погляду
Три нерви, які контролюють екстраочні м'язи, - це окоруховий, трохлеарний та відводить нерви, які є третім, четвертим та шостим черепними нервами. Як випливає з назви, відводить нерв відповідає за викрадення ока, яке він контролює за допомогою скорочення латеральної прямої м'язи. Трохлеарний нерв контролює верхню косу м'яз, щоб обертати око вздовж своєї осі в орбіті медіально, що називається інкрутією, і є компонентом фокусування очей на об'єкті, близькому до обличчя. Окоруховий нерв контролює всі інші екстраочні м'язи, а також м'яз верхньої повіки. Рухи двох очей потрібно координувати, щоб точно знаходити та відстежувати зорові подразники. При переміщенні очей для розташування об'єкта в горизонтальній площині або для відстеження руху горизонтально в полі зору бічний прямий м'яз одного ока і медіальний прямий м'яз іншого ока є активними. Латеральна пряма кишка контролюється нейронами вивідного ядра у верхньому мозку, тоді як медіальна пряма кишка контролюється нейронами в окоруховому ядрі середнього мозку.
Координований рух обох очей через різні ядра вимагає комплексної обробки через стовбур мозку. У середньому мозку верхній колікулюс інтегрує зорові подразники з руховими реакціями, щоб ініціювати рухи очей. Парамедіанське понтинне ретикулярне формування (PPRF) ініціює швидкий рух очей, або саккада, щоб змусити очі швидко переносити зоровий стимул. Ці ділянки з'єднані з окоруховим, трохлеарним і виводить ядра медіальним поздовжнім фасцикулом (MLF), який проходить через більшість стовбура мозку. MLF дозволяє кон'югатний погляд, або рух очей в одному напрямку, під час горизонтальних рухів, які вимагають латеральних і медіальних прямих м'язів. Контроль сполученого погляду строго у вертикальному напрямку міститься всередині окорухового комплексу. Щоб підняти очі, окоруховий нерв з обох сторін стимулює скорочення обох верхніх прямих м'язів; для пригнічення очей окоруховий нерв з обох сторін стимулює скорочення обох нижніх прямих м'язів.
Чисто вертикальні рухи очей зустрічаються не дуже часто. Рухи часто знаходяться під кутом, тому необхідні деякі горизонтальні компоненти, додаючи до руху медіальні і латеральні прямі м'язи. Швидкий рух очей, що використовується для визначення місцезнаходження та направлення ямки на зорові подразники, називається саккадою. Зверніть увагу, що шляхи, які простежуються на малюнку 3. (Саккадичні рухи очей) не є строго вертикальними. Рухи між носом і ротом найбільш близькі, але все ж мають нахил до них. Також верхня і нижня пряма м'язи не ідеально орієнтовані з лінією зору. Походження для обох м'язів є медіальним для їх вставок, тому підняття та депресія можуть вимагати латеральних прямих м'язів для компенсації невеликого аддукції, властивого скороченню цих м'язів, що вимагає також активності MLF.
Тестування руху очей - це просто питання того, щоб пацієнт відстежував кінчик пера, коли він проходить через поле зору. Це може здатися подібним до тестування дефіциту поля зору, пов'язаного із зоровим нервом, але різниця полягає в тому, що пацієнта просять не рухати очима, поки екзаменатор переміщує стимул у периферичне поле зору. Тут ступінь руху є точкою випробування. Екзаменатор спостерігає за сполученими рухами, що представляють належну функцію споріднених ядер та MLF. Нездатність одного ока викрасти в той час як інший аддукти в горизонтальному русі називається міжядерної офтальмоплегією. Коли це станеться, пацієнт буде відчувати диплопію або подвійне бачення, оскільки два очі тимчасово спрямовані на різні подразники. Диплопія не обмежується недостатністю латеральної прямої кишки, оскільки будь-яка з екстраокулярних м'язів може не рухатися одним оком у ідеальному сполученні з іншим.
Останнім аспектом тестування рухів очей є переміщення кінчика пера до обличчя пацієнта. Коли зорові подразники рухаються ближче до обличчя, дві медіальні прямі м'язи змушують очі рухатися в одному некон'югованому русі, який є частиною контролю погляду. Коли два очі рухаються, щоб подивитися на щось ближче до обличчя, вони обидва аддукт, що називається конвергенцією. Щоб тримати подразник у фокусі, оку також потрібно змінити форму кришталика, яка контролюється через парасимпатичні волокна окорухового нерва. Зміна фокусної потужності ока називають акомодацією. Здатність до розміщення змінюється з віком; зосередження уваги на найближчих об'єктах, таких як написаний текст книги або на екрані комп'ютера, може знадобитися коригувальні лінзи пізніше в житті. Координація скелетних м'язів для конвергенції та координації гладкої мускулатури циліарного тіла для акомодації називають рефлексом акомодації — конвергенції.
Важливою функцією черепних нервів є утримання зорових подразників у центрі ямки сітківки. Вестибуло-очний рефлекс (ВОР) координує всі компоненти (рис. 4. Вестибуло-очний рефлекс), як сенсорний, так і руховий, які роблять це можливим. Якщо голова обертається в одну сторону - наприклад, вправо—горизонтальна пара напівкруглих каналів у внутрішньому вусі вказує на рух підвищеною активністю справа і зниженням активності зліва. Інформація надсилається вилученим ядрам та окоруховим ядрам з обох боків для координації латеральних і медіальних прямих м'язів. Ліва бічна пряма і права медіальна пряма м'язи будуть скорочуватися, обертаючи очі в протилежному напрямку голови, в той час як ядра, що контролюють праву бічну пряму і ліву медіальну пряму м'язи, будуть гальмуватися, щоб зменшити антагонізм скорочуються м'язів. Ці дії стабілізують поле зору за рахунок компенсації обертання голови при протилежному обертанні очей по орбітах. Дефіцит VOR може бути пов'язаний з пошкодженням вестибулярного апарату, наприклад, при хворобі Меньєра, або з пошкодженням спинного стовбура мозку, яке вплине на ядра руху очей або їх зв'язки через MLF.
