Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.40: Трансоральна бічна ротофарингектомія (радикальна тонзилектомія) при раку мигдалини

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    68938

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    ТРАНСОРАЛЬНА ЛАТЕРАЛЬНА РОТОФАРИНГЕКТОМІЯ/РАДИКАЛЬНА ТОНЗИЛЕКТОМІЯ ПРИ РАКУ МИГДАЛИНИ: АНАТОМІЯ, ПРИНЦИПИ І МЕТОДИКИ

    Йохан Фаган та Уейн Кох

    У розвинених країнах ранній (T1/2) рак мигдалин зазвичай резектується бічною ротофарингектомією (радикальна тонзилектомія) з використанням трансоральної CO 2 лазерної мікрохірургії або трансоральної роботизованої хірургії (TORS) методів. Проте більшість хірургів у світі не мають доступу до CO 2 лазера або TORS. У таких центрах ранні раки мигдалин часто резекуються простою тонзилектомією. Однак розсічення вздовж мигдалини капсули і не включаючи глоткові констриктори, як глибокий край часто призводить до близьких або залучених глибоких полів, що вимагають ад'ювантного (хіміо) випромінювання.

    Оскільки рак мигдалини знаходяться в прямій лінії зору для хірурга при використанні простий тонзилектомії кляп, є мало причин, чому хірургічні принципи, які застосовуються до бічних орофарингектомії трансоральним CO 2 лазера або TORS методи не повинні бути використані для бічних орофарингектомії. виконується за допомогою фара/діатермії, або мікроскопа/діатермії, або лузи/фара/діатермії методи для забезпечення адекватних полів резекції.

    Незалежно від використовуваних хірургічних інструментів, латеральна ротофарингектомія вимагає детального розуміння 3D-анатомії ротоглотки «навиворіт», а також парафарингеального (PPS) та заглоткового простору. Без такого розуміння менше шансів досягти адекватних полів резекції і частіше зіткнутися з кровотечею, пошкодженням нервів і травмою внутрішньої сонної артерії.

    У цьому розділі докладно описано хірургічну анатомію ротоглотки, PPS та заглоткових просторів, і обговорюються принципи та методи, що стосуються трансоральної резекції раку мигдалин незалежно від використовуваних хірургічних інструментів.

    Хірургічна анатомія

    1a.png

    Малюнок 1: Ротоглотка

    1b.png

    Малюнок 2: Ротоглотка

    Ротоглотка охоплює основу язика, мигдалини, м'яке піднебіння, а також бічні і задні стінки глотки між рівнями твердого піднебіння і під'язикової кістки (рис. 1а, б).

    таблиця 1.png

    Таблиця 1: Ключова анатомія латеральної ротофарингектомії

    2.png

    Малюнок 2: Ключові анатомічні структури для латеральної ротофарингектомії на рівні мигдалини; жовта тканина - парафарингеальний жир (адаптовано з Ento Key)

    Ключові анатомічні структури, що мають відношення до латеральної ротофарингектомії, наведені в таблиці 1 і проілюстровані на малюнку 2.

    Основа язика (BOT)

    3.png

    Малюнок 3: Топографія BOT

    Це включає задню 1/3 язика позаду сліпої кишки і sulcus terminalis (рис. 3). Слизова оболонка шорстка, товста і закріплена на нижньому м'язі і містить лімфоїдні фолікули (мовна мигдалина); це ускладнює ідентифікацію країв пухлини БОТ; отже, заморожений ділянку особливо корисний для оцінки краю резекції. Заднелатерально мигдалини відокремлюють язик від мигдаликової ямки. Валлекули відокремлюють БОТ від мовної поверхні надгортанника і відокремлюються в середній лінії серединної глоссоепіглоттіческой складкою (рис. 3).

