1.35: Хірургічна резекція раку слизової оболонки щеки

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ХІРУРГІЧНА РЕЗЕКЦІЯ РАКУ СЛИЗОВОЇ ЩІКИ

Девендра Чаукар, Міталі Дандекар

---

Рак слизової оболонки щік поширений на південно-азіатському субконтиненті через звичку жувати тютюн, бетель калью та горіх бетеля, тоді як на них припадає 5-10% всіх видів раку порожнини рота в Північній Америці та Західній Європі. Рак порожнини рота має глобальну захворюваність 5,5 вікової стандартизованої норми (ASR) і займає 11 ^місце серед чоловіків (GLOBOCAN 2012).

Хірургія є основою лікування ад'ювантною терапією, зарезервованою для гістологічних особливостей високого ризику. Хірургічне лікування слизової щіки є складним з огляду на її близькість до підскроневої ямки і нижньої щелепи. Детальне розуміння анатомії, відносин та закономірностей поширення пухлини має важливе значення через наслідки, пов'язані з функцією порожнини рота, космезом та місцевим рецидивом.

Хірургічна анатомія

Малюнок 1: Підсайти гінгівобукального комплексу

Гінгівобукальний комплекс є широким терміном і охоплює наступні підсайти, перераховані в Міжнародному кодуванні захворювань (МКБ) 10 (рис. 1)

• Слизова оболонка щеки (С06): слизова щіки щоки та передодня рота, а також ретромолярна область
• Камедь (C03): Верхні і нижні альвеоли

Малюнок 2: Букцинатор кріпиться до альвеол. Букцинаторні і верхні звужувальні м'язи прикріплюються до крилоподібно-нижньощелепної області

Малюнок 3: Буккальний простір, що оголюється після піднесення букцинаторного клаптя; Зверніть увагу на букцинаторний м'яз, лицьову артерію та жир, який містить кінцеві гілки лицьового нерва

Слизова щіка вирівнює внутрішній аспект щоки і губи. Він обмежується верхньо і неповноцінно своїми прикріпленнями до альвеол. Він поширюється ззаду до ретромолярної тригони. Глибоко до слизової щіки розташовується букцинаторная м'яз (рис. 2, 3). Безпосередньо латерально до букцинаторного м'яза знаходиться лицьова артерія і щічна артерія і судинне сплетіння, на якому заснований букцинаторний міослизовий клапоть. (Див. Розділ: Букцинаторний міослизовий клапоть)

Малюнок 4: Щічна жирова подушечка, що прилягає до заднього дефекту щіки

Бічний до букцинаторного м'яза - це щічний простір, який містить жир, який проходить кінцевими гілками лицьового нерва, а далі ззаду - щічна жирова подушечка, велика зигоматична, підшкірна клітковина та шкіра (рис. 3, 4).

Слизова ясен перекриває альвеолу від точки примикання ясенно-букальної борозни до підлоги рота. Альвеола - це зубонесуча область нижньої щелепи і верхньої щелепи. Він має зовнішню кору і має внутрішні трабекули (мозкова кістка). Кортикальна оболонка зубної лунки - це тверда оболонка пластинки.

Малюнок 5: Шляхи поширення пухлини з ретромолярної тригони та слизової щіки

Ретромолярний тригон - трикутна область слизової оболонки, що знаходиться над висхідним рамусом нижньої щелепи. Простягається ззаду ^3-го моляра аж до верхньощелепної горбистості (рис. 5).

Сзаду слизова щіки тісно пов'язана з медіальними крилоподібними і масажерними м'язами, тобто жувальним простором і підскроневої ямкою. Пухлини, особливо з ретромолярної тригони, поширилися на ці простори (рис. 5).

Задньою до ретромолярного тригону розташовується крилоподібний хребет; він простягається між крилоподібним гамулюсом і заднім кінцем мілохиоподібного хребта нижньої щелепи (рис. 2). Крилощелепний простір огороджений цим рапфом спереду і медіальним крилоподібним і висхідним рамусом нижньої щелепи з обох боків, і містить мовний і альвеолярний нерви. Ззаду він пов'язаний з парафарингеальним простором.

Малюнок 6: Буккальна, нижня альвеолярна і задня верхня альвеолярна артерії

Проток Стенсона відкривається в слизовій щіці, прилеглій до ^2-го верхнього корінного зуба після перетину м'яза масажера і проходження через букцинаторную м'яз (рис. 6).

Артеріальне постачання (рис. 6): Слизова щіки забезпечується лицьовою і щічної артеріями; щічна артерія бере свій початок від крилоподібної гілки верхньощелепної артерії. Нижня альвеолярна артерія є гілкою нижньощелепної гілки верхньощелепної артерії і входить в нижньощелепний канал для живлення нижньої альвеоли. Верхня альвеола забезпечується задньою верхньою альвеолярної артерією, гілкою крилоподібного сегмента верхньощелепної артерії.