Нерви обличчя і порожнини рота
Знаковою частиною візиту лікаря є огляд порожнини рота і глотки, запропонований директивою «відкрити рот і сказати «ах»». Після цього слід огляд за допомогою депресора мови задньої частини рота або відкриття ротової порожнини в глотку, відому як крани. Тоді як ця частина медичного обстеження перевіряє наявність ознак інфекції, таких як тонзиліт, це також засіб для перевірки функцій черепних нервів, пов'язаних з ротовою порожниною.
Лицьовий і язикоглотковий нерви передають смакову стимуляцію мозку. Тестувати це так само просто, як введення солоних, кислих, гірких або солодких подразників з обох боків мови. Пацієнт повинен реагувати на смаковий подразник перед тим, як втягнути мову в рот. Стимули, застосовані до певних місць на мові, розчиняються в слині і можуть стимулювати смакові рецептори, пов'язані з лівою або правою частиною нервів, маскуючи будь-який бічний дефіцит. Поряд зі смаком язикоглотковий нерв ретранслює загальні відчуття від стінок глотки. Ці відчуття поряд з певними смаковими подразниками можуть стимулювати блювотний рефлекс. Якщо екзаменатор рухає депресор мови для контакту з бічною стінкою кранів, це повинно викликати блювотний рефлекс. Стимуляція обох сторін кранів повинна викликати еквівалентну реакцію. Рухова реакція, через скорочення м'язів глотки, опосередковується через блукаючий нерв. У нормі блукаючий нерв вважається вегетативним за своєю природою. Блукаючий нерв безпосередньо стимулює скорочення скелетних м'язів в глотці і гортані, щоб сприяти ковтальної і мовної функцій. Подальше тестування вагусної рухової функції змушує пацієнта повторювати приголосні звуки, які вимагають руху м'язів навколо фаусів. Пацієнта просять вимовити «лах-ках-тьху» або подібний набір чергуються звуків, поки екзаменатор спостерігає за рухами м'якого піднебіння і дуг між небом і язиком.
Лицьовий і глосоглотковий нерви також відповідають за ініціювання слиновиділення. Нейрони в слинних ядрах головного мозку проектують через ці два нерви як прегангліонові волокна, а синапс в гангліях, розташованих в голові. Парасимпатичні волокна синапсу лицьового нерва в крилоподібному ганглії, який виступає на підщелепну залозу і під'язикову залозу. Парасимпатичні волокна синапсу глосоглоткового нерва в отичному ганглії, який виступає на привушну залозу. Слиновиділення у відповідь на їжу в ротовій порожнині засноване на вісцеральної рефлекторної дузі всередині лицьового або язикоглоткового нервів. Інші подразники, що стимулюють слиновиділення, координуються через гіпоталамус, такі як запах і зір їжі.
Гіпоглосальний нерв - це руховий нерв, який контролює м'язи язика, за винятком піднебінної м'язи, яка контролюється блукаючим нервом. Існує два набори м'язів мови. Зовнішні м'язи мови пов'язані з іншими структурами, тоді як внутрішні м'язи мови повністю містяться всередині мовних тканин. Під час огляду ротової порожнини рух мови вкаже, чи порушена підглосальна функція. Тест на гіпоглосальну функцію - це частина іспиту «висунути язик». Геніоглоссическая м'яз відповідає за випинання мови. Якщо гіпоглосальні нерви з обох сторін працюють справно, то мова буде стирчати прямо назовні. Якщо нерв з одного боку має дефіцит, язик буде стирчати в ту сторону, вказуючи на бік з пошкодженням. Втрата функції мови може перешкоджати мові і ковтанню. Крім того, оскільки розташування підглянцевого нерва та ядра знаходиться поблизу серцево-судинного центру, областей вдиху та видиху для дихання та блукаючих ядер, які регулюють травні функції, язик, який виступає неправильно, може припустити пошкодження в сусідніх структурах, які не мають нічого спільного з контролем мови.
Рухові нерви шиї
Додатковий нерв, також іменований спинномозковим допоміжним нервом, іннервує грудино-ключично-соскоподібний і трапецієподібний м'язи (рис. 5. М'язи, керовані допоміжним нервом). Коли обидві грудино-ключично-соскоподібні стискаються, голова згинається вперед; окремо вони викликають обертання в протилежну сторону. Трапеція може виступати антагоністом, викликаючи розгинання і гіперекстензію шиї. Ці дві поверхневі м'язи важливі для зміни положення голови. Обидві м'язи також отримують вхід від шийних спинномозкових нервів. Поряд з спинномозковим допоміжним нервом ці нерви сприяють підняттю лопатки і ключиці через трапецію, яку перевіряють, просячи пацієнта потиснути обома плечима, і спостерігаючи за асиметрією. Для грудино-ключично-соскоподібного, ці спинномозкові нерви в першу чергу є сенсорними проекціями, тоді як трапеція також має бічні вставки до ключиці та лопатки і отримує руховий вхід від спинного мозку. Виклик нерва спинний допоміжний нерв говорить про те, що він допомагає спинномозкових нервів. Хоча це не саме те, як виникла назва, це допомагає зробити зв'язок між функцією цього нерва в управлінні цими м'язами та роллю, яку ці м'язи відіграють у рухах тулуба або плечей.
Щоб перевірити ці м'язи, пацієнта просять згинати і витягнути шию або знизати плечима проти опору, перевіряючи силу м'язів. Бічне згинання шиї у напрямку до плеча випробовує обидва одночасно. Будь-яка різниця з одного боку від іншої передбачає пошкодження на слабшій стороні. Ці тести на міцність є загальними для скелетних м'язів, контрольованих спинномозковими нервами, і є важливою складовою рухового іспиту. Дефіцит, пов'язаний з допоміжним нервом, може впливати на орієнтацію голови, як описано з VOR.
Відповідь зіниці на світло
Вегетативний контроль розмірів зіниці у відповідь на яскраве світло передбачає сенсорний вхід зорового нерва і парасимпатичний руховий вихід окорухового нерва. Коли світло потрапляє на сітківку, спеціалізовані світлочутливі гангліозні клітини посилають сигнал уздовж зорового нерва до претектального ядра в верхньому середньому мозку. Нейрон з цього ядра проектує на ядра Еддінгера-Вестфаля в окоруховому комплексі по обидва боки середнього мозку. Нейрони в цьому ядрі породжують прегангліонарні парасимпатичні волокна, які проектують через окоруховий нерв до циліарного ганглія на задній орбіті. Постгангліонарні парасимпатичні волокна від ганглія проектують до райдужної оболонки, де вони виділяють ацетилхолін на кругові волокна, які звужують зіницю, щоб зменшити кількість світла, що потрапляє на сітківку. Симпатична нервова система відповідає за розширення зіниці, коли рівень світла низький.
