1.37: База резекції раку язика

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

РЕЗЕКЦІЯ РАКОВИХ УТВОРЕНЬ ПІДСТАВИ ЯЗИКА

Йохан Фаган

---

Рак основи язика (БОТ) може лікуватися первинною хірургічною операцією та/або опроміненням та/або хіміопроменевою терапією. І онкологічна команда, і пацієнт повинні ретельно зважити захворюваність проти лікування хірургічних та нехірургічних варіантів, обидва з яких можуть спричинити значну захворюваність. Пацієнти повинні бути ретельно оцінені стосовно їх здатності мати справу з мірою аспірації, доступ до мовлення і ковтання послуг і годування PEG, якщо вони не відновлюють ротове годування.

Хірургічні підходи

Хірурги повинні бути au fait з повним спектром хірургічних підходів і реконструктивних варіантів, щоб забезпечити повну резекцію, мінімізувати захворюваність, і оптимізувати мовлення і ковтання функції.

Хірургічні підходи включають в себе наступне:

• Трансоральний
  • Електрокаутерія (Bovie)
  • CO ₂ лазер
  • Трансоральний роботизований (TORS)
• Зовнішні
  • Мандибулотомія при маху нижньої щелепи
  • Супрагіоїдний
  • Бічна фаринготомія

Цей розділ присвячений хірургічному лікуванню раку БОТ, крім CO ₂ лазера та TORS.

Хірургічна анатомія

Малюнок 1: Топографія BOT

Малюнок 2: Задній топографічний вигляд гортані та БОТ

БОТ містить задню 1/3 язика позаду сліпої кишки і sulcus terminalis (рис. 1, 2). Слизова оболонка шорстка, товста і закріплена на нижньому м'язі і містить лімфоїдні фолікули (мовна мигдалина); це ускладнює ідентифікацію країв пухлини БОТ; отже, заморожений ділянку особливо корисний для оцінки краю резекції. Заднелатерально мигдалина борозенка відокремлює язик від мигдаликової ямки. Валлекули відокремлюють підставу язика від мовної поверхні надгортанника і діляться в середній лінії серединної глоссоепіглоттіческой складкою. (Рисунки 1, 2)

Малюнок 3: Зовнішні м'язи язика (palatoglossus не показаний)

Малюнок 4: Геніоїдні і мілогіоїдні м'язи

Язик має вісім м'язів; чотири зовнішні м'язи (genioglossus, hyoglossus, styloglossus, palatoglossus) контролюють положення язика і прикріплюються до кістки (рис. 3); чотири внутрішні м'язи модулюють форму язика і є не прикріплюється до кістки. Нижче мови знаходяться геніоїдна і мілохоїдна м'язи; мілогіоїдний м'яз служить діафрагмою рота і відокремлює мову і ФОМ від субментального і підщелепних трикутників шиї (рис. 3, 4).

Малюнок 5: Сагітальний вигляд задніх відносин БОТ і переднадгортанного простору (жовтий)

Малюнок 6: Середній сагітальний вигляд язика

Малюнок 7: XiIn супроводжується венами раніна

Малюнок 8: Лінгвальна артерія

Ззаду під'язикова кістка і переднадгортанний простір є важливими анатомічними структурами, розуміння яких є ключовим для оцінки того, чи може бути збережена гортань при застосуванні надглинкового хірургічного підходу (рис. 5, 6). Велика частина язичних м'язів прикріплюється до під'язикової кістки (рис. 3, 4); мовна артерія і під'язиковий нерв (XiIn) проходять медіально до більшої рогівці під'язикової оболонки (рис. 7, 8). Під'язикова кістка утворює передню межу переднадгортанного простору; верхня межа - підгортанник (дно валлекули), а задня межа утворена черешком надгортанника (рис. 5, 6).

