1.46: Хірургічне лікування переломів обличчя

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ТРАВМИ

Прабхат Бхама, Мак Чейні

---

Щелепно-лицьова травма, як правило, спричинена тупими травмами внаслідок міжособистісного насильства, аварій на рухомих транспортних засобах (MVA), падінь або спортивних заходів ¹. Оскільки ця діяльність виходить за межі культурних та географічних кордонів, щелепно-лицьова травма залишається глобальною проблемою охорони здоров'я. Технологічний прогрес призвів до більш швидких методів транспортування, і з цими розробками щелепно-лицьова травма стала головною проблемою охорони здоров'я також у країнах, що розвиваються. Хоча управління дихальними шляхами та серцево-легеневою системою мають пріоритет, травми обличчя вимагають уваги через їх потенціал для довгострокового впливу на якість життя (QOL) та психологічне благополуччя пацієнта ², оскільки обличчя містить багато життєво важливих структур, необхідних для зору, слуху, мова, нюх і жування.

Патофізіологія

Коли енергія, що передається кістці, перевищує її стійкість до стресів, може призвести до перелому. Кілька факторів визначають, чи і як відбувається перелом кістки: кількість енергії, що передається кістці, наприклад, механізм травми, швидкість зіткнення, розгортання подушки безпеки тощо; вектори сил; і характеристики тканини, що беруть участь, наприклад, анатомічне розташування удару та якість/здоров'я кістки.

Простий перелом виникає при наявності єдиного місця розриву між двома кістковими сегментами. При осколковому переломі з'являються множинні сегменти кістки. Виступаючі крізь шкіру кісткові сегменти вважаються відкритими переломами, як і переломи альвеолярної кістки і пазух. Вони більш схильні до зараження в порівнянні зі своїми закритими аналогами. Закриті переломи рідкісні в області обличчя.

Кісткові уламки можуть залишатися анатомічно зменшеними або можуть зміщуватися в залежності від механізму травми і м'язових сил, що діють на уламки. Ступінь анатомічного порушення переломів сегментів називають зміщенням. Приплив крові до місця перелому призводить до утворення мозолі з плином часу з подальшою мінералізацією мозолі, якщо місце перелому іммобілізується.

Малюніон виникає, коли сегменти перелому не скорочуються і кістка заживає в анатомічно неправильному положенні ³. В особі це може спричинити значне спотворення та інвалідність.

Спотворення відбувається тому, що оболонка м'яких тканин шкіри (SSTE) обличчя залежить від основи щелепно-лицьового скелетного каркаса. Анатомічні збурення кісткового каркаса від щелепно-лицьової травми проявляються у вигляді аномальних проявів SSTE. Залежно від місця перелому (-ів) естетична деформація може бути непомітною, наприклад, мінімально зміщені переломи стінки передньої верхньощелепної пазухи, або очевидні, наприклад, зміщені переломи носової кістки.

Інвалідність виникає, коли порушення функції заважає. Це найбільш очевидно при зубощелепних або нижньощелепних переломах, оскільки порушення може призвести до порушення прикусу зубів, що ускладнює або неможливий жування.

Хірург повинен забезпечити анатомічне зменшення та стабілізацію кісткових фрагментів, щоб після завершення загоєння утворення мозолі мінімізувалося, щоб мінімізувати спотворення та інвалідність. Навіть коли скорочення досягнуто, результат може виявитися не ідеальним. Погане кровопостачання або ранова інфекція можуть спричинити затримку з'єднання, коли кістки не мінералізуються через ³ місяці після зменшення та іммобілізації. Фіброзний союз може виникнути (зазвичай протягом 10 днів у дорослих), якщо кістки скорочені, але неадекватно знерухомлені. Незрощення може призвести до втрати кістки або забруднення рани стороннім матеріалом. Тому хірург повинен стежити за тим, щоб місце перелому було чистим, вільним від стороннього матеріалу (наскільки це можливо), і добре васкуляризованим до зменшення та іммобілізації. Антибіотики іноді виправдані для протидії бактеріальному зараженню.

Основні принципи управління

Не всі щелепно-лицьові переломи вимагають втручання. Першочерговими цілями відновлення черепно-щелепно-лицевих переломів є відновлення преморбідної анатомії та функції:

• Черепно-лицьова будова
  • Висота обличчя
  • Ширина обличчя
  • Проекція обличчя
• Черепно-лицьова функція
  • Зубна оклюзія

Зменшення перелому і фіксація найкраще виконувати в ^1-й два тижні після травми ⁵. Жорстка увага до наступних принципів оптимізує загоєння кісток і результати хірургічних втручань

• Анатомічне зменшення (перебудова) сегментів перелому
• Фіксація (іммобілізація) кісток поперек місць перелому в операційній
• Післяопераційна іммобілізація кісток поперек місць перелому (профілактика повторного травмування або стресу на місця перелому)
• Запобігання зараженню

Анатомічне зменшення переломів сегментів вимагає 3-вимірного розуміння щелепно-лицьової анатомії. Тим не менш, істотні індивідуальні варіації є загальним явищем, і преморбідні фотографії або огляд неураженої сторони обличчя можуть бути корисними. Інтраопераційна візуалізація також використовується деякими для досягнення адекватного зменшення ⁵, хоча така технологія є дорогою та трудомісткою. Двосторонні переломи можуть перешкоджати використанню контралатерального обличчя як шаблону. У багатьох випадках хірург повинен посилатися на нормальні анатомічні орієнтири. Однак, коли немає анатомічно нормальних кісткових орієнтирів, які можна використовувати як орієнтир, слід спочатку відновити зубну оклюзію, а потім контрфорси обличчя (див. Розділ про фіксацію щелепно-нижньощелепної щелепи та анатомію).

Малюнок 1: Покриття пан-лицьових переломів

Малюнок 2: Звичайна плівка після ORIF множинних переломів

Малюнок 3: Реконструкція (синій) проти мінілатів (сірий)

Малюнок 4: Блокування (нижче) проти неблокуючих (вище) гвинтів

Малюнок 5: Фронтальний вигляд кісток черепа

Фіксація кістки через місця переломів робиться для іммобілізації кістки проти опорно-рухових сил і для забезпечення мінералізації. Фіксація, як правило, здійснюється за допомогою титанових пластин, закріплених гвинтами (рис. 1, 2, 3, 4).