    М'яке піднебіння

    4.png

    Малюнок 4: Задній вид м'якого піднебіння та глотки з верхнім констриктором, розщепленим відкритим

    таблиця 2.png

    Таблиця 2: М'язи м'якого піднебіння та ротоглотки та черепно-мозкові нерви, які їх іннервують

    М'яке піднебіння має складну м'язову будову і іннервацію. Він має ключові функції, що стосуються мови та ковтання. Резекція та неадекватна реконструкція піднебіння призводить до втрати носового відділення, що клінічно проявляється як носова регургітація рідини та їжі, а також гіперназальна мова, яка може бути досить інвалідною. Складна м'язова анатомія м'якого піднебіння і бічної стінки глотки проілюстрована на малюнку 4. М'язи, які сприяють м'якому піднебінню і бічній стінці глотки, зведені в таблиці 2.

    Бічні і задні стінки глотки

    5.png

    Малюнок 5: Задній вигляд глотки ілюструє приєднання верхнього констриктора до фарингобазилярної фасції (PBF) вище та серединного рафу, до якого прикріплюються глоткові констриктори; зверніть увагу на тісні анатомічні зв'язки систем внутрішньої та зовнішньої сонних артерій до глотки

    Латеральна ротофарингектомія передбачає розсічення уздовж зовнішнього аспекту глоткових констрикторів. Ротоглотка має кілька шарів, тобто слизову, підслизову, м'язову і буккоглоткову фасцію. Підслизова оболонка представлена фарингобазилярной фасцією, яка вирівнює внутрішній аспект м'язів констриктора. Він тонше, оскільки він простягається нижче від його прикріплення до основи черепа і перемикає проміжки між основою черепа і верхнім констриктором, верхнім і середнім констрикторами, а також середнім і нижнім констрикторами (рис. 5). Ззаду він утворює серединний діапазон, до якого приєднуються звуження глотки (рис. 5).

    Буккофарингеальна фасція інвестує м'язи глотки і продовжується вперед від верхнього констриктора над букцинатором (рис. 2). Він нещільно прикріплений до превертебрального шару сполучною тканиною, між ними розташовується заглотковий простір.

    6.png

    Малюнок 6: Зверніть увагу, як букцинаторні та верхні звужувальні м'язи прикріплюються до крилощелепної рафи (жовта лінія)

    7.png

    Малюнок 7: Крилощелепна складка являє собою поверхневе маркування криломандибулярного рафа

    Крилощелепна рафе/зв'язка є сухожильною смугою буккоглоткової фасції і є ключовою структурою для ідентифікації спочатку в бічній ротофарингектомії для отримання доступу до правильної бічної площини розсічення. Вона кріпиться одним кінцем до гамулу медіальної крилоподібної пластинки, а іншим кінцем до заднього кінця мілохиовидной лінії нижньої щелепи (рис. 6, 7).

    Він розміщений між букцинаторної м'язом, яка прикріплена до її переднього краю, і верхньою м'язом, яка прикріплена до її заднього краю (рис. 2, 6). Медіально вона покрита тільки слизовою оболонкою щік. Латерально вона відокремлена від рамуса нижньої щелепи і медіальної крилоподібної м'язи і фасції жировою тканиною (рис. 2). Крилоподібно-нижньощелепна складка являє собою поверхневу розмітку крилоподібної щелепи (рис. 7).

    8.png

    Малюнок 8: Лінгвальний нерв (ЛН) проходить латерально до медіального крилоподібного м'яза (МТ)

    9.png

    Малюнок 9: Лінгвальний нерв, що виникає між нижнім прикріпленням рафу до нижньої щелепи та мілогіоїдним м'язом (адаптовано з Earthslab.com)

    Мовний нерв виходить вперед між медіальним крилоподібним і вертикальним рамусом нижньої щелепи (рис. 8). Тому він захищений медіальним крилоподібним м'язом під час латеральної рофарингектомії. Однак вона вразлива до травм при розтині нижньої частини там, де вона проходить вище мілогіоїдного м'яза (рис. 9).

    Букцинаторний м'яз перетинається під час латеральної рофарингектомії безпосередньо перед крилоподібно-нижньощелепної рафою. Це тонка чотиристороння м'яз в щоці, і бере свій початок від зовнішніх поверхонь альвеолярних відростків верхньої щелепи і нижньої щелепи. Ззаду він прикріплюється по довжині крилощелепної рафи (рис. 2, 6).