Артеріальне постачання БОТ відбувається з парних мовних артерій і її задніх (dorsalis linguae) гілок (рис. 7, 8). Додаткове постачання БОТ виходить від мигдаликової гілки лицьової артерії і висхідної глоткової артерії. На практиці мовні артерії є єдиними судинами, які потрібно шукати під час резекції БОТ, оскільки вони легко травмуються; важливо зберегти хоча б одну мовну артерію, щоб уникнути інфаркту мови. (Автор мав один випадок, коли жертва однієї мовної артерії призвела до некрозу половини язика; це як не дивно, оскільки зазвичай існує адекватний перехресний потік).

Мовна артерія бере початок від зовнішньої сонної артерії між верхньою щитовидною і лицьовою артеріями і курсує навскоси вперед і медіально до більшої рогівки під'язикової оболонки (рис. 7, 8). Потім він петляє вниз і вперед і переходить медіальний до XiIn і стилогіоподібний м'яз. Потім він прямує прямо вперед і глибоко до під'язикової оболонки і, нарешті, піднімається підслизово на нижню поверхню язика аж до його кінчика, як ранінова артерія (profunda linguae); він лежить по обидва боки від genioglossus і супроводжується мовним нервом. Дві або три невеликі артерії dorsalis linguæs виникають під під'язикової оболонкою і піднімаються до задньої частини задньої частини язика, а також постачають слизову оболонку заднього дна рота (СОМ) і ротоглотки (рис. 7, 8).

Венозний дренаж здійснюється через мовні і ранінові вени (рис. 7). Лінгвальні вени беруть початок на спинці, боках і підповерхні язика і супроводжують мовну артерію і приєднуються до внутрішньої яремної вени. Ранінові вени походять нижче кінчика язика і видно на його черевній поверхні; вони супроводжують XiIn як venae comitantes і або приєднуються до мовної вени, або проходять латерально до hyoglossus, щоб приєднатися до загальної лицьової вени.

Розуміння нервового постачання важливо для збереження ротової функції. Всі внутрішні та зовнішні м'язи інвертовані XiIn, за винятком піднебінного, який іннервується Xn. IxN забезпечує соматичні аферентні та смакові відчуття задньої 1/3 мови. Мовний нерв забезпечує загальне соматичне відчуття передньої 2/3 рота і ФОМ; смак забезпечується гілкою chorda tympani ViIn через мовний нерв.

Малюнок 9: Верхній вигляд ФОМ, підщелепної залози та протоки, мовного нерва та мілогіоїдних та геніоїдних м'язів

Малюнок 10: Внутрішньоротовий огляд лівої під'язикової залози з протоками Rivinus, підщелепної залози і протоки, мовного нерва і мілогіоїдних м'язів

Лінгвальний нерв знаходиться під загрозою при використанні підходу нижньощелепного гойдалки для резекції пухлин БОТ. Нерв перетинає глибоко до підщелепної протоки в латеральному ФОМ; в передній ФМ він розташований ззаду від протоки (рис. 9, 10).

Решта цієї глави присвячена хірургічній резекції ракових утворень БОТ.

Хірургічні цілі

• Адекватні поля резекції пухлини; це вимагає хірургічного підходу, який дозволяє добре опромінювати
• Хірургічна захворюваність повинна бути зведена до мінімуму, що стосується ковтання, аспірації, мови, мандибулотомії, функції мовного нерва та голосу (ларингектомія потрібна в окремих випадках, щоб уникнути аспірації)
• Контроль окультних метастазів шийки матки; обидві сторони шиї елективно лікуються через значний ризик виникнення двосторонніх окультних метастазів шийки матки; автор, як правило, робить двостороннє виборне розсічення шиї (END) рівні I-IV для плоскоклітинного раку БОТ

