24.4: Вірусні інфекції шлунково-кишкового тракту

Last updated
Save as PDF

Page ID: 4109

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Цілі навчання

Визначте найпоширеніші віруси, які можуть викликати інфекції шлунково-кишкового тракту
Порівняйте основні характеристики специфічних вірусних захворювань, що вражають шлунково-кишковий тракт і печінку

У країнах, що розвиваються гострий вірусний гастроентерит є руйнівним і провідною причиною смерті дітей. ¹ У всьому світі діарея є другою провідною причиною смертності дітей віком до п'яти років, а 70% дитячого гастроентериту є вірусним. ² Як обговорювалося, існує ряд бактерій, відповідальних за діарею, але віруси також можуть викликати діарею. Кишкова паличка і ротавірус є найпоширенішими збудниками в світі, що розвиваються. У цьому розділі ми обговоримо ротавіруси та інші, менш поширені віруси, які також можуть викликати захворювання шлунково-кишкового тракту.

Гастроентерит, викликаний ротавірусами

Ротавіруси - це дволанцюгові РНК-віруси сімейства Reoviridae. Вони несуть відповідальність за поширені діарейні захворювання, хоча профілактика шляхом вакцинації стає все більш поширеним явищем. Вірус в першу чергу поширюється фекально-оральним шляхом (рис.\(\PageIndex{1}\)).

Мікрофотографія кіл з крапками по всьому їх. — Малюнок\(\PageIndex{1}\): Ротавіруси в зразку калу візуалізуються за допомогою електронної мікроскопії. (кредит: Доктор Грем Бердс)

Ці віруси широко поширені у дітей, особливо в дитячих центрах. CDC підрахував, що 95% дітей у Сполучених Штатах мали принаймні одну ротавірусну інфекцію до досягнення п'ятирічного віку. ³ Через пам'ять імунної системи організму дорослі, які контактують з ротавірусом, не заразяться інфекцією або, якщо вони це роблять, протікають безсимптомно. Однак люди похилого віку вразливі до ротавірусної інфекції через ослаблення імунної системи з віком, тому інфекції можуть поширюватися через будинки престарілих та подібні установи. У цих випадках інфекція може передаватися від члена сім'ї, який може мати субклінічне або клінічне захворювання. Вірус також може передаватися із забруднених поверхонь, на яких він може вижити деякий час.

Інфіковані особи виявляють лихоманку, блювоту та діарею. Вірус може вижити в шлунку після їжі, але зазвичай знаходиться в тонкому кишечнику, особливо епітеліальні клітини на ворсинках. Інфекція може викликати харчову непереносимість, особливо щодо лактози. Хвороба зазвичай з'являється після інкубаційного періоду близько двох днів і триває приблизно один тиждень (три-вісім днів). Без підтримуючого лікування хвороба може викликати сильну втрату рідини, зневоднення і навіть летальний результат. Навіть при легкій хворобі повторні інфекції потенційно можуть призвести до недоїдання, особливо в країнах, що розвиваються, де ротавірусна інфекція поширена через погану санітарію та відсутність доступу до чистої питної води. Пацієнти (особливо діти), які недоїдають після епізоду діареї, більш сприйнятливі до майбутньої діарейної хвороби, збільшуючи ризик смерті від ротавірусної інфекції.

Найпоширенішим клінічним інструментом діагностики є імуноферментний аналіз, який виявляє вірус із зразків калу. Також використовуються латексні аглютинаційні аналізи. Додатково вірус можна виявити за допомогою електронної мікроскопії та ЗТ-ПЛР.