Саморізи бувають або саморізами, або саморізами. Саморізи вимагають попереднього свердління перед вставкою гвинтів, але також вимагають меншого зусилля, що є вигідним при фіксації крихких кісткових сегментів. Більші пластини і гвинти забезпечують більшу стійкість і іммобілізацію. Для середини зазвичай використовуються неблокуючі пластини. Ці пластини повинні мати форму, щоб точно відповідати кістці, або вони будуть відволікати кістковий сегмент до пластини, коли гвинт зачеплений.

Замикаючі пластини можуть бути корисні при іммобілізації переломів нижньої щелепи. При використанні з гвинтами із стопорною головкою стопорні пластини не вимагають точної коаптації пластини до кістки, оскільки кістка не стискається до пластини (рис. 3, 4). Це дозволяє уникнути погіршення перфузії кортикальної кістки і забезпечує більш стабільну фіксацію порівняно з неблокувальною системою.

Оскільки титанові пластини та гвинти занадто дорогі для багатьох центрів, що розвиваються, покладається на дріт з нержавіючої сталі для зменшення та виправлення переломів.

Профілактика зараження починається з первинного ведення в екстреному відділенні. Відкриті рани рясно зрошуються стерильною ізотонічною рідиною. Погано забруднені рани ретельно очищаються і зрошуються. Було продемонстровано, що методи пульсуючого зрошення під тиском є корисними при обробці ран ⁶ і особливо корисні для очищення ран твердими частинами, наприклад, піском та дорожнім сміттям. Профілактичні антибіотики для запобігання інфекції при лікуванні переломів щелепно-лицьової щелепи були відмовлені ⁷, хоча недавній огляд підкреслив відсутність великих високоякісних рандомізованих контрольованих випробувань для оцінки антибіотиків застосування при ненижньощелепних переломах обличчя. При лікуванні переломів нижньої щелепи профілактичні антибіотики, ймовірно, корисні при застосуванні в безпосередньому періопераційному періоді ⁸. У будь-якому випадку дотримання стерильної техніки в операційній та якісний післяопераційний догляд за раною не повинні бути порушені.

Хірургічна анатомія

Малюнок 6: Вид орбіти

Малюнок 7: Фронтальний вид черепа

Малюнок 8: Внутрішня верхньощелепна артерія проходить через крилоподібну тріщину, щоб увійти в крилоподібну ямку

Малюнок 9: Піднебінна анатомія

Знання того, які переломи вимагають лікування, вимагає глибокого розуміння анатомії черепно-щелепно-лицевого (ЦМФ) скелета і як передаються сили (рис. 5-9). Ці анатомічні знання в поєднанні з детальним анамнезом, фізичним оглядом та візуалізацією дозволяють хірургу встановити план лікування різних моделей переломів.

Через складність скелета ЦМФ корисно розділити травми на такі анатомічні області: лобова пазуха, носо-етмоїдний комплекс (НЕК), зигоматично-верхньощелепний комплекс (ЗМК), середина обличчя, піднебінно-альвеолярний та нижня щелепа.

Малюнок 10: Вертикальні (червоні) і поперечні (жовті) контрфорси

Чотири парні, вертикально орієнтовані кісткові стовпи (контрфорси), тобто носоверхньощелепні (НМ), зигоматико-верхньощелепні (ЗМ) і крилоподібні (ПМ) контрфорси ¹⁰, а вертикальні рами нижньої щелепи підтримують порожнини пазухи і надають структуру черепно-лицьовому скелету (рис. 10). Вони протистоять деформації потужними силами жування та іншими вертикальними силами ⁹.

Контрфорс NM простягається від назії неглибоко вздовж піриформного отвору. Контрфорс ZM простягається від лінії передньовиличного шва нижньо через вилично-верхньощелепну шовну лінію до верхньощелепної альвеоли. Контрфорс ПМ простягається від черепної основи верхньо до нижньої межі крилоподібних пластин. Поперечно орієнтовані контрфорси включають лобову планку, подглазничную ободок і носові кістки, а також тверде піднебіння і верхньощелепну альвеолу (рис. 10).

Корисно думати про обличчя як шкіру та м'які тканини, драпіровані над порожнинами пазух, які укладені тонкою кісткою; отже, зовнішній вигляд і структура шкіри залежить від структури нижнього черепно-лицевого скелета та цілісності контрфорсів. Відновлення щелепно-лицьових травм тому спрямоване на відновлення взаємозв'язків між контрфорсами і навколишніми кістковими і м'якими тканинами, а також на зменшення і стабілізацію цілісності контрфорса (ів).

оцінка переломів

Історія

Хірург черепно-лицевої травми, як правило, залишається без участі у догляді за пацієнтами у відділенні невідкладної допомоги до завершення стабілізації дихальних шляхів та серцево-легеневої систем. Тим не менш, безумовно, можливо, що черепно-лицьова травма може скомпрометувати дихальні шляхи або судинну систему, і в цьому випадку досвід хірурга голови та шиї може бути особливо корисним. У таких сценаріях скорочений анамнез можна отримати, поки в відділенні невідкладної допомоги проходить хірургічне втручання. Наприклад, у пацієнта з двосторонніми переломами нижньої щелепи може спостерігатися дистрес дихальних шляхів через задній зміщення ротоглотки язика. У такому випадку переднє витягування на язиці за допомогою проникаючого затиску для рушників або шляхом цифрового захоплення мови марлевим тампоном може полегшити ендотрахеальну інтубацію. У деяких випадках ендотрахеальна інтубація може бути утрудненою або виключеною (через підозру на травму гортані), що спричиняє необхідність трахеостомії або крикотиреоїдотомії. У випадках судинного компромісу екссангвінація є ризиком. Як правило, тампонада має вирішальне значення для гемостазу в надзвичайних ситуаціях, поки не буде завершено офіційне дослідження та ремонт ран. Після стабілізації дихальних шляхів, дихання та кровоносної системи можна отримати більш ретельний анамнез.

Хірург повинен визначити механізм травми, тобто падіння, штурм, зіткнення рухомого транспортного засобу, а також швидкість травми. Хоча лікування пацієнта може продовжуватися, не знаючи точного механізму травми, інформація щодо механізму може допомогти клініцисту зрозуміти схему травми і, можливо, виявити більш непомітні травми. Наприклад, пацієнт, який бере участь у зіткненні з високошвидкісним транспортним засобом, як правило, має більший ризик отримання більш важких травм черепно-лицевого скелета. Знання цієї інформації може спонукати клініциста замовити більш комплексні дослідження візуалізації.

