1.41: Резекція гіллястих кіст, свищів і пазух

Last updated
Save as PDF

Page ID: 69060

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

РЕЗЕКЦІЯ ГІЛЛЯСТИХ СВИЩІВ, ПАЗУХ І КІСТ

Йохан Фаган

Відмова від розгалуженої щілини до евольвенти може проявлятися як вистелена епітелієм кіста, синус або свищ. Пазухи відкриваються або на шкіру, або в оро- або горлову.

Розгалужені аномалії можуть бути діагностовані в будь-якому віці, але найчастіше проявляються в дитячому та дитячому віці у вигляді шкірної пазухи, кісти або абсцесу. Диференціальний діагноз кістозної латеральної маси шиї включає кісти тимуса, паращитовидної залози і щитовидної залози, кістозні метастази (папілярний рак щитовидної залози, плоскоклітинний рак ротоглотки, рак шкіри), туберкульозний холодовий абсцес, лімфатичні мальформації, занурюючі ранули та ларингоколел. Існування гілкогенної карциноми є суперечливим. Кістозні метастази в шийні лімфатичні вузли, що походять від плоскоклітинного раку ротоглотки, зустрічаються набагато частіше, і їх слід підозрювати, особливо у дорослих пацієнтів з кістозними масами на рівнях 2 або 3 шиї.

Хірургічне висічення є еталоном догляду. Розуміння ембріології гілкового апарату потрібно для діагностики та оперування таких пацієнтів.

ембріологія

Малюнок 1: Гіллясті дуги 1 - 4 з міжгалузевими щілинами

Малюнок 2: Відкрита ззаду глотка ілюструє анатомію гілкового апарату

Малюнок 3: Гіллясті дуги, ущелини і мішечки; щілини 2-4 утворюють синус Його

Малюнок 4: Структури, що розвиваються з розгалужених щілин і мішечків; щілини 2-4 утворюють шийний пазух, який згодом облітерується

Розвивається гілковий апарат протягом ^2-го - ^6-го тижнів життя. На цьому етапі шийка плода має форму порожнистої трубки з окружними гребенями, званими гіллястими дугами, які відокремлені всередині гіллястими мішечками і зовні щілинами (рис. 1). Він вистелений ектодермою зовні та ендодермою внутрішньо; клітини мезодерми та нервового гребеня мігрують у гіллясті дуги, щоб еволюціонувати в опорно-руховий, судинний та черепний нерви, які обслуговують структури цієї дуги (рис. 2). Ентодерма, яка вирівнює гіллясті мішечки, еволюціонує в середнє вухо, мигдалину, тимус і паращитовидну залозу (рис. 3, 4). ^1-а розгалужена щілина еволюціонує в зовнішній слуховий прохід (рис. 3).

^2-я - ^{4-я щілини} утворюють загальну порожнину під назвою Синус Гіса з єдиним зовнішнім отвором (рис. 3). ^2-й дуга згодом зростає неповноцінно і покриває синус Гіса, щоб породити єдину гілкову щілину кісти, яка називається шийною пазухою, яка згодом евольвентується (рис. 4). Якщо розгалужена щілина або синус Його зберігаються, це призводить до епітелію вистеленої гілкової кісти або синуса. Оскільки ущелини 2 - 4 ембріологічно мають загальне зовнішнє отвір, визначити ущелину походження за положенням зовнішньої пазухи не можна. Пазуха також може бути наслідком спонтанного дренажу кісти на шкіру або слизову глотки або після розрізу та дренажу. Свищ виникає в результаті зв'язку між розгалуженою щілиною і мішечком.

Малюнок 5: Похідні розгалужених дуг

таблиця 1.png

Таблиця 1: Похідні арок

Розгалужені аномалії прилягають до ембріологічних похідних асоційованої дуги і цефалади до похідних наступної дуги (рис. 4, 5, табл. 1).

Малюнок 6: ^2-й, ^3-й та ^4-й гіллясті свищі: тракти лежать поступаються ембріологічній похідній асоційованої дуги і перевершують похідну наступної арки (адаптовано від О'Рахілі, Мюллер: ембріологія людини та тератологія, ^2-е изд. Нью-Йорк: Вілі-Лісс, 1996)

Загальна клінічна картина

Малюнок 7: ^{3-я кіста розгалуженої} щілини, що представляється як глибокий абсцес шиї

Малюнок 8: Заражена кіста ^2-ї розгалуженої щілини

Кіста може проявлятися як зовнішній набряк, або викликати дисфагію або обструкцію дихальних шляхів внаслідок її масового впливу, або заразитися і бути присутнім у вигляді абсцесу (рис. 7, 8).