Лікування є підтримуючим пероральною регідратаційною терапією. Також доступна профілактична вакцинація. У Сполучених Штатах ротавірусні вакцини є частиною стандартного графіка вакцин, а введення здійснюється відповідно до вказівок Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ). ВООЗ рекомендує всім немовлятам у всьому світі отримувати вакцину проти ротавірусу, першу дозу віком від шести до 15 тижнів, а другу - до 32 тижнів. ⁴

Гастроентерит, викликаний норовірусами

Норовіруси, зазвичай ідентифіковані як віруси Норуолк, є каліцивірусами. Кілька штамів можуть викликати гастроентерит. На рік трапляються мільйони випадків, переважно у немовлят, маленьких дітей та людей похилого віку. Ці віруси легко передаються і сильно заразні. Вони відомі тим, що викликають поширені інфекції у груп людей в обмеженому просторі, наприклад, на круїзних судах. Віруси можуть передаватися через прямий контакт, через дотик до забруднених поверхонь та через забруднену їжу. Оскільки вірус не вбивається дезінфікуючими засобами, що використовуються в стандартних концентраціях для знищення бактерій, ризик передачі залишається високим навіть після очищення.

Ознаки та симптоми норовірусної інфекції схожі з ознаками ротавірусу, з водянистою діареєю, легкими судомами та лихоманкою. Крім того, ці віруси іноді викликають блювоту снаряда. Хвороба зазвичай відносно легка, розвивається через 12 - 48 годин після впливу і очищається протягом пари днів без лікування. Однак може статися зневоднення.

Норовірус може бути виявлений за допомогою ПЛР або імуноферментного аналізу (ЕІА) тестування. RT-QPCR є кращим підходом, оскільки ОВД недостатньо чутлива. Якщо EIA використовується для швидкого тестування, діагноз повинен бути підтверджений за допомогою ПЛР. Ніяких ліків немає, але хвороба, як правило, самообмежується. Може застосовуватися регідратаційна терапія і заміна електролітів. Хороша гігієна, миття рук та ретельне приготування їжі знижують ризик зараження.

Гастроентерит, викликаний астровірусами

Астровіруси - це однониткові РНК-віруси (сімейство Astroviridae), які можуть викликати важкий гастроентерит, особливо у немовлят та дітей. Ознаки та симптоми включають діарею, нудоту, блювоту, лихоманку, біль у животі, головний біль та нездужання. Віруси передаються фекально-оральним шляхом (заражена їжа або вода). Для діагностики аналізуються зразки калу. Тестування може включати імуноферментні аналізи та імунну електронну мікроскопію. Лікування передбачає підтримуючу регідратацію та заміну електроліту, якщо це необхідно.

Вправа\(\PageIndex{1}\)

Чому ротавіруси, норовіруси та астровіруси частіше зустрічаються у дітей?

Вірусні інфекції шлунково-кишкового тракту

Ряд вірусів може викликати гастроентерит, що характеризується запаленням шлунково-кишкового тракту та іншими ознаками і симптомами з діапазоном тяжкості. Як і при бактеріальних інфекціях шлунково-кишкового тракту, деякі випадки можуть бути відносно легкими і самообмежуються, тоді як інші можуть стати серйозними і потребують інтенсивного лікування. Антимікробні препарати, як правило, не використовуються для лікування вірусного гастроентериту; як правило, ці захворювання можна ефективно лікувати за допомогою регідратаційної терапії, щоб замінити рідини, втрачені при нападах діареї та блювоти. Оскільки більшість вірусних причин гастроентериту досить заразні, найкращі профілактичні заходи передбачають уникнення та/або ізоляцію інфікованих осіб та обмеження передачі через належну гігієну та санітарію.

Таблиця під назвою: Вірусні причини гастроентериту. Хвороба, збудник, ознаки та симптоми, передача, діагностичні тести, вакцина. Астровірусний гастроентерит Астровіруси; Лихоманка, головний біль, біль у животі, нездужання, діарея, блювота; фекально-оральний шлях, забруднена їжа або вода Імуноферментні аналізи, імунна електронна мікроскопія; Немає. Норовірусний гастроентерит; Норовіруси; Лихоманка, діарея, блювота снарядів, зневоднення; як правило, самообмеження протягом двох днів; Дуже заразний при прямому контакті або контакті із зараженою їжею або фомітами Швидкий імуноферментний аналіз, підтверджений RT-QPCR; Немає. Ротавірусний гастроентерит; Ротавіруси; Лихоманка, діарея, блювота, сильне зневоднення; повторювані інфекції можуть призвести до недоїдання та смерті Фекально-оральний шлях; Діти та люди похилого віку найбільш сприйнятливі; Імуноферментний аналіз зразка калу, латексні аглютинаційні аналізи, ЗТ-ПЛР; Профілактична вакцина, рекомендована для немовлят . — Малюнок\(\PageIndex{2}\): Вірусні причини гастроентериту.