Сяючий світло в одному оці викличе звуження обох зіниць. Еферентна кінцівка зіничного світлового рефлексу двостороння. Світло, що сяє в одному оці, викликає звуження цієї зіниці, а також звуження контралатерального зіниці. Сяючий пальчиковий світло в оці пацієнта - дуже штучна ситуація, оскільки обидва ока зазвичай піддаються однаковим джерелам світла. Тестування цього рефлексу може проілюструвати, чи пошкоджений зоровий нерв або окоруховий нерв. Якщо світіння світла в одному оці не призводить до змін у розмірі зіниці, але світіння світла в протилежному оці викликає нормальну, двосторонню відповідь, пошкодження пов'язане з зоровим нервом на стороні, що не реагує. Якщо світло в будь-якому оці викликає відповідь лише в одному оці, проблема пов'язана з окоруховою системою.
Якщо світло в правому оці лише змушує ліву зіницю звужуватися, прямий рефлекс втрачається, а консенсусний рефлекс є неушкодженим, а це означає, що правий окоруховий нерв (або ядро Еддінгера-Вестфаля) пошкоджений. Пошкодження правих окорухових з'єднань будуть очевидні при світлі в лівому оці. У цьому випадку прямий рефлекс є недоторканим, але консенсусний рефлекс втрачається, що означає, що ліва зіниця буде звужуватися, а правий - ні.
Іспит черепного нерва
Черепні нерви можна розділити на чотири основні групи, пов'язані з субтестами обстеження черепного нерва. Спочатку є сенсорні нерви, потім нерви, які контролюють рух очей, нерви порожнини рота і верхньої глотки, і нерв, який контролює рухи шиї.
Нюхові, зорові та вестибулокохлеарні нерви - це суворо чуттєві нерви для нюху, зору, рівноваги та слуху, тоді як трійчастий, лицьовий та глосоглотковий нерви несуть соматовідчуття обличчя, а смак - розділений між передніми двома третинами язика та задньою третиною. Спеціальні органи чуття перевіряються, представляючи конкретні подразники кожному сприйнятливому органу. Загальні органи чуття можна перевірити за допомогою сенсорної дискримінації дотику проти хворобливих подразників.
Окоруховий, трохлеарний і відводить нерви контролюють екстраочні м'язи і з'єднані медіальним поздовжнім фасцикулом для координації погляду. Тестування кон'югатного погляду так само просто, як змусити пацієнта слідувати візуальній цілі, як кінчик пера, через поле зору, що закінчується підходом до обличчя для перевірки конвергенції та розміщення. Поряд з вестибулярними функціями восьмого нерва вестибуло-очний рефлекс стабілізує погляд при рухах головою, координуючи відчуття рівноваги з системами руху очей.
Трійчастий нерв контролює м'язи жування, які перевіряються на розтягувальні рефлекси. Рухові функції лицьового нерва зазвичай очевидні, якщо міміка порушена, але їх можна перевірити, змусивши пацієнта підняти брови, посміхнутися і хмуритися. Рухи язика, м'якого піднебіння або верхньої глотки можна спостерігати безпосередньо під час ковтання пацієнта, при цьому викликається блювотний рефлекс, або поки пацієнт вимовляє повторювані приголосні звуки. Руховий контроль блювотного рефлексу значною мірою контролюється волокнами блукаючого нерва і являє собою тест цього нерва, оскільки парасимпатичні функції цього нерва беруть участь у вісцеральній регуляції, такій як регулювання серцебиття та травлення.
Рух голови і шиї за допомогою грудино-ключично-соскоподібної і трапецієподібної м'язів контролюється допоміжним нервом. Згинання шиї та випробування сили цих м'язів переглядає функцію цього нерва.
Сенсорні та моторні іспити
До кінця цього розділу ви зможете:
- Опишіть розташування сенсорних і рухових областей в спинному мозку
- Пов'язати пошкодження спинного мозку з сенсорним або руховим дефіцитом
- Диференціювати захворювання верхніх рухових нейронів та нижніх рухових нейронів
- Опишіть клінічні показання загальних рефлексів
Зв'язки між тілом і ЦНС відбуваються через спинний мозок. Черепно-мозкові нерви з'єднують голову і шию безпосередньо з головним мозком, але спинний мозок отримує сенсорний вхід і посилає рухові команди в організм через спинномозкові нерви. У той час як мозок розвивається в складний ряд ядер і волокна трактів, спинний мозок залишається відносно простим за своєю конфігурацією (рис. Місця розташування спинномозкових волокон). Від початкової нервової трубки на початку ембріонального розвитку спинний мозок зберігає трубкоподібну структуру з сірою речовиною, що оточує невеликий центральний канал, і білою речовиною на поверхні в три стовпчики. Спинні, або задні, роги сірої речовини в основному присвячені сенсорним функціям, тоді як вентральні, або передні, і бічні роги пов'язані з руховими функціями. У білій речовині спинний стовп передає сенсорну інформацію в мозок, а передній стовп майже виключно ретранслює рухові команди на вентральні рогові моторні нейрони. Бічний стовп, однак, передає як сенсорну, так і рухову інформацію між спинним і головним мозком.
Сенсорні модальності та розташування
Загальні органи чуття розподіляються по всьому тілу, спираючись на нервову тканину, включену в різні органи. Соматичні почуття включаються в основному в шкіру, м'язи або сухожилля, тоді як вісцеральні почуття походять з нервової тканини, включеної в більшість органів, таких як серце або шлунок. Соматичні почуття - це ті, які зазвичай складають свідоме сприйняття того, як тіло взаємодіє з навколишнім середовищем. Вісцеральні органи чуття найчастіше знаходяться нижче межі свідомого сприйняття, оскільки вони беруть участь в гомеостатичної регуляції через вегетативну нервову систему.