1 ^ст. Кісти розгалуженої щілини/синуси/свищі

Аномалії ^1-ї розгалуженої щілини рідкісні і є наслідком неповного закриття вентральної частини ^1-ї розгалуженої щілини. ^1-а розгалужена щілина еволюціонує у зовнішній слуховий прохід; мішечок у порожнину середнього вуха, соскоподібні повітряні клітини та євстахієву трубу (рис. 4, 5); Робота розділена ^1-ї аномалії розщеплення на типи 1 і 2 (Ларингоскоп 1972; 82:1581 - 93).

Аномалія першої розгалуженої щілини типу I

Малюнок 9: ^1-я аномалії розгалуженої щілини Типи 1 і 2 (Від: Робота. Ларингоскоп 1972; 82:1581-93)

Це дублювання зовнішнього слухового проходу і вистелене плоскоклітинним епітелієм (рис. 9). Він проходить паралельно вушному проходу і може мати свищ, що закінчується в постаурикулярних або претрагальних областях. Це, як правило, не передбачає VIin. Лікування полягає в хірургічному видаленні кісти або свища та ураженої шкіри та хрящів зовнішнього слухового каналу.

Аномалія першої розгалуженої щілини типу II

Малюнок 10: Типовий набряк, пов'язаний з ^1-й гілкової кістою

Малюнок 11: А: Свищ на передній межі грудино-соскоподібної кістки; B: свищевий тракт (чорна стрілка) глибоко до VIin (біла стрілка), що зміщує нерв латерально (Choi JH, Woo HY. J Поточний серп. 2012; 2 (1): 29-31)

Зазвичай це представляє як кіста/синус/свищ, або їх комбінації. Він має як ектодермальне, так і мезодермальне походження і, отже, може містити шкіру, аднексию та хрящі. Вона простягається між кутом нижньої щелепи і зовнішнім слуховим каналом. Кіста або зовнішній отвір зазвичай розташовується в шиї вище під'язикової кістки, тобто наступної гілкової дуги (рис. 10, 11).

Малюнок 12: Синусовий отвір у зовнішньому слуховому каналі; B: тракт (чорна стрілка) паралельно зовнішньому слуховому проходу і закінчується глибоко до VIin (біла стрілка) (Choi JH, Woo HY. J Поточний серп. 2012; 2 (1): 29-31)

Малюнок 13: Корональна КТ ^1-ї гілкової щілини кісти типу 2 в привушної (стрілка), яка з'єднана через меншу кісту в зовнішньому слуховому проході на кістково-хрящовому з'єднанні (стрілка) (Khanna G. Radiographics 2006; 26:157-71)

Вона перетинає кут нижньої щелепи, проходить через привушну і закінчується поблизу кістково-хрящового з'єднання зовнішнього слухового каналу (рис. 9, 11-13).

Хірург не повинен приступати до такої операції, не будучи комфортним з операцією на VIIn, оскільки VIin пов'язаний з ^1-й гілкової дугою, і тісно пов'язаний з ^1-й розгалуженою розщепленням аномалій; тракт може пройти глибоко, латерально або між гілки нерва, або кіста може змістити нерв каудально.

Уважно огляньте зовнішній слуховий прохід за допомогою діагностичного мікроскопа на наявність отвору пазухи в підлозі вушної раковини (рис. 12). Запит КТ +/ МРТ для визначення анатомічних зв'язків з вушним проходом, привушної і VIIn; положення нерва можна оцінити відповідно до положення ретронижньощелепної вени щодо аномалії.

Лікування проводиться шляхом хірургічного висічення; це вимагає ідентифікації та збереження VIin, часткової паротидектомії та висічення шкіри та хрящів зовнішнього слухового проходу навколо тракту:

Загальна анестезія: уникайте міорелаксантів, щоб можна було стимулювати VIin
Розгляньте можливість використання нервового монітора, особливо якщо є ймовірність появи рубців від попереднього сепсису.
Зробіть розріз паротидектомії (Lazy-s) (див. Паротидектомія); включіть еліпс шкіри, зроблений навколо хірургічних рубців, пазух або свищів
Знайдіть VIin
У дітей молодшого віку знайдіть VIIn, використовуючи передню межу грудино-ключично-соскоподібного, заднього живота двогастрального та хряща зовнішнього слухового проходу як орієнтири, оскільки:
- VIin просто глибоко до привушної фасції
- Хрящовий покажчик і шилоїдний відросток орієнтири часто відсутні або погано розвинені.

