1.39: Резекція раку ротоглотки

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

РЕЗЕКЦІЯ РАКУ РОТОГЛОТКИ

Йохан Фаган, Юджин Майєрс

---

Лікування раку ротоглотки зазнало зміни парадигми в останні роки після усвідомлення того, що інфекція ВПЛ є як етіологічним, так і прогностичним фактором для підмножини плоскоклітинного раку ротоглотки; впровадження трансоральної роботизованої хірургії (TORS) для резекції пухлини ротоглотки; а також спроби зменшити захворюваність хіміовипромінюванням шляхом прийняття менших полів резекції в поєднанні з післяопераційним опроміненням.

Цей розділ описує трансоральну та трансмандибулярну резекцію раку ротоглотки; він не стосується дискусії щодо відносних достоїнств хіміовипромінювання проти трансорального висічення за допомогою електрокаутерії, CO2-лазера або робототехніки проти відкритої резекції. Читачі посилаються на інші глави в Атласі відкритого доступу отоларингології, голови та шиї оперативної хірургії для детального опису трансоральної лазерної мікрохірургії (TLM), трансоральної бічної ротофарингектомії/радикальної тонзилектомії та Резекція ракових утворень підстави язика.

Хірургічна анатомія

Ротоглотка складається з основи язика, мигдалин, м'якого піднебіння, а також бічних і задніх стінок глотки між рівнями твердого піднебіння і під'язикової кістки.

Підстава язика (BOT)

Малюнок 1: Топографія BOT

Це включає задню 1/3 язика позаду сліпої кишки і sulcus terminalis (рис. 1). Слизова оболонка шорстка, товста і закріплена на нижньому м'язі і містить лімфоїдні фолікули (мовна мигдалина); це ускладнює ідентифікацію країв пухлини БОТ; отже, заморожений ділянку особливо корисний для оцінки краю резекції. Заднелатерально мигдалини відокремлюють язик від мигдаликової ямки. Валлекули відокремлюють БОТ від мовної поверхні надгортанника і відокремлюються в середній лінії серединної глоссоепіглоттіческой складкою (рис. 1).

М'яке піднебіння

М'яке піднебіння має складну м'язову будову і іннервацію. Він має ключові функції, що стосуються мови та ковтання.

Резекція та неадекватна реконструкція піднебіння призводить до втрати носового відділення, що клінічно проявляється як носова регургітація рідини та їжі, а також гіперназальна мова, яка може бути досить інвалідною. Складна м'язова анатомія м'якого піднебіння і бічної стінки глотки проілюстрована на малюнку 4.

Таблиця 1: М'язи м'якого піднебіння і ротоглотки і черепно-мозкові нерви, які їх іннервують

М'язи, які сприяють м'якому піднебінню і бічній стінці глотки, зведені в таблиці 1.

Бічні і задні стінки глотки

Малюнок 2: Передній вигляд м'якого піднебіння

Малюнок 3: Бічний вид м'якого піднебіння та його прикріплення до твердого піднебіння

Малюнок 4: Задній вид м'якого піднебіння та глотки з відкритим верхнім констриктором

Малюнок 5: Задній вид глотки ілюструє приєднання верхнього констриктора до фарингобазилярної фасції вище і серединний раф, до якого прикріплюються глоткові констриктори; зверніть увагу на тісні анатомічні зв'язки систем внутрішньої і зовнішньої сонних артерій до глотки

Малюнок 6: Зверніть увагу на те, як букцинаторні та верхні звужувальні м'язи прикріплюються до крилощелепної області

Глотка має ряд шарів, тобто слизову, підслизову, м'язову і серозну. Підслизова оболонка представлена фарингобазилярної фасцією; вона стоншується, оскільки простягається нижньою частиною від її прикріплення до основи черепа і вирівнює внутрішній аспект м'язів констриктора. Він заповнює проміжки між основою черепа і верхнім констриктором, верхнім і середнім констрикторами, а також середнім і нижнім констрикторами (рис. 5). Ззаду він утворює серединну рампу, до якої приєднуються звуження глотки (рис. 5). Передні фазіальні/мигдалинові стовпи утворені піднебінними м'язами з тонким слизовим покривом і складають передню межу ротоглотки, за якою вона оточена верхнім і середнім констриктором м'язи (рис. 2, 4, 5, 6). Піднебінні м'язи складають задні фокусні/мигдаликові стовпи. Мигдалини розташовані між переднім і заднім стовпами, при цьому глотковий констрикторний м'яз латерально до мигдалини. Буккофарингеальна фасція являє собою серозальний шар; це крайня оболонка глотки і являє собою тонкий шар сполучної тканини, що утворює передню стінку передхребетного простору.

