Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.45: Хірургічна техніка міотомії крикоглотки

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    68892

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    КРИКОГЛОТКОВА МІОТОМІЯ: ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА

    Джон Феган

    Крикофарингеальна міотомія може бути показана при спазмі крикоглотки, що викликає дисфагію або аспірацію, і робиться пацієнтам, які проходять зовнішню резекцію глоткового мішечка/дивертикулу Зенкера (ЗД).

    Дисфункція крикоглотки/ахалазія може бути первинною або вторинною. Первинна ахалазія відноситься до стійкого спазму або нездатності крикофарингея розслабитися, де патологія обмежена м'язом і немає основної неврологічної або системної причини. Він може бути ідіопатичним або бути пов'язаний з внутрішніми порушеннями м'язів, наприклад, поліміозитом, м'язовою дистрофією та гіпотиреозом. Спазм крикоглотки може бути вторинним по відношенню до неврологічних розладів, наприклад поліомієліту, окоглоткової дисфагії, інсульту та бічного аміотрофічного склерозу (БАС), або діабетичної нейропатії, міастенії та периферичних невропатій.

    1.png

    Малюнок 1: Зверніть увагу на крикоглотковий бар

    2.png

    Малюнок 2: Спазм крикоглоткового м'яза, що викликає дисфагію

    Діагноз ставиться за анамнезом і контрастною ковтанням (відеофлюороскопія). Контрастна ластівка зазвичай показує помітну опуклість в задній стінці проксимального стравоходу через скорочення крикоглоткового м'яза (рис. 1). На малюнку 2 показаний спазм крикоглоткового м'яза, що викликає дисфагію і регургітацію.

    Міотомія зазвичай робиться за допомогою зовнішнього підходу, хоча ендоскопічний підхід з використанням CO 2 лазера також може бути використаний. Альтернативні методи лікування включають розширення та ін'єкції ботулотоксину.

    Крикофарингеальна міотомія також робиться пацієнтам, які проходять зовнішню резекцію глоткового мішечка, оскільки підвищений тонус крикофарингеальних м'язів вважається причиною ЗД.

    3.png

    Малюнок 3: Контрастна ластівка до і після ендоскопічної дивертиколотомії: Cricopharingeus (жовті стрілки) і партійна стінка між ZD і стравоходом розділені

    4.png

    Рисунок 4: Крикоглотковий брусок (CP), що містить крикофарингеальний м'яз, який відокремлює стравохід (O) від ZD

    5.png

    Малюнок 5: Партійна стіна була розділена. Зверніть увагу, що і крикофарингеус м'яз, і слизова були розділені на нижній аспект мішка.

    6.png

    Малюнок 6: ZD було б дуже важко лікувати за допомогою степлера і найкраще робити за допомогою CO2-лазерної міотомії крикоглотки, оскільки вона занадто дрібна для техніки зшивання

    При ендоскопічної дивертикулотомії крикофарингеус м'яз ділиться при прорізуванні стінки між ЗД і стравоходом (рис. 3-5). Див. Розділ про Дивертикул Зенкера. Крикофарингеальна міотомія також може проводитися ізольовано для дуже малих ЗД (рис. 6).

    Хірургічна анатомія

    7.png

    Малюнок 7: Червона стрілка показує, де ZD видавлюється через знецінення Кілліана (синій) між нижнім констриктором та м'язами крикофарингеуса

    Малюнок 7 ілюструє, як крикофарингеус м'яз відходить від свого походження з крикоїдного хряща, щоб оточити проксимальний кінець стравоходу. Зверніть увагу на дефісценцію Кілліана, через яку ЗД зазвичай грижі між крикофарингеус і нижніми скорочувальними м'язами. Відзначимо також близькість рецидивуючого гортанного нерва, який слід захищати від травми при зовнішніх хірургічних підходах.

    8.png

    Малюнок 8: Барієва ластівка ЗД. Зверніть увагу, як буккоглоткова фасція містить глотку, стравохід і дивертикул (зелена лінія)

    Рисунок 8 ілюструє букофарингеальний фасціальний шар, який містить глотку і стравохід, і ЗД.

