1.38: Загальна глосектомія при раку язика

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ТОТАЛЬНА ГЛОСЕКТОМІЯ ПРИ РАКУ ЯЗИКА

Йохан Фаган

---

Тотальна глосектомія має значну захворюваність з точки зору зрозумілої мови, жування, ковтання, а в деяких випадках і аспірації. Отже, багато центрів лікують запущений рак язика хіміопроменевою терапією та резервують хірургічне втручання для невдач лікування. Однак загальна глосектомія є дуже хорошим первинним лікуванням для ретельно відібраних пацієнтів, особливо в центрах, які не пропонують хіміовипромінювання. Ключові хірургічні рішення стосуються того, чи впорається пацієнт з мірою аспірації, і чи потрібна ларингектомія.

Хірургічна анатомія

Язик зливається спереду і збоку з підлогою рота (СОМ), підковоподібною областю, яка периферійно обмежена внутрішнім аспектом (мовною поверхнею) нижньої щелепи. Заднелатерально мигдалина борозенка відокремлює язик від мигдаликової ямки. Ззаду вальлекула відокремлює підставу язика від мовної поверхні надгортанника.

Малюнок 1: Зовнішні м'язи язика (palatoglossus не показаний)

Малюнок 2: Середній сагітальний вигляд язика

Малюнок 3: Геніоїд і мілогіоїд

Мова складається з восьми м'язів. Чотири зовнішні м'язи (genioglossus, hyoglossus, styloglossus, palatoglossus) контролюють положення язика і прикріплюються до кістки (рис. 1, 2); чотири внутрішні м'язи модулюють форму язика і не прикріплені до кістки. Нижче мови знаходяться геніоїдний і мілохоїдний м'язи; мілогіоїдний м'яз служить діафрагмою рота і відокремлює мову і ФОМ від субментального і підщелепних трикутників шиї (рис. 1, 2, 3).

Судиносудинна

Малюнок 4: XiIn супроводжується раніновимі венами

Малюнок 5: Лінгвальна артерія

Мова - дуже судинний орган. Артеріальна подача походить від парних мовних артерій та їх гілок (ранінова артерія, dorsalis linguae та під'язикові артерії) (рис. 4, 5); і мілогіоїдна артерія та субментальна гілка лицьової артерії. Додаткове кровопостачання мови виходить від мигдаликової гілки лицьової артерії і висхідної глоткової артерії.

Малюнок 6: Лицьова артерія виходить ззаду заднього живота дігастральної (віддаленої) і породжує кілька гілок, включаючи субментарну артерію

Мовна артерія бере початок від зовнішньої сонної артерії між верхньою щитовидною і лицьовою артеріями і курсує навскоси вперед і медіально до більшої рогівки під'язикової оболонки (рис. 4, 5). Потім він петляє вниз і вперед і переходить медіальний до підглосального нерва (XiIn) і стилогіоподібного м'яза. Потім він прямує прямо вперед і глибоко до під'язикової оболонки і, нарешті, піднімається підслизово на нижню поверхню язика аж до його кінчика, як ранінова артерія (profunda linguae); він лежить по обидва боки від genioglossus і супроводжується мовним нервом. Дві або три невеликі спинні лінгві артерії виникають під під'язикової оболонкою і піднімаються до задньої частини задньої частини язика, а також постачають слизову оболонку задньої FOM і ротоглотки (рис. 4). Під'язикова артерія відгалужується від мовної артерії у переднього краю під'язикової артерії і проходить вперед між геніоглоссом і мілогіоїдом і постачає під'язикову слинну залозу і слизову оболонку ФОМ і ясен (рис. 5). Гілка під'язикової артерії проколює мілогіоїдний м'яз і анастомози субментарною гілкою лицьової артерії на рівні 1b шиї. Субментальна гілка лицьової артерії йде по нижньому, внутрішньому краю нижньої щелепи (рис. 6).

Малюнок 7: Мілогіоїдна артерія є гілкою нижньої альвеолярної артерії

Мілогіоїдна артерія і вена зустрічаються, коли хірург піднімає підщелепну залозу від бічної поверхні мілогиоида (рис. 7). Він відгалужується від нижньої альвеолярної артерії безпосередньо перед тим, як увійти в нижньощелепний отвір, перетинає мілогіоїд і зникає спереду позаду дігастральної. Він має зв'язки з субментарною артерією і через дефект мілогіоїду з під'язиковою артерією в FOM.

Венозний дренаж здійснюється через мовні та ранінові вени. Мовні вени беруть початок на спинці, боках і нижній поверхні язика і супроводжують мовну артерію і суглоби внутрішньої яремної вени. Ранінові вени походять нижче кінчика язика і видно на його черевній поверхні; вони супроводжують XiIn як venae comitantes і або приєднуються до мовної вени, або проходять латерально до hyoglossus, щоб приєднатися до загальної лицьової вени (рис. 4).