нерви

Єдиними помітними нервами, що зустрічаються при хірургії, є мовні, нижні альвеолярні та психічні нерви, і, можливо, XiIn, якщо резекція включає бічний язик.

Малюнок 7: V ₃, мовні, нижні альвеолярні і психічні нерви

Малюнок 8: V ₃, мовні, нижні альвеолярні і психічні нерви

Мовний нерв є гілкою V ₃ і забезпечує сенсорну іннервацію до підлоги рота (ФОМ). Нерв перетинає глибоко до підщелепної протоки в латеральному ФОМ; в передній ФМ він розташований ззаду від протоки (рис. 7, 8). Варто спробувати зберегти нерв при резекції більш дрібних пухлин в області мигдалин.

Нижній альвеолярний нерв і супутні йому судини входять в нижньощелепний канал у лінгви і іннервують нижню альвеолу і зуби (рис. 7, 8). Нерв перетинається щоразу, коли робиться сегментарна мандибулектомія. Психічна гілка нерва виходить з нижньощелепного каналу у психічного отвору для іннервування шкіри нижньої губи і повинна бути збережена при виконанні мандибулотомії шляхом розміщення остеотомії перед психічним отвором (рис. 7).

Артерії

Знання анатомії судин дозволяє хірургу передбачити, де будуть зустрічатися артерії, і допомагає мінімізувати крововтрати. Залежно від хірургічного втручання, судини, які можуть зустрічатися, включають нижню губну, лицьову, мовну, нижню альвеолярну, психічну, піднебінну та мигдалинову артерії та крилоподібне венозне сплетіння.

Малюнок 9: Нижня губна артерія

Нижня губна артерія перетинається при поділі нижньої губи по середній лінії. Гілка лицьової артерії, вона розташована поверхнево, трохи глибоко до поверхні губи, і управляється біполярним припіканням (рис. 9).

Малюнок 10: Висхідні глоткові і висхідні піднебінні і мигдалинові гілки лицьової (зовнішньої верхньощелепної) артерії лежать на констрикторе глотки глибоко до медіальної і латеральної крилоподібної м'язів

Лицьова артерія, як правило, не є проблемою, оскільки вона відбивається латерально в шийно-лицьовому клапті, який піднімається при оголенні бічної поверхні нижньої щелепи (рис. 9). Він зазвичай використовується в якості донорської судини для вільного мікросудинного перенесення клапоть реконструкції. Мигдалина і висхідна піднебінні артерії є гілками лицьової артерії (рис. 10). Лінгвальна артерія зустрічається тільки тоді, коли резекція включає заднелатеральний язик (рис. 10).

Малюнок 11: Букцинатор, нижня альвеолярна і мілогіоїдна артерії

Нижня альвеолярна артерія є гілкою внутрішньої верхньощелепної артерії, і проходить між медіальної крилоподібної м'язом і нижньою щелепою, де вона входить в нижньощелепний канал у лінгви, що супроводжується нижнім альвеолярним нервом і веною (рис. 5, 8, 11).

Психічна артерія супроводжує психічний нерв і виходить з нижньої щелепи у розумового отвору (рис. 11). Якщо мандибулотомія повинна бути зроблена для доступу безпосередньо перед психічним отвором, уникайте розтину аж до отвору, щоб не викликати кровотечу, що вимагає припікання, оскільки це може травмувати нерв. Артеріальна подача м'якого піднебіння походить в основному від висхідної глоткової артерії, яка анастомозує з більшою піднебінною артерією на стику твердого і м'якого піднебіння; додаткове харчування походить від висхідні піднебінні і мигдалинові артерії (рис. 10). Незважаючи на перетин м'якого піднебіння за допомогою діатермії, можна зіткнутися з неприємною кровотечею, яка контролюється діатермією.

М'язи

М'язи м'якого піднебіння, глоткові констриктори та піднебінні та піднебінні, як правило, не індивідуально розсікають та ідентифікують, а просто резектують первинною пухлиною за допомогою електрокаутерії та ножиць. М'язи, які зустрічаються залежно від хірургічного підходу та які індивідуально ідентифікуються, включають orbicularis oris, masseter, temporalis, mylohyoid, а також медіальні та латеральні крилоподібні.