Малюнок 14ab: Резекція кісти поверхневою паротидектомією, оголюючи ViIn та її гілки

Виконують обмежену поверхневу приротидектомію і розсікають відділи і гілки VIIn за межі гілкової аномалії (рис. 14а, б)
Розсікати синус/свище/кісту та зберегти VIin та її гілки
Видалення аномалії до і в тому числі хряща і шкіри зовнішнього слухового каналу (якщо це пов'язано)
Якщо аномалія (рідко) зачіпає барабанну перетинку, відремонтуйте її за допомогою мірингопластики

^2-а гілляста кіста/синуси/свищі

Малюнок 15а: ^2-а розгалужена щілина свища, що закінчується надтонзіллярної ямкою

Малюнок 15b: ^2-а розгалужена щілина свища, що закінчується надтонзіллярної ямкою

Малюнок 16: Розширення ^2-го розгалуженого свища до мигдалини

Малюнок 17: Глибоке розширення кісти вздовж медіального крилоподібного м'яза до мигдалини

Більше 90% гіллястих аномалій виникають з ^2-ї розгалуженої щілини. ^2-я розгалужена дуга сприяє розвитку під'язикової оболонки; ущелина утворює синус Гіса спільно з ущелинами 3 і 4, а згодом евольвентується; а мішечок стає піднебінної мигдалиною і надтонзіллярной ямкою. Отже, аномалії ^2-ї дуги повідомляються з ротоглоткою через надтонзіллярну ямку (рис. 15 - 17).

Як і ^3-я і ^4-я гіллясті аномалії, по передній межі грудино-ключично-соскоподібного виявляються ^2-я розгалужена ущелина свища/пазух. Свищ відстежує глибоко до платизми (ембріологічно покриває зовнішній отвір синуса Гіса) і курсує вище між внутрішньою і зовнішньою сонними артеріями і проходить над XiIn і iXN, щоб увійти в супратонзіллярну ямку (рис. 6). Кіста може виникати в будь-якому місці по її ходу.

Малюнок 18: Типова кіста ^2-ї розгалуженої щілини

Малюнок 19: Типова кіста ^2-ї розгалуженої щілини

Кіста ^2-ї розгалуженої щілини зазвичай представлена у вигляді маси вздовж передньої межі грудино-ключично-соскоподібної (рис. 8, 18, 19). Він містить прозору рідину і просвічує світлом.

Малюнок 20: Кістозні метастази від раку ротоглотки, які можуть бути прийняті за гілкову кісту

Він клінічно не відрізняється від інших станів, таких як кістозний метастаз рівня 2 від карциноми ротоглотки, шкіри або щитовидної залози (рис. 20) та від слинних та гідатидних кіст у парафарингеальному просторі. Тому у дорослого важливо оглянути верхній аеротравний тракт на предмет первинного раку і направити тонкоголчастий аспірат на цитологічне дослідження.

Хірургія

Гілляста кіста +/ тракту хірургічним шляхом січуть під загальним наркозом. КТ або МРТ можуть допомогти розмежувати тракт (рис. 15-17). Тонзилектомія може знадобитися, якщо тракт закінчується в надтонзіллярної ямці. Уникайте операції на запалену кісту; аспірацію вмісту, починайте антибіотики і коригуйте вибір антибіотиків відповідно до результатів мікробіології аспірату.

Помістіть поперечний шийний розріз в природну складку шкіри приблизно на рівні під'язикової кістки, включаючи будь-які пазухи шкіри в еліпс шкіри.
Для більш широкого впливу подовжуйте розріз ззаду над грудино-ключично-соскоподібним м'язом; уникайте вертикальних розрізів шкіри, оскільки вони косметично неприпустимі; при необхідності використовуйте поперечні розрізи драбина
Розділіть м'яз платизми (кіста ембріологічно глибока до м'язи)

Малюнок 21: Розріз шкіри над масою

Визначити, перев'язати і розділити зовнішню яремну вену, коли вона перетинає грудино-ключично-соскоподібний м'яз
Слідкуйте за тим, щоб не травмувати великий вушний нерв, який лежить відразу позаду і паралельно вені.
Підніміть субплатизмальні стулки зверху і нижче і оголюйте кісту
Оголити задню стінку кісти, розсікаючи по передній межі грудино-ключично-соскоподібної за допомогою скальпеля або електрокаутера при цьому втягуючи м'яз назад
Мобілізувати кісту за допомогою різкого і тупого розсічення неглибоко і спереду