Гепатит

Гепатит - це загальний термін, що означає запалення печінки, яке може мати найрізноманітніші причини. У деяких випадках причиною є вірусна інфекція. Існує п'ять основних вірусів гепатиту, які клінічно значущі: віруси гепатиту A (HAV), B (HBV), C (HCV), D, (HDV) і E (HEV) (рис.\(\PageIndex{3}\)). Зверніть увагу, що інші віруси, такі як вірус Епштейна-Барр (EBV), жовта лихоманка та цитомегаловірус (ЦМВ), також можуть викликати гепатит і обговорюються у Вірусні інфекції кровоносної та лімфатичної систем.

Хоча п'ять вірусів гепатиту відрізняються, вони можуть викликати деякі подібні ознаки та симптоми, оскільки всі вони мають спорідненість до гепатоцитів (клітин печінки). HAV та HEV можуть бути заражені через прийом всередину, тоді як HBV, HCV та HDV передаються парентеральним контактом. Це можливо для людей, щоб стати довгостроковими або хронічними носіями вірусів гепатиту.

Вірус потрапляє в кров (віремія), поширюючись на селезінку, нирки, печінку. Під час вірусної реплікації вірус заражає гепатоцити. Запалення викликано гепатоцитами, що реплікують і вивільняють більше вірусу гепатиту. Ознаки та симптоми включають нездужання, анорексію, втрату апетиту, темну сечу, біль у верхньому правому квадранті живота, блювоту, нудоту, діарею, біль у суглобах та сірий стілець. Крім того, коли печінка хвора або травмована, вона не в змозі ефективно розщеплювати гемоглобін, і білірубін може накопичуватися в організмі, надаючи шкірі і слизовим оболонкам жовтуватий колір, стан називається жовтяницею (рис.\(\PageIndex{4}\)). У важких випадках може наступити смерть від некрозу печінки.

А) Показана ілюстрація порівняння здорової печінки із запаленою печінкою. Б) Жінці з жовтіють очима показана і інша з пожовтіння шкіри. — Малюнок\(\PageIndex{4}\): (а) Гепатит - це запалення печінки, що виникає внаслідок безлічі першопричин. Це може викликати жовтяницю. (б) Жовтяниця характеризується пожовтінням шкіри, слизових оболонок і склер очей. (кредит b ліворуч: модифікація роботи Джеймса Хайльмана, MD; кредит b праворуч: модифікація роботи «Sab3el3eish» /Wikimedia Commons)

Незважаючи на наявність безлічі подібностей, кожен з вірусів гепатиту має свої унікальні характеристики. HAV, як правило, передається фекально-оральним шляхом, тісним особистим контактом або впливом забрудненої води або їжі. Гепатит А може розвинутися після інкубаційного періоду від 15 до 50 днів (середнє значення - 30). Зазвичай він легкий або навіть безсимптомний і, як правило, самообмежується протягом тижнів до місяців. Більш важка форма, фульмінантний гепатит, зустрічається рідко, але має високий рівень летальності 70— 80%. Вакцинація доступна і рекомендується особливо дітям (віком від одного до двох років), тим, хто подорожує до країн з підвищеним ризиком, особам із захворюваннями печінки та певними іншими станами та споживачам наркотиків.