Сенсорний іспит перевіряє соматичні почуття, тобто ті, які свідомо сприймаються. Тестування органів чуття починається з вивчення областей, відомих як дерматоми, які з'єднуються з корковою областю, де соматосенсація сприймається в постцентральній звивині. Для перевірки сенсорних полів простий подразник легкого дотику м'якого кінця аплікатора з бавовняним наконечником застосовується в різних місцях на шкірі. Спинномозкові нерви, які містять сенсорні волокна з дендритними закінченнями в шкірі, з'єднуються зі шкірою топографічно організовано, проілюстровано як дерматоми (рис. Дерматоми). Наприклад, волокна восьмого шийного нерва іннервують медіальну поверхню передпліччя і тягнуться до пальців. На додаток до тестування сприйняття в різних положеннях на шкірі, необхідно перевірити сенсорне сприйняття всередині дерматома від дистальних до проксимальних місць в придатках, або латеральних до медіальних місць у стовбурі. При тестуванні восьмого шийного нерва пацієнта запитали б, чи відчутний дотик бавовни до пальців або медіального передпліччя, і чи немає відмінностей у відчуттях.
Інші способи соматосенсації можна перевірити за допомогою декількох простих інструментів. Сприйняття болю можна перевірити за допомогою зламаного кінця аплікатора з бавовняним наконечником. Сприйняття вібраційних подразників можна перевірити за допомогою коливального камертона, розміщеного проти видатних кісткових ознак, таких як дистальна головка ліктьової кістки на медіальному аспекті ліктя. Коли камертон все ще, метал проти шкіри може сприйматися як холодний подразник. Використовуючи бавовняний наконечник аплікатора або навіть лише кінчик пальця, сприйняття тактильного руху можна оцінити, оскільки подразник проводиться по всій шкірі приблизно на 2-3 см. Пацієнта запитають, в якому напрямку рухається подразник. Всі ці тести повторюються в дистальних і проксимальних місцях і для різних дерматомів для оцінки просторової специфіки сприйняття. Відчуття положення та руху, пропріоцепція, перевіряється шляхом переміщення пальців рук або ніг і запитуючи пацієнта, чи відчувають вони рух. Якщо дистальні місця не сприймаються, тест повторюють на все більш проксимальних суглобах.
Різні подразники, що використовуються для перевірки сенсорного введення, оцінюють функцію основних висхідних шляхів спинного мозку. Шляхи спинного стовпа передає тонку інформацію про дотик, вібрацію та проприоцептивну інформацію, тоді як спіноталамічний шлях в першу чергу передає біль і температуру. Тестування цих подразників дає інформацію про те, чи функціонують ці два основні висхідні шляхи належним чином. Усередині спинного мозку дві системи відокремлені. Інформація про спинний стовп піднімається іпсилатерально до джерела подразника і декусації в мозку, тоді як спіноталамічний шлях деканує на рівні входу і піднімається контралатерально. Різні сенсорні подразники відокремлюються в спинному мозку, так що різні субтести для цих подразників можуть розрізняти, який висхідний шлях може бути пошкоджений у певних ситуаціях.
Тоді як основні сенсорні подразники оцінюються в субтестах, спрямованих на кожну субмодальність соматосенсації, важливо тестування здатності розрізняти відчуття. Спарювання легкого дотику та больових субтестів разом дає можливість порівняти дві субмодальності одночасно, а отже, два основні висхідні тракти одночасно. Помилка хворобливих подразників для легкого дотику або навпаки, може вказувати на помилки в висхідних проекціях, наприклад, в гемісекції спинного мозку, які можуть виникнути внаслідок автомобільної аварії.
Іншим питанням сенсорної дискримінації є не розмежування різних субмодальностей, а скоріше розташування. Двоточковий дискримінаційний субтест підкреслює щільність сенсорних закінчень, а отже, сприйнятливих полів у шкірі. Чутливість до тонкого дотику, яка може дати вказівки на текстуру та детальну форму предметів, найвища в кінчиках пальців. Щоб оцінити межу цієї чутливості, двоточкова дискримінація вимірюється шляхом одночасного дотику до шкіри в двох місцях, наприклад, за допомогою щипців. Також доступні спеціалізовані штангенциркулі для точного вимірювання відстані між точками. Пацієнта просять вказати, чи є один або два подразники, зберігаючи очі закритими. Екзаменатор буде перемикатися між використанням двох точок і однієї точки в якості стимулу. Нерозпізнання двох точок може бути свідченням дефіциту шляху спинного стовпа.
Схожа на двоточкову дискримінацію, але оцінюючи латеральність сприйняття, є подвійна одночасна стимуляція. Два подразники, такі як бавовняні наконечники двох аплікаторів, торкаються в однаковому положенні по обидва боки тіла. Якщо одна сторона не сприймається, це може свідчити про пошкодження контралатеральной задньої тім'яної частки. Оскільки по обидва боки спинного мозку є один шлях, вони навряд чи взаємодіють. Якщо жоден з інших субтестів не передбачає особливого дефіциту шляхів, дефіцит, ймовірно, буде в корі, де базується свідоме сприйняття. Іспит психічного стану містить субтести, які оцінюють інші функції, які в першу чергу локалізуються в тім'яній корі, такі як стереогноз та графестезія.
Остаточний субтест сенсорного сприйняття, який концентрується на сенсі проприоцепції, відомий як тест Ромберга. Хворого просять встати прямо з ногами разом. Як тільки пацієнт досяг рівноваги в такому положенні, його просять закрити очі. Без візуальної зворотного зв'язку про те, що тіло знаходиться у вертикальній орієнтації щодо навколишнього середовища, пацієнт повинен спиратися на проприоцептивні подразники положення суглоба і м'язів, а також інформацію з внутрішнього вуха, для підтримки рівноваги. Цей тест може вказувати на дефіцит проприоцепції шляху спинного стовпа, а також проблеми з проприоцептивними проекціями на мозочок через спіноцеребелярний тракт.
Сила м'язів і добровільний рух
Скелетомоторна система багато в чому заснована на простій, двоклітинної проекції від прецентральної звивини лобової частки до скелетних м'язів. Кортикоспінальний тракт являє собою нейрони, які посилають вихід з первинної рухової кори. Ці волокна подорожують через глибоку білу речовину головного мозку, потім через середній мозок і понси, в мозок, де більшість з них децессат, і, нарешті, через білу речовину спинного мозку в бічних (схрещених волокон) або передніх (непересічених волокон) стовпчиках. Ці волокна синапсують на рухових нейрони в черевному розі. Потім моторні нейрони вентрального рогу проектують на скелетні м'язи і викликають скорочення. Ці дві клітини називаються верхнім руховим нейроном (UMN) і нижнім руховим нейроном (LMN). Добровільні рухи вимагають, щоб ці дві клітини були активними.
