14.4: Покривна оцінка

Last updated
Save as PDF

Page ID: 71476

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Тепер, коли ми розглянули анатомію покривної системи і загальні покривні стани, давайте розглянемо складові покривної оцінки. Стандарт документації оцінки шкіри - протягом 24 годин з моменту надходження в стаціонар. Оцінка шкіри також повинна проводитися в стаціонарному та довгостроковому догляді. ^{^[1]}

Звичайна покровна оцінка зареєстрованою медсестрою в умовах стаціонарного догляду зазвичай включає огляд загального кольору шкіри, огляд на наявність шкірних уражень і ран, а також пальпацію кінцівок на предмет набряку, температури та капілярного поповнення. ^{^[2]}

Суб'єктивна оцінка

Почніть оцінку, задаючи цілеспрямовані питання інтерв'ю щодо покривної системи. Сверблячка - найчастіша скарга, пов'язана з покривною системою. Див. таблицю\(\PageIndex{1}\) для зразків питань співбесіди.

Таблиця\(\PageIndex{1}\): Цілеспрямовані питання інтерв'ю для покривної системи
Питання	Подальші дії
Ви в даний час відчуваєте будь-які шкірні симптоми, такі як свербіж, висипання або незвичайна родимка, грудка, шишка або вузлик? ^[3]	Використовуйте метод PQRSTU, щоб отримати додаткову інформацію про поточні симптоми. Детальніше про метод PQRSTU читайте в розділі «Історія здоров'я».
Ви коли-небудь діагностували такий стан, як акне, екзема, рак шкіри, травми тиску, жовтяниця, набряк або лімфедема?	Будь ласка, опишіть.
Ви в даний час використовуєте будь-які ліки за рецептом або без рецепта, креми, вітаміни або добавки для лікування шкіри, волосся або нігтів стан?	Будь ласка, опишіть.

Об'єктивна оцінка

Під час цілеспрямованої оцінки покривів слід зазначити п'ять ключових областей: колір, температура шкіри, рівень вологи, тургор шкіри та будь-які ураження або пошкодження шкіри. Деякі ділянки тіла вимагають особливого спостереження, оскільки вони більш схильні до травм тиску, таких як кісткові виступи, шкірні складки, промежину, між цифрами рук і ніг, і під будь-яким медичним пристроєм, який можна видалити під час звичайного щоденного догляду. ^{^[4]}

Інспекція

Колір

Огляньте колір шкіри пацієнта і порівняйте результати з тим, що очікується для їх відтінку шкіри. Зверніть увагу на зміну кольору, таку як блідість (блідість), ціаноз (синюшність), жовтяниця (жовтизна) або еритема (почервоніння). Зверніть увагу, якщо є синець (екхімоз) присутній.

Шкіра голови

Якщо пацієнт повідомляє про свербіж волосистої частини голови, огляньте шкіру голови на наявність вошей і/або гнид.

Ураження і руйнування шкіри

Зверніть увагу на будь-які ураження, пошкодження шкіри або незвичайні знахідки, такі як висипання, петехії, незвичайні родимки або опіки. Майте на увазі, що незвичайні моделі синців або опіків можуть бути ознаками зловживань, які вимагають подальшого розслідування та звітності відповідно до політики агентства та державних правил.

Аускультація

Аускультація не відбувається під час фокусованого покривного обстеження.

пальпація

Пальпація шкіри включає оцінку температури, вологості, текстури, тургору шкіри, капілярного заповнення та набряку. Якщо є еритема або висипання, корисно натиснути пальцем в рукавичці для подальшої оцінки на бланшування (відбілювання тиском).