Малюнок 22: Структури глибоко до гілкової кісти

Малюнок 23: Структури глибоко до гілкової кісти (приблизно положення Xn, xIn)

Малюнок 24: Ренінові вени, які перетинають XiIn

Малюнок 25: Мобілізована гілкова кіста

Підніміть кісту від глибоких структур, тобто Xn, Xin, XiIn, спускається гіпоглосси, внутрішня яремна вена і сонні судини (рис. 22, 23); подбайте про те, щоб не травмувати рані/мовні вени, де тракт перетинає XiIn (рис. 24)

Малюнок 26: Перебіг тракту над XiIn і між внутрішніми і зовнішніми сонними артеріями

Шукайте тракт над кістою (не завжди присутній) і стежте за трактом зверху між внутрішньою та зовнішньою сонними артеріями (рис. 26) туди, де вона потрапляє в ротоглотку
Може знадобитися подовження шийного розрізу або використовувати розрізи драбини для додаткового впливу.
Слідкуйте за тим, щоб не травмувати X, XI та XiIn
Якщо внутрішній отвір не виявлено, лігують тракт на рівні заднього черева дігастрального
Якщо внутрішній отвір присутній, то помістіть палець в надтонзіллярную ямку, щоб виявити кінець тракту; розсікати тракт до глоткового констриктора і перев'язати і розділити тракт; для повного висічення тракту, що закінчується в надтонзіллярной ямці, може знадобитися тонзилектомія.
Злийте горловину за допомогою 5 мм всмоктуючого зливу
Шовна пластизма і шкіра

^3-я і ^4-я гіллясті кісти/пазухи/свищі

Малюнок 27: Зовнішній отвір ^3-го гілкового свища, який представлений рецидивуючими абсцесами шиї

Третя і ^4-я гіллясті щілини кісти зустрічаються рідко. Через своє спільне походження з синуса Гіса, ^3-я і ^4-я гіллясті щілини кісти поділяють певні риси. Зазвичай вони проявляються у вигляді рецидивуючих абсцесів шийки матки або неправильно діагностуються як гострий гнійний тиреоїдит (рис. 27). Зовнішня пазуха або свищ розташовується уздовж передньої межі грудино-ключично-соскоподібного (рис. 27). Оскільки ^2-я - ^4-я щілини спільно утворюють синус Гіса з єдиним зовнішнім отвором, відрізнити гіллясті щілини 2 - 4 одна від одної не можна виходячи з розташування шкірної пазухи або свища.

Малюнок 28: Флюороскопічна синограма з катетером косички в порожнині шийного абсцесу гіллястої кісти з контрастом, що входить в піриформну ямку (Cain et al. Правобічний піриформний синусовий свищ: звіт про випадок та огляд літератури. Справа реп Отоларингол. 2012; 2012:934968)

Ущелина або мішечок походження визначається розташуванням внутрішнього (глоткового) отвору. На відміну від ^2-ї розгалуженої аномалії, ^3-я і ^4-я аномалії входять в піриформну ямку нижче рівня під'язикової кістки (^2-я дуга). Газ в області верхнього полюса щитовидної залози, що прилягає до піриформної ямки на УЗД або КТ, є патогномонічним ^3-й або ^4-й гілкових аномалій. Езофагограма барію має високу чутливість для демонстрації внутрішнього розкриття свища в піриформной ямці. Флюороскопічна або КТ-синограма/фістулограма може окреслювати перебіг тракту (рис. 28).

Рисунок 29: Внутрішній отвір гіллястого синуса/свища в піриформної ямці

Пряма ларингоскопія дозволить виявити внутрішній отвір пазухи або свища в піриформной ямці (рис. 29).

^3-я гілляста кіста/синуси/свищі

Малюнок 30: ^3-я гілкова кіста; примітка близькості до щитовидної оболонки

Свищ стежить глибоко до платизми, проходить позаду внутрішньої сонної артерії, петлі над XiIn, курси просто перевершують верхній гортанний нерв, щоб проколоти щитовидну оболонку і входить у верхню частину піриформної ямки. Гіллясті кісти можуть виникати в будь-якому місці по ходу цього тракту (рис. 30).