Крім механізму травми, може мати значення час і місце травми. Ці фактори можуть дати підказки щодо стану ран пацієнта, тобто наявності уламків, ризику зараження тощо Також важливо з'ясувати стан пацієнта, коли перші респонденти прибули, наприклад, був пацієнт без свідомості, кооперативу чи бойового? Ця інформація може дати підказки щодо неврологічного статусу пацієнта. Шкала коми Глазго (GCS) після прибуття перших реагуючих - це інформація, як правило, представлена хірургу-травматологу.

Нерідкі випадки, що пацієнти з черепно-лицьовими травмами перебували під впливом алкоголю або наркотиків, коли отримали травму. Цю інформацію також слід отримати.

У неспання і належним чином реагувати пацієнта корисно отримати повний анамнез безпосередньо від пацієнта, а також. Важливі питання, які слід задати, включають:

1. Неврологічний статус, що стосується голови та шиї (біль, парестезія та ін.)
2. Візуальні зміни
3. Зміни оклюзії зубів
4. Зміни слуху
5. Зміни запаху та/або смаку

Після того, як скарги пацієнта будуть задокументовані, слід отримати повний минулий медичний та хірургічний анамнез. Хірург повинен знати про стан шийного відділу хребта, що може виключити зміни позиціонування в операційній. Додатково слід отримати список діючих ліків, алергії, сімейний анамнез та огляд систем. Слід зазначити історію вживання тютюну, алкоголю та заборонених наркотиків пацієнта.

Клінічне обстеження

Проводиться повне обстеження голови і шиї. Це включає неврологічне обстеження, яке починається з оцінки почуття людини, місця та часу пацієнта. Обстежуються черепні нерви II-XII. Оцінюється гострота зору, зіничні світлові рефлекси, екстраочні рухи. Відчуття обличчя слід відзначати у всіх трьох відділах Вн. Руховий відділ Vn досліджується шляхом прохання пацієнта вкусити під час пальпації м'яза масажиста. Функцію лицьового нерва слід уважно оглянути, попросивши пацієнта підняти брови, щільно закрити очі, посміхнутися, сушити губи, затягнуті щоки, притиснути нижню губу. Кохлеарний поділ VIin можна грубо оцінити за допомогою розмовного голосу, а більш детальну інформацію щодо аудіологічного стану можна отримати за допомогою іспиту на камертон. IxN і Xn можна перевірити за допомогою блювотного рефлексу та якості голосу. Функція Xin може бути розглянута за допомогою плеча зниженням плеча та повороту голови. XiIn можна дослідити шляхом оцінки руху язика.

Шкіру голови слід ретельно оглянути на наявність рваних ран, сторонніх залишків або гематом.

Малюнок 11: Знак битви, що з'явився через чотири дні після перелому скроневої кістки

Отоскопія необхідна для виключення розривів зовнішніх слухових проходів, які можуть призвести до стенозу каналу, якщо її не лікувати. Барабанну перетинку слід візуалізувати, щоб виключити гемотимпанум, який може бути показником перелому скроневої кістки. Прозора або тонка кров'яниста оторея може бути обумовлена витоком спинномозкової рідини (спинномозкової рідини). У таких випадках рідина повинна бути зібрана і відправлена на аналіз бета-2 трансферину. Потім соскоподібну кістку слід оглянути на предмет знака Битви (рис. 11) разом з вушною раковиною.

Малюнок 12: Ознака ореолу ліквору, змішаної з кров'ю

Огляд носа важливо, щоб виключити явні переломи. Передня риноскопія проводиться для виключення гематоми перегородки або носового кровотечі. Гематома перегородки вимагає дренажу, щоб запобігти утворенню абсцесу та/або руйнування хряща, що може призвести до сильного спотворення носа. Відкриті переломи носової перегородки іноді можна виявити на передній риноскопії. Хірург також повинен оцінити наявність водянистої ринореї, яка може свідчити про витік ліквору ліквору. Тестування бета-2 трансферину може підтвердити ідентичність рідини. При недоступності іноді може бути корисним тест на ореол: краплю рідини кладуть на марлевий тампон; кров зливається в центрі, залишаючи кільце ліквору навколо крові (рис. 12). Якщо це буде визнано необхідним, наендоскопія також може бути проведена для подальшого обстеження на витік ліквору ліквору.

Огляд порожнини рота починається з оцінки прикусу. Хоча всі пацієнти не матимуть оклюзії Кутового класу I, обов'язково потрібно оцінити, чи змінилася оклюзія пацієнта після аварії. Грубий стоматологічний іспит також корисно визначити, чи потрібна консультація з орально-щелепно-лицьової хірургії. Верхня щелепа повинна бути схоплена і оцінена, щоб визначити стабільність. Потім порожнину рота досліджують з увагою на слизову щіку, протоку Стенсена, підлогу рота, язик, піднебіння та альвеолярні хребти верхньощелепних/нижньощелепних. Потім досліджується ротоглотка. Якщо вказано, можна провести назоларингоскопію для огляду гортані. Це потрібно, якщо пацієнт має інший незрозумілий дихальний дистрес, зміни голосу або крепіт.

Потім м'які тканини обличчя ретельно оглядаються, щоб виключити розриви і садна. Нижній кістковий скелет можна пальпувати для оцінки кроків.

Потім слід оглянути шию. При пальпації можна виявити гематому, крепіт або зміщення дихальних шляхів. Статус шийного відділу хребта важливо знати перед маніпуляціями з головою та/або шиєю пацієнта.

візуалізація

Малюнок 13: КТ, що демонструє зигоматико-верхньощелепні переломи

Рисунок 14:3-D реконструкція демонструє перелом нижньої щелепи

Малюнок 15: Panorex переломів нижньої щелепи

Візуалізація може знадобитися для виключення травм головного мозку, судинної системи, шийного відділу хребта та інших супутніх травм. Стандартна сучасна візуалізація скелета ЦМФ включає тонкорізану, неконтрастну комп'ютерну томографію (КТ) скелета ЦМФ (рис. 13). Часто корисно отримати корональні реформати та тривимірні реконструкції (рис. 14). При відсутності комп'ютерної томографії опору ставлять на звичайні рентгенівські знімки; панорекс-знімки корисні при переломах нижньої щелепи (рис. 15). При наявності ідеальним візуалізаційним дослідженням вибору для щелепно-лицьової травми є неконтрастне КТ обличчя з дрібними розрізами, корональними і сагітальними реформатами та 3D-реконструкціями.

Зубна оклюзія

Найважливішим фактором при зменшенні переломів обличчя, що включають або змінюють оклюзійну поверхню, є забезпечення відновлення преморбідної оклюзії зубів.