Температура, вологість та текстура

Лихоманка, зниження перфузії кінцівок і місцеве запалення в тканині можуть викликати зміни температури шкіри. Наприклад, лихоманка може стати причиною того, що шкіра пацієнта відчуває тепло і пітливість (потогінну). Зниження перфузії кінцівок може спричинити прохолоду рук і ніг пацієнта, тоді як місцева інфекція тканин або запалення можуть змусити локалізовану область відчувати себе тепліше, ніж навколишня шкіра. Дослідження показали, що досвідчені практики можуть точно пальпувати температуру шкіри та виявляти відмінності від 1 до 2 градусів Цельсія. Для точної пальпації температури шкіри не тримайте нічого теплого або холодного в руках протягом декількох хвилин до пальпації. Використовуйте долонну поверхню домінуючої руки для оцінки температури. ^{^[5]} Оцінюючи температуру шкіри, також оцініть, чи відчувається шкіра сухою або вологою, а також текстуру шкіри. Шкіра, яка з'являється або відчуває пітливість, називається потогінним засобом.

Заправка капілярів

Тест на заповнення капілярів - це тест, зроблений на нігтьових ложах для контролю перфузії, кількості припливу крові до тканин. Тиск застосовується на ніготь пальця або ніготь, поки він не стане білим, що свідчить про те, що кров була витіснена з тканини під нігтем. Цю білизну називають бланшуванням. Як тільки тканина зблідне, зніміть тиск. Заповнення капілярів визначається як час, необхідний для повернення кольору до тканини після видалення тиску, що викликало збліднення. Якщо є достатній приплив крові до області, рожевий колір повинен повернутися протягом 2 секунд після зняття тиску. ^{^[6]}

Примітка

Перегляньте наступне відео, що демонструє капілярну заправку ^{^[7]:}

Серцево-судинна оцінка Частина друга | Тест на поповнення капілярів

Тургор шкіри

Тургор шкіри може бути включений при оцінці статусу гідратації пацієнта, але дослідження показали, що це не є хорошим показником. Тургор шкіри - це еластичність шкіри. Його здатність змінювати форму і повертатися до норми може знижуватися при зневодненні пацієнта. Щоб перевірити тургор шкіри, обережно візьміть шкіру на нижній руці пацієнта між двома пальцями так, щоб вона була наметана вгору, а потім відпустіть. Шкіра з нормальним тургором швидко повертається в нормальне положення, але шкірі з поганим тургором потрібен додатковий час, щоб повернутися в нормальне положення. ^{^[8]} Тургор шкіри не є надійним методом оцінки зневоднення у літніх людей, оскільки вони знизили еластичність шкіри, тому слід включати інші оцінки зневоднення. ^{^[9]}

Набряк

Якщо набряк присутній при огляді, пальпуйте область, щоб визначити, чи є набряк кістоподібним або непіттинговим. Натисніть на шкіру, щоб оцінити вдавлювання, в ідеалі над кістковою структурою, наприклад, великогомілкової кістки. Якщо відступів не відбувається, його називають непіттинговим набряком. Якщо відбувається поглиблення, його називають набряком кісточки. Див. Рисунок\(\PageIndex{1}\) ^{^[10]} для зображення, що демонструє набряк кісточки. Якщо присутній набряк кісточки, задокументуйте глибину поглиблення і скільки часу потрібно, щоб шкіра відскочила назад у вихідне положення. Відступ і час, необхідні для відскоку до вихідного положення, оцінюються за шкалою від 1 до 4, де 1+ вказує на ледь помітну депресію з негайним відскоком, а 4+ вказує на глибоке депресію з проміжком часу понад 20 секунд, необхідним для відскоку. Див. Рисунок\(\PageIndex{2}\) ^{^[11]} для ілюстрації градуювання набряку.

Ілюстрація, що показує градуювання набряку пальцем, натиснувши на шкіру — Малюнок\(\PageIndex{2}\): Градація набряків

Міркування тривалості життя

Літні дорослі

У літніх людей спостерігається кілька змін, пов'язаних зі старінням, які проявляються під час оцінки покривної системи. Вони часто мають стани серцевої та кровоносної системи, які викликають зниження перфузії, що призводить до прохолодних рук і ніг. У них знижена еластичність і тендітна шкіра, яка часто рветься легше. Кровоносні судини дерми стають більш крихкими, що призводить до синців і кровотеч під шкірою. Підшкірно-жировий шар стоншується, тому він має меншу ізоляцію і прокладку і знижену здатність підтримувати температуру тіла. Найчастіше зустрічаються такі нарости, як шкірні мітки, грубі плями (кератози), рак шкіри та інші ураження. Люди похилого віку також можуть менше відчувати дотик, тиск, вібрацію, спеку та холод. ^{^[12]}

При завершенні покривної оцінки важливо розрізняти очікувані та несподівані результати оцінки. Будь ласка, перегляньте Таблицю,\(\PageIndex{2}\) щоб переглянути загальні очікувані та несподівані покривні результати.