Ключові хірургічні моменти

• Оральна або трансназальна інтубація може бути важкою або неможливою
• Виберіть хірургічний підхід (и), який забезпечує адекватне опромінення; трансоральний доступ часто недостатній
• Поверхня БОТ тверда і нерегулярна, що ускладнює визначення країв; використовувати заморожену секцію для контролю полів резекції
• Зберегти функцію язика
  • Зберегти принаймні один XiIn; жертвувати обома нервами калічить від мови та ковтання перспектив
  • Зберегти хоча б одну мовну артерію, щоб уникнути інфаркту язика
  • Зберегти відчуття з підходом нижньої щелепи гойдалки шляхом збереження мовного нерва
• Уникати/мінімізувати аспірацію; це може спричинити необхідність тотальної ларингектомії в окремих випадках

Передопераційна оцінка

Малюнок 11: Рак БОТ вторгається в валлекулу, переднадгортанний простір та надгортанник і вимагає тотальної ларингектомії

Малюнок 12: Вторгнення раку БОТ та заміна переднадгортанного простору (x)

Малюнок 13: Цифрова пальпація для залучення переднадгортанного простору

1. Чи існують синхронні праймеріз, шийні або віддалені метастази? CXR або КТ грудної клітини та панендоскопія
2. Чи можна резектувати пухлина? Рак БОТ може бути непорушним, якщо він вторгається в парафарингеальний простір та сонну оболонку або поширюється вперед, щоб викликати необхідність тотальної глосектомії у пацієнтів, не готових до такої операції. Може бути важко оцінити ступінь первинного через біль, хворобливість або тризм. Якщо є сумніви, пацієнту потрібна візуалізація, така як КТ/МРТ, або обстеження під наркозом.
3. Чи потрібна ларингектомія? Вторгнення в переднадгортанний простір або надгортанник зазвичай вказує на необхідність ларингектомії, щоб дозволити ковтати без аспірації (рис. 11). Вторгнення в переднадгортанний простір найкраще оцінювати за допомогою МРТ/КТ в сагітальній площині (рис. 12). Вторгнення в переднадгортанний простір також можна оцінити інтраопераційно шляхом пальпації переднадгортанного простору між пальцем, поміщеним в вальлекулу, і пальцем, розміщеним на шкірі шиї трохи вище/нижче під'язикової кістки; повнота свідчить про пухлину в переднадгортанному просторі (рис. 13) ).
4. Чи потрібна реконструкція? Відновлення об'єму BOT з м'якими тканинними клаптями може покращити мовлення; однак наявність нечутливого клаптя може погіршити ковтання. Тому заповнювати дефект клапаном слід тільки в обраних випадках.
5. Чи може пацієнт терпіти аспірацію? Фізична підготовленість, легеневий резерв та когнітивна функція слід враховувати при відборі пацієнтів для великих резекцій та реконструкцій, оскільки така операція може ускладнюватися дисфагією та аспірацією змінної міри, особливо якщо після неї слідують хіміовипромінювання.
6. Стан зубного ряду? Каріозні зуби слід видаляти під час операції, щоб уникнути остеорадіонекрозу.
7. Чи потрібна трахеостомія? Практично всім пацієнтам потрібна тимчасова трахеостомія.

Анестезія

Хірург завжди стоїть поруч з пацієнтом під час індукції анестезії, оскільки може бути важко або неможливо інтубації пацієнта з об'ємною пухлиною БОТ, що виключає піднесення язика для візуалізації гортані. Якщо анестезіолог не зможе інтубації гортані, хірург може мати можливість інтубації ларингоскопом або зробити екстрену трахеостомію або крікотиреотомію; перед індукцією доцільно ввести місце трахеостомії або крікотиреотомії з місцевим анестетиком з адреналіном. Інтубація носа полегшує резекцію пухлин БОТ і перетворюється в трахеостому під час операції.

Періопераційні антибіотики призначаються протягом 24 годин.

Хірургічний доступ

Хороший хірургічний доступ має важливе значення для досягнення адекватних полів резекції, для контролю кровотечі та для реконструкції. Комбінація відкритих хірургічних підходів може бути використана і зараз піде мова. Спочатку слід розсікати рівень 1 шиї, якщо показано розсічення шиї, перш ніж приступити до лікування первинної пухлини.