    Медіально вона покрита підслизовою оболонкою і слизовою щоки. Латерально це пов'язано з рамусом нижньої щелепи, масажними та медіальними крилоподібними м'язами, щічної жирової подушечкою та буккоглоткової фасцією.

    10.png

    Малюнок 10: Взаємозв'язки м'яза стилофарингеуса (зеленого кольору) та внутрішньої сонної артерії та внутрішньої яремної вени. Жовта стрілка вказує на IX нерв. Жовта ламана лінія вказує на поділ м'яза стилофарингеуса під час латеральної рофарингектомії (адаптовано з анатомії Неттера)

    Верхня і середня звужувальні м'язи утворюють латеральну і задню стінки ротоглотки (рис. 4, 5, 6, 9, 10), з меншими внесками від сальпінгофарингеуса (рис. 4), стилофарингеус (рис. 4, 5, 6, 10) і піднебінно-фарингеус (рис. 4) м'язи.

    Стилофарингеус виникає з медіальної сторони підстави шилоподібного відростка, проходить вниз через жир ППС уздовж боку глотки, потім між верхнім і середнім констрикторами, і віялами виходить під слизову оболонку (рис. 2, 5, 6, 10). Глоссоглотковий (IX) нерв іннервує стилофарингеус. Він проходить по бічній стороні м'язи і перетинається над нею, щоб дійти до основи мови (рис. 10).

    Глибока площина розсічення під час латеральної ротофарингеальної фасції/жиру престилоїдного, ретростилоїдного та ретрофарингеального просторів та констрикторами. Оскільки стилофарингеус перетинає PPS, щоб приєднатися до глотки, його потрібно перетнути, щоб хірург міг слідувати площині вздовж констрикторів у напрямку до ретроглотки (рис. 2, 10).

    М'язи м'якого піднебіння окремо не розсікаються і ідентифікуються, а просто перетинаються з первинною пухлиною.

    11.png

    Малюнок 11: Медіальні і латеральні крилоподібні

    12.png

    Малюнок 12: Осьовий вигляд престилоїдного (жовтого) та постстилоїдного (рожевого) PPS

    Медіальний крилоподібний крилоподібний (рис. 2, 8, 11, 12) становить переднелатеральную межу престилоїдного ППС і піддається впливу на початку розтину. Має дві головки: більша глибока головка виникає трохи вище медіальної поверхні латеральної крилоподібної пластинки; менша поверхнева головка виникає з верхньощелепної горбистості і пірамідного відростка піднебінної кістки (рис. 11). М'яз проходить інферолатерально, щоб вставити на інферомедіальну поверхню рамуса і кута нижньої щелепи.

    Парафарингеальний простір (PPS)

    13.png

    Малюнок 13: Артеріальне постачання мигдалини і бічної стінки ротоглотки

    Глоткові звужувальні м'язи утворюють медіальну межу ППС, і тому розсічення протікає поряд або всередині жиру ППС (рис. 12, 13). Тому хірург повинен бути знайомий з анатомією ППС, щоб передбачити розташування кровоносних судин, м'яза стилофарингеуса та ВСА.

    PPS простягається як перевернута піраміда від основи черепа зверху, до під'язикової кістки нижче. Малюнки 2 і 12 ілюструють осьові погляди престилоїдного і постстилоїдного компонентів ППС, розділених шилоїдним відростком, тензором veli palatini м'язом і його фасцією (коричневою). Престилоїдний ППС межує переднелатерально з медіальним крилоподібним м'язом, а заднелатерально - глибокою часткою привушної залози (рис. 2, 12) і містить переважно жир. Він проходить артеріями і венами, що живлять глотку і мигдалину. Постстилоїдний ППС обмежений медіально фарингобазилярної фасцією вище, а верхніми і середніми звужувальними м'язами глотки і містить внутрішню сонну артерію і внутрішню яремну вену, а також нижні черепні нерви IX -XII, і симпатичний стовбур.