Моторний іспит перевіряє функцію цих нейронів та м'язів, якими вони керують. Спочатку м'язи оглядають і пальпують на предмет ознак структурних порушень. Рухові розлади можуть бути наслідком змін м'язової тканини, таких як рубці, і ці можливості потрібно виключити перед тестуванням функції. Поряд з цим оглядом оцінюється м'язовий тонус шляхом переміщення м'язів через пасивний діапазон руху. Рука рухається в лікті і зап'ясті, а нога рухається в коліні і щиколотці. Скелетні м'язи повинні мати напругу спокою, що представляє невелике скорочення волокон. Відсутність м'язового тонусу, відома як гіпотонічність або в'ялість, може свідчити про те, що ЛМН не проводить потенціали дії, які будуть підтримувати базальний рівень ацетилхоліну в нервово-м'язовому з'єднанні.
Якщо присутній м'язовий тонус, м'язова сила перевіряється шляхом того, щоб пацієнт скорочував м'язи проти опору. Екзаменатор попросить пацієнта підняти руку, наприклад, поки екзаменатор натискає на неї вниз. Це робиться для обох кінцівок, в тому числі знизуючи плечима. Бічні відмінності в силі - можливість натискати проти опору правою рукою, але не лівою - свідчать про дефіцит одного кортикоспінального тракту порівняно з іншим. Загальна втрата міцності, без латеральності, може свідчити про глобальну проблему з руховою системою. Захворювання, що призводять до ураження UMN, включають церебральний параліч або МС, або це може бути результатом інсульту. Ознакою ураження УМН є негативний результат в субтесті на пронаторний дрейф. Хворого просять витягнути обидві руки перед тілом долонями вгору. Зберігаючи очі закритими, якщо пацієнт несвідомо дозволяє тій чи іншій руці повільно розслабитися, до пронованого положення, це може свідчити про відмову рухової системи підтримувати супіноване положення.
рефлекси
Рефлекси поєднують спинномозкові сенсорні та рухові компоненти з сенсорним входом, який безпосередньо генерує рухову реакцію. Рефлекси, які перевіряються при неврологічному обстеженні, класифікуються на дві групи. Глибокий сухожильний рефлекс широко відомий як рефлекс розтягування, і викликається сильним натисканням на сухожилля, наприклад, в колінному ривку рефлексу. Поверхневий рефлекс викликається завдяки ніжній стимуляції шкіри і викликає скорочення пов'язаних з ними м'язів.
Для руки загальні рефлекси для тестування - це біцепс, брахіорадіаліс, трицепс та згиначі для цифр. Для ноги поширений колінний рефлекс чотириголового м'яза, як і гомілковостопний рефлекс для литкового і камбалоподібного суглоба. Сухожилля при введенні для кожної з цих м'язів вражає гумовим молотком. М'яз швидко розтягується, в результаті чого відбувається активація м'язового веретена, який посилає сигнал в спинний мозок через спинний корінь. Синапс волокна безпосередньо на вентральному роговому моторному нейроні, який активує м'яз, викликаючи скорочення. Рефлекси фізіологічно корисні для стабільності. Якщо м'яз розтягується, вона рефлекторно стискається, щоб повернути м'яз, щоб компенсувати зміну довжини. У контексті неврологічного обстеження рефлекси вказують на те, що ЛМН функціонує належним чином.
Найбільш поширеним поверхневим рефлексом при неврологічному обстеженні є підошовний рефлекс, який тестує на ознаку Бабінського на підставі розгинання або згинання пальців ніг у підошовної поверхні стопи. Підошовний рефлекс зазвичай тестують у новонароджених дітей для встановлення наявності нервово-м'язової функції. Щоб викликати цей рефлекс, екзаменатор розтирає подразник, як правило, кінчик пальця екзаменатора, вздовж підошовної поверхні стопи немовляти. Немовля буде мати позитивний знак Бабінського, тобто спини стопи і пальці ніг розширюються і розпливаються. У міру того, як людина вчиться ходити, підошовний рефлекс змінюється, викликаючи завивку пальців ніг і помірне підошовне згинання. Якщо поверхнева стимуляція підошви стопи викликала розгинання стопи, тримати рівновагу було б важче. Снижуючий вхід кортикоспінального тракту модифікує відповідь підошовного рефлексу, що означає, що негативний знак Бабінського є очікуваною відповіддю при тестуванні рефлексу. Інші поверхневі рефлекси зазвичай не тестуються, хоча ряд черевних рефлексів може націлюватися на функцію в нижніх грудних сегментах хребта.
Порівняння пошкоджень верхніх та нижніх рухових нейронів
Багато тестів рухової функції можуть вказувати на відмінності, які вирішуватимуть, чи є пошкодження рухової системи у верхніх або нижніх рухових нейронів. Ознаки, які свідчать про ураження UMN, включають м'язову слабкість, сильні глибокі сухожильні рефлекси, зниження контролю руху або повільності, пронаторний дрейф, позитивний знак Бабінського, спастичність та відповідь застібки-ножа. Спастичність - це надлишкове скорочення в опорі розтягуванню. Це може призвести до гіперфлексії, тобто коли суглоби надмірно згинаються. Відповідь застібки-ножа виникає, коли пацієнт спочатку чинить опір руху, але потім відпускає, і суглоб швидко згинається, як закриття кишенькового ножа.
Поразка на ЛМН призведе до паралічу або, принаймні, часткової втрати добровільного контролю м'язів, який відомий як парез. Параліч, що спостерігається при захворюваннях ЛМН, називають млявим паралічем, маючи на увазі повну або часткову втрату м'язового тонусу, на відміну від втрати контролю при ураженнях УМН, при яких зберігається тонус і проявляється спастичність. Іншими ознаками ураження ЛМН є фібриляція, фасцикуляція та скомпрометовані або втрачені рефлекси, що виникають внаслідок денервації м'язових волокон.