Хоча ВГВ пов'язаний з подібними ознаками та симптомами, передача та результати відрізняються. Цей вірус має середній інкубаційний період 120 днів і, як правило, пов'язаний з впливом інфекційної крові або рідин організму, таких як сперма або слина. Вплив може відбуватися через прокол шкіри, через плаценту або через контакт слизової оболонки, але він не поширюється через випадковий контакт, такий як обійми, тримання рук, чхання або кашель, або навіть через грудне вигодовування або поцілунки. Ризик зараження найбільший для тих, хто вживає внутрішньовенні препарати або має статевий контакт з інфікованою особою. Медичні працівники також піддаються ризику від голкових паличок та інших травм при лікуванні інфікованих пацієнтів. Інфекція може стати хронічною і може прогресувати до цирозу або печінкової недостатності. Він також пов'язаний з раком печінки. Хронічні інфекції пов'язані з найвищими показниками смертності і частіше зустрічаються у немовлят. Приблизно 90% інфікованих немовлят стають хронічними носіями, порівняно лише з 6— 10% інфікованих дорослих. ⁵ Вакцинація доступна і рекомендована дітям як частина стандартного графіка вакцинації (одна доза при народженні, а друга до 18 місяців) і дорослим з більшим ризиком (наприклад, особам з певними захворюваннями, внутрішньовенним споживачам наркотиків та тим, хто займається сексом із множинним партнерів). Медичні установи зобов'язані пропонувати вакцину проти ВГВ всім працівникам, які мають професійний вплив крові та/або інших інфекційних матеріалів.

ВГС часто не діагностується і тому може бути більш поширеним, ніж задокументовано. Має середній інкубаційний період 45 днів і передається при контакті з інфікованою кров'ю. Хоча деякі випадки протікають безсимптомно та/або вирішуються спонтанно, 75% — 85% інфікованих осіб стають хронічними носіями. Майже всі випадки є наслідком парентеральної передачі, часто пов'язаної з вживанням наркотиків в/в або переливанням. Ризик є найбільшим для осіб з минулим або поточним анамнезом внутрішньовенного вживання наркотиків або які мали статевий контакт з інфікованими особами. Він також поширювався через забруднені продукти крові і навіть може передаватися через забруднені особисті продукти, такі як зубні щітки та бритви. Нещодавно були розроблені нові препарати, які показують велику ефективність у лікуванні HCV та пристосовані до конкретного генотипу, що викликає інфекцію.

HDV є рідкістю у Сполучених Штатах і зустрічається лише у осіб, які вже інфіковані ВГВ, що йому потрібно для реплікації. Тому вакцинація проти ВГВ також є захисною від інфекції HDV. HDV передається при контакті з інфікованою кров'ю.

Інфекції ВІЛ також рідкісні в Сполучених Штатах, але багато людей мають позитивний титр антитіл до ВІЛ. Вірус найчастіше поширюється фекально-оральним шляхом через зараження їжею та/або водою, або контакт людини до людини, залежно від генотипу вірусу, який змінюється залежно від місця розташування. Існує чотири генотипи, які дещо відрізняються за способом передачі, розподілу та іншими факторами (наприклад, два зоонозних і два - ні, і лише один викликає хронічну інфекцію). Генотипи три і чотири передаються лише через їжу, тоді як генотипи один і два також передаються через водні та фекально-оральні шляхи. Генотип один є єдиним типом, що передається від людини до людини і є найпоширенішою причиною спалахів ВІЛ. Споживання недовареного м'яса, особливо оленя або свинини, і молюсків може призвести до зараження. Генотипи три і чотири - це зоонози, тому вони можуть передаватися від заражених тварин, які споживаються. Вагітні жінки схильні до особливого ризику. Це захворювання, як правило, самообмежується протягом двох тижнів і, здається, не викликає хронічної інфекції.

Загальнолабораторне дослідження на гепатит починається з аналізу крові для дослідження функції печінки (рис.\(\PageIndex{5}\)). Коли печінка не функціонує нормально, кров буде містити підвищений рівень лужної фосфатази, аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), прямого білірубіну, загального білірубіну, сироваткового альбуміну, загального білка сироватки крові та розрахункового співвідношення глобуліну, альбумін/глобуліну (A/G). Деякі з них включені в повну метаболічну панель (CMP), яка може спочатку припустити можливу проблему з печінкою і вказувати на необхідність більш всебічного тестування. Серологічна тест-панель на вірус гепатиту може бути використана для виявлення антитіл до вірусів гепатиту A, B, C, а іноді D. Крім того, доступні інші імунологічні та геномні тести.