    Артерії і вени (рис. 13, 14)

    14.png

    Малюнок 14: Висхідна глоткова і висхідна піднебінні і мигдалинові гілки лицьової (зовнішньої верхньощелепної) артерії лежать на глотковому констрикторе в ППС

    Знання анатомії судин дозволяє хірургу передбачити, де будуть зустрічатися артерії, і мінімізувати крововтрати. Залежно від хірургічного втручання, судини, які можуть зустрічатися, включають мигдалину і висхідну піднебінні гілки лицьової артерії, що виникають на рівні 1 шиї, і висхідну глоткову артерію, гілку зовнішньої сонної артерії ( Малюнок 13). Якщо розсічення включає БОТ, можуть зустрічатися dornsalis languae гілки мовної артерії (рис. 13, 14). Якщо розсічення розширено вище, то на стику м'якого і твердого піднебіння може зустрічатися спадна піднебінна артерія (рис. 13).

    Венозний дренаж здійснюється через глоткове венозне сплетення до внутрішньої яремної вени (рис. 5). Внутрішня яремна вена розташована позалатерально сонної артерії і, отже, не викликає занепокоєння (рис. 2, 5, 10).

    15.png

    Малюнок 15: Заглоткова внутрішня сонна артерія

    Внутрішня сонна артерія, як правило, не оголюється, хоча слід стежити за пульсаціями судини через навколишній жир. Поділ стилофарингеозной м'язи дає прямий доступ до постстилоидной ППС і артерії (рис. 2, 5, 10, 14). Артерія в нормі розташована близько 20-30 мм позалатерально до зовнішнього аспекту констрикторів, але може бути ектатичною (рис. 15) в 40% випадків. Заглоткова ВСА повинна бути визнана доопераційно і захищена і може бути відносним протипоказанням до трансоральної резекції.

    Глосоглотковий нерв (iXN)

    таблиця 3.png

    Таблиця 3: Функції iXN

    На малюнках 10 і 13 показаний хід Xin в ППС. Основний стовбур нерва вигинається передньомедіально навколо латеральної межі стилофарингеуса і курсів між верхніми і медіальними глотковими констрикторами. З функцій iXN, перерахованих в таблиці 3, травма нерва під час бічної ротофарингектомії вплине лише на смак і відчуття основи язика.

    Бічна ротофарингектомія

    Латеральна ротофарингектомія при раку мигдалини і бічної стінки глотки може проводитися за допомогою фар і монополярної електрокаутерії, операційного мікроскопа і електрокаутерії, трансоральної СО2 лазерної мікрохірургії або ТОРС. Останні дві методики забезпечують чудову візуальну деталізацію площин тканин, краю пухлини, судинної системи та нервів. Опис наступних хірургічних етапів однаково відноситься до всіх цих методик.

    Показання

    • Пухлини латеральної стінки глотки і мигдалини, які можуть бути резектовані транслорально з чіткими краями
    • Ідеальна пухлина - це рак мигдалин T1/2, в якому м'язи констриктора не були вторгнені

    Протипоказання 1

    Загальні

    • Поганий трансоральний хірургічний доступ
    • коагулопатія
    • Патологія шийного відділу хребта
    • Погана придатність до операції

    Онкологічні

    • Рак, що потрапляє за межі констрикторів глотки, щоб залучити тканини та структури в PPS, медіальний крилоподібний м'яз, нижню щелепу або верхню щелепу (вимагає комбінованих трансреральних та трансцервікальних підходів)
    • Клінічні докази периневрального розширення уздовж основних нервів, наприклад, лінгвальний/V3
    • Заднелатеральная фіксація раку до передвертебральної фасції
    • Істотне розширення в основу мови за межами неозброєного трансорального оголеного зору

    Судинний

    • Заглоткова сонна артерія
    • Рак, що прилягає до ВСА або каротидної цибулини, що призведе до опромінення судини
    • Пухлинна оболонка сонної артерії