Малюнок 16: Оклюзія I класу Англів (кут Е. Лікування неправильного прикусу зубів. ^7-е изд. Філадельфія: СС Уайт, 1907)

Малюнок 17: Інцизальні відносини - перекус і оверджет

Кутова оклюзія I класу вважається нормальною. Визначається як перехрещення мезіального щічного згортка ^1-го верхньощелепного моляра з щічної борозенкою ^1-го нижньощелепного моляра (рис. 16). Верхньощелепні різці повинні простягатися трохи вперед повз нижньощелепних різців, відомих як overjet. Величина перекриття між губною поверхнею нижньощелепного різця і мовною поверхнею верхньощелепного різця називається оверкусом (рис. 17).

Рисунок 18: Класифікація Англів оклюзії (кут Е. Лікування неправильного прикусу зубів. ^7-е изд. Філадельфія: СС Уайт, 1907)

Кутовий клас II (ретрогнатичний) та кутовий клас III (прогнатичні) оклюзії описують альтернативні зв'язки. Оклюзійна класифікація Енгла не стосується передніх або поперечних зубних відносин (рис. 18).

Від одного до 3 мм оверсайз і перекусу вважається нормальним; якщо надмірне, це вважається формою неправильного прикусу. Поперечно щічні стулки нижньощелепних корінних зубів повинні лежати між щічними і мовними стулками верхньощелепних корінних зубів (рис. 16).

Поетапне лікування переломів

Лікування переломів обличчя не обов'язково повинно бути адаптоване для досягнення оклюзії I класу; скоріше, метою має бути відновлення преморбідної оклюзії. Преморбідна оклюзія визначається шляхом оцінки положень граней зносу на зубному ряду інтраопераційно.

Зменшення і ММФ

Малюнок 19: Розводка аркових брусів разом

До фіксації місць перелому досягається відповідне скорочення і пацієнта поміщають в мандибулочелюстную фіксацію (ММФ) за допомогою дугових брусків, апаратів з кістковою підтримкою або за допомогою методів прямого міжзубного проводки ¹¹ (рис. 19). Для детального опису розміщення аркової панелі читачі посилаються на цитується URL-адресу ⁴.

Аркові бруски часто можна видалити, якщо з обшивкою досягнуто адекватної фіксації. Однак якщо арочні бруски використовувалися як натяжна стрічка, вони повинні залишатися на місці протягом 6 тижнів.

оголення переломів

Після того, як пацієнт був поміщений в ММФ (якщо потрібно), місця перелому оголюються. Доступно кілька підходів для доступу до лицьового скелета залежно від місця та ступеня переломів. Рвані рани над переломами використовуються для доступу до нижньої кістки, якщо це можливо.

Переломи лобової кістки і кореня носа

Малюнок 20: Корональний розріз

Малюнок 21: Анатомія лобової гілки лицьового нерва

Їх можна вирішити за допомогою коронального розрізу (рис. 20). Розріз простягається від просто верхнього до кореня спіралі і проводиться через тім'яну кістку, тримаючись за волосяний покрив шкіри голови, закінчуючи просто перевершує контралатеральний спіральний корінь. Медіально розріз може бути продовжений до перикраніальної фасції, якщо планується перикраніальний клапоть, або на череп; латерально розсічення, як правило, тримається в площині, глибоко до скронево-тім'яної фасції з особливою обережністю при наближенні до зигоми, щоб уникнути фронтальної гілки лицьового нерва, яка знаходиться в цій площині (рис. 21).

Малюнок 22: Корональний клапоть піднятий вперед, щоб оголити лобову кістку, корінь носа та бічний орбітальний ободок (Фонд АО)

Малюнок 22 ілюструє відбитий наперед корональний клапоть, дбаючи про збереження супраорбітальних нервів, якщо це можливо.

Переломи латерального орбітального обода і фронтовилочного шва

Малюнок 23: Бічні розрізи складки брів (A) та бічних кришок (B)

Доступ до бічного орбітального обода і фронтовиличному шву може бути досягнутий за допомогою бічних надрізів складки брів або бічної кришки (рис. 23). Часто ізольовані переломи цієї області можуть бути зафіксовані за допомогою мініпластинки з щонайменше 2 гвинтами з кожного боку лінії перелому.

Бічний підхід брів забезпечує прямий доступ до надбокового орбітального обідку. Ніякі нервово-судинні структури не піддаються ризику. Рубці, як правило, приховані, якщо розріз розміщений всередині волосків брови, хоча це може спричинити алопецію, якщо його не акуратно розмістити. Застосовується при переломах високо вгору на бічному очільному обідку.

• Захистіть рогівку тимчасовою тарзорафією або щитком рогівки
• Вводити місцеве анестетичний/судинозвужувальний засіб в шкіру і підшкірну клітковину
• Змочіть і розділіть волосся бічної брови, щоб відкрити лінійний зазор для розрізу

Малюнок 24: Бічний розріз брів з медіальним і латеральним розгинанням для додаткового впливу

• Зробіть 2-сантиметровий розріз в межах бічної брови через шкіру, підшкірний жир і м'язи (рис. 24)
• Зріжте паралельно волосяним фолікулам, щоб уникнути травмування волосяних фолікулів
• Для додаткового впливу подовжити розріз медіально всередині брови у напрямку до надорбітального отвору і нерва; або нижче уздовж орбітального обідка шляхом невеликого кутового розширення шкіри - тільки в шкірну складку латерально, принаймні на 6-7 мм над латеральним кантусом (рис. 24)
• Підірвати очний м'яз orbicularis, щоб оголити окістя
• Розсічення в екстраперіостальної площині розсічення, щоб оголити фронтовиличну лінію шва та область перелому
• Розріжте окістя скальпелем по надбоковому орбітальному обідку
• Спочатку викрийте медіальний аспект суперлатерального орбітального обідка, щоб отримати доступ до ямки, що містить слізну залозу
• Проводять подпериостальное розсічення від цієї кісткової увігнутості всередині переднелатеральной частини орбітальної покрівлі над надбоковим орбітальним обідком. Широко підриває шкіру і окістя полегшує оголення нижньої бічної орбітальної облямівки
• Закрийте рану в три шари, тобто окістя, м'язи та шкіру.

Підхід згину бічної кришки забезпечує прямий доступ до бічного орбітального обідку (рис. 23).