Структури, що оточують мову

Малюнок 8: Верхній вигляд ФОМ, підщелепної залози та протоки, мовного нерва та мілогіоїдних та геніоїдних м'язів

Малюнок 9: Внутрішньоротовий огляд лівої під'язикової залози з протоками Rivinus, підщелепної залози і протоки, мовного нерва і мілогіоїдних м'язів

Між слизовою і мілогіоподібним м'язом розташовуються такі структури: парні геніоїдні м'язи в середній лінії (рис. 3); під'язикові слинні залози (рис. 8, 9), підщелепні протоки ( Рис. 8, 9), оральний компонент підщелепних слинних залоз (рис. 8, 9), а також мовний і XIIN. Парні під'язикові слинні залози розташовуються під слизовою переднього дна рота, перед підщелепними протоками і над мілогіоїдними і геніоїдними м'язами.

Підщелепний проток розташовується відразу глибоко до слизової передньої і бічної ФМ і відкривається в ротову порожнину в обидві сторони від вуздечки (рис. 8, 9).

Малюнок 10а: Прикріплення м'язів до зовнішнього аспекту нижньої щелепи і розташування психічного отвору

Малюнок 10b: Приєднання мілогіоїдних, геніоїдних, геніоглоссов та дігастральних м'язів до внутрішнього аспекту нижньої щелепи

Нижня щелепа межує з ФОМ і може бути залучена пухлиною і може бути розділена для доступу (мандибулотомія) або резекція (альвеолектомія/маргінальна мандибулектомія/сегментарна мандибулектомія/гемімандибулектомія). Важливими хірургічними особливостями є положення психічного форамина, через яке виходять психічні нерви для іннервації нижньої губи; мілогіоїдна лінія, до якої прикріплюється мілогіоподібний м'яз, прикріплення геніоглосса, а при плануванні крайової мандибулектомії - висота тіла нижньої щелепи і глибину зубних коренів (рис. 10а, б).

У літніх пацієнтів з адентією психічний отвір і нижній альвеолярний нерв можуть знаходитися дуже близько до верхньої поверхні резорбированной нижньої щелепи. Крайова мандибулектомія також може бути неможливою в такій резорбированной нижньої щелепи через відсутність залишкової кістки.

Хірургічні цілі

• Адекватні поля резекції
• Мінімізувати аспірацію
  • Збережіть деяку основу тканини язика (BOT), якщо це можливо
  • Призупинення під'язикової залози від нижньої щелепи
  • Тотальна ларингектомія для окремих випадків
• Уникайте об'єднання виділень і їжі в ротовій порожнині
• Уникайте постійної PEG-трубки
• Адекватна мова і артикуляція
• Контроль регіональних метастазів: Автор виступає за двосторонні виборні рівні розсічення шиї (END) I-IV для прогресивної карциноми язика

Передопераційна оцінка

Малюнок 11: ^2-й рак язика, що включає валлекулу та надгортанник і вимагає тотальної глосектомії з ларингектомією

Малюнок 12: Відносини під'язикової оболонки, надгортанника, валекули та переднадгортанного простору