Трансоральний доступ з резекцією електрокаутерії (Bovie)

Рисунок 14: Бічно розташований рак БОТ, придатний для трансоральної резекції

Адекватність трансорального доступу до БОТ значно різниться. Корисний спосіб передбачити, чи можлива трансоральна резекція, - це потягнути за передній язик ватним тампоном під час передопераційної клінічної оцінки, а потім побачити, наскільки доступна пухлина. Зверніть увагу, що пухлини стають більш помітними та доступними в міру протікання резекції, особливо після того, як товста оболонка БОТ була розрізана навколо пухлини. Латерально розміщені онкологічні захворювання БОТ, особливо у пацієнтів з адентією, більш піддаються трансоральному доступу (рис. 14).

Малюнок 15: Зубний блок прикусу вставляється між бічними зубами, щоб тримати рот відкритим

Рисунок 16: Самоутримуючий ретрактор; бічна ротова пухлина та БОТ резецируется

Рот тримається широко відкритим або блоком зубного прикусу (рис. 15), або самоутримуючим ретрактором, піклуючись про захист зубів від травм (рис. 16). Накладають тягу до мови і пухлини шовковими тяговими швами або тканинними щипцями (рис. 16).

Резекція пухлини з запасом нормальної тканини не менше 1 см за допомогою електрокаутерії (Bovie). Оскільки резекція протікає ззаду, вставте нові шовкові тягові шви або перемістіть тканинні щипці заднім ходом, щоб полегшити доставку пухлини в рот.

Трансоральний доступ з серединною глоссотомією

Рисунок 17: Медіана глоссотомія для мовної щитовидної залози

Пухлини середньої лінії BOT можуть бути піддані шляхом розсічення язика вздовж серединної raphe з електрокаутерією (рис. 17); це відносно аваскулярна площина, оскільки судини та нерви всі проходять латерально, і призводить до незначного, якщо такі є, функціонального дефіциту. Розріз можна проводити ззаду до під'язикової кістки, якщо це необхідно.

Мандибулотомія при маху нижньої щелепи

Це дає відмінний доступ до BOT. Він особливо добре підходить для раку, які поширюються спереду, щоб залучити оральний язик (рис. 14), або на м'яке піднебіння. Однак він залишає лицьовий шрам; це може спричинити деформацію нижньої губи; існує ризик ускладнень, пов'язаних з мандибулотомією та дефектом прикусу зубів; і мовний нерв загрожує травмою.

Малюнок 18: Оцінка вермільйонної межі для точного закриття

Малюнок 19: Розріз губ до кістки

Малюнок 20: Примітка збереженого психічного нерва і манжети м'яких тканин

Вермільйонна межа забивається або маркується для забезпечення точного ремонту (рис. 18). Нижня губа розділена вертикально по середній лінії (рис. 19). Кровотеча з губної артерії контролюється за допомогою припікання. Розрізають слизову оболонку ясен та ясеневобукальної слизової оболонки >0,5 см від кістки, залишаючи манжету м'яких тканин на кістці, щоб полегшити подальше закриття м'яких тканин (рис. 20). Зніміть м'які тканини з нижньої щелепи за допомогою монополярного припікання або за допомогою периостального елеватора до психічного отвору, стежачи за тим, щоб не травмувати психічний нерв там, де він виходить з отвору (рис. 20).

Малюнок 21: Пила Гіглі

Малюнок 22: Приклади остеотомій

Нижня щелепа ділиться якраз перед розумовим отвором Гіглі або пилкою з приводом (рис. 21). Остеотомія може бути зроблена вертикально або альтернативно кроковим або V-подібним способом для досягнення більш стабільного ремонту (рис. 22). Бажано витягти зуб і зробити остеотомію через зубну лунку, щоб уникнути девіталізації сусідніх зубів. У зубчастих пацієнтів нижня щелепа попередньо покрита титановими мініпластинами, контурними до нижньої щелепи, щоб забезпечити ідеальне вирівнювання зубів. Використовуються дві 4- отвори, що не стискають, 2 мм нижньощелепні пластинки, одна розміщена уздовж нижньої межі нижньої щелепи, а інша розміщена більш верхньо. Після того, як пластини будуть контурні, а отвори просвердлені, їх видаляють і роблять розріз кістки.

Малюнок 23: Лінгвальна артерія

Потім хірург відволікає зрізані кінці нижньої щелепи, щоб отримати доступ до ротової порожнини, і продовжує розділяти підлогу слизової оболонки рота (СОМ) та мілогіоїдного м'яза приблизно в 1 см від нижньої щелепи і паралельно до неї, щоб залишити м'які тканини на нижню щелепу для подальшого відновлення СОМ після закінчення операції. Продовжуйте розріз ззаду вздовж FOM до тих пір, поки пухлина не з'явиться в поле зору; мовна артерія (медіальна до під'язикової м'язи) і XiIn хід медіальний до розрізу FOM не піддаються ризику травмування на цій стадії розсічення. Пухлина резекція проводиться за допомогою електрокаутерії. Можливо, доведеться перев'язати мовну артерію (рис. 23).

Малюнок 24: Зверніть увагу на широке опромінення, яке забезпечується мандибулотомією підхід до основи язика та ротоглотки, а також збережений мовний нерв, що перетинає хірургічне поле

Ззаду мовний нерв простягається від основи черепа і перетинає лінію розрізу від латерального до медіального курсу по латеральному ФМ; по можливості зберігають нерв (рис. 24).

Малюнок 25: Нижня щелепа, з'єднана з дротом з нержавіючої сталі

Після закінчення операції FOM закривають запущеним вікриловим швом, а остеотомія покривається; коли набори для обшивки відсутні, по обидва боки остеотомії просвердлюють протилежні отвори і нижню щелепу з'єднують проводкою з нержавіючої сталі (рис. 25). Губа ретельно відновлюється шарами, щоб наблизити м'язи, а також слизову і шкіру.

супрагіоїдний підхід

Рисунок 26: Рак БОТ з кістозним метастазуванням, придатний для супрагіоїдного підходу

Це один із зовнішніх підходів, прихильних автором. Це схоже на етап надхиоїдного розсічення під час тотальної ларингектомії. Він добре підходить для більшості видів раку БОТ (рис. 26), хоча доступ обмежений раками, які поширюються далеко вперед в язик.

Рисунок 27: Червона стрілка вказує на надгіоїдний доступ до BOT (під'язикова зв'язка пофарбована зеленим кольором)

Оскільки глотка заноситься через валлекулу, вона не підходить для ракових захворювань, які залучають верхівку валлекули, переднадгортанник або надгортанник (рис. 11). Після завершення рівнів 1a і b розсічення (ів) шиї верхній аспект тіла під'язикової кістки скелетонізується електрокаутерія, зберігаючи розсічення між меншою рогівкою під'язикової кістки. Розсічення проводиться ззаду над гіонадгортанной зв'язкою, яка утворює дах пренадгортанного жиру (рис. 27). Валлекула вводиться на її вершині (рис. 27).

Малюнок 28: Початковий вхід у валекулу

Малюнок 29: Відзначимо широкий доступ до надгортанника, БОТ і задньої стінки глотки

Малюнок 30: Резекція раку БОТ

Пухлина тепер потрапляє в поле зору. Рак резекції проводиться за допомогою електрокаутерії (рис. 28-30). Подбайте про виявлення та збереження мовних артерій і, якщо розсічення ще більш латерально, XiIn (рис. 29, 30). Експозиція пухлини поліпшується, оскільки товста оболонка БОТ розрізається по обидва боки пухлини, роблячи пухлину більш мобільною (рис. 30).