• Захистіть рогівку тимчасовою тарзорафією або щитком рогівки
• Вводити місцевоанестезую/судинозвужувальні засоби в шкіру і підшкірну клітковину
• Розріжте шкіру в бічній половині верхньої повіки в природній надтарсальной складці шкіри. Це криволінійний розріз з медіальною частиною, вигнутою опуклою зверху, а латеральна частина утримується на одній лінії з латеральним кантусом.
• Якщо згин кришки не видно, то розмістіть надріз на 10 мм вище лінії вій в центрі кришки і 6-7 мм над бічним кантусом
• Розріз може бути продовжений латерально на бічний орбітальний обід, а потім вигнутий зверху для поліпшення доступу
• Зробіть невелику щілину на латеральному кінці рани і введіть ножиці в пресептальную площину і розсікайте медіально під очної м'язом orbicularis.
• Розділіть orbicularis oculi, залишивши орбітальну перегородку неушкодженою
• Підніміть шкіру/м'язовий клапоть ножицями від медіально-латерального до тих пір, поки окістя не буде оголена на суперлатеральному орбітальному обідку
• Використовуйте ліфт для відображення окістя з внутрішньої сторони передньо-латеральної орбітальної покрівлі, а потім з бічної і задньої поверхні надбокового орбітального обідка.
• Сльозна залоза може виникати грижа, якщо порушена окістя
• Розрізають окістя уздовж надбокового орбітального обідка
• Закрийте рану в три шари, тобто окістя, м'язи та шкіру

Переломи нижнього орбітального обода і дна орбіти

До нижнього орбітального краю та орбітального дна можна отримати доступ за допомогою пресептального транскон'юнктивального підходу ¹²; візуалізація може бути доповнена ендоскопією ¹³. Крім того, черезшкірний підхід також може бути зроблений за допомогою підциліарних, підщелепних або інфраорбітальних розрізів.

Пресептальний транскон'юнктивальний підхід забезпечує доступ до орбітального дна і обода. Такий підхід може поєднуватися з латеральною кантотомією і кантолізом для розширеного доступу до бічної орбіті.

• Захистіть рогівку тимчасовою тарзорафією або щитком рогівки
• Зробіть надріз через пальпебральну кон'юнктиву і нижню кришку втягує відразу нижню межу тарзальной пластинки.
• Розсікати задню ламель подалі від передньої ламелі в площині між preseptal orbicularis oculi і орбітальної перегородкою.
• Це забезпечує відмінний доступ до орбітального обода.
• Як тільки орбітальний обід досягнутий, окістя різко надрізають, виявляючи підстилаючий ободок і забезпечуючи доступ до орбітального дна.

Малюнок 25: Пресептальні (зелені) та ретросептальні (червоні) маршрути

• Як пресептальний, так і ретросептальний маршрути показані на малюнку 25; автори віддають перевагу пресептальному маршруту

Черезшкірні підвійні, підщелепні або підглазничні розрізи (рис. 26)

• Використовуйте існуючі розриви на нижній повіці, якщо вони є, для доступу до орбіти
• В іншому випадку розрізи часто можуть бути зроблені в існуючих лініях розслабленого натягу шкіри (RSTL)
• Навіть якщо вони не зроблені в RSTL, розрізи на нижній повіці, як правило, досить добре приховані. На схемі нижче позначені наступні розрізи: А-підциліарний, В-субтарзальний, С-інфраорбітальний, розширений підциліарний. Ці підходи відрізняються тільки положенням шкірних розрізів.
• Площина наближення до орбітального обода інакше схожа.

Малюнок 26: Чрезшкірні підвійні (A), підщелепні (B), інфраорбітальні (C), розширені підциліарні (D) розрізи

• Підвійний розріз (рис. 26)
  • Проведіть розріз через шкіру до передпередсердної орбікуларіса окули
  • Розвивайте площину між orbicularis oculi і підшкірною клітковиною до тих пір, поки не буде досягнута нижня межа тарзальной пластинки
  • Проникають в очні орбікули
  • Розвивайте площину між орбітальним оком і перегородкою, щоб досягти орбітального обідка
• Підтарзальний розріз (рис. 26)
  • Зробіть надріз шкіри нижче краю тарзальной пластинки
  • Проведіть розріз через очний м'яз орбікулеза
  • Розвиваємо площину між очними орбікулами і орбітальною перегородкою
• Інфраорбітальний розріз (рис. 26)
  • Інфраорбітальний розріз розташовується безпосередньо поверхнево до орбітального обідка.
  • Проведіть розріз через шкіру, orbicularis oculi та окістя орбітального обідка, щоб отримати прямий доступ до обода

Переломи медіальної стінки орбіти

До медіальної орбіти можна отримати доступ за допомогою пресептального прекарункулярного транскон'юнктивального підходу ¹⁴. Розсічення глибоко до периорбіти може бути полегшено за допомогою всмоктувального елеватора Фріра. Також повідомлялося про останні розробки в мультипортальних ендоскопічних підходах до основи черепа ^{15, 16}.

Переломи верхньої щелепи і нижньої частини обличчя

Малюнок 27: Сублабіальний підхід до обличчя верхньої щелепи

Верхню щелепу та нижню середину обличчя можна оголити через підгубний розріз, розташований приблизно на відстані 1 см від губної борозенки для полегшення закриття (рис. 27).

• Нарізати підгубну слизову оболонку лезом #15 скальпеля або монополярним електрокаутерієм
• Використовуйте електрокаутерию, щоб розрізати м'яку тканину над верхньою щелепою, поки кістка не буде досягнута
• Використовуйте периостальний елеватор для розтину над обличчям верхньої щелепи в підперіостальної площині, щоб виявити переломи
• Подбайте про те, щоб уникнути надмірного тиску на тендітну передню стінку верхньощелепної пазухи, особливо якщо в цьому місці є перелом

Малюнок 28: Верхня щелепа з підглазничним отвору

• Підглазничний нерв знаходиться під загрозою під час цього розсічення і повинен бути збережений, якщо це можливо (рис. 28)

Переломи носоїдного/орбітального відділу

Малюнок 29: Вид зовнішнього носа: lamina papyracea (LP); носові кістки (NB); лобова кістка (ФБ); лобовий відросток верхньої щелепи, кісткова перегородка (S)

Малюнок 30: Передній вигляд зовнішнього носа: lamina papyraceae (LP); носові кістки (НБ); лобова кістка (ФБ); лобовий відросток верхньої щелепи (FP), кісткова перегородка (S)

Назоорбітально-етмоїдні (NOE) складні переломи, як правило, виникають внаслідок високоенергетичного впливу на глабелу або корінь носа. Оскільки lamina papyraceae медіальних орбітальних стінок надзвичайно тонкі (рис. 29, 30), вони часто руйнуються, що призводить до заднього зміщення носового кореня. Це є проблемою, оскільки переломи можуть включати шляхи відтоку лобової пазухи, що спричиняють дисфункцію синоназу або витік спинномозкової рідини.