1. Чи існують синхронні праймеріз, або шийні та віддалені метастази? КХР або КТ грудної клітини, панендоскопія, КТ-ПЕТ
2. Чи можна резектувати пухлина? Може бути важко оцінити ступінь первинного через біль, хворобливість або тризм; якщо є сумніви, пацієнту потрібна візуалізація, така як КТ/МРТ, або обстеження під наркозом.
3. Чи може пацієнт терпіти аспірацію? Фізична підготовленість, легеневий резерв та когнітивна функція слід враховувати при відборі пацієнтів для тотальної глосектомії, особливо якщо слід дотримуватися хіміовипромінювання як міра аспірації неминуче.
4. Чи потрібна тотальна ларингектомія? Ларингектомія показана пацієнтам, які навряд чи переносять ступінь аспірації, і коли пухлина поширюється на переднадгортанний простір і/або надгортанник (рис. 11). Доепіглоттіческое ураження простору діагностують рентгенологічно на КТ або МРТ (сагітальні види); або інтраопераційно шляхом пальпації для потовщення переднадгортанного простору між пальцем, поміщеним в валлекулу, і пальцем, розміщеним на шкірі шиї трохи нижче під'язикової кістки (рис. 12). Якщо ви сумніваєтесь, дайте згоду пацієнту на можливу тотальну ларингектомію на основі інтраопераційних хірургічних та заморожених результатів розтину.
5. Чи є докази периневральної інвазії (ПНІ) основних нервів? Обстежте пацієнта на неврологічний дефіцит XiIn, психічних, нижніх альвеолярних і мовних нервів. Розширення нижнього альвеолярного каналу при ортопантомографії нижньої щелепи (panorex) може спостерігатися із залученням нижнього альвеолярного нерва. МРТ може продемонструвати ПНІ. Якщо є докази ПНІ, то уражений нерв розсікають проксимально до отримання чіткого краю пухлини на замороженому розрізі.
6. Нижня щелепа: Пухлина може поширюватися через FOM, щоб залучити окістя, вторгнутися у внутрішню кору або залучати мозкову кістку. Panorex показує грубе залучення кістки. Інвазія кортикальної кістки краще оцінюється за допомогою КТ; МРТ перевершує оцінку залученості мозкової кістки. Якщо задіяна тільки окістя, то досить буде крайової мандибулектомії (видалення кортикальної кістки). Якщо розглядати крайову мандибулектомію, то вертикальну висоту нижньої щелепи слід оцінювати клінічно або за допомогою panorex, щоб передбачити, чи потрібен вільний кістковий композитний клапоть для зміцнення решти нижньої щелепи. Після вторгнення кори потрібно або крайова, або сегментарна мандибулектомія. Після вторгнення мозку проводиться сегментарна або гемімандибулектомія, яка включає щонайменше 2 см довжини нижньої щелепи по обидва боки пухлини.
7. Чи потрібна трахеостомія? Пацієнтам зазвичай потрібна тимчасова трахеостомія для можливого компромісу дихальних шляхів, пов'язаного з кровотечею, набряком м'яких тканин, об'ємним клаптем і втратою передньої гортанної суспензії після поділу мілогіоїдних, геніоїдних і двогастральних м'язів.
8. Тип реконструкції? Важливо мати громіздкий клапоть, щоб створити опуклу підлогу рота, щоб уникнути об'єднання виділень та полегшити артикуляцію.
9. Стан зубного ряду? Каріозні зуби слід видаляти під час операції, щоб запобігти остеорадіонекрозу.

Анестезія

Хірург завжди повинен стояти осторонь під час індукції анестезії, оскільки об'ємні пухлини можуть перешкоджати підняттю язика для візуалізації гортані, і інтубувати пацієнта може бути важко або неможливо. Якщо анестезіолог не зможе інтубації гортані, хірург може мати можливість інтубації через ларингоскоп або зробити екстрену трахеостомію або крикотиреоїдотомію. Інтубація носа полегшує резекцію пухлин язика, і може супроводжуватися трахеостомою під час операції. Автор використовує назогастральний на відміну від PEG-годування. Періопераційні антибіотики призначаються протягом 24 годин.

Інтраопераційна оцінка

Панендоскопія робиться для виключення синхронних пухлин верхнього аеротравного тракту. Переоцінити ступінь первинного раку, особливо для заднього і бічного розгинання, а також переоцінити шию на предмет метастазів шийки матки.

Тотальна глосектомія

Малюнок 13: Експозиція після двостороннього SND

Завершіть двосторонні розсічення шиї перед резекцією первинної пухлини (рис. 13).

Хороший хірургічний доступ має важливе значення для досягнення адекватних полів резекції, для контролю кровотечі та для реконструкції. Буде описано перевагу автором комбінації трансцервікального і трансорального доступу. Інші вважають за краще розріз середньої лінії губи з мандибулотомією (Див. Розділ: Часткова глосектомія).

Розсічення шийки матки

Малюнок 14: Розріжте окістя уздовж нижнього краю нижньої щелепи від кута до кута (жовта лінія) і розділіть передні животи дігастральної (зелена лінія)

Малюнок 15: Мілогіоїдна лінія та прикріплення геніоїдного та геніоглоссу до нижчих та верхніх психічних хребтів; синя лінія вказує на граничну мандибулектомію

Малюнок 16: Розділіть геніоїд при його прикріпленні до нижнього відділу хребта нижньої щелепи

Розрізають окістя по нижньому краю нижньої щелепи від кута до кута і розділяють електрокаутерией передні животи дігастрального і мілогіоїда (рис. 14). Потім зніміть м'які тканини від медіального аспекту нижньої щелепи в субперіостальной площині. Якщо пухлина не поширюється до латеральної ФОМ, то смужка за мілогіоїдної лінії, щоб звільнити мілогіоїд від кістки (рис. 15). Звільніть геніоїдний м'яз від нижнього психічного хребта (рис. 15, 16).

Трансоральне розсічення

Малюнок 17: Розріз уздовж ясенного краю

Малюнок 18: Розріжте по пунктирній лінії силовою пилкою

Спочатку робити крайову мандибулектомію, коли пухлина впирається в нижню щелепу, значно полегшує резекцію язика. Розрізають слизову ясен уздовж альвеолярного хребта (рис. 17). Зняти м'які тканини від нижньої щелепи монополярним прижигом; обмежити оголення передньої поверхні нижньої щелепи з метою підтримки її кровопостачання (рис. 18). Слідкуйте (якщо це можливо), щоб не травмувати психічний нерв там, де він виходить з психічного отвору.