Венозний дренаж: крилоподібне сплетіння стікає в лицьову вену, яка з часом стікає у внутрішню яремну вену.

Лімфатика: слизова щіки стікає в глибокі шийні вузли. Рівень IB (підщелепні вузли) - перший ешелон лімфатичного поширення пухлини.

Малюнок 7: V3, мовні, нижні альвеолярні та психічні нерви

Малюнок 8: V3, мовні та нижні альвеолярні нерви

Іннервація: (рис. 7, 8) Сенсорне харчування здійснюється через верхньощелепний і нижньощелепний відділи трійчастого нерва. Рухове постачання м'язів жування здійснюється нижньощелепним нервом; букцинаторная м'яз іннервується щічної гілкою лицьового нерва.

Виразна хірургічна анатомія

Малюнок 9: Простір жувальної

Простір жувальника (рис. 9) Укладені в поверхневий шар глибокої шийної фасції, що покриває м'язи жувальних Нижня межа: Нижня межа нижньої щелепи Верхня межа: Тім'яна кальварій Медіальна межа: фасція медіальна до медіальної крилоподібного м'яза Бічна межа: Фасція, що знаходиться над масажистом і скроневими м'язами Зміст: М'язи жування, внутрішня верхньощелепна артерія, нижньощелепний нерв Клінічна актуальність: Залучення жувального простору вважається локально дуже поширеною хворобою, тобто стадією Т4b (AJCC/TNM)

Малюнок 10А: Межі підскроневої ямки

Малюнок 10B, C: Осьова та корональна КТ, що демонструють зв'язок інфратемпоральної ямки з крилоподібної тріскою (біла стрілка) та нижньою орбітальною тріщиною (чорна стрілка)

Інфратемпоральні фосса/ITF (рис. 10) Медіальна межа: Латеральна крилоподібна пластинка клиноподібної кістки Бічна межа: Нижня щелепа Верхня межа: Велике крило клиноподібної кістки і плоскоклітинна частина скроневої кістки Нижня межа y: Медіальний крилоподібний м'яз Передня межа: Задньо-латеральна стінка верхньої щелепи Задня межа: Барабанна частина скроневої кістки Відносини: Нижня орбітальна тріщина, крилоподібна тріщина Зміст: Нижня частина скроневого м'яза, частина масажера, медіальні та латеральні крилоподібні м'язи, внутрішня верхньощелепна артерія, крилоподібне венозне сплетіння, гілки нижньощелепного нерва, лицьовий нерв і отичний ганглій Клінічна актуальність: залучення ITF може бути як «високим», так і «низьким». Пухлини, що включають високий ITF (із залученням бічних крилоподібних та скроневих м'язів), вважаються незнімними, оскільки пухлина може виходити через крилоподібні та нижні орбітальні тріщини, що робить можливість повної (R0) резекції малоймовірною

Букальний простір (рисунки 3, 4, 6) Медіальна межа: Букцинаторний м'яз Латеральна межа: великий зигоматичний м'яз Зміст: В основному щічна жирова прокладка, яка зв'язується ззаду з задньою жировою подушкою, протокою Стенсона, незначними або іноді додатковими слинними залозами, лицьовими та щічними артеріями, лицьовою веною та гілками лицьових та нижньощелепних нервів Клінічна актуальність: інфільтрація пухлини в щічний простір потенційно може призвести до поширення в інфратемпоральну ямку через ретроантральну жирову подушку

Передопераційна оцінка

Комбінація клінічної оцінки (під наркозом, якщо вказано) та візуалізації необхідна для оцінки ураження щеки та оцінки резекції та планування ступеня резекції.

Непереборні онкологічні захворювання

• Розширення в інфратемпоральну ямку до латеральних крилоподібних і скроневих м'язів (оцінюється на візуалізації як ураження, що перевищує сигмовидну виїмку)
• Значне ураження м'яких тканин; це клінічно проявляється як набряк або ущільнення, що доходить до зигоми
• Периневральна інвазія вздовж V3 до овального отвору або до трійчастого ганглія
• Значне ураження ротоглотки з оболонкою магістральних судин
• Непереборна вузлова хвороба

Фактори, які слід враховувати при плануванні резекції

• Розрізи для наближення до пухлини
• Управління нижньою щелепою і верхньої щелепи
• Парамандибулярна хвороба
• Глибока інфільтрація м'яких тканин

Показання до зображення раку слизової оболонки щіки (Не всі пацієнти потребують візуалізації)

• Пухлина, що прилягає до нижньої щелепи для визначення наявності кісткової інвазії
• Пухлини за участю ретромолярної тригони для оцінки залучення інфратемпоральної ямки
• Глибоко сидить ураження слизової оболонки щіки для оцінки залученості жувального простору
• Важкий тризм, що виключає належну клінічну оцінку

Малюнок 11: Ортопантограма, що ілюструє розмивання пухлини нижньої щелепи

Ортопантомограма/Panorex (OPG) використовується в основному для оцінки зубних рядів для стоматологічної профілактики перед променевою терапією. Він не дає інформації про м'які тканини; він вимагає втрати до 30% кісткової кори для виявлення інвазії нижньої щелепи (погана чутливість); і не ідеально підходить для уражень середньої лінії через накладення хребта (рис. 11).

Малюнок 12A-C: Осьова КТ: (А) Нижня частина підскроневої ямки, що містить медіальний крилоподібний м'яз, прикріплений до висхідного рамусу нижньої щелепи; (B) Біла стрілка вказує на рівень сигмоподібної виїмки; (C) Вища частина підскроневої ямки; тонка чорна стрілка вказує на короноїдний відросток з більшою частиною скроневого м'яза; товста чорна стрілка вказує на виросток з прикріпленням латерального крилоподібного м'яза

Контрастна покращена комп'ютерна томографія (CECT) з «надутою технікою щоки» є кращою модальністю візуалізації для оцінки первинної, а також шиї. Мультидетекторна КТ з сагітальним переформатуванням дозволяє виявити ураження нижньої щелепи з точністю до 90%. Ураження інфратемпоральної ямки оцінюють зв'язок пухлини до довільної лінії, проведеної в осьовій площині через сигмовидну виїмку (між короноїдом і виростком) нижньої щелепи (рис. 12). Ураження, що розширюються вище сигмовидної вирізки, вважаються нерезектабельними через залучення вищої частини підскроневої ямки.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) забезпечує чудове розмежування м'яких тканин порівняно з КТ. Він показаний при ураженнях щек, клінічно видалених з кістки, для оцінки залучення щічного простору та інфратемпоральної ямки. МРТ може знадобитися у випадках клінічного розширення в кістку для визначення ураження мозку та нижнього альвеолярного нерва. МРТ, однак, має тенденцію до завищення ураження кісток і поступається КТ для оцінки ерозії кірки.

міркування щодо анестезії

Пацієнти з раком щеки можуть мати тризм, або тривалий через субмукозний фіброз порожнини рота, або недавній початок через спазм або вторгнення в м'язи жування (мілогіоїдні, масажерні, медіальні крилоподібні, скроневі та латеральні крилоподібні). Забезпечення дихальних шляхів у таких пацієнтів може зажадати фіброоптичної інтубації або неспання передопераційної трахеостомії. Носова інтубація краща для видалення дихальних шляхів з хірургічного поля. Хірург може вибрати упакувати горло під час видалення пухлини, щоб уникнути аспірації крові.

Хірургічні принципи

• Адекватно оголити всі краю пухлини перед наближенням до пухлини
• Щічний клапоть може знадобитися, щоб уникнути компрометуючих країв, навіть для невеликих пухлин, які розташовані ззаду
• Слизові, м'які тканини та кісткові краї >5 мм
• Показання до розтину шиї
  • вузлові метастази
  • Підозрілі вузли при візуалізації
  • Раки Т3/Т4
  • Раків T1/T2 з
    • Погана диференціація
    • Товщина пухлини >4 мм (велике правило: пухлина має пальпується товщину)
    • Вимагаючи щокової заслінки для доступу
    • Бичача шия
    • Недотримання подальших дій
• Розглянемо тимчасову трахеостомію
• Збереження функції та уникнення тризм з вибором відповідної техніки реконструкції
• Уникайте обструкції привушної протоки; лігуйте його великими композитними резекціями

Хірургічні підходи

Рисунок 13: Пероральний підхід для передньої пухлини слизової оболонки щіки

Пероральний: Невеликі передні ураження доступні без зовнішнього розрізу (рис. 13). Однак перорального підходу слід уникати при задніх ураженнях, навіть якщо вони невеликі. Доречно резектувати адекватну базу з широкими полями, оскільки база є найпоширенішим місцем скомпрометованих полів з пероральним висіченням. Іноді до переднього ураження, що вимагає крайової мандибулектомії, може підходити перорально.

Щічний клапоть: Більшість уражень слизової оболонки щіки (за вищенаведеними винятками) наближаються через щоковий клапоть з одним з двох розрізів, описаних нижче.

Малюнок 14: Розріз розщеплення губи середньої лінії (а); рак, розташований далеко від комісури (b)

Малюнок 15: A: Звичайний розріз розщеплення губ середньої лінії; B: розріз, що щадить підборіддя; C: V-розріз

Розкол губ середньої лінії: Коли ураження знаходиться далеко від ротової комісури, губа розщеплюється в середній лінії. Цей розріз підтримує кращу усну компетентність. Розріз продовжують над ментумом, вигинаючись у напрямку під'язикової до соскоподібного відростка уздовж відповідної шкірної складки шириною не менше 2 пальця нижче нижньої щелепи (рис. 14). Розріз середньої лінії губи може бути змінений для кращого космезу (рис. 15). (Редактор виступає за прямий розріз, як на малюнку 15А).

Малюнок 16: Діаграма, що демонструє судинну систему губ з верхньої та нижньої губних артерій з обох боків. Розщеплення губи середньої лінії при пухлині, що досягають комісури, призводить до деваскуляризації інтервенційного сегмента губи

Кутовий розкол: Розріз робиться на ротовій комісії, коли ураження наближається близько до комісури. Це дозволяє уникнути деваскуляризації сегмента губ між комісурою та середньою лінією. Також краще, коли потрібне видалення прилеглої шкіри (рис. 16).

Управління кісткою

Малюнок 17: Пухлина потрапляє в кістку через оклюзійну поверхню в ясенівобукальній пухлині борозни

Окістя є надійним бар'єром для інвазії кісток. При альвеолярних ураженнях з інтактним зубним рядом нижня щелепа, як правило, вторгається через її оклюзійну поверхню (рис. 11, 17). У ретромолярной тригоні або в адентійних нижніх щелепах оклюзійна поверхня відповідає стику прикріпленої і відображеної слизової оболонки (точка примикання). В опромінені нижні щелепи і при великих пухлині нижня щелепа може бути вторгнута в декількох точках через множинні розриви окістя.

При раках підлоги рота нижня щелепа інфільтрується в місці примикання. Отже, горизонтальна крайова мандибулектомія може бути спроба при ранніх ураженнях гінгівобукального комплексу, щоб включити інвазію на оклюзійній поверхні; підлогу раку рота вимагає вертикальної або косою крайової мандибулектомії, щоб повністю висічити мовну пластину через інвазію. що відбуваються безпосередньо в місці примикання.

Маргінальна мандибулектомія

Крайова мандибулектомія показана, коли пухлина примикає до нижньої щелепи без грубої інвазії або коли є лише поверхнева кісткова інвазія.

Малюнок 18: Крайові мандибулектомії: горизонтальні (A); Косий (B); Вертикальний (C)

Описано три види крайової мандибулектомії - горизонтальна, вертикальна і коса (рис. 18). Оскільки мовна пластинка слабкіша, ніж щічна пластинка, ізольоване висічення щічної пластини може не витримати подальшого перенесення ваги і кістка може зламатися. Отже, ізольоване висічення щічної пластини є ризикованим при ураженні слизової оболонки щіки.

Теорія переважного шляху потрапляння пухлини через нижній альвеолярний нерв була спростована множинними дослідженнями; отже, більше не рекомендується включати нижній альвеолярний нерв аж до основи черепа з резекцією обода.

Малюнок 19: За усний підхід для граничної мандибулектомії

Адекватна експозиція досягається при нижньому щоковому клапті. Зрідка до невеликого переднього ураження може підходити перорально (рис. 19).

Малюнок 20: Розрізи кісток, зроблені поруч з розрізами м'яких тканин

Після того як були зроблені розрізи слизової і м'яких тканин, відзначаються розрізи кісток, відповідні розрізів м'яких тканин (рис. 20).

Малюнок 21: Крайовий дефект мандибулектомії у формі каное

Краї кістки повинні бути «каноеподібними», щоб уникнути гострих кутів (рис. 21).

Прямокутні порізи привертають до стресових переломів і, отже, уникаються. Попередньо слід зберегти кістковий міст висотою >1 см, щоб уникнути стресового перелому. Кістка розрізається гострими інструментами для різання кісток, наприклад пилкою з приводом. Нарешті, відповідна ясеніволінгвна борозенка ділиться для доставки зразка.

При крайової мандибулектомії при ретромолярному раку тригони передній аспект висхідного рамуса нижньої щелепи січуть безперервно з короноїдним відростком, оскільки звільнення прикріплення скроневої м'язи дозволяє уникнути післяопераційного тризма.

Сегментарна і гемімандибулектомія

Малюнок 22: Нижня щелепа труби

Це вказується, коли є груба ерозія кісток, клінічно або рентгенологічно; для значного парамандибулярного захворювання; для рецидиву післярадиотерапії через множинні шляхи проникнення пухлини; або з нижньою щелепою стовбура труби (недостатній кістковий залишок висотою <1 см) (рис. 22).

Малюнок 23: Червоний зріз = Задня сегментарна мандибулектомія; Зелений зріз = гемімандібулектомія

Сегментарна мандибулектомія може охоплювати дугу нижньої щелепи (середній третій сегмент) або може бути дугозберігаючою (бічний сегмент). Мандибулектомія, яка включає весь висхідний рамус, виросток і короноїд, може бути або задньою сегментарною мандибулектомією (заднім до психічного отвору), або гемімандибулектомією (рис. 23).

Хірургічні кроки

Трахеостомія

Оскільки інтубація може бути складною при наявності тризм, хірургічна бригада повинна бути присутньою під час індукції анестезії. Якщо передбачається складна інтубація, то до індукції слід провести інфільтрацію шкіри і трахеї місцевою анестезією і судинозвужувальним засобом, а трахеостомічна бригада повинна бути готова приступити при необхідності. Альтернативою є виконання трахеостомії неспання перед індукцією анестезії. У випадках, коли інтубація проста, рішення про те, чи робити виборну трахеостомію в кінці процедури, є судовим викликом хірурга та анестезіолога. Однак слід мати низький поріг трахеостомії. (Див. Розділ: Трахеостомія)

Розсічення шиї

Якщо необхідно зробити розсічення шиї, то рівні 1 і 2 розсікають перед резекцією первинного. Це полегшує резекцію первинної пухлини; це дозволяє патологоанатому робити заморожені ділянки резектованої пухлини; а реконструктивному хірургу оглянути хірургічний дефект і підняти клапоть, поки розсічення шиї завершено. Піднижньощелепна залоза може зберігатися в безперервності з основним зразком після лігування лицьової артерії, де вона виходить за заднім черевом двогастральної, якщо пухлина буде залучати мовну поверхню нижньої щелепи або підлогу рота. Супраомогіоїдна розсічення шиї (Рівні 1-3) використовується як факультативне розсічення шиї при раку щеки. При наявності вузлового метастазування робиться або Рівні 1-4, або Модифікована розсічення шиї (Рівні 1-5). (Див. Глави: Вибіркова техніка розсічення шиї та Модифікована та радикальна техніка розсічення шиї).

Підхід до первинного

Після того, як рівні 1 і 2 розсічення шиї були змагаються, приймається рішення про те, чи робити розкол губ середньої лінії або розріз кутового розщеплення. Нижній щоковий клапоть піднятий в підшкірній площині, зберігаючи адекватну м'яку тканину на пухлині. Розрізи слизової оболонки робляться з адекватними полями.

Резекція первинного

Після розрізу слизової навколо і м'яких тканин за допомогою діатермії або ножа відзначаються надрізи кісток, прилеглі до м'якої тканини. Задній розріз слизової роблять відповідно до ступеня пухлини. Слід звернути увагу в основному на ^3-й вимір, тобто глибокий край резекції. Цей край повинен містити хоча б один шар нормальної тканини поза пухлиною. З огляду на це, він повинен містити букцинаторний м'яз з поверхневими ураженнями та щічну жирову подушечку або велику скулову м'яз з більш глибокими ураженнями. При ураженнях глибше, ніж це, наприклад, прилипання до шкіри або спричинення peau d'orange, вищезгадана шкіра січуть для досягнення адекватного запасу.

Резекція кісток залежить від того , чи потрібна крайова, сегментарна або гемімандибулектомія. Крайова мандибулектомія проілюстрована на малюнках 18-21.

Малюнок 24: Попереднє покриття нижньої щелепи

Наступний опис стосується сегментарної або гемімандибулектомії. Вертикальну остеотомію роблять приблизно на 2 см перед пухлиною за допомогою приводної пилки, дрилі або пилки Гіглі. Це дозволяє хірургу відображати нижню щелепу латерально, як відкриття книги, і оголити пухлину. Якщо потрібно зробити кісткову реконструкцію, то нижню щелепу попередньо покривають для забезпечення точного ремонту (рис. 24). (Див. Розділ: Реконструкція васкуляризованого вільного клапота малогомілкової кістки).

Малюнок 25: Задня остеотомія

Якщо ретромолярний тригон не задіяний, то задню остеотомію роблять на 2 см за заднім краєм пухлини (рис. 25).

Малюнок 26А: Рак гінгівобуккальної борозни, що поширюється на ретромолярний тригон

Малюнок 26B: Розріз розщеплення губ середньої лінії

Малюнок 26C: Передня мандибулотомія показує покращений доступ

Малюнок 26D: Ламана синя лінія вказує на те, де введення скроневого м'яза звільняється за допомогою припікання

Малюнок 26Е: Гемімандибулектомія

Задня сегментарна або гемімандибулектомія може знадобитися при глибоко розташованих пухлині, що виходять ззаду за межі ретромолярної тригони (рис. 26 А-Е). М'яз масажиста відбивається від кістки або включається до зразка залежно від ступеня пухлини. Короноїдний відросток оголюється і звільняється від його прикріплення до скроневого м'яза, залишаючись близько до кістки, щоб уникнути травмування судин, медіальних до короноїдного відростка.

Коли нижня щелепа тепер рухлива і розгойдується латерально, задні розрізи слизової можуть бути зроблені позаду пухлини, прорізаючи медіальний крилоподібний м'яз і її прикріплення до латеральної крилоподібної пластинці і верхньощелепної горбистості, а нижній альвеолярний нерв (і мовний нерв) при його вході в нижньощелепний канал. Верхньощелепну артерію, можливо, доведеться перев'язати в сигмовидної вирізці. Виросток нижньої щелепи звільняється від латерального крилоподібного м'яза і доставляється геминижньощелепна і пухлина.

Висічення прикусу

Малюнок 27: Висічення прикусу; тонка біла стрілка, що вказує на верхню альвеолу; товста біла стрілка, що вказує на нижню альвеолу

Мається на увазі висічення верхніх і нижніх альвеол з втручається міжальвеолярної тканиною (як укус). Він показаний при ураженнях за участю ретромолярної тригони, що поширюється на верхню альвеолу. Зразок складається з нижньої, а також верхньої альвеоли в безперервності з вищерозташованою слизовою оболонкою ретромолярного тригону і м'якою тканиною, утвореною крилоподібними м'язами (рис. 27). Кісткові розрізи для мандибулектомії такі, як описано вище.

Розрізи слизової роблять на верхній альвеолі з адекватними краями. Розріз слизової оболонки нижньої альвеоли подовжується назустріч розрізу слизової оболонки верхньої альвеоли у ретромолярної тригони. Верхню альвеолу розрізають кістково-ріжучим інструментом для обходу заднелатеральной стінки верхньої щелепи до верхньощелепної горбистості. Розташування заднього кісткового розрізу залежить від пухлини.

Підскронева ямка

Малюнок 28: Медіальні і латеральні крилоподібні

Якщо в ураженні не бере участь ІТФ, то розріз кістки робиться спереду крилоподібних пластинок. Однак якщо ураження включає медіальний крилоподібний м'яз, крилоподібна пластина включається до зразка для забезпечення адекватної резекції м'яких тканин, що включає крилоподібні м'язи. «Висічення прикусу» з резекцією всієї медіальної крилоподібної м'язи проводиться при залученні нижнього ІТФ. Якщо виправдана резекція вищого ІТФ, то проводиться «висічення прикусу», що охоплює крилоподібні пластинки, для включення всієї медіальної і латеральної крилоподібної м'язів (рис. 28). Скроневий м'яз нижче скроневої ямки резектується безперервно з короноїдом аж до даху ІТФ.

Ремонт і реконструкція

Метою є відновлення форми і функції. Чи потрібно ремонтувати дефект, залежить від його розміру і глибини, а також чи є наскрізний дефект в шийці.

Тільки дефект букальних м'яких тканин: Невеликі дефекти можуть бути закриті насамперед або залишені гранулювати і залікувати вторинним наміром, як дефект тонзилектомії. Більші дефекти, які включають резекцію букцинаторного м'яза, які залишаються гранульованими, можуть призвести до значного тризм через рубцювання і скорочення рубцевої тканини.

Малюнок 29а: Маргінальна мандибулектомія

Малюнок 29b: Променевий кістково-шкірний клапоть

Крайова мандибулектомія: крайовий дефект мандибулектомії може бути посилений за допомогою накладки малогомілкової кістки або променевого остеошкірного клаптя передпліччя (рис. 29а, б).

Малюнок 30: Деформація Енді Гампа

Сегментарна мандибулектомія: Якщо резекція перетинає середню лінію і включає дугу нижньої щелепи, наприклад середину третього сегмента нижньої щелепи, реконструкція з остеошкірним вільним клаптем є обов'язковою, щоб уникнути виснажливої деформації Енді Гампа (рис. 30).

Для латеральних і задніх сегментарних або гемімандибулектомічних дефектів реконструкція з головним міошкірним клаптом грудного є прийнятною альтернативою, якщо остеошкірна реконструкція вільного клапота неможлива або недоцільна, наприклад, у літніх людей, крихких і непридатних.

Великий дефект м'яких тканин: великий дефект м'яких тканин, наступний, наприклад, «висічення прикусу» або зазор інфратемпоральної ямки, може бути реконструйований за допомогою педикельних клаптів (лоб, скроневий, великий грудної, дельтопекторальний) або вільних клаптів (Променеве вільне передпліччя, передньо-латеральне вільне стегно).

Малюнок 31: Двосторонній переднелатеральний вільний клапоть стегна, який використовується для відновлення наскрізної резекції слизової щіки

Дефект шкіри обличчя: Шкіра може бути реконструйована шляхом двопроменевого вільного передпліччя, передньо-латерального стегна (рис. 31) або великого грудного клаптя, щоб забезпечити як внутрішній, так і зовнішній шкірний покрив. Інакше подвійний клапоть, тобто один клапоть для покриття внутрішньої слизової та дефекту м'яких тканин, а інший для покриття втрати шкіри, може бути використаний.

Відповідні трансплантати і заслінки

Малюнок 32: Типовий дефект щеки, який кидає виклик хірургу, як найкраще закрити дефект, щоб уникнути надмірного рубцювання та тризм

Розщеплені шкірні трансплантати можуть застосовуватися при поверхневих дефектах. Рисунок 32 ілюструє типовий дефект м'яких тканин після резекції букальної пухлини; це може бути закрито місцевим, педикельним або вільним мікросудинним клаптем переносу. Вільні стулки, як правило, віддають перевагу місцевим або передбаченим клаптям, оскільки вони можуть бути краще пристосовані до дефекту.

Розщеплений шкірний трансплантат: трансплантат збирають із стегна, а дефект слизової оболонки стьобаний шкірним трансплантатом розсмоктуються швами. Тиск застосовується до трансплантата за допомогою болюса, наприклад, просоченої BIPP марлі, яка зав'язується над трансплантатом і зберігається на місці протягом 5 днів. Однак використання розщепленого шкірного трансплантата для більш глибоких і великих дефектів викликає фіброз, який може спричинити тризм.

Малюнок 33а, б: Букальний дефект на малюнку 39, закритий щічної жирової подушечкою

Щучкова жирова подушечка (рис. 33): Щічний жир зручно розташований у задній частині щічного простору і може бути м'яко доставлений у дефект і використаний для заповнення дефекту. Згодом він мукосализуется. У деяких випадках це може спричинити рубцеву смугу та тризм. (Див. Розділ: Щучковий жир подушечка клапоть)

Рисунок 34a-c: Великий міошкірний клапоть Pectoralis, позначений на іпсилатеральній грудній клітці, тунельований у шию та реконструйований дефект

Грудний головний клапоть (рис. 34): Це була робоча конячка реконструкції порожнини рота до появи вільних мікросудинних тканин переносу клаптів. Грудний головний клапоть має міцне кровопостачання; має довгу довжину ніжки, що робить його піддається реконструкції дефекту настільки ж вищого, як нижня межа зигоми; форму клаптя можна регулювати відповідно до форми дефекту; і великий клапоть можна зібрати. Це залишається хорошим вибором, коли вільні заслінки недоступні, як процедура порятунку для невдалого вільного клапота або коли пацієнти не можуть терпіти тривалу процедуру, наприклад, люди похилого віку та немічні. (Див. Розділ: Великий грудний клапоть)

Малюнок 35а: Початковий дефект щеки

Малюнок 35b: Носогубний клапоть, вставлений у щечний дефект з видимим донорським місцем

Малюнок 35c: Загоєний носогубний клапоть при щечному дефекті

Малюнок 35d: Остаточний косметичний результат

Носогубний клапоть (рис. 35 а-д): Носогубний клапоть має переваги в тому, що донорська ділянка прилягає до дефекту, що клапоть тонкий і податливий і має надійне кровопостачання, що дозволяє формувати клапоть точно заповнити дефект. Більший дефект, особливо при розташуванні спереду, може покриватися двосторонніми носогубними клаптями. (Див. Розділ: Носогубний клапоть для реконструкції порожнини рота)

Клапоть язика: Переваги полягають у тому, що клапоть збирають поруч із дефектом і що існує незначна захворюваність донорської ділянки. Як правило, використовується заслінка на задній основі. Це одноетапна процедура, і донорська ділянка закривається насамперед.

Temporalis клапоть: Це сприяє деякі хірурги. Він заснований на глибокій скроневій артерії, яка протікає близько до короноїдного відростка нижньої щелепи, який це має бути збережено.

Лоб клапоть: Він має надійне кровопостачання, податливий і весь лоб може бути використаний. Однак це пов'язано зі значною косметичною захворюваністю і тому, як правило, зарезервовано як реконструктивний варіант ^2-ї лінії.

Дельтопекторальний клапоть: Це швидко і легко збирати урожай, має послідовну анатомію і є податливим клапаном. Для відновлення порожнини рота зазвичай потрібна операція ^2-го етапу через 3 тижні, щоб від'єднати ніжку.

Малюнок 36а: Ретромолярний рак тригону

Малюнок 36b: Дефект після видалення прикусу

Малюнок 36c: Зібраний клапоть з донорськими судинами, тобто променевою артерією та головною веною

Малюнок 36d: Адекватне відкриття рота при тривалому спостереженні

Променевий вільний клапоть передпліччя (рис. 36 а-д): Це тонкий податливий клапоть з послідовним кровопостачанням і довгою судинною ніжкою. Це швидко і легко збирати урожай. Хворобливість донорської ділянки гірше, ніж при передньолатеральних стегно вільних клаптів. Його податливість робить його піддатним реконструювати різноманітні дефекти ротової порожнини. Його також можна збирати як остеошкірний клапоть (рис. 29). Малюнки 36 а-д ілюструють корисність радіального вільного клапота передпліччя для реконструкції дефекту після висічення «прикусу».

Малюнок 37a, b, c: Композитна резекція слизової оболонки щеки з втратою шкіри та відновленням передньо-латеральним клаптем стегна

Передньолатеральний вільний клапоть стегна (рис. 37): Його можна збирати м'язами і, отже, використовувати для більших дефектів м'яких тканин. Захворюваність донорської ділянки незначна.

Променевий остеошкірний клапоть (рис. 29): Це може ускладнюватися переломами решти променевої кістки, і обмеженням діапазону руху передпліччя. Звідси і є перевагою авторів використовувати вільний клапоть малогомілкової кістки.

Малюнок 38: FFF трансплантат після сегментарної мандибулектомії; шкіра ноги використовується для реконструкції дефекту ротоглотки

Вільний клапоть малогомілкової кістки (рис. 38): Переваги включають велику довжину кістки, сегментарне кровопостачання, що робить можливими численні остеотомії, та мінімальну захворюваність донорської ділянки.

Лопаток кінчика лопатки: Це корисно у випадках, коли потрібна шкіра, кістка, а також м'язи на основі однієї судинної ніжки, і найчастіше використовується для верхньощелепних та орбітальних дефектів.

Післяопераційний догляд

Дихальні шляхи: Елективна трахеостомія завжди вказується, якщо резекція нижньої щелепи перетинає середню лінію з висіченням обох геніальних горбків, що призводить до того, що мова опускається назад, обширна композитна піднебінна резекція або резекція слизової щіки, що вимагає реконструкції об'ємним клапаном.

Положення: Підтримуйте пацієнта на високому рівні 15 градусів, щоб зменшити венозний застій та кровотечу. Підтримуйте положення голови, що дозволяє уникнути скручування судинної ніжки вільного клаптя.

Годування: Пацієнтів годують назогастральною трубкою для годування щонайменше 5 днів, і до тих пір, поки пацієнт не зможе переносити власну слину.

Антибіотики: антибіотик широкого спектру дії вводять протягом 24 годин

Реабілітація

Вправи на розтяжку щелепи: Тризм є одним з найпоширеніших і найбільш інвалідизуючих наслідків операції при раку щеки через рубцювання та вкорочення м'язів жування, а також рубців у пухлинному ложі та клапті або шкірному трансплантату. Вправи на розтяжку щелепи слід починати після початкового загоєння ран, тобто приблизно через 5-7 днів після операції, і їх слід продовжувати протягом тривалого періоду часу.

Малюнок 39: Відсутній бічний сегмент нижньої щелепи змушує нижню щелепу «гойдатися» у бік резекції

Малюнок 40: Протез направляючого прикусу використовується для уникнення бічного коливання нижньої ще

Протез направляючого прикусу: Безальтернативне скорочення протилежних м'язів жування призводить до відхилення нижньої щелепи після гемімандибулектомії (рис. 39). Протез з направляючим прикусом запобігає цьому відхиленню і повинен використовуватися протягом принаймні 6-8 тижнів після операції до повного загоєння (рис. 40).

Рисунки 41а, б: Імплантація зубів та реабілітація після вільної реконструкції малогомілкової кістки

Реабілітація зубів: Зубні імплантати можна розглядати у випадках вільного перенесення кісток (рис. 41а, б), а протези, можливо, доведеться скорегувати.

Автори

Devendra A Chaukar
M.S., D.N.B.,
доцент
кафедри хірургії голови та шиї
Тата Меморіальна лікарня
Мумбаї, Індія
[e-mail]

Mitali Dandekar
М.С., DNB
Відділення хірургії голови та шиї
Тата Меморіальна лікарня
Мумбаї, Індія
[e-mail]

Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]