Малюнок 31: Остаточний вигляд верхньої щитовидної артерії (STA), верхньої гортанної артерії (SLA) та верхнього гортанного нерва (SLN)

Резекція здійснюється через поперечний розріз складки шкіри або за допомогою підходу тиреоїдектомії. Будьте готові визначити рецидивуючий гортанний нерв і зробити часткову лобектомію щитовидної залози. Надзвичайно зберігають верхній гортанний нерв там, де він проходить щитовидну оболонку (рис. 31).

^{4 гіллясті кісти/пазухи/свищі}

Малюнок 32: Заражена ^4-я гілкова кіста, що витісняє щитовидну залозу переднелатерально

Рисунок 33: Заражена ^4-я гілкова кіста в паратрахеальній області, що поширюється на піриформну ямку

Такі зустрічаються вкрай рідко. Вони майже завжди виникають на стороні (L) і, як правило, неправильно діагностуються як «гострий гнійний тиреоїдит» або шийні абсцеси, які неодноразово дренували (рис. 32, 33).

Зовнішній отвір свища або пазухи виявляється уздовж передньої межі грудино-ключично-соскоподібного і, як правило, є наслідком розрізу та дренажу гілкової кісти, яку прийняли як «шийний абсцес». Діагноз ставиться шляхом знаходження внутрішнього отвору біля верхівки піриформної ямки на прямій ларингоскопії (рис. 29).

Малюнок 34: Кіста стикає щитовидну залозу

Малюнок 35: Оголення кісти

Малюнок 36: Наступний тракт за пластинкою щитовидної залози до піриформної ямки

Малюнок 37: Відкриття в піриформну ямку

Справжній свищ буде слідувати ходу рецидивуючого гортанного нерва навколо аорти (зліва) або підключичної артерії (справа), щоб потім підніматися поверхнево до рецидивуючого гортанного нерва в паратрахеальній області; про це ніколи не повідомлялося на практиці. Потім він проходить позаду щитовидної залози і відкривається в верхівку піриформної ямки; ^4-ї гілкової щілини кісти можуть виникати в будь-якому місці уздовж цього курсу, включаючи примикання щитовидної залози і всередині середостіння (рис. 6, 29, 32-37).

КТ є важливим дослідженням, оскільки воно є одночасно діагностичним і служить хірургічною дорожньою картою. КТ-фістулографія може окреслювати свищевий тракт.

Лікування полягає в видаленні кісти та/або свища, і часто поєднується з частковою тиреоїдектомією (рис. 35-37).

Часткова резекція пластинки щитовидної залози може знадобитися для отримання впливу місця, де тракт потрапляє в піриформну ямку (Примітка: вся пластинка щитовидної залози може бути резекція, не викликаючи функціональних проблем). Хоча свищовий тракт теоретично поширюється в середостіння, це рідко буває в клінічній практиці.

Описано ендоскопічне припікання отвору пазухи і тракту в піриформної ямці (Verret et al). При прямій ларингоскопії внутрішньовенно балонний катетер або ангіокату просувають в синусовий тракт на верхівці піриформної ямки; балон надувають для розширення отвору синуса і вводять електрокоагулятор кульового коагулятора в отвір синуса і відбувається коагуляція тракту.

Хемокаутеризація 40% трихлороцтової кислотою (TCA) є менш інвазивною і запропонована як лікування ^1-ї лінії, хоча пацієнти можуть бути схильні до рецидивів (Cain et al). Передбачувані переваги ТСА перед електрокаутерією полягають у тому, що більш довгий сегмент тракту може бути знищений без ризику термічного пошкодження сусідніх структур. Його можна повторити кілька разів, де після операції рекомендований рецидив.

Корисні посилання

Devaney KO, Rinaldo A, Ferlito A, Silver CE, Fagan JJ, Bradley PJ, Suá - rez C. Плоскоклітинна карцинома, що виникає в гілкової щілини кісти - Ви коли-небудь лікували один? Чи будете ви? J Ларингол Тол. 2008; 122 (6): 547 -50
Веррет DJ та ін. Ендоскопічне припікання четвертої розгалуженої щілини синусових шляхів. Арка отоларингола голова шиї Surg. 2004 квіт.; 130 (4) :465 - 8
Каїн РБ, Касаніка П., Брундаж Дж. Правосторонній піриформний синусовий свищ: звіт про випадок та огляд літератури. Справа реп отоларингол. 2012; 2012:934968
http://php.med.unsw.edu.au/embryolog...010_Lecture_11
https://missinglink.ucsf.edu/restric...CleftCyst.html

Автор і редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
johannes.fagan@uct.ac.za