Малюнок 12: Орбікуларіс оріс і масажист

Малюнок 13: М'язові прив'язки до зовнішнього аспекту нижньої щелепи та розташування психічного отвору

Orbicularis oris перетинається розрізом губи і має бути ретельно переапроксимований після закінчення операції (рис. 12). Розсікаючись по бічній поверхні нижньої щелепи, одна наступна стикається з м'язом масажиста (рис. 12). Являє собою товсту чотирикутну м'яз з поверхневими і глибокими ділянками, волокна якої сходяться при введенні в латеральну сторону вертикального рамуса нижньої щелепи (рис. 13). Як поверхнева, так і глибока частини виникають з зигоми. Латерально м'яз покривається привушної залозою. Він іннервується V ₃.

Рисунок 14: Темпоральний м'яз вставляється в короноїдну і передньомедіальну поверхню вертикального рамуса нижньої щелепи

Наступна м'яз, з якою стикається, як розсікає по бічній поверхні у напрямку до короноїдного відростка нижньої щелепи, - це скроневий м'яз (рис. 13, 14).

Скроневий м'яз виникає з скроневої ямки і скроневої фасції і проходить позаду виличної дуги для вставки на короноїдний відросток і передньомедіальну поверхню вертикального рамуса (рис. 13, 14). Він іннервується V ₃. Він отримує своє кровопостачання з глибоких скроневих артерій; збереження цих артерій має вирішальне значення, якщо для відновлення хірургічного дефекту слід використовувати скроневий м'язовий клапоть.

Малюнок 15: Геніоїд і мілогіоїд

Малюнок 16: Приєднання мілогіоїдних, геніоїдних, геніоглоссов та дігастральних м'язів до внутрішнього аспекту нижньої щелепи

Мілогіоїдний м'яз є «діафрагмою» рота, і перетинається по медіальному краю нижньої щелепи при виконанні підходу нижньощелепного маху до ротоглотки (рис. 15, 16).

Малюнок 17: Медіальні і латеральні крилоподібні

Наступна м'яз, що зустрічається по медіальному аспекту нижньої щелепи, - це медіальний крилоподібний (рис. 8, 17). Має дві головки (рис. 17): більша глибока головка виникає трохи вище медіальної поверхні латеральної крилоподібної пластинки; менша поверхнева головка виникає через верхньощелепної горбистості і пірамідального відростка піднебінної кістки (рис. 17). М'яз проходить інферолатерально для вставки на інферомедіальну поверхню рамуса і кута нижньої щелепи (рис. 16, 17). Він іннервується V ₃.

Кінцевою м'язом, яка може зустрітися, є латеральна крилоподібна; її верхня головка бере початок від підскроневої поверхні і гребеня великого крила клиноподібної, а нижня головка - від латеральної поверхні бічної крилоподібної пластинки (рис. 17). Вставляється на шийку нижньощелепного виростка і суглобовий диск і капсулу скронево-нижньощелепного суглоба (рис. 16, 17). Він іннервується V ₃.

Малюнок 18: Положення психічного отвору в розсмоктуваної нижньої щелепи

Для отримання доступу до ротоглотки може знадобитися розділити нижню щелепу (мандибулотомія), або кут і вертикальний рамус нижньої щелепи можуть бути включені в резекцію пухлини (крайова, сегментарна або гемімандибулектомія). Важливими хірургічними особливостями є положення психічного отвору, через яке виходить психічний нерв для іннервації нижньої губи, мілогіоїдної лінії, до якої прикріплюється мілогіоподібний м'яз, а при плануванні крайової мандибулектомії - висота тіла нижньої щелепи і глибина зубних коренів ( Малюнки 13, 16). Психічний отвір і нижній альвеолярний нерв можуть бути дуже близько до верхньої поверхні резорбованої нижньої щелепи, як це спостерігається у літніх пацієнтів з адентією (рис. 18). Крайова мандибулектомія може бути неможливою в такій резорбированной нижньої щелепи через відсутність залишкової кістки.