Переломи NOE часто найкраще візуалізувати за допомогою осьового КТ; слід переглянути як кісткові, так і м'які тканини, особливо в області орбіти. Корональні зображення корисні для окреслення підлоги передньої черепної ямки.

Хірургічний доступ може бути технічно складним; точне зменшення та фіксація є ще більш вимогливими. Фіксація цих переломів може бути досягнута за допомогою мікропланшетних систем (1,0-1,3 мм з гвинтами 2-3 мм). Переломи орбітального дна можуть бути відновлені за допомогою кісткових трансплантатів, титанової сітки, листів пористого поліетилену (ЗІЗ), композитних ЗІЗ і титанової сітки або матеріалів, що розсмоктуються.

Малюнок 31: Медіальна кантальна зв'язка

Малюнок 32: Передні і задні слізні гребені утворені верхньощелепної і слізною кістками

Медіальні кантальні зв'язки являють собою медіальні розширення очних м'язів orbicularis і мають важливе значення в управлінні переломами NOE (рис. 31).

Зв'язки розщеплюються на два первинні компоненти до їх прикріплення до переднього і заднього слізних гребенів, з деякими верхніми розширеннями, а також (рис. 32). Переломи можуть зміщувати медіальні кантальні зв'язки, що призводить до порушення положення земної кулі, наприклад телеканту.

Первинний огляд пацієнта з переломом стінки орбіти повинен включати ретельне офтальмологічне обстеження з особливою увагою до функції екстраокулярних м'язів і гостроти зору. Якщо будь-який з них скомпрометований, слід проконсультуватися з офтальмологом.

Орбітальні видувні переломи з грижами м'яких тканин орбіти в верхньощелепні або етмоїдні пазухи і призводять до зменшення об'єму орбіти (енофтальму) або диплопії внаслідок захоплення екстраокулярних м'язів, що спричиняє обмеження очних рухів. Диплопія - поширений наслідок переломів видування орбіти.

Защеплення екстраокулярних м'язів вимагає негайного хірургічного втручання. Затримка відновлення периорбіти і захопленої м'язи може призвести до фіброзу тканин і постійної диплопії. Якщо дефект видування досить великий, щоб дозволити значну грижу тканин, може призвести до гіпоглобусу та/або енофтальму. При таких дефектах рідко трапляється защемлення екстраокулярних м'язів.

Малюнок 33: Випробування примусової

У пацієнта, не здатного співпрацювати з фізичним оглядом, для визначення наявності механічного обмеження моторики очей може використовуватися примусове удукційне або витяжне тестування (рис. 33).

Бульбарна кон'юнктива знеболюється місцево, а кон'юнктива захоплюється біля лімба зубчастими щипцями. Потім глобус переміщується в напрямку, в якому підозрюється механічне обмеження.

Переломи верхівки орбіти або зорового каналу зустрічаються не часто. У випадках травматичної оптичної нейропатії перед декомпресією слід провести магнітно-резонансну томографію (МРТ). (Див. розділ: Ендоскопічна трансназальна декомпресія зорового нерва)

Ізольовані переломи носа

Більше 1/3 лицьових переломів зачіпає носовий комплекс ¹⁷. Ретельно огляньте зовнішній ніс і носову порожнину. Переломи носа можуть бути присутніми, не викликаючи деформації носа або обструкції дихальних шляхів.

Епістаксис можна контролювати кількома способами. Початкове лікування може включати защемлення хрящових носових стінок до носової перегородки протягом 15 хвилин. Якщо це не вдається, то ніс відсмоктується і в ніс розпорошується оксиметазолин для звуження судин і знову затискають хрящовий ніс на 15 хвилин. Якщо це не вдається, можна вибрати вставку розсмоктуючої або не розсмоктуваної упаковки в носові порожнини. Розсмоктується носова упаковка краща, оскільки вона дозволяє уникнути травмування тендітної слизової оболонки носа.

Важливо провести ендоназальне обстеження, щоб виключити гематому перегородки, оскільки її необхідно евакуювати, щоб запобігти абсцесу перегородки або некрозу перегородки ¹⁸. Дренування проводиться шляхом розрізу слизової перегородки. Силастичні шини розміщуються ендоназально, щоб протиставити мукоперихондріальні клапани проти перегородкового хряща.

Малюнок 34: Незміщений перелом носа, який можна просто спостерігати

Переломи носа скорочуються тільки в тому випадку, якщо у пацієнта є естетичні або функціональні скарги. На думку авторів, рентгенографічне дослідження не потрібне при клінічно незміщених переломах носа (рис. 34). Таким пацієнтам просто нагадують уникати контактних видів спорту під час загоєння носових кісток.

Оскільки початковий набряк м'яких тканин може маскувати зміщений кістковий перелом, доцільно повторно оглянути такого пацієнта, як тільки набряк м'яких тканин спаде. Своєчасне зменшення переломів має важливе значення, оскільки затримки роблять маніпуляції з переломами кісткових уламків дуже складною і можуть призвести до порушення з'єднання. Хоча можна домогтися закритого скорочення до 3 тижнів після травми, краще виконувати скорочення протягом 10-14 днів.

Малюнок 35: Щипці для випрямлення перегородки дупи та елеватор перелому носа Boies

Зменшення переломів носа часто може бути досягнуто за допомогою закритого підходу. Зазвичай це проводиться під місцевою анестезією та введенням носових заплідників, просочених судинозвужувальними засобами, наприклад оксиметазоліном або кокаїном. Щипці для випрямлення перегородки Asch або елеватор перелому носа Boies використовується для зменшення перелому (рис. 35). Елеватор Boies вводять ендоназально на депресивну сторону спочатку домінуючою рукою, а недомінантну руку хірурга кладуть на ніс для стабільності. Потім перелом зменшується на місце. Цей же процес виконується на контралатеральной стороні, щоб зменшити переломився фрагмент. Клейкі смужки і шина накладають поверх носової спинки і видаляють через 5-10 днів. У пацієнтів з великими переломами, відкритими переломами перегородки або стійкими деформаціями після закритого зменшення можна розглядати відкрите зменшення.

Переломи Ле Форта (рис. 36)

Малюнок 36: Ле Форт I (Верх); Ле Форт II (Центр); Ле Форт III (знизу) (Вікіпедія)

Переломи Ле Форта зазвичай виникають у поєднанні з іншими переломами середини обличчя. Якщо задіяна лише одна сторона обличчя, це називається «hemi» перелом Ле Форта. Переломи Le Fort I проходять верхньощелепну альвеолу через піриформну пазуху і можуть включати крилоподібні пластинки. Переломи Ле Форта II тягнуться від верхньої щелепи в очниці в пірамідальної конфігурації. Переломи Ле Форта III - це повна черепно-лицьова дисоціація.