    Анатомічний зв'язок між ЗД та навколишнім букофарингеальним фасціальним шаром є ключовим для розуміння того, як верхній травний тракт залишається відокремленим від заглоткового простору при розрізі передньої стінки дивертикула або при ізольованій ендоскопічній крикофарингеальной міотомії. Порушення цього фасціального шару теоретично може збільшити ймовірність розвитку медіастиніту. При ендоскопічному поділі гіпертрофічного м'яза крикофарингеуса за відсутності ЗД буккофарингеальна фасція розташована безпосередньо позаду крикофарингеального м'яза; отже, слід дотримуватися великої обережності, щоб зберегти цей фасціальний шар при ендоскопічному поділі крикоглоткового м'яза . Незважаючи на початкові побоювання, що ця фасція не може бути збережена під час ендоскопічної крикоглоткової міотомії, Chang et al продемонстрували в трупному дослідженні, що буккофарингеальний фасціальний шар залишився гістологічно неушкодженим за допомогою СО 2 лазерної крикофарингеальної міотомії. 1

    Спеціальні розслідування

    Діагноз крикоглоткового спазму і ЗД підтверджується за допомогою контрастної ластівки або відеофлюороскопії (рис. 1-2). Ларингоскопія робиться для виключення інших причин дисфагії. Передопераційна оцінка повинна включати оцінку функції нижнього стравохідного сфінктера, оскільки крикофарингеальна міотомія у пацієнтів з некомпетентним нижнім сфінктером ставить їх під загрозу розвитку важкого гастроезофагеального та гортаноглоткового рефлюксу.

    Зовнішня крикоглоткова міотомія

    Зовнішня крикоглоткова міотомія - швидка і відносно проста процедура.

    • Виконайте пряму ларингоскопію та жорстку езофагоскопію, щоб виключити іншу патологію, що викликає дисфагію, таку як пухлини та стриктури

    9.png

    Малюнок 9: Всмоктувальна трубка використовується для стентування стравоходу

    • Стент стравоходу шматком всмоктувальної трубки (рис. 9) /ендотрахеальної трубки/Maloney dilator; це допомагає хірургу пальпувати і ідентифікувати стравохід під час розсічення
    • Розтягніть шию і поверніть голову в праву сторону
    • Пальпувати і ідентифікувати крикоподібний хрящ; це позначає рівень крикофарингеуса

    10.png

    Малюнок 10: Поперечний розріз шкіри

    11.png

    Малюнок 11: Ліберальна експозиція, досягнута поперечним розрізом та субплатізмальними клаптями; AJV: Передня яремна вена; SCM: грудино-ключично-соскоподібний

    • Зробіть ліберальний поперечний шийний розріз шкіри зліва від середньої лінії на рівні крикоподібної кістки (рис. 10). Поперечний розріз косметично краще вертикального розрізу
    • Різка м'яза платизми
    • Підніміть субплатізмальні стулки (рис. 11)
    • Розсікають по передній межі грудино-ключично-соскоподібного м'яза
    • Визначте і розділіть омогіоподібний м'яз, коли вона перетинає внутрішню яремну вену
    • Розсікають уздовж медіального аспекту внутрішньої яремної вени і загальної сонної артерії, а також латерального аспекту щитовидної залози, гортані і трахеї
    • Визначити, лігувати і розділити середню щитовидну вену

    12.png

    Малюнок 12: Втягування грудино-ключично-соскоподібної (СКМ) оголює щитовидну залозу (ТГ), гортань (L), внутрішню яремну вену (IJV) та загальну сонну артерію (СА)

    • Продовжуйте розсічення до досягнення превертебральной фасції, і смужку зверху і нижче пальцем оголити гортань, стравохід, щитовидну залозу (медіально) і вміст сонної оболонки (латерально) (рис. 12)
    • Верхній гортанний нерв визначає верхню межу розсічення
    • Пальпувати крико-щитовидний суглоб

    13.png

    Малюнок 13: Граблі втягують щитовидну залозу, щоб оголити 1-е трахеальне кільце (ТР), стравохід (O), крикофарингеус (CP) та нижній констриктор (IC)

    • Покладіть подвійний зубчастий гачок або гострі граблі під задній край щитовидного хряща або щитовидної залози і обертайте ларинготрахеальний комплекс, щоб привести в поле зору стравохід, крикофарингеус і нижні глоткові звужувальні м'язи (рис. 13)
    • При такому ларинготрахеальному обертанні РЛН безпечний за умови, що один розсікає близько до задньої середньої лінії крикоглоткового м'яза.
    • Пальпувати і ідентифікувати криоподібний хрящ
    • Пальпуйте та ідентифікуйте тверду трубку/розширювач всередині стравоходу
    • Крикофарингеус м'яз легко пальпується і візуалізується, розтягується над стравохідним стентом