    Функціональний

    • Резекція глибинної основи язика > 50%
    • Резекція > 50% задньої стінки глотки
    • Резекція до 50% основи мови, а також всього надгортанника
    • Резекція м'якого піднебіння, що викликає виснажливу велофарингеальную недостатність

    Клінічна оцінка

    • Розташування та ступінь первинної пухлини визначаються за допомогою візуального огляду, пальпації (та ультразвукової оцінки 2)
    • Рухливість пухлини при ковтанні і при пальпації: якщо рухлива, це говорить про те, що ППС не задіяний
    • Фіксація до передвертебральної фасції: оцінюється шляхом м'якого розгойдування м'якої тканини мигдаликової ямки медіально і латерально за допомогою бімануальної пальпації одним пальцем внутрішньоперорально і протилежною рукою екстраорально
    • Функція мовного, нижнього альвеолярного, психічного та підглосального нервів
    • Положення ВСА (огляд і пальпація)
    • Шийний і віддалений метастази
    • Синхронні праймеріз
    • Доступ
      • Відкриття рота
      • Тризм (можливе медіальне крилоподібне та інфратемпоральне залучення)
      • Зубний ряд
      • Розгинання шийного відділу хребта

    16.png

    Малюнок 16: Система скорингу Mallampati

    • Оцінка Маллампаті (рис. 16)

    Радіологічна оцінка

    • первинна пухлина

    17ab.png

    Рисунок 17ab: Осьові та корональні КТ ілюструють PPS жир (жовті стрілки), що відокремлює пухлину (Т) від медіального крилоподібного м'яза (МТ), і положення внутрішньої сонної артерії (червона стрілка)

    • КТ /МРТ/УС2 (Рис. 17ab)
    • Не завжди потрібно
    • В основному для запущених пухлин, якщо занепокоєння щодо розширення PPS та суміжних структур
    • Визначити положення внутрішньої сонної артерії з більшими резекціями
    • Шия
    • Груди

    Інформована згода

    • Травма
      • Стоматологічна
      • Губи, м'які тканини
      • Тягова травма мовних і підглосальних нервів через тривале пригнічення язика
    • Невиконання повної трансоральної резекції
    • Можливий перехід на комбінований трансцервікальний підхід
    • Клапанки дефекту ротоглотки
      • шийний зв'язок
    • Розсічення шиї
    • Трахеостомія
    • післяопераційний
      • Годування
      • знеболювання
      • Первинний або вторинний крововилив
      • Час загоєння
    • Очікувані функціональні результати

    Анестезія

    • Загальна анестезія
    • Оротрахеальна або назотрахеальна інтубація
    • Назогастральний зонд годування контралатерально пухлини (не завжди)
    • Періопераційні антибіотики при комбінованому розтині шиї

    Хірургічне інструментальне обладнання (мінімум)

    До мінімальних інструментів, необхідних для трансоральної бічної ротофарингектомії з використанням фар +/- лупи, відносяться наступні:

    • Набір інструментів для тонзилектомії

    18.png

    Малюнок 18: Ретрактор Дінгмана

    • Мигдалина/ретрактор Дінгмана (рис. 18)
    • Ліндхольм або інший широкий ларингоскоп для досягнення нижньої розгинання, бічної стінки або основи мови

    19.png

    Малюнок 19: Ізольоване подовжувач леза з довгим наконечником для монополярного

    • Монополярна електрокаутерія стандартної або подовженої довжини з ізольованим лезом (для тупого розсічення в ППС) (рис. 19)
    • Біполярна електрокаутерія з довгим наконечником

    20.png

    Малюнок 20: Аплікатор кліпу Liga

    • Аплікатор та кліпси Liga, що використовуються для трансоральної мікрохірургії гортані (рис. 20)

    Хірургічні кроки

    • Виконайте панендоскопію, щоб виключити синхронні пухлини
    • Огляньте та пальпуйте пухлину, щоб визначити рухливість та ступінь
    • Пальпувати пухлину для встановлення розширення до основи язика, повнота до надбокового аспекту крилоподібної складки, м'якого піднебіння, рухливості по відношенню до крилоподібно-нижньощелепної зв'язки
    • Вставте Dingman або мигдалин втягує і помістіть у підвіску