Таблиця\(\PageIndex{2}\): Очікувані проти несподіваних висновків щодо покривної оцінки
Оцінка	Очікувані висновки	*Несподівані висновки (Документ і повідомити постачальника, якщо це новий знахідки)**
Інспекція	Очікується колір шкіри для етнічної приналежності без уражень або висипань.	жовтяниця Еритема блідість Ціаноз Нерегулярно виглядає кріт Синці (екхімоз) висипання Петехії Розпад шкіри Опіки
Аускультація	Не застосовується
пальпація	Шкіра тепла і суха без набряків. Заправка капілярів становить менше 3 секунд. Шкіра має нормальний тургор без наметів.	Потогінний або молюск прохолодна кінцівка Набряк Лімфедема Заправка капілярів більше 3 секунд Палатка
* КРИТИЧНІ УМОВИ негайно повідомити		Прохолодний і клейкий потогінний Петехії жовтяниця Ціаноз Почервоніння, тепло і ніжність вказують на можливу інфекцію

Медлайн Індастріз, Inc. (н.д.). Чи правильно ви робите комплексні оцінки шкіри? Вийде ціла картина. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep. ψ
Гідденс, Дж. Опитування методик фізичного обстеження, виконаних RNs: Уроки для сестринської освіти. Журнал сестринської освіти, 46 (2), 83-87. https://doi.org/10.3928/01484834-20070201-09 :05
Маккей, М. (1990). Дерматологічний анамнез. У Уокер, Х.К., Холл, В.Д., Херст, Дж. (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання). www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207/
Медлайн Індастріз, Inc. (н.д.). Чи правильно ви робите комплексні оцінки шкіри? Вийде ціла картина. https://www.medline.com/skin-health/comprehensive-skin-assessments-correctly-get-whole-picture/#:~:text=A%20comprehensive%20skin%20assessment%20entails,actually%20more%20than%20skin%20deep. ψ
Левін, Д., Уокер, Дж. Р., Марселлін-Літтл, Д., Гуле, Р., і Ру, Х. (2018). Виявлення перепадів температури шкіри за допомогою пальпації мануальними фізіотерапевтами та непрофесіоналами. Журнал мануальної та маніпулятивної терапії, 26 (2), 97-101. dx.doi.org/ 10.1080% 2F10669817.2018.1427908
Йоганнсен Л.Л. Оцінка шкіри. Дерматологія Сестринська справа, 17 (2), 165-66. ψ
Медсестра Сарія. (2018, 18 вересня). Серцево-судинна оцінка частина друга | Тест на поповнення капілярів. [Відео}. Ютуб. Всі права захищені. https://youtu.be/A6htMxo4Cks ^:05
Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Тургор шкіри; [оновлено 2020 р., 16 вересня; цитується 2020 р., 18 вересня]. https://medlineplus.gov/ency/article/003281.htm#:~:text=To%20check%20for%20skin%20turgor,back%20to%20its%20normal%20position. ψ
Сестринські часи. (2015, 3 серпня). Виявлення зневоднення у людей похилого віку. https://www.nursingtimes.net/roles/older-people-nurses-roles/detecting-dehydration-in-older-people-useful-tests-03-08-2015/ :05
«Combinpedal.jpg» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
«Оцінка набряків» Мередіт Поміетло для Технічного коледжу Чіппева Долина ліцензується відповідно до CC BY 4.0
Медична енциклопедія A.D.A.M. [Інтернет]. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2020. Зміни старіння шкіри; [оновлено 2020 р., 16 вересня; цитується 2020 р., 18 вересня]. https://medlineplus.gov/ency/article/004014.htm#:~:text=The%20remaining%20melanocytes%20increase%20in,the%20skin's%20strength%20and%20elasticity :05