Хоча ці схеми переломів є корисними дескрипторами для спілкування між постачальниками, краніощелепно-лицьові хірурги повинні детально описати кожен перелом на кожній стороні обличчя, також включаючи переломи лобової кістки та нижньої щелепи. Мініпластинчасті системи (1,5-2,0 мм з гвинтами 4-6 мм) ідеально підходять для фіксації переломів нижньої середини обличчя.

Переломи зигоматико-верхньощелепного комплексу

Малюнок 37: Перелом зигоматико-верхньощелепного комплексу з порушенням короноїдного відростка нижньої щелепи

Переломи вилично-верхньощелепного комплексу включають виличну дугу, крім порушення її зчленувань з лобової, клиноподібної, верхньощелепної і скроневої кістками. Осьова КТ легко виявляє такі переломи (рис. 37).

Малюнок 38: Лобова гілка лицьового нерва

Ці переломи скорочуються за допомогою підходів, виділених раніше. Покриття може бути складним завданням в цій області через близькість лобової гілки лицьового нерва до виличної кістки (рис. 38).

Переломи нижньої щелепи

Малюнок 39: Частоти перелому нижньої щелепи. (Від Чейні ML. Хірургія обличчя (^1-й ред)

Переломи нижньої щелепи є другим за поширеністю типом перелому обличчя ¹⁹ і найчастіше включають в себе виросткову область, за якою слідують тіло і кут (рис. 39).

Переломи можна охарактеризувати як зеленупаличку, прості або складові. Переломи зеленої палички тягнуть за собою травму тільки однієї поверхні кістки і поширені в дитячому популяції через гнучкість молодого скелета. Простий перелом - це перелом, який не зачіпає внутрішньоротову слизову оболонку. Складні переломи, також відомі як відкриті переломи, передбачають оголення кістки порушеннями м'яких тканин. Осколкові переломи мають множинні фрагменти кістки, роз'єднані один від одного.

Відкрите скорочення та внутрішня фіксація переломів нижньої щелепи можуть бути прямими, як при парасимфізарних переломах, або дуже складними, як при підмищелкових переломах. Отже, показники ускладнень після відновлення перелому нижньої щелепи є значними. Нещодавня серія з >500 переломів нижньої щелепи виявила загальну частоту ускладнень 26%, при цьому апаратна несправність була найпоширенішою ^20%. Автори виявили, що застосування антибіотиків не знижує рівень зараження, але що пацієнти з системними захворюваннями та курці мали більш високий ризик післяопераційних ускладнень.

Існують суттєві варіації в лікуванні переломів нижньої щелепи по всій земній кулі. Отоларингологи, пластичні хірурги та орощелепно-лицьові хірурги працюють на нижній щелепі і походять з різних навчальних фонів, що, ймовірно, пояснює деякі варіації лікування. Тим не менш, є кілька аспектів лікування, які повинні бути практикуються повсюдно.

^1-й крок - визначити, чи адекватний зубний ряд пацієнта для розміщення щелепно-нижньощелепної фіксації (ММФ). У пацієнта з адентією відкрита редукція та внутрішня фіксація (ORIF) необхідні для відновлення зміщених переломів нижньої щелепи, тоді як у зубчастої нижньої щелепи, якщо зуби присутні як на мезіальній, так і на дистальній частині лінії перелому, ORIF або закрите скорочення є розумними варіантами.

Закрите скорочення - це варіант для не- або мінімально зміщених простих переломів, які можуть зазнати ММФ. Коморбідний стан, який може виключити ORIF, наприклад, медично нестійкий пацієнт, також є показанням до закритого зменшення. Закрите скорочення здійснюється з розміщенням дугових брусків і застосуванням зубної проводки для досягнення ММФ. ММФ звільняється через 6 тижнів і оцінюється стійкість до руйнування. Якщо пацієнт залишається в оклюзії, то його слід помістити на м'яку дієту, а через 2 тижні зняти дуги. Післяопераційне обстеження панорекс може бути корисним для оцінки вирівнювання кісток та оклюзії.

Симфіз нижньої щелепи, парасимфіз і тіло

• Викрийте переломи через трансоральні розрізи.
• Зазвичай розріз роблять в підгубної слизової нижньої губи приблизно в 1 см від губної борозни
• Різке розсічення продовжують через окістя.
• Для оголення місць перелому використовується периостальний елеватор.

Малюнок 40: Нижня щелепа піддається внутрішньоротовому підходу; зверніть увагу на психічний нерв, що виходить з лівого психічного отвору

• Психічний нерв знаходиться під загрозою під час цього розтину, оскільки він виходить з нижньої щелепи між ^1-м і ^2-м премолярними зубами (рис. 40)
• Тупе розсічення може бути використано для звільнення нерва від навколишніх м'яких тканин; це дозволяє більше оголити губну поверхню нижньої щелепи
• Відкрите зменшення та внутрішня фіксація симфізарних та парасимфізарних переломів можуть бути виконані за допомогою гвинтів лаг, гвинта та пластини, пластини та арки або двох пластин
  • Переломи медіальні до психічного фораміну можна лікувати за допомогою розміщення двох гвинтів лаг
  • Гвинт для лаг з пластиною слід використовувати, коли можливе розміщення лише одного гвинта лаг
  • Ці переломи також можна стабілізувати за допомогою двох мініпластин - одна на верхній межі нижньої щелепи нижньої щелепи, що поступається кореням зуба, і одна на нижній межі нижньої щелепи. По обидва боки від перелому повинні бути присутніми два гвинти
  • Складні переломи передніх часто вимагають розміщення несучої реконструкції пластини
• Прості переломи нижньої щелепи у пацієнтів, які не є кандидатами на ORIF, іноді можуть лікуватися закритим скороченням, хоча ORIF є кращим, і може бути досягнуто за допомогою гвинтів з відставанням, однієї пластини Шампі (за певних обставин), двох пластин або однієї великої реконструкції пластини (в особливих обставин).

Малюнок 41: Тарілка Чампі ²¹

Складні переломи тіла часто вимагають двох пластин або реконструкції пластини з принаймні трьома або чотирма гвинтами з кожного боку подрібнення. Фіксація проводом можлива в деяких випадках простих переломів кута і рамусу при розширенні з 6-тижневим післяопераційним ММФ, якщо пластини недоступні.