    21.png

    Малюнок 21: Крилоподібно-нижньощелепна складка являє собою прибій

    • Визначити крилоподібно-нижньощелепну складку; вона може розташовуватися при пальпації (рис. 21)

    22.png

    Малюнок 22: Типова послідовність надрізів

    • Розріжте слизову оболонку порожнини рота над крилоподібно-нижньощелепної складкою, щоб оголити криломандибулярну рафу; це ключовий анатомічний орієнтир для встановлення правильної бічної площини розсічення (рис. 22)

    23.png

    Малюнок 23: Основні анатомічні структури для латеральної ротофарингектомії та типові лінії розсічення та площини для латеральної рофарингектомії (адаптовано з Ento Key)

    • Перетинають буцинаторний м'яз уздовж її прикріплення до крилощелепної області (рис. 22, 23)
    • Визначте фасцію над медіальною крилоподібної м'язом (рис. 23)
    • Розсікати ззаду вздовж медіальної крилоподібної фасції при втягуванні пухлини і мигдалини медіально
    • Якщо можливо, збережіть буккоглоткову фасцію, щоб герметизувати ротоглотку від структур в ППС
    • Звільніть верхній полюс зразка, розрізавши крізь крилощелепну рафу, а також слизову і м'язи м'якого піднебіння (рис. 22)
    • Звільніть пухлину ззаду шляхом розширення цього розрізу нижче через піднебінно-фарингеальний м'яз (задній мигдалиновий стовп) та слизову оболонку глотки та верхній констриктор глотки; це запобігає хірургу висічення заднелатеральної стінки глотки занадто далеко медіально під час заключних етапів резекції ( Цифри (20, 21)
    • Звільніть пухлину нижче, розрізавши нижче пухлини, включаючи тонзиллолінгвальну борозну і мовну мигдалину, якщо потрібно (рис. 22, 23)
    • Продовжуйте бічну розсічення, піклуючись про те, щоб залишатися медіально в площині розсічення на верхньому звуженні глотки, піднебінної та піднебінної м'язах, використовуючи тупе розсічення з лезом припікання
    • Кілька гілок лицьової, мовної та висхідної глоткових артерій видно, щоб увійти в зразок, і їх обрізають, припікають або зав'язують і розділяють
    • Лицьові або мовні артерії, можливо, доведеться обрізати або зав'язати
    • Визначте косо-бігові стилоглосси та вертикально запущені м'язи стилофарингеуса нижче в хірургічному полі
    • IX нерв може бути видно, що протікає переднелатерально між цими м'язами (рис. 10, 13)
    • Стилоглос і стилофарингеус м'язи затінюють внутрішню сонну артерію від хірурга вище в області (рис. 10). Передані пульсації, також від зовнішньої сонної артерії, можуть спостерігатися через м'язи, парафарингеальний жир і буккоглоткову фасцію
    • Розсікайте тупо при звільненні м'яза стилоглоссу і стилофарингеуса нижче, щоб уникнути травмування мовної артерії
    • Перетинають м'язи стилоглосу та стилофарингеуса нижче, коли вони проходять між верхнім та середнім констрикторами глотки.

    24ab.png

    Малюнок 24ab: Типова резекція (жовта)

    • Випустіть зразок остаточними нижніми розрізами на тонзиллолінгвальной борозі та медіальними розрізами через верхній глотковий констриктор (рис. 24 а, б)
    • Ретельно орієнтуйтеся і позначте зразок для патологоанатома, перш ніж видаляти його з рота.
    • Якщо занепокоєння залишається щодо нижнього розширення до бічної стінки або основи мови, видаліть рот втягує і огляньте широкий ларингоскоп. Обмежена резекція залишкової хвороби може проводитися за допомогою чашечних щипців і розширеного монополярного припікання за допомогою телескопа для поліпшення візуалізації та евакуації всмоктування диму
    • Отримати гемостаз
    • Якщо відбулося одночасне розсічення шиї, перевірте наявність прямого зв'язку з шиєю

