2.2: Терапевтичні орієнтації

Цілі навчання

• Опишіть подібності та відмінності між теоретичними орієнтаціями та терапевтичними орієнтаціями
• Поясніть, як наступні орієнтації розглядають аномалію і пропонують нам ставитися до неї: психодинамична/психоаналітична, орієнтована на людину, поведінкова, когнітивна, когнітивна поведінкова, заснована на прийнятті та на основі уважності
• Обговоріть нові стратегії лікування

Що таке теоретичні орієнтації?

Хоча всі психологи мають спільну мету прагнення зрозуміти поведінку людини, психологія - це різноманітна дисципліна, в якій склалося безліч різних способів перегляду поведінки людини. На ці погляди впливає культурний та історичний контекст, в якому вони існують, як ми раніше обговорювали в попередніх розділах цієї книги.

Мета теоретичної спрямованості - представити рамки, за допомогою яких можна зрозуміти, організувати та прогнозувати поведінку людини. Теоретичні орієнтації пояснюють, з точки зору цієї орієнтації, чому люди діють так, як вони. Застосовуються до психічного здоров'я, їх часто називають терапевтичними орієнтаціями і служать також для забезпечення основи для лікування психопатології. Ви можете сприймати кожну орієнтацію як іншу пару кольорових окулярів, через які ми розглядаємо поведінку людини. Кожна орієнтація буде бачити поведінку людини трохи по-різному, і, таким чином, матиме різне пояснення того, чому люди діють так, як вони роблять. При застосуванні до лікування це означає, що кожна орієнтація може рекомендувати різні типи втручань для одного і того ж розладу.

Практикуючі працівники психічного здоров'я, як і клінічні психологи, зазвичай приймають теоретичну спрямованість, яка, на їхню думку, найкраще пояснює поведінку людини і, таким чином, допомагає їм лікувати своїх клієнтів та пацієнтів. Наприклад, як ви побачите нижче, психодинамічний терапевт матиме зовсім інше пояснення проблеми представлення клієнта, ніж поведінковий терапевт, і таким чином кожен буде вибирати різні методи для лікування цієї проблеми. У цьому розділі ми обговоримо деякі основні теоретичні/терапевтичні орієнтації, як вони розглядають поведінку та лікування людини та які методи вони можуть використовувати.

Психоаналіз і психодинамічна терапія

Найбільш ранньою організованою терапією психічних розладів був психоаналіз. Відомий на початку 20 століття одним з найвідоміших клініцистів усіх часів Зигмундом Фрейдом, цей підхід розглядає проблеми психічного здоров'я як коріння в несвідомих конфліктах і бажаннях. Для того, щоб вирішити психічне захворювання, ці несвідомі боротьби повинні бути виявлені та вирішені. Психоаналіз часто робить це шляхом вивчення свого раннього дитинства досвід, який може мати постійні наслідки для психічного здоров'я в теперішньому і пізніше в житті. Психоаналіз - це інтенсивний, довгостроковий підхід, при якому пацієнти та терапевти можуть зустрічатися кілька разів на тиждень, часто протягом багатьох років.

Фрейд припустив більш загалом, що психіатричні проблеми є наслідком напруги між різними частинами розуму: id, суперго та его. У структурній моделі Фрейда id являє собою несвідомі спонукання, керовані задоволенням (наприклад, наші анімалістичні бажання до сексу та агресії), тоді як суперго - це напівсвідома частина розуму, де мораль та суспільний судження інтерналізуються (наприклад, частина вас, яка автоматично знає, як суспільство очікує, що ви будете вести себе). Его - також частково свідомий - опосередковує між id і суперго. Фрейд вважав, що приведення такої несвідомої боротьби (де id вимагає одного, а суперго іншого) до свідомого усвідомлення зніме стрес конфлікту (Фрейд, 1920/1955) - що стало метою психоаналітичної терапії.

Хоча психоаналіз все ще практикується і сьогодні, він значною мірою був замінений більш широко визначеною психодинамической терапією. Цей останній підхід має ті ж основні принципи, що і психоаналіз, але є більш коротким, докладає більше зусиль, щоб поставити клієнтів у їхній соціальний та міжособистісний контекст, і зосереджується більше на полегшенні психологічного стресу, ніж на зміні людини.

Методи в психоаналізі

Спираючись на роботу Йозефа Бройера та інших, Зигмунд Фрейд розробив психотерапевтичні теорії і методики, які стали широко відомі як психоаналіз або психоаналітична терапія. [Зображення: Громадське надбання CC0, https://goo.gl/m25gce]

Психоаналітики та психодинамічні терапевти використовують кілька методик дослідження несвідомого розуму пацієнтів. Одна поширена методика називається вільною асоціацією. Тут пацієнт ділиться будь-якими думками, які спадають на думку, не намагаючись їх організувати або піддавати цензурі будь-яким чином. Наприклад, якби ви взяли ручку і папір і просто записали все, що прийшло вам в голову, дозволивши одній думці вести до наступної, не дозволяючи свідомій критиці формувати те, що ви пишете, ви б робили вільну асоціацію. Потім аналітик використовує свій досвід, щоб розрізнити закономірності або основне значення в думках пацієнта.

Іноді вправи вільної асоціації застосовуються спеціально до дитячих спогадів. Тобто психоаналітики вважають, що дитячі стосунки людини з вихователями часто визначають те, як ця людина ставиться до інших, і пророкує пізніше психіатричні труднощі. Таким чином, вивчення цих дитячих спогадів, через вільну асоціацію чи іншим чином, може надати терапевтам уявлення про психологічний склад пацієнта.

Оскільки ми не завжди маємо здатність свідомо згадувати ці глибокі спогади, психоаналітики також обговорюють мрії своїх пацієнтів. У теорії Фрейда сновидіння містять не тільки явне (або буквальне) зміст, але і латентний (або символічний) зміст (Фрейд, 1900; 1955). Наприклад, комусь може приснитися, що у нього випадають зуби - маніфест або фактичний зміст сновидіння. Однак сновидіння про те, що у людини випадають зуби, може бути відображенням несвідомого занепокоєння людини про втрату фізичної привабливості - прихованого або метафоричного змісту мрії. Робота терапевта полягає в тому, щоб допомогти виявити прихований вміст, що лежить в основі вмісту маніфесту, за допомогою аналізу мрії.

У психоаналітичній та психодинамічній терапії терапевт відіграє сприйнятливу роль - інтерпретуючи думки та поведінку пацієнта на основі клінічного досвіду та психоаналітичної теорії. Наприклад, якщо під час терапії пацієнт починає висловлювати невиправданий гнів по відношенню до терапевта, терапевт може визнати це актом перенесення. Тобто пацієнт може витісняти почуття до людей у своєму житті (наприклад, гнів до батьків) на терапевта. У той же час, однак, терапевт повинен усвідомлювати свої власні думки та емоції, бо в пов'язаному процесі, який називається контрперенесенням, терапевт може витіснити свої власні емоції на пацієнта.

Ключ до психоаналітичної теорії полягає в тому, щоб пацієнти розкривали похований, суперечливий вміст свого розуму, а терапевти використовують різні тактики, такі як розсадження пацієнтів обличчям від них, щоб сприяти вільному саморозкриттю. І, оскільки терапевт проводить більше часу з пацієнтом, терапевт може розглядати свої стосунки з пацієнтом як ще одне відображення розуму пацієнта.

Переваги та недоліки психоаналітичної терапії

Психоаналіз колись був єдиним видом психотерапії, але в даний час кількість терапевтів, які практикують цей підхід, зменшується у всьому світі. Психоаналіз не підходить для деяких типів пацієнтів, в тому числі з важкою психопатологією або інтелектуальною недостатністю. Крім того, психоаналіз часто коштує дорого, оскільки лікування зазвичай триває багато років. Тим не менш, деякі пацієнти та терапевти вважають тривалий і детальний аналіз дуже корисним.

Мабуть, найбільшим недоліком психоаналізу і супутніх підходів є відсутність емпіричної підтримки їх ефективності. Обмежене дослідження, проведене на цих методах лікування, свідчить про те, що вони не надійно призводять до кращих результатів психічного здоров'я (наприклад, Driessen et al., 2010). І, хоча є деякі огляди, які, здається, вказують на те, що довгострокова психодинамічна терапія може бути корисною (наприклад, Leichsenring & Rabung, 2008), інші дослідники поставили під сумнів обґрунтованість цих оглядів. Проте психоаналітична теорія була першою в історії спробою формального лікування психічних захворювань, заклавши основу для більш сучасних підходів, що використовуються сьогодні.

Гуманістична та особистісно орієнтована терапія

Однією з наступних розробок в терапії психічних захворювань, яка надійшла в середині 20 століття, називається гуманістична або особистісно орієнтована терапія (РСТ). Тут переконання полягає в тому, що проблеми з психічним здоров'ям виникають внаслідок невідповідності між поведінкою пацієнтів та їх справжньою особистісною ідентичністю. Таким чином, метою РСТ є створення умов, за яких пацієнти можуть виявити свою самооцінку, відчувати себе комфортно, досліджуючи власну ідентичність, і змінити свою поведінку, щоб краще відобразити цю ідентичність.

Якість відносин між терапевтом і пацієнтом має велике значення в особистісно-орієнтованої терапії. [Зображення: Громадське надбання CC0, https://goo.gl/m25gce]

РСТ була розроблена психологом на ім'я Карл Роджерс, під час значного зростання рухів гуманістичної теорії та людського потенціалу. Ці перспективи базувалися на ідеї про те, що людям властивий прагнення реалізувати і висловити власні можливості і творчість. Роджерс, зокрема, вважав, що всі люди мають потенціал для зміни та вдосконалення, і що роль терапевтів полягає у сприянні саморозумінню в середовищі, де найбільш імовірно відбуватимуться адаптивні зміни (Rogers, 1951). Роджерс припустив, що терапевт і пацієнт повинні займатися справжніми, егалітарними відносинами, в яких психотерапевт не осуджує і співчутливий. У РСТ пацієнт повинен відчувати як вразливість до тривоги, що мотивує бажання змінитися, так і вдячність за підтримку терапевта.

Методи в терапії, орієнтованої на людину

Гуманістична і орієнтована на людину терапія, як і психоаналіз, передбачає значною мірою неструктуровану розмову між терапевтом і пацієнтом. На відміну від психоаналізу, однак, терапевт, який використовує РСТ, займає пасивну роль, направляючи пацієнта до свого власного самопізнання. Оригінальна назва Роджерса для РСТ була недирективною терапією, і це поняття відображається в гнучкості, знайденої в РСТ. Терапевти не намагаються змінити думки або поведінку пацієнтів безпосередньо. Швидше, їх роль полягає в забезпеченні терапевтичних відносин як платформи для особистісного зростання. У таких сеансах терапевт прагне лише задавати питання і не надає жодного судження чи інтерпретації того, що говорить пацієнт. Натомість терапевт присутній, щоб забезпечити безпечне та заохочуюче середовище для людини, щоб вивчити ці питання для нього або себе.

Важливим аспектом відносин РСТ є безумовне позитивне ставлення терапевта до почуттів та поведінки пацієнта. Тобто терапевт ніколи не засуджує або критикує пацієнта за те, що він зробив або думав; терапевт полягає лише в тому, щоб висловити тепло і співпереживання. Це створює середовище, вільне від схвалення чи несхвалення, де пацієнти приходять, щоб оцінити свою цінність і поводитися таким чином, що відповідає їх власній ідентичності.

Переваги та недоліки терапії, орієнтованої на людину

Однією з ключових переваг терапії, орієнтованої на людину, є те, що вона є дуже прийнятною для пацієнтів. Іншими словами, люди, як правило, вважають сприятливе, гнучке середовище такого підходу дуже корисним. Крім того, деякі теми РСТ добре переводяться на інші терапевтичні підходи. Наприклад, більшість терапевтів будь-якої спрямованості виявляють, що клієнти добре реагують на те, щоб їх лікували з неосуджувальною емпатією. Основним недоліком РСТ, однак, є те, що висновки про його ефективність неоднозначні. Однією з можливостей цього може бути те, що лікування базується насамперед на неспецифічних факторах лікування. Тобто, замість того, щоб використовувати терапевтичні методи, специфічні для пацієнта та психічної проблеми (тобто конкретні фактори лікування), терапія фокусується на методах, які можуть бути застосовані до будь-кого (наприклад, встановлення хороших стосунків з пацієнтом) (Cuijpers et al., 2012; Friedli, Кінг, Ллойд і Ордер, 1997). Подібно до того, як «один розмір підходить всім» насправді не підходить кожній людині, РСТ використовує ті ж практики для всіх, які можуть працювати для деяких людей, але не для інших. Подальші дослідження необхідні для оцінки його корисності як терапевтичного підходу. Важливо зазначити, однак, що багато практиків включають поняття Рогеріана, як безумовне позитивне ставлення, у свою роботу, навіть якщо вони в першу чергу практикують з іншої теоретичної спрямованості.

Поведінкова модель

Біхевіористи вважали, що те, як ми діємо, вивчено - ми продовжуємо діяти так, як нас зміцнюють, і уникаємо дій таким чином, що призводить до того, що нас покарають. Так само вони вважали, що ненормальна поведінка зумовлена навчанням і може лікуватися шляхом навчання за допомогою нових підкріплень та покарань. Ранні біхевіористи визначили ряд способів навчання: по-перше, c умови, тип асоціативного навчання, відбувається, що дві події пов'язані і мають дві форми - класичне обумовлення, або зв'язування між собою два типи стимулів, і оперантне обумовлення, або зв'язування разом a відповідь з її наслідком. По-друге, спостережне навчання відбувається, коли ми вчимося, спостерігаючи за навколишнім світом.

Слід також відзначити існування неасоціативного навчання або коли немає зв'язування інформації або спостереження за діями оточуючих вас. Типи включають звикання або коли ми просто перестаємо реагувати на повторювані та нешкідливі подразники в нашому середовищі, такі як вентилятор, що працює у вашому ноутбуці під час роботи на папері, і сенсибілізація, або коли наші реакції посилюються через сильний стимул, наприклад, людина, яка зазнала грабежу і тепер відчуває паніку, коли хтось йде позаду нього/її на вулиці.

Одне з найвідоміших досліджень психології було проведено Уотсоном і Рейнером (1920). По суті, вони хотіли вивчити можливість обумовлення емоційних реакцій. Дослідники провели 9-місячну дитину, відому як Маленький Альберт, через низку випробувань, в яких він піддався впливу білого щура. Спочатку він не виявляв жодної відповіді, крім цікавості. Потім дослідники почали видавати гучний звук (UCS) щоразу, коли щур був представлений. Маленький Альберт виявив нормальну реакцію страху на цей звук. Після кількох випробувань кондиціонування, подібних до цих, Альберт відповів зі страхом на саму присутність білого щура.

Як страхи можна дізнатися, так і їх теж можна не вивчити. Вважається продовженням Уотсона та Рейнера (1920), Джонс (1924) хотів побачити, чи може дитина (на ім'я Пітер), яка навчилася боятися білих кроликів, бути обумовлена тим, що вона не боїться їх. Просто вона помістила Петра в один кінець кімнати, а потім принесла кролика. Кролик знаходився досить далеко, щоб не викликати лиха. Потім Джонс дав Пітеру приємну їжу (тобто щось солодке, наприклад печиво; пам'ятайте, що реакція на їжу не вивчена). Вона продовжувала цю процедуру, коли кролика кожен раз приносили трохи ближче, поки в кінцевому підсумку Петро не відповів лихом на кролика. Цей процес називається контркондиціонуванням або вимиранням, або скасуванням попереднього навчання.

Оперантне кондиціонування, має більш безпосереднє відношення до лікувальної роботи. Оперантне кондиціонування - це тип асоційованого навчання, який фокусується на наслідках, які слідують за реакцією чи поведінкою, яку ми робимо (все, що ми робимо, говоримо або думаємо/відчуваємо), і чи робить це поведінку більш-менш імовірною. Скіннер говорив про непередбачені ситуації або коли одне відбувається через інше. Подумайте про це як твердження, якщо-тоді. Якщо я зроблю X, то Y станеться. Для оперантного кондиціонування це означає, що якщо я зроблю поведінку, то піде конкретний наслідок. Події (відповідь і наслідок) пов'язані в часі.

Яку форму приймають ці наслідки? Є два основних способи, якими вони можуть представити себе.

• • Підкріплення - Через наслідок, поведінка/реакція, швидше за все, відбудеться в майбутньому. Вона зміцнюється.
  • Покарання - Через наслідки поведінка/реакція менш імовірно відбуватиметься в майбутньому. Він ослаблений.

Підкріплення і покарання можуть відбуватися як двох типів — позитивне і негативне. Ці слова не мають афективного відтінку для них, що означає, що вони не означають хорошого чи поганого. Позитив означає, що ви даєте щось — добре чи погано. Негативний означає, що щось забирають — добре чи погано. Ознайомтеся з малюнком нижче, як влаштовані ці непередбачені ситуації.

Малюнок 2.1. Непередбачених ситуацій в операційному кондиціонуванні

Давайте пройдемося по кожному:

• Позитивне покарання (PP) - Якщо щось погане або аверсивне дається або додано, то поведінка менш імовірно відбудеться в майбутньому. Якщо ви поговорите з матір'ю, і вона ляпає рот, це ПП. Ваша відповідь на розмову призвела до наслідку того, що вам доставляють або дарують на обличчя аверсивний ляпас. Ой!!!
• Позитивне підкріплення (PR) - Якщо щось хороше дається або додається, то поведінка, швидше за все, відбудеться в майбутньому. Якщо ви старанно вчитеся і заробите A на іспиті, ви будете частіше вчитися в майбутньому. Так само ваші батьки можуть дати вам гроші за вашу зоряну продуктивність. Ча Чінг!!!
• Негативне підкріплення (NR) - Це важко зрозуміти студентам, оскільки терміни, здається, не йдуть разом і є протиінтуїтивними. Але це дійсно просто, і ви постійно відчуваєте NR. Це коли ви частіше займаєтеся поведінкою, яка призвела до видалення чогось аверсивного в минулому. Наприклад, що ви робите, якщо у вас болить голова? Ви, швидше за все, відповіли взяти Tylenol. Якщо ви зробите це і головний біль зникне, ви приймете Тайленол в майбутньому, коли у вас болить голова. Іншим прикладом є постійне куріння марихуани, оскільки це тимчасово зменшує почуття тривоги. Поведінка куріння марихуани посилюється, оскільки це зменшує негативний стан.
• Негативне покарання (NP) - Це коли щось хороше забирається або віднімається, що робить поведінку менш імовірною в майбутньому. Якщо ви запізнилися на заняття, і ваш професор відраховує 5 балів з вашого остаточного класу (бали - це щось хороше, а втрата негативна), ви, сподіваюся, будете вчасно у всіх наступних класах. Інший приклад - забір допомоги у дитини, коли він погано себе веде.

Методи поведінкової терапії

У контексті ненормальної поведінки або психопатології поведінкова перспектива корисна, оскільки це говорить про те, що дезадаптивна поведінка виникає, коли навчання йде шкереберть. Як ви побачите у цій книзі, велика кількість методів лікування була розроблена з поведінкової моделі і доведена як ефективні протягом багатьох років. Наприклад, десенсибілізація (Wolpe, 1997) вчить клієнтів спокійно реагувати на стимули, що викликають страх. Починається з того, що людина вивчає техніку розслаблення, таку як діафрагмальне дихання. Далі будується ієрархія страху або список предметів і ситуацій, яких бояться, в якій індивід рухається від найменше до найбільш побоюваних. Нарешті, індивід або уявляє (систематичний) або переживає в реальному житті (in-vivo) кожен об'єкт або сценарій з ієрархії і використовує техніку розслаблення при цьому. Це являє собою окремі пари побоюваного об'єкта або ситуації та розслаблення, і тому, якщо в списку є 10 об'єктів/ситуацій, клієнт буде відчувати десять таких пар і врешті-решт зможе зіткнутися з кожним без страху. Поза фобій було показано, що десенсибілізація ефективна при лікуванні симптомів обсесивно-компульсивного розладу (Hakimian and D'Souza, 2016) та обмежено при лікуванні депресії, яка є спільною з ОКР (Masoumeh and Lancy, 2016).

Критики поведінкової перспективи вказують на те, що вона надмірно спрощує поведінку і часто ігнорує внутрішні детермінанти поведінки. Біхевіоризм також звинувачували в тому, що він механістичний і бачить людей як машини. Уотсон і Скіннер визначили поведінку як те, що ми робимо чи говоримо, але пізніше біхевіористи додали те, що ми думаємо чи відчуваємо. З точки зору останнього, процедури модифікації когнітивної поведінки виникли після 1960-х років разом із зростанням когнітивної психології. Це призвело до когнітивно-поведінкової перспективи, яка поєднує поняття з поведінкової та когнітивної моделей. Ознайомившись з основами когнітивної моделі, більш детально обговоримо когнітивно-поведінкову модель.

Когнітивна модель

Біхевіоризм сказав, що психологія повинна була бути вивченням спостережуваної поведінки, і будь-яке посилання на когнітивні процеси було відхилено, оскільки це не було відвертим, а прихованим за словами Уотсона, а пізніше Скіннера. Звичайно, видалення пізнання з вивчення психології ігнорувало важливу частину того, що робить нас людьми і відокремлює нас від решти тваринного світу. На щастя, роботи Джорджа Міллера, Альберта Елліса, Аарона Бека та Ульріха Нейссера продемонстрували важливість когнітивних здібностей у розумінні думок, поведінки та емоцій, а у випадку з психопатологією вони допомогли показати, що люди можуть створювати власні проблеми тим, як вони приходять до інтерпретувати події, що переживаються в навколишньому світі. Як так? Відповідно до когнітивної моделі, ірраціональні або дисфункціональні моделі мислення можуть бути основою психопатології. Протягом цієї книги ми обговоримо кілька стратегій лікування, які використовуються для зміни небажаних, дезадаптивних пізнання, чи присутні вони як надлишок, наприклад, параноя, суїцидальні ідеї або почуття нікчемності; або як дефіцит, такий як впевненість у собі та самоефективність. Більш конкретно, когнітивні спотворення/дезадаптивні пізнання можуть приймати такі форми:

• Надузагальнення - Ви бачите більшу закономірність негативів на основі однієї події.
• Що робити, якщо? — Запитайте себе, що, якщо щось трапиться, не задовольняючись жодною з відповідей.
• Звинувачення - Зосередження уваги на когось іншого як джерело ваших негативних почуттів і не беручи на себе жодної відповідальності за зміну себе.
• Персоналізація - звинувачувати себе в негативних подіях, а не бачити роль, яку відіграють інші.
• Нездатність не підтвердити - ігнорування будь-яких доказів, які можуть суперечити вашому дезадаптивному пізнанню.
• Орієнтація на жаль - Зосередження уваги на тому, що ви могли б зробити краще в минулому, а не на покращенні зараз.
• Дихотомічне мислення - Перегляд людей або подій у всіх або нічого термінами.

Щоб дізнатися більше про когнітивні спотворення, відвідайте цей веб-сайт: http://www.goodtherapy.org/blog/20-cognitive-distortions-and-how-they-affect-your-life-0407154

Когнітивна поведінкова терапія

Хоча поведінкова та когнітивна моделі мають окреме походження, когнітивно-поведінкова терапія (CBT), яка поєднує елементи обох, набула більш широкої підтримки та практики. CBT відноситься до сімейства терапевтичних підходів, метою яких є полегшення психологічних симптомів шляхом зміни їх основних пізнання та поведінки. Передумова CBT полягає в тому, що думки, поведінка та емоції взаємодіють та сприяють різним психічним розладам. Наприклад, розглянемо, як терапевт CBT розглядає пацієнтку, яка нав'язливо миє руки годинами щодня. Спочатку терапевт виявив би дезадаптивну думку пацієнта: «Якщо я не помию руки так, я захвору хворобою і помру». Потім терапевт визначає, як ця дезадаптивна думка призводить до дезадаптивної емоції: почуття тривоги, коли її руки не миють. І нарешті, ця дезадаптівная емоція призводить до дезадаптивної поведінки: пацієнтка миє руки годинами щодня.

CBT - це терапія, орієнтована на теперішній час (тобто орієнтована на «зараз», а не на причини минулого, такі як дитячі стосунки), яка використовує поведінкові цілі для поліпшення психічних захворювань. Часто ці поведінкові цілі передбачають міжсесійні домашні завдання. Наприклад, терапевт може дати пацієнтові, що миє руки, робочий аркуш, щоб забрати додому; на цьому робочому аркуші жінка повинна записувати кожен раз, коли вона відчуває бажання мити руки, як вона справляється з позивом і якою поведінкою вона замінює цей позив. Коли пацієнт має свій наступний сеанс терапії, вона і терапевт переглядають її «домашнє завдання» разом. CBT - це відносно коротке втручання від 12 до 16 тижневих сеансів, тісно адаптоване до характеру психопатології та лікування специфічного психічного розладу. І, як показують емпіричні дані, CBT виявився високоефективним практично для всіх психіатричних захворювань (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer, & Fang, 2012).

Малюнок 2.2. Шаблон думок, почуттів та поведінки, розглянутих за допомогою когнітивно-поведінкової терапії.

Історія когнітивної поведінкової терапії

CBT розроблений з клінічної роботи, проведеної в середині 20 століття доктором Аароном Беком, психіатром, і Альбертом Еллісом, психологом. Бек використовував термін автоматичні думки для позначення думки депресивні пацієнти повідомляють, що відчувають спонтанно. Він зауважив, що ці думки виникають із трьох систем переконань, або схем: переконань про себе, переконань про світ та переконань про майбутнє. При лікуванні терапія спочатку зосереджена на виявленні автоматичних думок (наприклад, «Якщо я не буду постійно мити руки, я отримаю хворобу»), перевірці їх дійсності та заміні дезадаптивних думок більш адаптивними думками (наприклад, «Миття рук тричі на день достатньо для запобігання захворювання»). На більш пізніх етапах лікування розглядаються і модифікуються дезадаптивні схеми пацієнта. Елліс (1957) прийняв порівнянний підхід, у тому, що він назвав раціонально-емоційно-поведінковою терапією (REBT), яка також заохочує пацієнтів оцінювати власні думки про ситуації.

Методи в CBT

Бек і Елліс прагнули допомогти пацієнтам виявити дезадаптивні оцінки, або неправдиві судження і оцінки певних думок. Наприклад, якщо ви вперше зустрічаєтеся з новими людьми, ви можете мати автоматичну думку: «Ці люди не сподобаються мені, тому що я не маю нічого цікавого, щоб поділитися». Ця думка сама по собі не є тим, що клопітно; оцінка (або оцінка), що вона може мати заслуги, є те, що клопітно. Мета CBT - допомогти людям зробити адаптивні, а не дезадаптивні оцінки (наприклад, «Я знаю цікаві речі!»). Ця техніка переоцінки, або когнітивної реструктуризації, є фундаментальним аспектом CBT. При когнітивній перебудові робота терапевта полягає в тому, щоб допомогти вказати, коли людина має неточну або дезадаптивну думку, щоб пацієнт міг або усунути її, або змінити її, щоб бути більш адаптивною.

На додаток до думок, однак, ще однією важливою метою лікування CBT є дезадаптивна поведінка. Кожен раз, коли людина займається дезадаптивною поведінкою (наприклад, ніколи не розмовляючи з кимось у нових ситуаціях), він або вона підсилює обґрунтованість дезадаптивної думки, таким чином підтримуючи або увічнюючи психологічну хворобу. Під час лікування терапевт та пацієнт працюють разом, щоб виробити здорові поведінкові звички (часто відстежуються домашніми завданнями, подібними до робочого аркуша), щоб пацієнт міг розірвати цей цикл дезадаптивних думок та поведінки.

Для багатьох проблем психічного здоров'я, особливо тривожних розладів, CBT включає в себе те, що відомо як експозиційна терапія. Під час експозиційної терапії пацієнт стикається з проблемною ситуацією і повністю займається досвідом, а не уникає його. Наприклад, уявіть собі людину, яка боїться павуків. Всякий раз, коли він стикається з одним, він відразу кричить і панікує. Під час експозиційної терапії людина була б змушена протистояти і взаємодіяти з павуками, а не просто уникати їх, як він зазвичай робить. Мета полягає в тому, щоб зменшити страх, пов'язаний з ситуацією, через навчання вимирання, нейробіологічний та когнітивний процес, за допомогою якого пацієнт «розкриває» ірраціональний страх. Наприклад, експозиційна терапія для когось, хто боїться павуків, може початися з того, що він дивиться на мультфільм павука, після чого він дивиться на фотографії справжніх павуків, а пізніше - поводження з пластиковим павуком. Після тижнів цього інкрементного впливу пацієнт може навіть мати можливість утримувати живого павука. Після багаторазового впливу (починаючи з малого і будуючи свій шлях вгору) пацієнт відчуває менше фізіологічного страху і дезадаптивних думок про павуків, порушуючи його схильність до тривоги і подальшого уникнення.

Переваги та недоліки КБТ

Втручання CBT, як правило, є відносно короткими, що робить їх економічно вигідними для середнього споживача. Крім того, СБТ - це інтуїтивне лікування, яке має логічний сенс для пацієнтів. Він також може бути адаптований для задоволення потреб багатьох різних груп населення. Один недолік, однак, полягає в тому, що CBT дійсно передбачає значні зусилля з боку пацієнта, оскільки пацієнт є активним учасником лікування. Терапевти часто призначають «домашнє завдання» (наприклад, робочі аркуші для запису своїх думок та поведінки) між сеансами, щоб підтримувати когнітивні та поведінкові звички, над якими працює пацієнт. Найбільшою силою КБТ є велика кількість емпіричної підтримки його ефективності. Дослідження послідовно виявили CBT однаково або більш ефективним, ніж інші форми лікування, включаючи ліки та інші методи лікування (Батлер, Чепмен, Форман, & Beck, 2006; Hofmann et al., 2012). З цієї причини СБТ вважається першою лінією лікування багатьох психічних розладів.

Фокус: Тема: Піонери CBT

Центральним поняттям CBT є ідея про те, що поведінкові та емоційні реакції людини причинно впливають на мислення. Стоїчний грецький філософ Епіктет цитується, кажучи: «Люди рухаються не речами, а поглядом, який вони сприймають на них». Тобто, це не подія сама по собі, а скоріше припущення (включаючи інтерпретації та сприйняття) події, які відповідають за емоційну реакцію на неї. Бек називає ці припущення про події та ситуації автоматичними думками (Бек, 1979), тоді як Елліс (1962) посилається на ці припущення як самотвердження. Когнітивна модель передбачає, що ці когнітивні процеси викликають емоційні та поведінкові реакції на події чи стимули. Цей причинно-наслідковий ланцюг проілюстрований у моделі ABC Елліса, в якій A позначає попередню подію, B означає віру, а C - наслідок. Під час CBT людині рекомендується ретельно спостерігати за послідовністю подій та реакцією на них, а потім досліджувати обґрунтованість основних переконань за допомогою поведінкових експериментів та міркувань, подібно до детектива чи вченого.

Підходи, засновані на прийнятті та уважності

На відміну від попередніх методів терапії, які були розроблені в 20 столітті, ця наступна народилася з вікових буддійських практик і йоги. Уважність, або процес, який намагається культивувати невиразний, але уважний, психічний стан, - це терапія, яка зосереджена на усвідомленні тілесних відчуттів, думок та зовнішнього середовища. У той час як інші методи терапії працюють над модифікацією або усуненням цих відчуттів і думок, уважність фокусується на несудовому прийнятті їх (Kabat-Zinn, 2003; Baer, 2003). Наприклад, тоді як CBT може активно протистояти і працювати над зміною дезадаптивної думки, терапія уважності працює, щоб визнати і прийняти думку, розуміючи, що думка спонтанна, а не те, що людина дійсно вірить. Є дві важливі складові уважності: (1) саморегуляція уваги та (2) орієнтація на теперішній момент (Bishop et al., 2004). Вважається, що уважність покращує психічне здоров'я, оскільки вона привертає увагу від минулих та майбутніх стресорів, заохочує прийняття тривожних думок і почуттів та сприяє фізичному розслабленню.

Методи терапії на основі усвідомленості

Психологи адаптували практику уважності як форму психотерапії, яку зазвичай називають терапією на основі уважності (МБТ). Кілька типів МБТ стали популярними в останні роки, включаючи зниження стресу на основі уважності (MBSR) (наприклад, Kabat-Zinn, 1982) та когнітивну терапію на основі уважності (MBCT) (наприклад, Segal, Williams, & Teasdale, 2002).

Однією з найважливіших переваг терапії на основі уважності є її рівень доступності для пацієнтів. [Зображення: Уейн Макфейл, https://goo.gl/aSZanf, CC BY-NC SA 2.0, https://goo.gl/Toc0ZF]

MBSR використовує медитацію, йогу та увагу до фізичних переживань, щоб зменшити стрес. Сподіваємося, що зменшення загального стресу людини дозволить цій людині більш об'єктивно оцінити свої думки. У MCCT, замість того, щоб зменшити загальний стрес для вирішення конкретної проблеми, увага зосереджена на своїх думках і пов'язаних з ними емоціях. Наприклад, MCCT допомагає запобігти рецидивам депресії, заохочуючи пацієнтів оцінювати власні думки об'єктивно і без ціннісного судження (Baer, 2003). Хоча когнітивна поведінкова терапія (CBT) може здатися подібною до цієї, вона зосереджена на «виштовхуванні» дезадаптивної думки, тоді як когнітивна терапія на основі уважності фокусується на тому, щоб «не попастися» в ній. Методи лікування, що використовуються в MBCT, були використані для вирішення широкого спектру захворювань, включаючи депресію, тривогу, хронічний біль, ішемічну хворобу серця та фіброміалгію (Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010).

Уважність та прийняття - крім того, що вони самі по собі є терапією - також використовувались як «інструменти» в інших когнітивно-поведінкових терапіях, особливо в діалектичній поведінковій терапії (DBT) (наприклад, Linehan, Amstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991). ДБТ, часто використовується при лікуванні прикордонного розладу особистості, фокусується на навчанні навичкам. Тобто він часто використовує уважність та когнітивну поведінкову терапію, але він також працює, щоб навчити своїх пацієнтів «навичкам», які вони можуть використовувати для виправлення дезадаптивних тенденцій. Наприклад, одна навичка DBT навчає пацієнтів називається толерантність до лиха - або способи впоратися з дезадаптивними думками та емоціями в даний момент. Наприклад, людей, які відчувають бажання порізати себе, можна навчити защелкивать руку гумкою замість цього. Основна відмінність між DBT і CBT полягає в тому, що DBT використовує методи, які вирішують симптоми проблеми (наприклад, різання себе), а не саму проблему (наприклад, розуміння психологічної мотивації порізати себе). CBT не навчає таким навичкам навчання через занепокоєння, що навички - хоча вони можуть допомогти в короткостроковій перспективі - можуть бути шкідливими в довгостроковій перспективі, зберігаючи дезадаптивні думки та поведінку.

DBT заснований на перспективі діалектичного світогляду. Тобто, замість того, щоб думати про світ як про «чорно-біле» або «тільки хороше і лише погане», він зосереджується на тому, щоб визнати, що деякі речі можуть мати характеристики як «хороших», так і «поганих». Отже, у випадку, пов'язаному з дезадаптивними думками, замість того, щоб вчити, що думка є абсолютно поганою, DBT намагається допомогти пацієнтам бути менш осудженими щодо своїх думок (як у терапії на основі уважності) і заохочує зміни через терапевтичний прогрес, використовуючи когнітивно-поведінкові методи, а також уважність вправи.

Ще однією формою лікування, яка також використовує методи уважності, є терапія прийняття та прихильності (ACT) (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). У цьому лікуванні пацієнтів вчать спостерігати за своїми думками з відстороненої точки зору (Hayes et al., 1999). ACT заохочує пацієнтів не намагатися змінювати або уникати думок і емоцій, які вони спостерігають у собі, а визнати, які корисні, а які шкідливі. Однак відмінності між ACT, CBT та іншими методами лікування, заснованими на уважності, є темою суперечок у сучасній літературі.

Переваги та недоліки терапії на основі уважності

Дві ключові переваги терапій, заснованих на уважності, - це їх прийнятність та доступність для пацієнтів. Оскільки йога та медитація вже широко відомі в популярній культурі, споживачі психічного здоров'я часто зацікавлені в спробі пов'язаних психологічних методів терапії. В даний час психологи не прийшли до єдиної думки щодо ефективності МБТ, хоча зростаючі докази підтверджують його ефективність для лікування розладів настрою та тривоги. Наприклад, один огляд досліджень MBT для тривоги та депресії показав, що втручання, засновані на уважності, як правило, призвели до помірного поліпшення симптомів (Hofmann et al., 2010).

Нові стратегії лікування

Останні вдосконалення технології відеочату разом із розповсюдженням мобільних пристроїв, таких як смартфони та планшети, зробили онлайн-доставку терапії більш звичною. [Зображення: Ноба, CC BY 2.0, https://goo.gl/BRvSA7]

Зі зростанням досліджень та технологій психологи змогли розробити нові стратегії лікування в останні роки. Часто ці підходи зосереджені на вдосконаленні існуючих методів лікування, таких як когнітивно-поведінкова терапія, за рахунок використання технологічних досягнень. Наприклад, інтернет-та мобільні методи лікування роблять психологічні процедури більш доступними через смартфони та доступ до Інтернету. Онлайн-модулі CBT під наглядом клініків дозволяють пацієнтам отримувати доступ до лікування вдома за власним графіком - можливість, особливо важлива для пацієнтів з меншим географічним або соціально-економічним доступом до традиційних методів лікування. Крім того, смартфони допомагають розширити терапію на повсякденне життя пацієнтів, дозволяючи відстежувати симптоми, нагадувати про домашні завдання та частіше контактувати з терапевтом.

Ще однією перевагою технології є когнітивна модифікація упередженості. Тут пацієнтам дають вправи, часто за допомогою використання відеоігор, спрямованих на зміну їх проблемних розумових процесів. Наприклад, дослідники можуть використовувати мобільний додаток для навчання зловживачів алкоголем, щоб уникнути подразників, пов'язаних з алкоголем. Одна версія цієї гри блимає чотири фотографії на екрані - три алкогольні сигнали (наприклад, банку пива, передню частину бару) та одне зображення, пов'язане зі здоров'ям (наприклад, хтось питної води). Мета полягає в тому, щоб пацієнт торкнувся здорової картини так швидко, як він може. Такі ігри мають на меті націлити автоматичні, підсвідомі думки пацієнтів, які може бути важко направити через свідомі зусилля. Тобто, багаторазово постукуючи здоровий образ, пацієнт вчиться «ігнорувати» алкогольні сигнали, тому, коли ці сигнали зустрічаються в навколишньому середовищі, вони будуть рідше викликати позиви пити. Подібні підходи є перспективними через їх доступність, однак вони вимагають подальших досліджень для встановлення їх ефективності.

Ще одне нове лікування використовує фармацевтичні агенти, що підвищують ЦБТ. Це препарати, що застосовуються для поліпшення впливу терапевтичних втручань. На основі досліджень експериментів на тварині дослідники виявили, що певні препарати впливають на біологічні процеси, які, як відомо, беруть участь у навчанні. Таким чином, якщо люди приймають ці препарати під час проходження психотерапії, вони краще здатні «засвоїти» методики поліпшення. Наприклад, антибіотик d-циклосерин покращує лікування тривожних розладів, полегшуючи процеси навчання, що відбуваються під час експозиційної терапії. Поточні дослідження в цій захоплюючій області можуть виявитися досить плідними.

Висновок

Протягом людської історії нам доводилося стикатися з психічними захворюваннями в тій чи іншій формі. З часом з'явилося кілька шкіл думки для лікування цих проблем. Хоча було показано, що різні методи терапії працюють для конкретних людей, когнітивна поведінкова терапія в даний час є лікуванням, найбільш широко підтримуваним емпіричними дослідженнями. Тим не менш, такі практики, як психодинамічна терапія, орієнтована на людину терапія, лікування на основі уважності, а також терапія прийняття та прихильності також показали успіх. І, з останніми досягненнями в області досліджень та технологій, клініцисти здатні покращити ці та інші методи терапії для лікування більшої кількості пацієнтів ефективніше, ніж будь-коли раніше. Однак, що важливо в кінцевому підсумку, це те, що люди насправді шукають фахівців з психічного здоров'я, щоб допомогти їм у вирішенні своїх проблем. Одним з найбільших стримуючих факторів для цього є те, що люди не розуміють, що насправді тягне за собою психотерапія. Розуміючи, як працюють сучасні практики, ми можемо не тільки краще навчити людей про те, як отримати необхідну допомогу, але ми можемо продовжувати вдосконалювати наші методи лікування, щоб бути більш ефективними в майбутньому.

Зовнішні ресурси

Стаття: Особистий кабінет переваг терапії на основі уважності https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2014/jan/11/julie-myerson-mindfulness-based-cognitive-therapy

Стаття: Вплив терапії на основі усвідомленості на тривогу та депресію: метааналітичний огляд https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2848393/

Відео: Приклад сеансу терапії, орієнтованої на людину.

Елемент YouTube був виключений з цієї версії тексту. Ви можете переглянути його онлайн тут: https://openpress.usask.ca/abnormalpsychology/?p=87

Відео: Карл Роджерс, засновник гуманістичного, особистісно орієнтованого підходу до психології, обговорює позицію терапевта в РСТ.

Елемент YouTube був виключений з цієї версії тексту. Ви можете переглянути його онлайн тут: https://openpress.usask.ca/abnormalpsychology/?p=87

Відео: CBT (когнітивна поведінкова терапія) є одним з найпоширеніших методів лікування цілого ряду проблем психічного здоров'я, від тривоги, депресії, біполярного, ОКР або шизофренії. Ця анімація пояснює основи та те, як ви можете вирішити, чи найкраще це для вас чи ні.

Елемент YouTube був виключений з цієї версії тексту. Ви можете переглянути його онлайн тут: https://openpress.usask.ca/abnormalpsychology/?p=87

Інтернет: огляд мети та практики когнітивно-поведінкової терапії (CBT) http://psychcentral.com/lib/in-depth-cognitive-behavioral-therapy/

Веб: Історія та розвиток психоаналізу http://www.freudfile.org/psychoanalysis/history.html

Питання для обговорення

1. Психоаналітична теорія вже не є домінуючим терапевтичним підходом, оскільки їй не вистачає емпіричної підтримки. Проте багато споживачів продовжують шукати психоаналітичні або психодинамічні методи лікування. Як ви вважаєте, психоаналіз все ще має місце в лікуванні психічного здоров'я? Якщо так, то чому?
2. Які можуть бути деякі переваги та недоліки технологічного прогресу в психологічному лікуванні? Як буде виглядати психотерапія через 100 років?
3. Деякі люди стверджували, що всі методи терапії приблизно однаково ефективні, і що всі вони впливають на зміни через загальні фактори, такі як залучення підтримуючого терапевта. Чи звучить це твердження розумно для вас? Чому чи чому ні?
4. При виборі психологічного лікування для конкретного пацієнта, які фактори, крім продемонстрованої ефективності лікування, слід враховувати?

---

Посилання

Баер Р. (2003). Тренінг уважності як клінічне втручання: концептуальний та емпіричний огляд. Клінічна психологія: наука і практика, 10, 125—143.

Бек, А.Т. (1979). Когнітивна терапія та емоційні розлади. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Нова американська бібліотека/Меридіан.

Єпископ, С.Р., Лау, М., Шапіро, С., Карлсон, Л., Андерсон, Н.Д., Кармоди, Дж., Сігал, З. В., абатство, С., Спека, М., Велтінг, Д., і Девінс, Г. (2004). Уважність: Запропоноване оперативне визначення. Клінічна психологія: наука і практика, 11, 230—241.

Батлер, А.К., Чепмен, Дж. Е., Форман, Е.М., і Бек, А.Т. (2006). Емпіричний статус когнітивно-поведінкової терапії: огляд метааналізів. Огляд клінічної психології, 26, 17—31.

Куйперс, П., Дріссен, Е., Холлон, С.Д., ван Оппен, П., Барт, Дж., & Андерссон, Г. (2012). Ефективність недирективної підтримуючої терапії при депресії у дорослих: метааналіз. Огляд клінічної психології, 32, 280—291.

Дріссен, Е., Кейперс, П., де Маат, С.М., Аббас, А.А., де Йонге, Ф., і Деккер, Дж. Ефективність короткочасної психодинамічної психотерапії при депресії: метааналіз. Огляд клінічної психології, 30, 25—36.

Елліс, А. Розум і емоції в психотерапії. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Лайл Стюарт.

Елліс, А. Раціональна психотерапія та індивідуальна психологія. Журнал індивідуальної психології, 13, 38—44.

Фрейд, С. (1955). Тлумачення снів. Лондон, Великобританія: Hogarth Press (Оригінальна робота опублікована 1900 р.).

Фрейд, С. (1955). Дослідження на істерію. Лондон, Великобританія: Hogarth Press (Оригінальна робота опублікована 1895 р.).

Фрейд. С. (1955). Поза принципом задоволення. H Лондон, Великобританія: Hogarth Press (Оригінальна робота опублікована 1920 р.).

Фрідлі, К., Кінг, М.Б., Ллойд, М., і Гордер, Дж. (1997). Рандомізована контрольована оцінка недирективної психотерапії проти рутинної загальної практики. Ланцет, 350,\\ n1662—1665.

Хейс, С.К., Стросаль, К., & Вілсон, К.Г. (1999). Прийняття та терапія прихильності. Новий\\ Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гілфорд Прес.

Хофманн, С.Г., Аснаані, А., Вонк, Дж., Сойєр, А.Т., і Фанг, А. (2012). Ефективність когнітивно-поведінкової терапії: огляд мета-аналізів. Когнітивна терапія та дослідження, 36, 427—440.

Хофманн, С.Г., Сойєр, А.Т., Вітт, А., і О, Д. (2010). Вплив терапії на основі уважності на тривогу та депресію: метааналітичний огляд. Журнал консалтингу та клінічної психології, 78, 169—183

Кабат-Зінн Дж. Втручання на основі усвідомленості в контексті: минуле, сьогодення та майбутнє. Клінічна психологія: наука і практика, 10, 144—156.

Кабат-Зінн, Дж. Амбулаторна програма в поведінковій медицині для хворих на хронічний біль\\ nзаснована на практиці медитації уважності: теоретичні міркування та попередні результати. Загальна лікарняна психіатрія, 4, 33—47.

Кесслер, Р.К., Берглунд, П., Демлер, О., Джин, Р., Мерікангас, К.Р., і Уолтерс, Е. Поширеність життя та вік поширення настання розладів DSM-IV в Національному огляді коморбідності реплікації. Архів загальної психіатрії, 62, 593—602.

Лейхсенрінг, Ф., & Рабунг С. Ефективність тривалої психодинамічної психотерапії: мета-аналіз. Журнал Американської медичної асоціації, 300 1551—1565.

Лінехан, М., Амстронг, Х.-Е., Суарес, А., Алмон, Д., & Херд, Г.Л. (1991). Когнітивно-поведінкове лікування хронічно суїцидальних прикордонних пацієнтів. Архів загальної психіатрії, 48, 1060—1064.

Нассер, М. Психіатрія в Стародавньому Єгипті. Бюлетень Королівського коледжу психіатрів, 11, 420-422.

Норкросс, Джей К. і Голдфрід, М.Р. (2005). Довідник з інтеграції психотерапії. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Преса Оксфордського університету.

Роджерс, К. (1951). Терапія, орієнтована на клієнта. Кембридж, Массачусетс: Ріверсайд Прес.

Сігал, З.В., Вільямс, Дж., і Тісдейл, Дж. (2002). Когнітивна терапія на основі усвідомленості\\ nдля депресії: новий підхід до запобігання рецидиву. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гілфорд Прес.