спинний мозок
У певних ситуаціях, таких як аварія на мотоциклі, лише половина спинного мозку може бути пошкоджена в тому, що відомо як гемісекція. Сильна травма тулуба може призвести до перелому ребер або хребців, а сміття може розчавити або перетинатися через частину спинного мозку. Повний відділ спинного мозку призведе до параплегії або втрати добровільного рухового контролю нижньої частини тіла, а також втрати відчуттів з цієї точки вниз. Гемісекція, однак, залишить спинні мозкові шляхи недоторканими з одного боку. Отриманим станом буде геміплегія на стороні травми - одна нога буде паралізована. Сенсорні результати більш складні.
Висхідні шляхи в спинному мозку відокремлені між спинним стовпом і спиноталамічними шляхами. Це означає, що сенсорний дефіцит буде базуватися на конкретній сенсорній інформації, яку передає кожен шлях. Сенсорна дискримінація між дотиком і хворобливими подразниками проілюструє різницю в тому, як ці шляхи поділяють ці функції.
На паралізованій нозі пацієнт визнає хворобливі подразники, але не тонкі дотики або проприоцептивні відчуття. На функціональній ніжці все навпаки. Причиною цього є те, що шлях спинного стовпа піднімається іпсилатеральним до відчуття, тому він буде пошкоджений так само, як латеральний кортикоспінальний тракт. Спіноталамічний шлях деканує відразу після входу в спинний мозок і піднімається контралатерально до джерела; тому він обійде гемісекцію.
Рухова система може вказувати на втрату входу в вентральний ріг в поперековому розширенні, де знаходяться рухові нейрони до ноги, але рухова функція в тулубі менш чітка. Лівий і правий передні кортикоспінальні шляхи безпосередньо прилягають один до одного. Імовірність травми спинного мозку, що призведе до гемісекції, яка вражає один передній стовп, але не інший, дуже малоймовірна. Або осьова мускулатура взагалі не буде порушена, або будуть двосторонні втрати в тулубі.
Сенсорна дискримінація може точно визначити рівень пошкодження спинного мозку. Нижче гемісекції больові подразники будуть сприйматися в пошкодженій стороні, але не дрібним дотиком. З іншого боку вірно протилежне. Больові волокна збоку з руховою функцією перетинають середню лінію в спинному мозку і піднімаються в контралатеральному бічному стовпі аж до гемісекції. Спинний стовп буде неушкодженим іпсилатеральним до джерела на неушкодженій стороні і досягне мозку для свідомого сприйняття. Травма буде на рівні безпосередньо перед тим, як сенсорна дискримінація повернеться до нормального стану, допомагаючи точно визначити травму. Тоді як технологія візуалізації, як-от магнітно-резонансна томографія (МРТ) або комп'ютерна томографія (КТ), також може локалізувати травму, нічого складнішого, ніж аплікатор з бавовняним наконечником, не може локалізувати пошкодження. Це може бути все, що є на місці події, коли переміщення жертви вимагає прийняття вирішальних рішень.
Огляд глави
Сенсорні та рухові обстеження оцінюють функцію, пов'язану зі спинним мозком та пов'язаними з ним нервами. Сенсорні функції пов'язані зі спинними областями спинного мозку, тоді як рухова функція пов'язана з черевною стороною. Локалізація пошкодження спинного мозку пов'язана з оцінками периферичних проекцій, нанесених на дерматоми.
Сенсорні тести стосуються різних субмодальностей соматичних почуттів: дотик, температура, вібрація, біль та проприоцепція. Результати субтестів можуть вказувати на травму сірої речовини спинного мозку, білої речовини або навіть у зв'язках з корою головного мозку.
Рухові тести зосереджені на функції м'язів і зв'язках спадного рухового шляху. Тонус і сила м'язів тестуються на верхніх і нижніх кінцівках. Вхід в м'язи надходить від низхідного коркового входу верхніх рухових нейронів і прямої іннервації нижніх рухових нейронів.
Рефлекси можуть бути засновані на глибокій стимуляції сухожиль або поверхневої стимуляції шкіри. Наявність рефлексивних скорочень допомагає диференціювати рухові порушення між верхніми і нижніми руховими нейронами. Конкретні ознаки, пов'язані з руховими порушеннями, можуть встановити різницю далі, виходячи з типу паралічу, стану м'язового тонусу та конкретних показників, таких як пронаторний дрейф або ознака Бабінського.
Іспити з координації та ходи
До кінця цього розділу ви зможете:
- Поясніть взаємозв'язок між розташуванням мозочка і його функцією в русі
- Діаграма основних відділів мозочка
- Перерахуйте основні зв'язки мозочка
- Опишіть зв'язок мозочка до осьової і апендикулярної мускулатури
- Поясніть поширені причини мозочкової атаксії
Роль мозочка є предметом суперечок. Існує очевидний зв'язок з руховою функцією на основі клінічних наслідків пошкодження мозочка. Є також вагомі докази ролі мозочка в процедурній пам'яті. Ці два не несумісні; насправді процедурна пам'ять - це рухова пам'ять, наприклад, навчання їзді на велосипеді. Була виконана значна робота для опису зв'язків всередині мозочка, які призводять до навчання. Зразком для цього навчання є класичне кондиціонування, як показали відомі собаки з творчості фізіолога Івана Павлова. Це класичне кондиціонування, яке може бути пов'язане з руховим навчанням, відповідає нервовим зв'язкам мозочка. Мозочок становить 10 відсотків маси мозку і має різноманітні функції, які всі вказують на роль в руховій системі.
Розташування і зв'язки мозочка
Мозочок розташовується в положенні до спинної поверхні стовбура мозку, зосередженого на понсах. Назва понса походить від його з'єднання з мозочком. Слово означає «міст» і відноситься до товстого пучка мієлінізованих аксонів, які утворюють опуклість на його черевній поверхні. Ці волокна - це аксони, які проектують з сірої речовини понсів у контралатеральну кору мозочка. Ці волокна складають середній квітконос мозочка (МКП) і є основним фізичним зв'язком мозочка зі стовбуром мозку (рис. 1. Мозочкові підвіски). Два інших пучка білої речовини з'єднують мозочок з іншими областями стовбура мозку. Верхній квітконос мозочка (SCP) - це з'єднання мозочка з середнім і переднім мозком. Нижній квітконос мозочка (ВЧД) є з'єднанням з мозковим мозком.