Орієнтуйте зразок для патологоанатома швом перед видаленням зразка, щоб не втратити орієнтацію. Адекватність полів резекції перевіряється при замороженому перетині, якщо є.

Первинне закриття майже завжди можна зробити шляхом наближення поля резекції BOT до валлекули за допомогою запущеного вікрильного шва. Потім супра- і інфраїдні м'язи зшиваються разом, а шия закривається звичайним чином.

Робиться тимчасова трахеостомія, і вводиться назогастральний зонд для годування. Як тільки дихальні шляхи здаються адекватними, трахеостомічну трубку закупорюють протягом 24 годин перед видаленням.

Латеральна фаринготомія в поєднанні з супрагіоїдним підходом

Малюнок 31: Додатковий доступ за допомогою бічного розширення фаринготомії (Жовта стрілка)

Додаткове опромінення можна отримати, подовживши розріз по більшій рогівці під'язикової кістки і по задньому краю щитовидного хряща; проявляйте особливу обережність, щоб виявити і не травмувати XiIn, мовну артерію або верхній гортанний нерв (рис. 31).

Наскрізний підхід

Малюнок 32: Розріз для наскрізного підходу (жовта лінія)

Це може бути використано, коли пухлина зупиняється на деякій відстані від внутрішнього аспекту нижньої щелепи. Слизова оболонка латеральної та передньої ФМ розділена >0,5 см від внутрішнього аспекту нижньої щелепи (для полегшення подальшого відновлення), намагаючись не травмувати мовні та XIIN, або підщелепні протоки. Після двосторонніх розсічень шиї рівнів 1а і 1b нижньощелепні прикріплення передніх живота дігастрального, мілогіоїдного, геніоїдного і геніоглоссу поділяються з електрокаутерія, що працює від нижньої (рис. 32). Це дозволяє хірургу опустити ФОМ і язик в шию і приступити до резекції. По завершенні операції слизову і м'язи ФОМ повторно апроксимують вікріловими швами.

Ремонт/Реконструкція

Отримайте ретельний гемостаз за допомогою зв'язків, монополярного та біполярного припікання перед закриттям дефекту. Первинне закриття дефектів БОТ дає найкращу функцію ковтання, хоча недостатня об'ємна маса погіршує мовлення, якщо БОТ не може наблизити м'яке піднебіння. Просто формування клапоть відповідно до резекції тканини цілком може відновити форму, але може мати поганий функціональний результат. Тому потрібно ретельно оцінити дефект, щоб визначити, як краще оптимізувати ковтання і мова.

Радіальний вільний клапоть передпліччя: Це тонкий і податливий клапоть, який зберігає рухливість язика, але має обмежену об'ємність.

Передньолатеральний вільний клапоть стегна: М'язи, зібрані за допомогою клаптя, можуть бути пристосовані відповідно до обсягу дефекту, який потрібно заповнити. Однак він менш податливий, ніж променевий вільний клапоть передпліччя і підходить лише для реконструкції порожнини рота у пацієнтів з тонкими стегнами.

Грудний головний клапоть: Це хороший варіант для використання

Букцинаторний міослизовий клапоть: Букцинаторний клапоть на задній основі може бути використаний для закриття невеликого ороцервікального зв'язку після резекції бічного раку БОТ.

Клапоть острова субментальної артерії: Основна частина клаптя може бути збільшена, включивши мілогіоїд і дігастральний, якщо це необхідно.

Надключичний клапоть: Це тонкий і податливий клапоть, який зберігає рухливість язика, але має обмежену об'ємність.

Остаточні коментарі

Резекція пухлин БОТ є складною задачею, особливо з точки зору доступу та підтримки функції ковтання. Не слід компрометувати поля резекції для функції. Хірургічна команда повинна освоїти безліч хірургічних підходів та реконструктивних методів, щоб забезпечити найкращі онкологічні та функціональні результати.

Автор & Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]