Специфічні методи лікування, крім підтримуючої терапії, відпочинку та рідини, часто недоступні для вірусної інфекції гепатиту, за винятком HCV, який часто є самообмеженим. Імуноглобуліни можна застосовувати профілактично після можливого впливу. Також використовуються ліки, включаючи інтерферон альфа 2b та противірусні препарати (наприклад, ламівудин, ентекавір, адефовір та тельбівудин) при хронічних інфекціях. Гепатит С можна лікувати інтерфероном (як монотерапію або поєднувати з іншими методами лікування), інгібіторами протеази та іншими противірусними препаратами (наприклад, інгібітором полімерази софосбувір). Зазвичай використовуються комбіновані методи лікування. Противірусні та імунодепресивні препарати можуть застосовуватися при хронічних випадках ВІЛ. У важких випадках може знадобитися пересадка печінки. Крім того, доступні вакцини для запобігання зараженню HAV та HBV. Вакцина HAV також є захисною проти ВІЛ. Вакцина проти ВГВ також є захисною проти HDV. Вакцини проти HCV немає.

Посилання на навчання

Дізнайтеся більше про вірусні інфекції гепатиту.

Вправа\(\PageIndex{2}\)

Чому п'ять різних вірусів гепатиту викликають схожі ознаки та симптоми?

Запобігання передачі HBV в медичних установах

Гепатит В колись був провідною небезпекою на робочому місці для медичних працівників. Багато медичних працівників протягом багатьох років заразилися, у деяких розвивається цироз і рак печінки. У 1982 році CDC рекомендував медичним працівникам робити щеплення від ВГВ, і з тих пір рівень зараження знизився. Незважаючи на те, що вакцинація зараз поширена, вона не завжди ефективна і не всі особи щеплені. Тому все ще існує невеликий ризик зараження, особливо для медичних працівників, які працюють з особами, які мають хронічні інфекції, такі як наркомани, і для тих, хто має більший ризик виникнення голкових паличок, таких як флеботоми. Стоматологи також знаходяться в групі ризику.

Медичним працівникам необхідно вживати відповідних запобіжних заходів, щоб запобігти зараженню ВГВ та іншими захворюваннями. Кров є найбільшим ризиком, але інші рідини організму також можуть передавати інфекцію. Пошкоджена шкіра, як це відбувається при екземі або псоріазі, також може дозволити передачу. Уникнення контакту з рідинами організму, особливо кров'ю, надягаючи рукавички та засоби захисту обличчя та використання одноразових шприців та голок, зменшують ризик зараження. Рекомендується мити відкриту шкіру водою з милом. Антисептики також можуть застосовуватися, але можуть і не допомогти. Пост-експозиційне лікування, включаючи лікування імуноглобуліном гепатиту В (HBIG) та вакцинацію, може застосовуватися в разі впливу вірусу з боку інфікованого пацієнта. Для управління цими ситуаціями доступні докладні протоколи. Вірус може залишатися інфекційним до семи днів, коли на поверхнях, навіть якщо немає крові чи інших рідин, тому важливо розглянути найкращий вибір для дезінфекції та стерилізації обладнання, яке потенційно може передавати вірус. CDC рекомендує розчин 10% відбілювача для дезінфекції поверхонь. ⁶ Нарешті, тестування продуктів крові важливо для зменшення ризику передачі під час переливань та подібних процедур.

Вірусний гепатит

Гепатит включає запалення печінки, яке зазвичай проявляється ознаками та симптомами, такими як жовтяниця, нудота, блювота, біль у суглобах, сірий стілець та втрата апетиту. Однак тяжкість і тривалість захворювання можуть сильно відрізнятися в залежності від збудника. Деякі інфекції можуть протікати абсолютно безсимптомно, тоді як інші можуть бути небезпечними для життя. П'ять різних вірусів, здатних викликати гепатит, порівнюються на малюнку\(\PageIndex{5}\). Для порівняння в цій таблиці представлені тільки унікальні аспекти кожної форми вірусного гепатиту, а не загальні риси.