Виконайте крайову мандибулектомію вздовж верхнього аспекту горизонтального рамуса нижньої щелепи, як зазначено на малюнку 18.

Кут розрізу, щоб включити мілогіоїдну лінію; це особливо важливо, якщо пухлина поширюється на латеральну FOM і впирається в кістку (рис. 15, 19). Мало того, що крайова мандибулектомія має онкологічне значення з точки зору краю резекції, але це дозволяє уникнути ефекту відстійника, що має увігнутість уздовж медіальної межі нижньої щелепи, як стане очевидним пізніше в розділі.

Глосектомія

Малюнок 19: Маргінальна мандибулектомія, ФОМ і язик, опущений в шию

Малюнок 20: Трансцервікальна резекція при відмінному зорі

Крайова мандибулектомія, ФОМ і язик доставляються в шию (рис. 19). Це дозволяє хірургу провести резекцію мови з відмінним опроміненням раку і валлекули (рис. 20).

Малюнок 21: Резектований рак при маргінальної мандибулектомії

Зберігайте якомога більше слизової оболонки БОТ, щоб полегшити ковтання. Зразок досліджують на предмет адекватності країв резекції і відправляють на заморожений розріз, якщо він є (рис. 21).

Малюнок 22: Невелика кількість залишкової основи язика

Потім проводиться оцінка необхідності тотальної ларингектомії на основі розташування заднього краю; якщо надгортанник і переднадгортанний жир бути незадіяними, а пацієнт психічно і фізично достатньо підтягнутий, щоб терпіти деяке прагнення, то можна приступати до реконструкції дефекту ( Малюнок 22).

Реконструкція

Ключовими функціональними елементами реконструкції є те, що клапоть має достатню об'ємність, щоб створити опуклу підлогу рота, щоб уникнути об'єднання виділень та полегшити артикуляцію, і щоб під'язикова оболонка була підвішена до нижньощелепної дуги для полегшення дихання та ковтання.

Малюнок 23: Великий переднелатеральний клапоть стегна

Діапазон клаптів забезпечить адекватний обсяг тканини, тобто pectoralis major, latissimus dorsi, передньо-латеральні вільні стегна або прямі черевні вільні клапани (рис. 23). Радіальні вільні клапани передпліччя не слід використовувати, оскільки вони мають недостатню об'ємність і призводять до увігнутої підлоги рота та відстійника, що перешкоджає деглютиції та спричиняє об'єднання та розлив слини та їжі. Мандибулектомія може спричинити необхідність вільної реконструкції малогомілкової тканини.

Малюнок 24: Великий клапоть створює опуклий СОМ

Малюнок 25: Довгостроковий результат грудного грудного клаптя, який використовується для створення опуклої FOM

Малюнок 26: Реконструйований язик зі збереженим зубним

Клапоть повинен бути досить великим, щоб він випирав до твердого піднебіння зі знанням того, що він з часом розплющиться (рис. 23, 24, 25). Краї клаптя пришивають до ясеневобукальной і ясеніволабіальной слизової суцільними вікриловими швами (рис. 24). Естетичну користь збереження нижніх зубів потрібно зважувати з тим, що зуби мають обмежену функціональну цінність при відсутності функціонуючого язика і що бічний СОМ буде служити відстійником для слини і їжі (рис. 26).

Малюнок 27: Суспензія гортані

Гортанна суспензія необхідна для полегшення ковтання та уникнення обструктивного апное сну, оскільки всі прикріплення гортані до нижньої щелепи були розірвані (передні животи дігастральної, мілогіоїдної, геніоїдної та геніоглоссу). Це досягається шляхом підвішування під'язикової кістки від передньої дуги нижньої щелепи товстими не розсмоктуються швами (рис. 27).

Закриття

Горловина закрита над всмоктувальними стоками. Робиться трахеостомія.

післяопераційне ведення

Після того, як вважають, що пацієнт має адекватні дихальні шляхи, трахеостому спочатку закупорюють протягом ночі перед видаленням. Логопед і ковтання згодом допомагає хворому при ковтанні. Через відсутність перорального транспорту це передбачає прийом загущених рідин і протертої їжі, спочатку поміщається в задній частині рота за допомогою шприца або ложки, поки пацієнт не навчиться закидати голову назад і використовувати гравітацію, щоб допомогти з фазою перорального транспорту ковтання.

Тотальна глосектомія з тотальною ларингектомією

Операція проводиться точно так само, як і ларингектомія, яка додається до процедури.

Автор & Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]