Хірургічні цілі

• Адекватні поля резекції пухлини; це вимагає хірургічного підходу, який дозволяє добре опромінювати
• Хірургічна захворюваність, пов'язана з піднебінною функцією (носова регургітація і мова), ковтанням, нижньою щелепою, функцією мовного нерва і космезом, повинна бути зведена до мінімуму; запобігати фарингошкірні свищі
• Контроль окультних метастазів шийки матки; шия вибірково лікується, коли існує значний ризик окультних метастазів шийки матки; автор, як правило, робить виборне розсічення шиї (END) рівні I-III для плоскоклітинного раку; і двосторонній КІНЕЦЬ з раковими захворюваннями м'якого піднебіння та/або основа язика

Решта цієї глави присвячена хірургічному лікуванню первинної пухлини.

Передопераційна оцінка

Малюнок 19: Panorex показує руйнування нижньої щелепи пухлиною

1. Чи існують синхронні праймеріз, шийні або віддалені метастази? CXR або КТ грудної клітини та панендоскопія
2. Чи можна резектувати пухлина? Оскільки місцевий контроль і в кінцевому підсумку лікування залежать від повної резекції раку з чіткими краями, немає сенсу робити неповну резекцію пухлини. Може бути важко оцінити ступінь первинного через біль, хворобливість або тризм. Якщо є сумніви, пацієнту потрібна візуалізація, така як КТ/МРТ, або обстеження під наркозом. Приклади незнімних пухлин включають заднє розширення для залучення сонної оболонки та парафарингеального простору, верхнє розширення до підскроневої ямки та основи черепа, периневральне розширення до трійчастого ганглія та метастази в вузлах. Ключовим фактором є хірургічна захворюваність, яка, в свою чергу, залежить від спектру та надійності послуг реконструктивної хірургії та ортопедичної підтримки.
3. Чи існують клінічні докази периневральної інвазії (ПНІ) основних нервів? Обстежте пацієнта на неврологічний дефіцит гіпоглосального, психічного, нижнього альвеолярного, мовного та трійчастого нервів та симпатичного стовбура (синдром Горнера). Може спостерігатися розширення нижньощелепного каналу на нижньощелепної ортопантомографії (Panorex). МРТ може продемонструвати ПНІ. Якщо є докази ПНІ, то уражений нерв слід розсікати проксимально до отримання чіткого краю пухлини на замороженому розрізі. У випадку нижнього альвеолярного нерва для цього потрібна гемі- або сегментарна мандибулектомія, яка охоплює весь нижній альвеолярний канал
4. Чи потрібна трахеостомія? Більшість пацієнтів з резекціями, які потребують будь-якої форми реконструкції з клапаном, схильні до ризику обструкції дихальних шляхів і повинні мати тимчасову трахеостомію. Оральна або трансназальна інтубація може бути важкою або неможливою через пухлину та/або тризм; трахеостомія потім робиться під місцевою анестезією, і пацієнт інтубується через стому
5. Який тип хірургічного підходу потрібен? Виберіть хірургічні підходи, які забезпечують адекватне опромінення; трансоральний доступ часто недостатній
6. Чи потрібно резекцію нижньої щелепи? Пухлина може залучати медіальний крилоподібний м'яз при введенні її на нижню щелепу (клінічно проявляється тризм), поширюватися на окістя, вторгатися лише у внутрішню кору, залучати мозкову кістку або проявляти ПНІ нижнього альвеолярного нерва. Panorex показує лише грубе залучення кістки (рис. 19). Інвазія кортикальної кістки краще оцінюється за допомогою КТ; МРТ перевершує оцінку мозкової інвазії. За відсутності КТ хірург може вибрати, щоб зняти пухлину з кістки під час резекції, піклуючись про те, щоб не посіяти пухлину, оглянути кістку на наявність доказів периостальної та кісткової інфільтрації, а потім вирішити, як діяти далі. Якщо задіяна тільки окістя, то може вистачити крайової мандибулектомії (видалення кортикальної кістки). Якщо розглядати крайову мандибулектомію, то вертикальну висоту нижньої щелепи слід оцінювати клінічно або Panorex, щоб передбачити, чи потрібен вільний кістковий композитний клапоть для зміцнення решти нижньої щелепи. Після вторгнення кори потрібно або крайова, або сегментарна мандибулектомія. Медуллярна інвазія вимагає сегментарної або гемімандибулектомії, яка включає щонайменше 2 см довжини нижньої щелепи по обидва боки пухлини.
7. Стан зубного ряду? Каріозні зуби видаляються під час операції, щоб зменшити ризик розвитку остеорадіонекрозу
8. Який тип реконструкції потрібен? Це часто можна визначити лише після того, як резекція була зроблена, і дефект можна оцінити.

Ключові хірургічні моменти

• Зберегти функцію
  • Спроба зберегти мовний і підглосовий нерви
  • Реконструювати дефекти м'якого піднебіння
  • Реконструювати дефекти нижньої щелепи
• Не компрометуйте поля, щоб зберегти функцію
• Використовуйте заморожену секцію (якщо є), щоб забезпечити чіткі поля резекції
• Мають низький поріг для виконання трахеостомії

Анестезія

Хірург завжди стоїть поруч з пацієнтом під час індукції анестезії, оскільки може бути важко або неможливо інтубації пацієнта, який має об'ємну пухлину, або у якого тризм. Якщо анестезіолог не зможе інтубації гортані, хірург може мати можливість інтубації через ларингоскоп або зробити екстрену трахеостомію або крікотиреотомію; перед індукцією доцільно ввести місце трахеостомії або крікотиреотомії з місцевим анестетиком (з адреналіном). Носова інтобація полегшує резекцію пухлин глотки і перетворюється в трахеостому під час операції.

Періопераційні антибіотики призначаються протягом 24 годин.

Хірургічний доступ

Хороший хірургічний доступ має важливе значення для досягнення адекватних полів резекції, для контролю кровотечі та для реконструкції. Комбінація хірургічних підходів може бути використана і зараз піде мова. Спочатку слід розсікати рівень 1 шиї, перш ніж приступити до вирішення первинної пухлини, якщо показано розсічення шиї.

Трансоральна резекція з електрокаутерією (Bovie)

Трансоральний доступ значно варіюється. Пацієнти з адентією, як правило, краще підходять для трансоральної резекції. Корисний спосіб передбачити, чи можлива трансоральна резекція, - це потягнути за передній язик ватним тампоном під час передопераційної клінічної оцінки, а потім побачити, наскільки доступна пухлина. Зверніть увагу, що пухлини стають більш помітними та доступними в міру протікання резекції, особливо після того, як товста оболонка БОТ була розрізана навколо пухлини.

Малюнок 20: Зубний блок прикусу розміщений між бічними зубами, щоб тримати рот відкритим

Рисунок 21: Самоутримуючий ретрактор; бічна ротова пухлина та БОТ резецируется

Малюнок 22: Ретрактор Дінгмана

Рот тримається широко відкритим або блоком зубного прикусу (рис. 20), або самоутримується ретрактором, піклуючись про захист зубів від травм (рис. 21), або кляпом мигдалин або втягувачем Дінгмана (рис. 22).

Накладають тягу до мови і пухлини шовковими тяговими швами або тканинними щипцями (рис. 21). Резекція пухлини з запасом нормальної тканини не менше 1 см за допомогою електрокаутерії (Bovie). Коли резекція триває, вставте нові шовкові тягові шви або повторно застосуйте тканинні щипці, щоб полегшити доставку пухлини.

Мандибулотомія при маху нижньої щелепи

Це забезпечує відмінний доступ до ротоглотки. Однак він залишає лицьовий шрам; це може спричинити деформацію нижньої губи; існує ризик ускладнень, пов'язаних з мандибулотомією та дефектом прикусу зубів; і мовний нерв загрожує травмою.

Малюнок 23: Розрізи шкіри для розсічення шиї рівня 1 та підходу до мандибулотомії

Малюнок 24: Забивання кордону вермільйона

Завершивши розсічення шиї 1 рівня, вермілліонная межа забивається або маркується так, щоб забезпечити точний ремонт (рис. 23, 24).

Малюнок 25: Нижня губа розділена вертикально в середній лінії на кістку після того, як розсічення шиї рівня 1 було завершено

Нижня губа вертикально розділена по середній лінії (рис. 25). Кровотеча з нижньої губної артерії контролюється за допомогою біполярного припікання. На даний момент деякі хірурги вважають за краще робити серединну мандибулотомію; Однак автори вважають за краще робити парамедіанну мандибулотомію.

Малюнок 26: Психічний нерв і манжета м'яких тканин

Розрізають слизову оболонку ясен і ясеневобукальних слизових оболонок >0,5 см від кістки, щоб залишити манжету м'яких тканин на кістці для полегшення подальшого закриття м'яких тканин (рис. 26).

Зніміть м'які тканини з нижньої щелепи за допомогою монополярного припікання або з периостальним елеватором, що зупиняється лише за психічним отвором, щоб не травмувати психічний нерв або психічну артерію, де він виходить з отвору (рис. 26).

Малюнок 27: Пила Гіглі

Парамедійна мандибулотомія робиться безпосередньо перед психічним отвором. Порівняно з серединною мандибулотомією, переваги полягають у тому, що вона ближче до пухлини, вона не порушує геніоглоссу, геніоїдальну та двогастральну м'язи, менше порушення ФОМ, і якщо потрібно сегментарна мандибулектомія, то жертвується лише бічна нижня щелепа. Нижня щелепа ділиться якраз перед розумовим отвором Гіглі або силовою пилкою (рис. 27).

Малюнок 28: Приклади остеотомій

Остеотомія може бути зроблена вертикально або альтернативно ступінчастим або V-подібним способом для досягнення більш стабільного ремонту (рис. 28). Бажано витягти зуб і зробити остеотомію через зубну лунку, щоб уникнути девіталізації сусідніх зубів.

Малюнок 29: Попереднє покриття 4-лунковими міні-пластинами вище і нижче психічного нерва

У зубчастих пацієнтів нижня щелепа попередньо покрита титановими мініпластинами, контурними до нижньої щелепи, щоб забезпечити ідеальне вирівнювання зубів. Використовуються дві 4-х отвори, що не стискають, 2 мм нижньощелепні пластинки, одна розміщена уздовж нижньої межі нижньої щелепи, а інша розміщена більш верхньо (рис. 29). Після того, як пластини були контурні, а отвори просвердлені, їх видаляють, і робиться розріз кістки.

Потім хірург відволікає зрізані кінці нижньої щелепи, щоб отримати доступ до ротової порожнини, і продовжує розділяти слизову оболонку FOM та мілогіоїдний м'яз приблизно на 1 см від нижньої щелепи і паралельно їй, щоб залишити м'які тканини на нижній щелепі для відновлення FOM після закінчення операції. Продовжуйте розріз ззаду вздовж ФОМ, поки пухлина не прийде в поле зору; мовна артерія (медіальна до під'язикової м'язи) і XiIn хід медіальний до розрізу FOM і не піддаються ризику травмування на цій стадії розсічення.

Пухлина резекція проводиться за допомогою електрокаутерії. Ззаду мовний нерв простягається від основи черепа, проходить позаду медіального крилоподібного і перетинає лінію розрізу від латерального до медіального курсу уздовж латерального ФОМ; по можливості зберігають нерв.

Малюнок 30: Зверніть увагу на відмінний доступ, який надається підходом мандибулотомії (Стрілка вказує на внутрішню сонну артерію)

Малюнок 31: Нижня щелепа, з'єднана з дротом з нержавіючої сталі

На завершення операції ФОМ закривають запущеним вікриловим швом, а остеотомію покривають; при відсутності комплектів обшивки по обидва боки остеотомії просвердлюють протилежні отвори, а нижню щелепу з'єднують дротами з нержавіючої сталі (рис. 31 ).

Маргінальна і сегментарна мандибулектомія

Малюнок 32: Маргінальна мандибулектомія

Малюнок 33: Сегментарна мандибулектомія зі збереженням лише заднього обідка вертикального рамусу (зверніть увагу на попередні отвори)

Крайова мандибулектомія робиться для доступу, для забезпечення адекватних полів онкологічної резекції або для полегшення відновлення слизової оболонки шляхом ушивання гінгіволабіального до слизової оболонки ясен (рис. 32). Сегментарна мандибулектомія робиться для забезпечення адекватних онкологічних полів (рис. 33).

Малюнок 34: Зачистка масажиста від кістки

Малюнок 35: Оголення вертикального рамуса нижньої щелепи до короноїдного відростка, нижньощелепної вирізки та шийки виростка

Початкові хірургічні етапи, як описано для парамедіанної мандибулотомії (до рис. 26). Перетинайте психічний нерв і артерію з припіканням і продовжуйте знімати м'які тканини від латерального аспекту нижньої щелепи до масажиста м'яза; потім зніміть масажиста від його введення нижньої щелепи за допомогою електрокаутерії (рис. 34, 35).

Малюнок 36: Остеотомія коливальною пилкою

Огляньте пухлину та вирішіть, чи потрібна гранична, сегментарна або гемімандибулектомія, щоб отримати чіткі межі, а потім спланувати остеотомії. Використовуйте коливальную/зворотно-поступальну пилу або пилу Гіглі для остеотомії (рис. 36). Остерігайтеся безпосередньої близькості зовнішньої сонної артерії та її гілок до вертикального рамусу при здійсненні остеотомії (рис. 5, 11).

При сегментарній мандибулектомії у зубчастих пацієнтів слід попередньо обкласти нижню щелепу реконструкційною пластиною для забезпечення точного ремонту та ідеального прикусу зубів.

Малюнок 37: Ламана синя лінія вказує на те, де введення скроневого м'яза звільняється за допомогою припікання

Для резекції короноїдного відростка зніміть масажер на всю довжину вертикального рамусу, ідентифікуйте нижньощелепну виїмку і, витягуючи каудад на нижню щелепу, звільніть введення скроневого м'яза від короноїда з припіканням, тримаючись близько до кістки протягом усього, щоб уникнути кровоносні судини, розташовані медіально; цей крок простіше, якщо дистальна остеотомія вже зроблена (рис. 37).

Малюнок 38: Для резекції виростка перетинають бічний крилоподібний при його введенні на шийку виростка і суглобову капсулу

Як правило, не потрібно резектувати виросток; досить обережно перетинати шийку виростка, маючи на увазі близькість внутрішньої сонної артерії. Для резекції виростка перетинають бічний крилоподібний при його введенні на шийку виростка і суглобову капсулу (рис. 38).

резекція пухлини

Малюнок 39а: Рак мигдаликової ямки, м'якого піднебіння та BOT повністю оголені

Малюнок 39b: Маргінальна мандибулектомія з приєднаним раком

При адекватному впливі резекція пухлини, як правило, досить проста за допомогою електрокаутерії (рис. 39 а, б). Хірург повинен залишатися в курсі розташування внутрішніх і зовнішніх сонних артерій; пальпація стилоїдного відростка корисна, оскільки внутрішня сонна артерія лежить медіально до кістки.

Орієнтуйте пухлину для патологоанатома шовковим швом (рис. 39b); отримати заморожений зріз країв, якщо є.

Ремонт/Реконструкція

Отримайте ретельний гемостаз за допомогою зв'язків, монополярного та біполярного припікання перед закриттям дефекту.

Губа ретельно відновлюється шарами, щоб наблизити м'язи, а також слизову і шкіру.

Малюнок 40: Відсутній бічний сегмент нижньої щелепи змушує нижню щелепу «гойдатися» у бік резекції

Глотка - складна функціональна одиниця. Незалежно від того, як і як відновити або реконструювати дефекти ротоглотки, вимагає, щоб хірург критично стежив за своїми пацієнтами і навчався на успіхах і невдачах. Погані ремонти і реконструкції викликають гіперназальную мову і носову регургітацію. Неможливість реконструкції латерального сегментарного дефекту нижньої щелепи (що дозволяє «розгойдуватися» нижньої щелепи) може мати значні косметичні та функціональні наслідки (рис. 40).

Зцілення вторинним наміром недостатньо часто використовується при резекції БОТ, але, звичайно, зазвичай застосовується при тонзилектомії, TLM та TORS.

Первинне закриття дефектів БОТ дає найкращі результати ковтання, хоча недостатня об'ємна маса погіршує мовлення, якщо БОТ не може наблизити м'яке піднебіння. Первинне закриття піднебінних дефектів може стати причиною гіперназальной мови і носової регургітації.

Для реконструкції дефектів ротоглотки можуть бути використані вільні клапани переносу тканин. Просто формуючи клапоть відповідно до резекції тканини цілком може відновити форму, але мають поганий функціональний результат. Тому потрібно ретельно оцінити дефект, щоб визначити, як краще оптимізувати функцію.

Малюнок 41: Букцинаторний міослизовий клапоть, що використовується для відновлення дефектів м'якого піднебіння та мигдалин

Букцинаторний міослизовий клапоть: (Див. Розділ: Букцинаторний міослизовий клапоть) Букцинаторний клапоть на задній основі може бути використаний для відновлення дефектів м'якого піднебіння, бічної стінки глотки та БОТ. Це відмінний вибір, так як володіє тими ж фізичними якостями, що і тканини ротоглотки, має розумну кількість об'ємності, зберігає рухливість (рис. 41).

Малюнок 42: Великий клапоть грудного мозку використовується для реконструкції дефекту ротоглотки та заповнення кісткового дефекту сегментарної мандибулектомії

Pectoralis великий клапоть: (Див. Розділ: Pectoralis major клапоть) Хоча це розумний варіант використання, він може тягнутися вниз на м'якому піднебінні, викликаючи некомпетентність піднебінної. Є корисним наповнювачем м'яких тканин бічного сегментарного дефекту нижньої щелепи (рис. 42).

Буккальний жирової подушечки клапоть: (Див. Розділ: Щучкова жирова подушка клапоть) Це корисний клапоть для покриття відкритої нижньої щелепи або верхньощелепної кістки, або для збільшення витонченого м'якого піднебіння або для закриття невеликого дефекту м'якого піднебіння

Темпоральний м'язовий клапоть: (Див. Розділ: М'язовий клапоть Temporalis) Це зазвичай використовується в деяких центрах для дефектів ротоглотки. М'яз нагнітається на короноїдному відростку, який безпосередньо прилягає до ротоглотки. Він вимагає, щоб глибокі скроневі артерії були збережені.

Інші педикельні клапани, які слід розглянути, - це клапоть острова субментальної артерії та надключичний клапоть

Малюнок 43: Реконструкція м'якого піднебіння та бічної стінки глотки за допомогою RFFF

Малюнок 44: Реконструкція м'якого піднебіння за допомогою RFFF

Малюнок 45: Крайова мандибулектомія з накладними променевими кістково-шкірними клаптями

Радіальний вільний клапоть передпліччя (RFFF): (Див. Розділ: Радіальний вільний клапоть передпліччя) Це тонкий, податливий клапоть і тому є відмінним варіантом для відновлення ротоглотки (рис. 43-45). Він також може бути використаний як накладний кістково-шкірний клапоть після крайової мандибулектомії.

Передньолатеральний вільний клапоть стегна: (Див. Розділ: Передньолатеральний вільний клапоть стегна) М'яз, заготовлений за допомогою клаптя, може бути адаптований відповідно до обсягу дефекту, який потрібно заповнити. Однак він менш податливий, ніж радіальний вільний клапоть передпліччя і тому менш підходить для реконструкції м'якого піднебіння.

Малюнок 46: FFF трансплантат після сегментарної мандибулектомії; шкіра ноги використовується для реконструкції дефекту ротоглотки

Вільний клапоть малогомілкової кістки (FFF): (Див. Розділ: Васкуляризований вільний клапоть малогомілкової кістки). Це клапоть робочої коні для пацієнтів, які потребують реконструкції нижньої щелепи (рис. 46).

Післяопераційне ведення

• Антибіотики вводять протягом 24 годин.
• Робиться тимчасова трахеостомія; як тільки дихальні шляхи здаються адекватними, вставляється незакрита трахеостомічна трубка, трахеостомічна трубка закупорюється протягом 24 годин і, якщо вона переноситься, видаляється
• Вводиться назогастральний зонд для годування; пероральне годування розпочато на 5-й день
• Відсмоктувальні стоки видаляються, коли дренаж становить <50 мл/24 години

Малюнок 47: Піднебінний протез

• Для виправлення піднебінної некомпетентності можуть використовуватися протезні апарати (рис. 47)

Малюнок 48а, б: Зубні імплантати та реабілітація після реконструкції FFF

• Реабілітація зубів може включати нові зубні протези або імплантати (рис. 48а, б)

Остаточні коментарі

Резекція пухлин ротоглотки є складним завданням, особливо з точки зору доступу та оптимізації ковтання та мови. Не слід компрометувати поля резекції для функції. Хірургічна команда повинна освоїти безліч хірургічних підходів та реконструктивних методів, щоб забезпечити найкращі онкологічні та функціональні результати.

Автор і редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Автор

Євген Н Майерс
MD, FACS, FRCS Едін (Hon)
Заслужений професор та заслужений професор
кафедри отоларингології Інституту очей та вух, Люкс 519
200 Вулиця Лотроп
Піттсбург, Пенсильванія 15213, США
[e-mail]