Ці з'єднання також можуть бути широко описані їх функціями. ВЧД передає сенсорний вхід в мозочок, частково з спіноцеребелярного тракту, але також через волокна нижньої оливи. MCP є частиною кортико-понто-мозочкового шляху, який з'єднує кору головного мозку з мозочком і переважно орієнтований на бічні області мозочка. Він включає копію рухових команд, що надсилаються з прецентральної звивини через кортикоспінальний тракт, що виникають із колатеральних гілок, які синапсують у сірій речовині понсів, разом із входом з інших областей, таких як зорова кора. SCP є основним виходом мозочка, розділеного між червоним ядром середнього мозку та таламусом, який поверне обробку мозочка в рухову кору. Ці з'єднання описують схему, яка порівнює команди двигуна та сенсорний зворотний зв'язок для генерації нового виходу. Ці порівняння дозволяють координувати рухи. Якщо кора головного мозку надсилає рухову команду ініціювати ходьбу, ця команда копіюється понсами і надсилається в мозочок через MCP. Сенсорний зворотний зв'язок у вигляді проприоцепции зі спинного мозку, а також вестибулярні відчуття з внутрішнього вуха надходить через ВЧД. Якщо ви зробите крок і почнете ковзати по підлозі, оскільки вона волога, вихід з мозочка - через SCP - може виправити це і тримати вас збалансованим і рухливим. Червоне ядро посилає нові рухові команди в спинний мозок через руброспінальний тракт.
Мозочок ділиться на області, які засновані на конкретних функціях і зв'язках, що беруть участь. Середні області мозочка, верміс і флокулонодулярна частка беруть участь у порівнянні зорової інформації, рівноваги та проприоцептивного зворотного зв'язку для підтримки рівноваги та координації рухів, таких як ходьба або хода, через спадний вихід червоне ядро (рис. 2. Основні області мозочка). Бічні півкулі в першу чергу стосуються планування рухових функцій через входи лобової частки, які повертаються через таламічні проекції назад до премоторної та рухової кори. Обробка в областях середньої лінії спрямована на рухи осьової мускулатури, тоді як бічні області цільові рухи апендикулярної мускулатури. Верміс називають спіномозжечком, оскільки він в першу чергу отримує вхід від спинних колон і спіноцеребелярних шляхів. Флоккулонодулярна частка називається вестибуломозочком через вестибулярної проекції в цю область. Нарешті, латеральний мозочок називають мозочком, що відображає значний вхід від кори головного мозку через кортико-понто-мозочковий шлях.
Координація та поперемінний рух
Тестування на функцію мозочка є основою координаційного іспиту. Субтести орієнтовані на апендикулярну мускулатуру, контролюючи кінцівки, і осьову мускулатуру для постави та ходи. Оцінка функції мозочка буде залежати від нормального функціонування інших систем, розглянутих в попередніх розділах неврологічного обстеження. Руховий контроль з головного мозку, а також сенсорний вхід від соматичних, зорових та вестибулярних органів почуттів важливі для функції мозочка.
Субтести, які стосуються апендикулярної мускулатури, а отже, і бічних областей мозочка, починаються з перевірки на тремор. Хворий розгинає руки перед ними і утримує положення. Екзаменатор стежить за наявністю поштовхів, яких не було б, якщо м'язи розслаблені. Натискаючи на руки в цьому положенні, екзаменатор може перевірити реакцію на відскік, коли руки автоматично повертаються в витягнуте положення. Розгинання рук - це постійний руховий процес, і постукування або натискання на руки представляє зміну проприоцептивного зворотного зв'язку. Мозочок порівнює церебральну моторну команду з проприоцептивним зворотним зв'язком і коригує спадний вхід для корекції. Червоне ядро надішле додатковий сигнал LMN, щоб рука миттєво збільшила скорочення, щоб подолати зміну та повернути початкове положення.
Рефлекс перевірки залежить від входу мозочка, щоб посилене скорочення продовжувалося після зняття опору. Пацієнт згинає лікоть проти опору з боку обстежуваного розгинання ліктя. Коли екзаменатор відпускає руку, пацієнт повинен мати можливість зупинити посилене скорочення і утримати руку від руху. Аналогічна відповідь буде видно, якщо ви спробуєте підібрати кавову кружку, яка, на вашу думку, повна, але виявляється порожньою. Не перевіряючи скорочення, гуртка була б кинута від перенапруження м'язів, які очікують підняти важчий предмет.
Кілька субтестів мозочка оцінюють здатність чергувати рухи, або перемикатися між групами м'язів, які можуть бути антагоністичними один одному. У тесті «палець до носа» пацієнт торкається пальцем до пальця екзаменатора, а потім до носа, а потім назад до пальця екзаменатора, і назад до носа. Екзаменатор переміщує цільовий палець, щоб оцінити діапазон рухів. Подібний тест для нижніх кінцівок змушує пацієнта торкнутися пальцем ноги до рухомої мети, наприклад пальця екзаменатора. Обидва ці тести включають згинання та розгинання навколо суглоба - ліктя або коліна та плеча чи стегна - а також руху зап'ястя та щиколотки. Пацієнт повинен перемикатися між протилежними м'язами, такими як біцепс і трицепс плечі, щоб рухати пальцем від мети до носа. Координація цих рухів передбачає рухову кору, що спілкується з мозочком через понси і зворотний зв'язок через таламус для планування рухів. Інформація про зорову кору також є частиною обробки, яка відбувається в мозочку, поки вона бере участь у напрямних рухах пальця або пальця ноги.
Швидкі, що чергуються рухи випробовуються для верхніх і нижніх кінцівок. Пацієнта просять торкнутися кожним пальцем до великого пальця або поплескати долонею однієї руки по тильній стороні іншої, а потім перевернути цю руку і чергувати вперед-назад. Щоб перевірити подібну функцію в нижніх кінцівках, пацієнт торкається п'ятою до гомілки біля коліна і ковзає її вниз до щиколотки, а потім знову назад, повторюючи. Швидкі, що чергуються рухи також є частиною мови. Хворого просять повторити дурниці приголосні «лах-ках-тьху» для чергування рухів мовою, губами, піднебінням. Всі ці швидкі чергування вимагають планування від мозкового мозку для координації команд руху, які контролюють координацію.
Поза і хода
Ходу можна вважати окремою частиною неврологічного обстеження або субтестом координаційного іспиту, який стосується ходьби та рівноваги. Тестування постави та ходи стосується функцій спіномозочка та вестибуломозочка, оскільки обидва є частиною цих заходів. Субтест, який називається станцією, починається з того, що пацієнт стоїть у нормальному положенні, щоб перевірити розміщення ніг і рівновагу. Хворого просять стрибати на одну ногу, щоб оцінити здатність зберігати рівновагу і поставу під час руху. Хоча субтест станції схожий на тест Ромберга, різниця полягає в тому, що очі пацієнта відкриті під час станції. Тест Ромберга має пацієнта стояти нерухомо з закритими очима. Будь-які зміни пози були б наслідком проприоцептивного дефіциту, і пацієнт може відновитися, коли відкриває очі.
Субтести ходьби починаються з того, що пацієнт нормально ходить на відстань від екзаменатора, а потім повернеться і повертається у вихідне положення. Екзаменатор стежить за ненормальним розташуванням стоп і рухом рук щодо руху. Потім пацієнта просять ходити з кількома різними варіаціями. Тандемна хода - це коли пацієнт приставляє п'яту однієї ноги до носка іншої стопи і ходить по прямій лінії таким чином. Ходьба тільки на п'ятах або тільки на пальцях ніг перевірить додаткові аспекти рівноваги.
Атаксія
Руховий розлад мозочка називають атаксією. Це являє собою втрату координації при добровільних рухах. Атаксія також може стосуватися сенсорного дефіциту, який спричиняє проблеми з балансом, насамперед у пропріоцепції та рівновазі. Коли проблема спостерігається при русі, її приписують пошкодження мозочка. Сенсорна та вестибулярна атаксія, ймовірно, також матиме проблеми з ходою та станцією.
Атаксія часто є результатом впливу екзогенних речовин, вогнищевих уражень або генетичного розладу. Вогнищеві ураження включають інсульти, що вражають мозочкові артерії, пухлини, які можуть впливати на мозочок, травми потилиці та шиї або MS. Алкогольна інтоксикація або такі препарати, як кетамін, викликають атаксію, але часто вона оборотна. Ртуть в рибі також може спричинити атаксію. Спадкові стани можуть призвести до дегенерації мозочка або спинного мозку, а також до вад розвитку головного мозку або аномального накопичення міді, що спостерігається при хворобі Вільсона.
Тест на тверезість поля
Неврологічний іспит був описаний як клінічний інструмент протягом усього цього розділу. Корисний він і в інших способах. Варіацією координаційного іспиту є тест на тверезість поля (FST), який використовується для оцінки того, чи перебувають водії під впливом алкоголю. Мозочок має вирішальне значення для скоординованих рухів, таких як збереження рівноваги під час ходьби або переміщення апендикулярної мускулатури на основі проприоцептивного зворотного зв'язку. Мозочок також дуже чутливий до етанолу, особливого виду алкоголю, що міститься в пиві, вині та спиртних напоях.
Ходьба по прямій передбачає порівняння рухової команди з первинної рухової кори з проприоцептивной і вестибулярної сенсорною зворотним зв'язком, а також слідом за візуальним керівництвом білої лінії на узбіччі дороги. Коли мозочок скомпрометований алкоголем, мозочок не може ефективно координувати ці рухи, і підтримувати рівновагу стає важко.
Інший поширений аспект FST полягає в тому, щоб водій широко витягнув руки і торкнувся кінчиком пальця до носа, як правило, із закритими очима. Сенс цього полягає в тому, щоб зняти візуальний зворотний зв'язок за рух і змусити водія покладатися якраз на проприоцептивную інформацію про рух і положення кінчика свого пальця щодо носа. З відкритими очима виправлення руху руки можуть бути настільки невеликими, що їх важко побачити, але проприоцептивний зворотний зв'язок не настільки негайний і, ймовірно, знадобляться більш широкі рухи руки, особливо якщо мозочок вражений алкоголем.
Декламування алфавіту назад не завжди є складовою ФСТ, але його зв'язок з неврологічною функцією цікавий. Існує когнітивний аспект запам'ятовування того, як алфавіт йде і як його декламувати назад. Це насправді варіація підтесту психічного стану повторення місяців назад. Однак мозочок важливий, оскільки виробництво мови - це скоординована діяльність. Мовлення швидкого змінного руху субтест спеціально використовує приголосні зміни «лах-ках-тьху» для оцінки скоординованих рухів губ, язика, глотки та піднебіння. Але весь алфавіт, особливо в нерепетируваному зворотному порядку, відштовхує цей тип скоординованого руху досить далеко. Це пов'язано з причиною того, що мова стає невиразною, коли людина знаходиться в стані алкогольного сп'яніння.
Огляд глави
Мозочок є важливою частиною рухової функції в нервовій системі. Це, мабуть, відіграє певну роль у процедурному навчанні, яке включало б рухові навички, такі як їзда на велосипеді або метання футболу. Основа цих ролей, ймовірно, буде пов'язана з роллю, яку мозочок відіграє як компаратор для добровільного руху.
Рухові команди з півкуль головного мозку рухаються по кортикоспінальному шляху, який проходить через понси. Колатеральні гілки цих волокон синапсують на нейрони в понсах, які потім проектують в кору мозочка через середні квітконоси мозочка. Висхідний сенсорний зворотний зв'язок, що надходить через нижні квітконоси мозочка, дає інформацію про рухові показники. Кора мозочка порівнює команду з фактичною продуктивністю і може регулювати спадний вхід, щоб компенсувати будь-яку невідповідність. Вихід з глибоких ядер мозочка проектується через верхні квітконоси мозочка, щоб ініціювати низхідні сигнали від червоного ядра до спинного мозку.
Первинна роль мозочка по відношенню до спинного мозку - через спіномозочок; він контролює поставу і ходу зі значним входом з вестибулярної системи. Дефіцит функції мозочка призводить до атаксій або певного виду рухового розладу. Першопричиною атаксії може бути сенсорний вхід - або проприоцептивний вхід зі спинного мозку, або рівноважний вхід з вестибулярної системи, або пряме пошкодження мозочка інсультом, травмою, спадковими факторами або токсинами.
Ліцензія
Цей твір створено компанією OpenStax-CNX і ліцензовано на умовах Ліцензії Creative Commons Із Зазначенням Авторства 3.0. http://cnx.org/content/m46535/1.3/