Таблиця під назвою: Вірусні форми гепатиту. Колонки: Хвороба, Збудник, Ознаки та симптоми, Передача; Протимікробні препарати; Вакцина. Гепатит А; Вірус гепатиту А (HAV); Зазвичай безсимптомний або легкий і самообмежуючий протягом одного-двох тижнів до декількох місяців, іноді довше, але не хронічний; в рідкісних випадках призводить до серйозного або смертельного фульмінантного гепатиту; Забруднена їжа, вода, предмети та людина до людини; Ні; Вакцина рекомендована для одного річні люди і дорослі з високим ризиком. Вірус гепатиту В (HBV); Подібний до гепатиту А, але може прогресувати до цирозу та печінкової недостатності; пов'язаний з раком печінки; Контакт із інфікованими рідинами організму (кров, сперма, слина), наприклад, через вживання наркотиків IV, передача статевим шляхом, медичні працівники, які лікують інфікованих пацієнтів; Інтерферон, ентекавір, тенофовір, ламівудин, адефовір; Вакцина рекомендована немовлятам і дорослим з високим ризиком. Вірус гепатиту С (HCV); Часто безсимптомний, з 75% — 85% хронічних носіїв; може прогресувати до цирозу та печінкової недостатності; пов'язаний з раком печінки; контакт з інфікованими рідинами організму, наприклад, через в/в вживання наркотиків, трансфузії, передача статевим шляхом; Залежить від генотипу та від наявності цирозу; інтерферони, нові методи лікування, такі як симепревір плюс софосбувір, омбітасвір/парітапревір/ритонавір і дасабувір; немає. Гепатит D; Вірус гепатиту D (HDV); Подібний до гепатиту В; зазвичай самообмеження протягом одного-двох тижнів, але може стати хронічним або фульмінантним у рідкісних випадках; Контакт із зараженою кров'ю; інфекції можуть виникати лише у пацієнтів, які вже інфіковані гепатитом В; Ні. Вакцина проти гепатиту В захищає від HDV; Гепатит Е; Вірус гепатиту Е (HEV); Як правило, безсимптомний або легкий і самообмежуючий; як правило, не викликає хронічних захворювань; фекально-оральний шлях, часто в забрудненій воді або недовареному м'ясі; найбільш поширений в країнах, що розвиваються; підтримуюче лікування; зазвичай самолікування обмежуючи, але деякі штами можуть стати хронічними; противірусні та імуносупресивні можливі для хронічних випадків; Вакцина доступна лише в Китаї. — Малюнок\(\PageIndex{5}\): Вірусні форми гепатиту.

Ключові поняття та резюме

Поширені вірусні причини гастроентериту включають ротавіруси, норовіруси та астровіруси.
Гепатит може бути викликаний декількома неспорідненими вірусами: вірусами гепатиту A, B, C, D і E.
Віруси гепатиту відрізняються за способами передачі, лікування та потенціалу хронічної інфекції.

Виноски

1 Калеб Кінг, Роджер Гласс, Джозеф Брезе, Крістофер Дагган. «Лікування гострого гастроентериту серед дітей: пероральна регидратація, обслуговування та харчова терапія». ММВР 52 (2003) РР16: с. 1—16. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5216a1.htm.
2 Елізабет Джейн Елліотт. «Гострий гастроентерит у дітей». Британський медичний журнал 334 (2007) 7583:35—40, дої: 10.1136/bmj.39036.406169.80; С.Рамані і Г. Канг. «Віруси, що викликають діарею в країнах, що розвиваються». Сучасні думки в інфекційних захворюваннях 22 (2009) 5: стор. 477—482. doi: 10.1097/QCO.0b013e328330662f; Майкл Вінсент Ф. Табланг. «Вірусний гастроентерит». Медскейп. http://emedicine.medscape.com/article/176515-overview.
3 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Ротавірус», Рожева книга. Оновлено 8 вересня 2015 року. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rota.html.
4 Всесвітня організація охорони здоров'я. «Ротавірус». Імунізація, вакцини та біологічні препарати. Оновлено 21 квітня 2010 р. www.who.int/імунізація/теми/ротавірус/ru/.
5 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Азбука гепатиту». Оновлено 2016 рік. http://www.cdc.gov/hepatitis/resourc...s/abctable.pdf.
6 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Поширені запитання про гепатит В для медичних працівників». Оновлено 4 серпня 2016 року. http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm.