20.3: Оцінка ран

Last updated

Oct 27, 2022
Save as PDF
- 20.2: Основні поняття, пов'язані з ранами
- 20.4: Терапія ран

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

Рани слід оцінювати та документувати при кожній зміні пов'язки. Оцінка рани повинна включати наступні компоненти:

Анатомічне розташування
Тип рани (якщо відомий)
Ступінь ураження тканин
Ранове ліжко
Розмір рани
Краї рани і перирановая шкіра
ознаки зараження
Біль ^{^[1]}

Ці компоненти далі розглядаються в наступних розділах.

Анатомічне розташування і тип рани

Розташування рани повинно бути чітко задокументовано з використанням правильних анатомічних термінів і нумерації. Це забезпечить, якщо присутня більше однієї рани, правильну оцінку та лікування. Багато агентств використовують зображення для полегшення спілкування щодо розташування ран серед команди охорони здоров'я. Див. Рис. $\PageIndex{1}$ ^{^[2]} для прикладу документації об'єкта, яка містить зображення для позначення місця рани.

Розташування рани також дає інформацію про причину і тип рани. Наприклад, рана над крижовою областю нерухомого пацієнта - це, швидше за все, травма тиску, а рана біля щиколотки хворого з венозною недостатністю - це, швидше за все, венозна виразка. Для успішного загоєння різні типи ран вимагають різного лікування, заснованого на причині рани.

Фото кишенькової прокладки ідентифікації виразки тиску, з переднім і заднім виглядом людської фігури — Малюнок $\PageIndex{1}$ : Документація про рану

Ступінь пошкодження тканин

Важливо постійно оцінювати ступінь пошкодження тканин при травмах під тиском, оскільки рівень пошкодження може погіршитися, якщо їх не лікувати належним чином. Зверніться до підрозділу «Постановка» «Травми тиску» в розділі «Основні поняття, пов'язані з ранами» для отримання додаткової інформації про пошкодження тканин.

Основа рани

Оцініть колір ранової основи. Нагадаємо, що здорова грануляційна тканина з'являється рожевою через нового капілярного освіти. Він вологий, безболісний на дотик, і може здатися «горбистим». І навпаки, нездорова грануляційна тканина темно-червона і болюча. Він легко кровоточить при мінімальному контакті і може бути покритий біоплівкою. Поява слагу (жовтого) або есхару (чорного) у підставі рани повинна бути задокументована та повідомлена медичному працівнику, оскільки його, швидше за все, потрібно буде видалити для загоєння. Тунелювання та підрив також повинні бути оцінені, документовані та повідомлені.

Тип і кількість ексудату

Колір, консистенція та кількість ексудату (дренажу) слід оцінювати та документувати при кожній зміні пов'язки. Кількість дренажу з ран класифікується як мізерний, малий/мінімальний, помірний або великий/рясний. Використовуйте наступні описи для вибору відповідних термінів: ^{^[3]}

Відсутність ексудату: основа рани суха.
Мізерна кількість ексудату: Рана волога, але на пов'язці не з'являється вимірної кількості ексудату.
Мінімальна кількість ексудату: ексудат покриває менше 25% від розміру пов'язки.
Помірна кількість дренажу: ранова тканина волога, а дренаж покриває від 25% до 75% розміру пов'язки.
Велика або рясна кількість дренажу: Тканина рани заповнюється рідиною, а ексудат покриває більше 75% пов'язки. ^{^[4]}

Тип дренажу рани слід описати за допомогою медичних термінів, таких як серосангвінозний, сангвінезний, серозний або гнійний.

Сангвінезійний: Сангвінезний ексудат - свіжа кровотеча. ^{^[5]}
Серозний: Серозний дренаж являє собою прозору, тонку, водянисту плазму. Це нормально під час запальної стадії загоєння ран, і невеликі кількості вважаються нормальним дренажем рани. ^{^[6]}
Серосангвінозний: Серосангвінозний ексудат містить серозний дренаж з невеликою кількістю крові. ^{^[7]}
Гнійний: Гнійний ексудат густий і непрозорий. Він може бути засмаглим, жовтим, зеленим або коричневим. Це ніколи не вважається нормальним в рановому ложі, і про новий гнійний дренаж завжди слід повідомляти медичному працівнику. ^{^[8]} Зображення гнійного дренажу див. Рис. $\PageIndex{2}$ ^{^[9]}.

Фото, що показує флакон гнійного дренажу — Малюнок $\PageIndex{2}$ : Гнійний дренаж

Розмір рани

Рани слід вимірювати при прийомі і під час кожної зміни пов'язки оцінювати на наявність ознак загоєння. Точні вимірювання ран є життєво важливими для моніторингу загоєння ран. Вимірювання повинні проводитися однаково всіма клініцистами, щоб підтримувати послідовну та точну документацію прогресу рани. Це може бути важко досягти з ранами дивної форми, оскільки може бути плутанина щодо того, як послідовно їх вимірювати. Рани повинні бути описані по довжині по ширині, при цьому довжина рани заснована на осі голови до ніг. Ширину рани слід вимірювати з боку в бік латерально. Якщо рана глибока, найглибшу точку рани слід виміряти до поверхні рани за допомогою стерильного аплікатора з бавовняними наконечниками. Багато закладів використовують одноразові, прозорі пластикові вимірювальні інструменти для вимірювання площі загоєння рани вторинним наміром. Вимірювання зазвичай документуються в сантиметрах. Зображення інструменту для вимірювання рани дивіться на малюнку $\PageIndex{3}$ ^{^[10]}.

Фото, що показує інструмент для вимірювання рани — Малюнок $\PageIndex{3}$ : Інструмент для вимірювання ран

Тунелювання може відбуватися в рані повної товщини, що може призвести до утворення абсцесу. Глибину тунелювання можна виміряти, обережно промацуючи тунельовану ділянку стерильним аплікатором з бавовняним наконечником від основи рани до кінця тракту. При зондуванні тунелю обов'язково потрібно не змушувати тампон, а лише вставляти до тих пір, поки не відчується опір, щоб запобігти подальшому пошкодженню області. Розташування тунелю в рані повинно бути задокументовано за аналогією циферблата годинника, з 12:00 спрямованим на голову пацієнта. ^{^[11]}

Підрив відбувається, коли тканина під краями рани розмивається, в результаті чого під шкірою на краю рани утворюється кишеня. Підрив вимірюється шляхом введення зонда під край рани, спрямований майже паралельно поверхні рани, поки не відчується опір. Величина підриву - це відстань від кінчика зонда до точки, в якій зонд знаходиться на рівні з краєм рани. Годинникові терміни також використовуються для ідентифікації області підриву. ^{^[12]}

Краї рани і перирановая шкіра

Якщо рана загоюється за первинним наміром, це слід задокументувати, якщо краї рани добре наближені (закриті разом) або якщо є якісь ознаки знебарвлення. Шкіра поза зовнішніми краями рани, звана шкірою перирани, надає інформацію, пов'язану з розвитком або загоєнням рани. Наприклад, венозна виразка часто має надлишковий дренаж рани, який мацерації шкіри периранти, надаючи їй вологий, заболочений вигляд м'якого та сіро-білого кольору. ^{^[13]} Див. Рис. $\PageIndex{4}$ ^{^[14]} для зображення еритематозної перирани з частковим знеціненням.

Фото, що показує крупним планом пост оперативного перирана — Малюнок $\PageIndex{4}$ : Первірана

ознаки зараження

Рани повинні постійно контролюватися на наявність ознак інфекції. Ознаки локалізованої ранової інфекції включають еритему (почервоніння), ущільнення (область затверділої тканини), біль, набряк, гнійний ексудат (жовтий або зелений дренаж) та запах рани. ^{^[15]} Про нові ознаки інфекції слід повідомити медичному працівнику з передбачуваним замовленням на культуру рани.

Біль

Інтенсивність болю, яку відчуває пацієнт з раною, повинна бути оцінена і задокументована. Якщо пацієнт відчуває біль під час зміни перев'язки, то слід впоратися з прийомом знеболюючих препаратів перед плановою зміною пов'язки. Майте на увазі, що ступінь болю може не співвідносити зі ступенем пошкодження тканин. Наприклад, шкірні розриви часто болючі, оскільки нервові закінчення оголюються в шкірному шарі, тоді як пацієнти з важкими діабетичними виразками на ногах можуть відчувати мало або взагалі не відчувати болю через наявні невропатичні пошкодження. ^{^[16]}

Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10). doi.org/10.1097/01.медсестра.0000580632.58318.08:05
«putool7bfig.jpg» невідомим знаходиться у відкритому доступі. Доступ безкоштовно за адресою https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html. ←
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage сільське господарство
«Гнійний коліно aspirate.JPG» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується під CC BY 3.0
«Вимірювання зразка рани Guide.jpg" Діанна Хойорд, Технічний коледж Чіппева Долина має ліцензію CC BY 4.0
Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10). doi.org/10.1097/01.медсестра.0000580632.58318.08:05
Поранені освітяни. (2016 р., 1 липня). Підрив рани. https://woundeducators.com/measure-wound-undermining/#:~:text=Wound%20undermining%20occurs%20when%20the,surface%20until%20resistance%20is%20felt. ←
Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10). doi.org/10.1097/01.медсестра.0000580632.58318.08:05
«Післяопераційний wound.JPG» від Intermedichbo ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10). doi.org/10.1097/01.медсестра.0000580632.58318.08:05
Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10). doi.org/10.1097/01.медсестра.0000580632.58318.08:05