    Післяопераційний догляд

    • знеболювання
    • Годування: Почніть, коли зручно
    • дихальні шляхи
    • Кровотеча
    • Антибіотики тільки при супутньому розсіченні шиї

    ускладнення

    • Післяопераційний крововилив (1,5 - 13% ТОРС)
      • До місяця після операції
      • Потенційно небезпечні для життя
      • Множинні великі судини перев'язані і залишаються піддаються глотці рубців вторинним наміром
      • При великих резекціях можна вибрати лігування лицьової та мовної артерій або ЕКА під час розтину шиї, щоб зменшити вираженість післяопераційних кровотеч.
      • Управління залежить від ступеня тяжкості
        • Неповнолітній: Спостерігайте в лікарні
        • майор
          • Інтубат/трахеостомія
          • Лігати/кліп кровотечі
          • Лігатний ЕКА
          • емболізація
    • Обструкція дихальних шляхів
      • Кровотеча
      • Набряк
      • заслінки
      • виділення
      • Якщо ви сумніваєтеся, зробіть трахеостомію або продовжуйте інтубацію
    • Зубна травма
    • Рвані рани губ або язика
    • Порушення смаку внаслідок тривалого витягування або хірургічної травми мовного нерва... відновлюється з часом
    • Травма гіпоглосальної нервової тяги... відновлюється з часом

    Інші питання

    Чи можна видалити зразок поштучно?

    • Це усталена, безпечна практика трансорального СО 2 лазерної мікрохірургії для перетину пухлини для визначення глибини інвазії та видалення пухлини по частинам, або для дебюктування пухлини для полегшення резекції
    • Коли велика пухлина ротоглотки перешкоджає адекватному опроміненню країв, тому допустимо перетнути пухлину і видаляти її по частинам, дбаючи про точну орієнтацію зразків для патологоанатома

    Що являє собою чітку маржу?

    • Неможливо досягти широких глибоких країв при раках бічної стінки глотки без необхідності резекції вмісту ППС.
    • Однак, 99% 5-річний оціночний місцевий контроль був зареєстрований Hinni (2013) після трансоральної резекції 128 раку мигдалин із середньою глибокою границею резекції лише 1,98 мм 3
    • Таким чином, сприятливі результати можуть бути досягнуті за умови досягнення мікроскопічно чітких марж

    Коли потрібна реконструкція?

    • Оголена сонна артерія повинна бути покрита клаптем (примітка: видалення повної товщини глоткового м'яза з розширенням в PPS жир є показанням для комбінованого відкритого і трансорального підходу. Цей підхід також забезпечує доступ для вставки клаптя, і є природним продовженням розсічення шиї, управління ЕКА)
    • Значна резекція м'якого піднебіння може викликати піднебінну некомпетентність, яка проявляється рефлюксом носоглотки і порушенням мови.
    • Функція покращується, оскільки рубці пухлинного ложа і скорочуються з часом
    • Залишається судовим дзвінком, коли для запобігання цим наслідкам потрібна реконструкція піднебіння
    • Опції включають
      • Місцеві піднебінні клапті, наприклад, що обертається язичок у дефект

    25.png

    Малюнок 25: Щічний жировий клапоть, що використовується для збільшення піднебіння або закриття фарингоцервікального зв'язку

    • Щічний жир подушечки клапоть (рис. 25)

    26.png

    Малюнок 26: Дефект м'якого піднебіння та мигдалин, реконструйований за допомогою букцинаторного клаптя

    • Букцинаторний міослизовий клапоть (рис. 26)

    27.png

    Малюнок 27: Променева вільна реконструкція клаптя передпліччя ротоглотки та дефекту м'якого піднеб

    • Радіальна вільна клапоть передпліччя (рис. 27)

    28.png

    Малюнок 28: Надключичний клапоть

    • Надключичний клапоть (рис. 28)

    29.png

    Малюнок 29: Клапоть острова субментальної артерії

    • Клапоть острова субментальної артерії (рис. 29)
    • Грудний головний клапоть
    • Переднелатеральний вільний клапоть стегна