    14.png

    Малюнок 14: Крикофарингеальна міотомія, при цьому слизова оболонка стравоходу розтягнута над всмоктувальною трубкою

    15.png

    Малюнок 15: Завершення крикоглоткової міотомії з піднятими м'язами зі слизової

    16.png

    Малюнок 16: Закрита рана та всмоктуючий дренаж

    • Розріжте вертикально лезом скальпеля 15 # через крикофарингеус м'яз до тих пір, поки не з'явиться в поле зору нижня слизова стравоходу (рис. 14, 15)
    • Забезпечити гемостаз
    • Вставте всмоктуючий дренаж, і закрийте горловину шарувато (рис. 16)
    • Вводити ротові рідини в той же день, якщо слизова не була порушена

    Ендоскопічна крикоглоткова міотомія

    • Періодично вводити антибіотики широкого спектру дії
    • Загальна анестезія проводиться при інтубації оротрахеї (назотрахеальна інтубація ускладнює доступ)
    • Захистіть верхні зуби захисним засобом для ясен
    • Виконуємо ларингоскопію
    • Виконайте жорстку езофагоскопію
      • Огляньте стравохід, щоб виключити іншу патологію, яка може викликати такі симптоми, як пухлини або стриктури
      • Розширення стравохідного отвору з охопленням полегшує подальше проходження дивертикулоскопа

    17.png

    Малюнок 17: Двостулковий дивертикулоскоп Weerda

    18.png

    Малюнок 18: Дивертикулоскоп Бенджаміна

    • Вставте дивертикулоскоп Віерди або Бенджаміна (рис. 17, 10)
      • Розтягніть шию ззаду, наскільки дозволяє шийний відділ хребта
      • Змащуємо область застосування
      • Просуньте область з лопатками трохи нарізно, поки не з'явиться стравохідний отвір
      • Не завжди вдається вставити область застосування через анатомічних обмежень
      • Проведіть передню лопатку області в стравохід і тримайте задню лопатку до задньої стінки горловини.
      • Визначте поперечну планку, що позначає верхній край крикофарингеуса
      • Відволікайте лопатки далі, щоб краще візуалізувати планку крикофарингеуса
      • Призупиніть область застосування за допомогою тримача сфери
    • Візуалізуйте планку cricopharingeus за допомогою операційного мікроскопа з вбудованим лазерним мікросанчям СО 2
    • Встановіть лазер CO 2 на 5-10 Вт, режим CW та з трохи розфокусованим розміром плями для поліпшення гемостазу

    19.png

    Малюнок 19: Трансслизова лазерна крикоглоткова міотомія: розрізання слизової та м'язів

    20.png

    Малюнок 20: Трансслизова лазерна крикоглоткова міотомія: завершена міотомія

    • Використовуйте СО 2 лазер для перетину слизової оболонки над м'язом в середній лінії (рис. 19)
    • Скрупульозно повністю перетинають крикоглотковий м'яз без порушення заднього шару періозофагеальной фасції (рис. 20)
    • Доручити анестезіологу уникати вентиляції пацієнта маскою для обличчя під час скасування анестезії, оскільки це може призвести до того, що повітря простежується через дефект у тканині шиї, викликаючи хірургічну емфізему та потенційно збільшуючи ризик післяопераційного витоку та сепсису
    • Спостерігайте за хворим протягом ночі
    • Після СО 2 лазера у невеликої кількості пацієнтів розвивається певна підшкірна емфізема; це майже ніколи не призводить до медіастиніту
    • Моніторинг ознак та симптомів, що сигналізують про медіастиніт, наприклад, іррадіюючий біль у спині або грудях, лихоманку та тахікардію, незважаючи на адекватний контроль болю, оскільки раннє втручання при цьому рідкісному, але потенційно смертельному ускладненні
    • Почніть прозору рідку дієту вранці після операції
    • Випишіть пацієнта, якщо він/вона переносить прозору рідку дієту без ознак або симптомів
    • Пацієнт повинен залишатися на рідині і м'якій їжі не менше тижня.

    Довідка

    1. Чанг CWD, Лу СС, Неттервілл JL. Анатомічне дослідження лазерної ендоскопічної міотомії Cricopharingeus. Енн Отол Ринол Ларингол 2005; 114 (12) :897-901

    Запропоновані глави в Атласі відкритого доступу

    Автор & Редактор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та голова
    відділу отоларингології
    Університету Кейптауна,
    Кейптаун, Південна Африка
    johannes.fagan@uct.ac.za