Сильно осколкові переломи нижньої щелепи

Це вимагає зменшення численних дрібних фрагментів і часто найкраще управляється за допомогою черезшкірного підходу.

• Зазвичай роблять надріз шкіри в складці шкіри приблизно на 2 см нижче нижнього краю нижньої щелепи.
• Розсікають через платизму.

Малюнок 42: Чрескожное оголення лівої нижньої щелепи з крайовим нижньощелепним нервом (жовта стрілка), що перетинає лицьову артерію (червона стрілка) та перев'язаною веною (синя

• Розрізати і відобразити фасцію, що знаходиться вище підщелепної залози, щоб захистити крайову нижньощелепну гілку лицьового нерва (рис. 42)
• Виявити і перев'язати і розділити лицьову артерію і вену при необхідності (рис. 42)
• Розріжте окістя нижньої щелепи, щоб оголити місце перелому

Переломи нижньої щелепи або підмищелкових переломів

Малюнок 43: Ретронижньощелепний підхід (ліворуч)

До них можна отримати доступ за допомогою ретромандибулярних (ритідектомія) підходів (рис. 43). Хоча це забезпечує відмінний доступ до задньої нижньої щелепи, він несе великий ризик пошкодження лицьового нерва. Навіть незначне витягування лицьового нерва може спричинити післяопераційну дисфункцію, яка може турбувати пацієнтів. З цієї причини також застосовуються ендоскопічні підходи до підмищелкової області, хоча і технічно складні.

Виростковий процес та переломи головки виростка Лікування може бути складним і може спричинити спостереження, закрите скорочення або ORIF на основі ступеня травми ⁵.

Корисний ресурс

AO хірургія: Керівництво по щелепно-лицьовій травмі: (Настійно рекомендується)

Посилання

1. Лі К. Глобальні тенденції в області щелепно-лицьових переломів. Черепно-щелепно-лицьова травма та реконструкція 2012; 5:213-22
2. Біссон Д.І., Шеперд Д.П., Дутія М. Психологічні наслідки травми обличчя. J Травма 1997; 43:496-500
3. Менсон П.Н. Загоєння лицьової кістки і кісткові трансплантати. Огляд клінічної фізіології. Монетний плазмовий сплеск 1994; 21:331-48
4. СМФ. (Доступ до 17 грудня 2013 р., за адресою https://www2.aofoundation.org/wps/po...soloState=true
5. Уайльд Ф, Лоренц К, Ебнер А.К., та ін. Інтраопераційна візуалізація за допомогою системи 3D C-arm після зменшення перелому зигоматико-орбітального комплексу. J Щелепно-лицьова хірургія 2013; 71:894-910
6. Хьюз М.С., Могадамян Е.С., Інь LY та ін. Порівняння колбового шприца, пульсуючого тиску та методів гідрохірургії для видалення бактерій з імплантатів перелому. Ортопедія 2012; 35: e1046-50
7. Adalarasan S, Mohan A, Pasupathy S. Профілактичні антибіотики при щелепно-лицьових переломах: реквізит? Я Краніофак Серпень 2010; 21:1009-11
8. Морріс Л.М., Келлман Р.М. Чи корисні профілактичні антибіотики при лікуванні переломів обличчя? Ларин-госкоп 2013
9. Менсон П.Н., Надії JE, Су CT. Структурні стовпи лицьового скелета: підхід до управління переломами Ле Форта. Сплеск пластикової реконструкції 1980; 66:54 - 62
10. Чейні ML. Хірургія обличчя: пластична і реконструктивна. Балтімор: Вільямс і Вілкінс; 1997
11. Rai A, Datarkar A, Borle R, Rai M. Порівняльна оцінка між проводкою вушка та прямою міжзубною проводкою для досягнення міжщелепної фіксації: перспективне рандомізоване клінічне дослідження. J Щелепно-лицьова хірургія 2012; 70:1914-7
12. Сантош Б.С., Giraddi G. транскон'юнк-тіваль пресептальний підхід для орбітального дна та інфраорбітального перелому обода. J Щелепно-лицьова ротова хірургія 2011; 10:301-5
13. Поллігкейт Дж., Грімм М., Пітерс JP та ін. Оцінка показань та клінічних результатів застосування комбінованого субциліарного/трансантрального підходу за допомогою ендоскопії при лікуванні складних переломів дна орбіти. J Черепно-щелепна хірургія 2013; 41:797-802
14. Мо К. Прекарункулярний підхід до медіальної орбіти. Арка лицьового пластичного сплеску 2003; 5:483-7
15. Блай РА, Су Д, Ханнафорд Б та ін. Комп'ютерні модельовані багатопортальні підходи до основи черепа. J Нейрольний сплеск Частина B, основа черепа 2012; 73:415-23
16. Лім JH, Сардесай МГ, Феррейра М, молодший, Мо KS. Трансорбітальне нейроендоскопічне лікування синогенних ускладнень за участю лобової пазухи, орбіти та передньої черепної ямки. J Нейрольний сплеск Частина B, основа черепа 2012; 73:394-400
17. Іллюм П., Крістенсен С., Йоргенсен К та ін. Роль фіксації в лікуванні переломів носа. Клін отоларингол союзників Sci 1983; 8:191-5
18. Landis BN, Borner U. septal гематома: завжди думайте про це! J Педіатрія 2013; 163:1223
19. Хван К, Ви Ш. Аналіз переломів кісток обличчя: 11-річне дослідження 2094 пацієнтів. Індійський J Plast Surg: офіційне видання Асоціації пластичних хірургів Індії 2010; 43:42-8
20. Гутта Р, Трейсі К, Джонсон С та ін. Out - приходить лікування перелому нижньої щелепи в академічній третинній лікарні: 5-річний аналіз. J Щелепно-лицьова хірургія 2014
21. Сінгх РК, Пал США, Агравал А, Сінгх Г. Одиночний міні-пластинчастий остеосинтез при кутовому переломі. Natal J Щелепно-лицьовий сплеск 2011; 2:47-50

Автори

Prabhat K. Bhama, M.D., M.P.H.
Staff хірург
відділення отоларингології
Аляски корінних племен охорони здоров'я консорціум
Анкоридж, Аляска, США
[e-mail]

Мак Л. Чейні, доктор медичних наук,
професор
відділу глобальної хірургії, відділ пластичної та реконструктивної хірургії обличчя
Відділення отоларингології
Гарвардської медичної школи/Массачусетський очний та вушний лазарет
Бостон, штат Массачусетс, США
[e-mail]

Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]