    Розсічення шиї

    • Плоскоглоткові карциноми ротоглотки, як правило, повинні обробляти шию N0 хірургічним шляхом або (хіміо) випромінюванням
    • Розсічення шиї в ідеалі робиться на тій же операції, але може бути поетапним
    • Існує ризик викликати зв'язок між глоткою і підщелепним трикутником у тонзилломовної борозни.
    • Спілкування можна уникнути
      • Прорізаючи підщелепну залозу припіканням, залишаючи глибоку частину залози in situ
      • Залишаючи всю підщелепну залозу in situ, подбаючи про очищення лицьових вузлів (немає внутрішньозалозистих лімфатичних вузлів)
    • Якщо відбувається спілкування, то з ним можна впоратися
      • Пришивання вільного краю мілогіоїда до заднього черева двогастрального відділу і уникнення розміщення кінчика всмоктувального дренажу близько до рівня 1
      • Усунення дефекту за допомогою заслінки
        • Щічний жир подушечки клапоть (рис. 25)
        • Букцинаторний міослизовий клапоть (рис. 26)
        • Радіальна вільна клапоть передпліччя (рис. 27)
        • Надключичний клапоть (рис. 28)
        • Клапоть острова субментальної артерії (рис. 29)
        • Грудний головний клапоть
        • Переднелатеральний вільний клапоть стегна

    Трубка для годування

    Простіше видалити назогастральну трубку для годування на наступний день після операції, ніж вводити її, якщо пацієнт бореться за ковтання.

    Трахеостомія

    Трахеостомія може розглядатися з двох причин, тобто занепокоєння з приводу дихальних шляхів (набряк, реконструкція м'яких тканин, фактори пацієнта) або коли є занепокоєння з приводу післяопераційних кровотеч. Залишається судовий виклик хірурга за консультацією з анестезіологом.

    Операція з порятунку

    Після попередньої трансоральної резекції та/або хіміопромінення може розглядатися рятувальна операція. Це вимагає більш високого рівня хірургічної майстерності та досвіду, а також дуже детальної радіологічної оцінки резектабельності за допомогою трансорального підходу. Коли існують побоювання щодо травмування ICA, ICA може спочатку піддаватися через рівень 2 шиї та марлю, упаковану перед ICA в PPS, щоб захистити його під час трансоральної фази розсічення.

    Посилання

    1. Вайнштейн GS, О'Меллі BW, Рінальдо А та ін. Ер Арка оториноларингол 2015; 272 (7): 1551-2 https://doi.org/10.1007/s00405-014-3331-9
    2. Faraji F, Coquia SF, Вендерот MB, Padilla ES, Blitz D, DeJong MR, Aygun N, Hamper UM, Fakhry C. Оцінка раку ротоглотки за допомогою трансцервікального УЗД, КТ та МРТ. Онкологія порожнини рота. 2018:78:177-85
    3. Хінні М.Л., Зарка М.А., Хоксворт М. Картування маржі в трансоральній хірургії при раку голови та шиї. Ларингоскоп. 2013 травень; 123 (5) :1190-8

    Додаткове читання

    • Глава в атласі відкритого доступу отоларингології оперативної хірургії голови та шиї: резекція раку ротоглотки
    • Пістолет Р, Дурмус К, Кукур С та ін. Трансоральна хірургічна анатомія та клінічні міркування латеральної стінки ротоглотки, парафарингеального простору та основи мови. Отоларингол голови шиї Surg. 2016 Бер; 154 (3) :480-5

    Автор

    Уейн Кох, доктор медичних
    наук, професор отоларингології хірургії голови та шиї, Університет
    Джона Хопкінса
    Балтімор, доктор медичних наук 21287 США
    wkoch@jhmi.edu

    Автор & Редактор

    Йохан Фаган
    MbChB, FCS (ORL),
    професор та голова
    відділу отоларингології
    Університету Кейптауна,
    Кейптаун, Південна Африка
    johannes.fagan@uct.ac.za