1.32: Резекція передньої основи черепа - зовнішні підходи

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

РЕЗЕКЦІЯ ПЕРЕДНЬОЇ ОСНОВИ ЧЕРЕПА: ЗОВНІШНІ ПІДХОДИ

Кайл Ван Коверінг, Даніель Преведелло, Рікардо Каррау

---

Малюнки 1a-c: Передопераційні зображення великої гетерогенно підсилює хондросаркоми, що займає всю основу черепа зі значним внутрішньочерепним розширенням

Синоназальная порожнина і передня черепна ямка можуть бути залучені найрізноманітнішими, рідкісними новоутвореннями. Хірургічна екстирпація цих уражень часто є основою мультимодального лікування як доброякісних, так і злоякісних захворювань. Однак ці пухлини створюють різноманітні проблеми для хірургічного лікування, включаючи складні анатомічні міркування (рис. 1a-c).

Відповідна анатомія

Також зверніться до розділу про FESS для хірургічної анатомії.

Носові порожнини і пазухи

Носову порожнину можна уявити як чотирикутний коридор, який вужчий вгорі і розділений на правий і лівий відділи перегородкою середньої лінії. Він повідомляється з зовнішнім через передні отвори, ноздрі (ніздрі). Ззаду вона відкривається в носоглотку через задню хоану. Його зовнішня форма відображає її скелетну опору, яка складається з парних носових кісток та верхніх і нижніх бічних носових хрящів, коли вони оточують піриформний отвір. Стінки кожної носової ямки включають носову перегородку медіально, горизонтальну частину верхньощелепної кістки і піднебінної кістки в нижній частині, а нижні носові раковини і етмоїдні кістки латерально.

Верхній, носові ямки обмежені крижоподібної пластинкою і рострумою клиноподібної пазухи, коли вона нахиляється задньонеглибоко до носоглотки. Нижня носова раковина є незалежною кісткою, тоді як середня і верхня носові раковини є частиною етмоїдної кістки.

Малюнок 2a-c: Кісткова анатомія передньої основи черепа

Етмоїдний повітряно-клітинний лабіринт складається з 3-18 осередків на кожну сторону, які з'єднані в середній лінії крибриформной пластиною (рис. 2). Кожна сторона ділиться на передню і задню групу клітин, засновану на прикріпленні середньої носової раковини до латеральної носової стінки, тобто базальної ламелі. Клітина Оноді являє собою задню етмоїдну клітину, яка розташована вище або бічно клиноподібної пазухи і іноді може містити зоровий нерв або частини сонної артерії. Вона може бути більше клиноподібної пазухи.

Дах етмоїдного лабіринту містить частину передньої основи черепа. Латерально етмоїдні повітряні клітини пов'язані орбітою (lamina papyracea), а вздовж даху етмоїдних пазух можна виявити передню і задню етмоїдні артерії, що виходять з орбіти і проходять основу черепа в бік вертикальної ламелі крижоподібної пластини.

Лобові пазухи - це парні порожнини всередині диплоїчної лобової кістки з лобоподібної пневматизацією і асиметричними формами і розмірами. Задня стінка розділена з передньою черепною ямкою. Їх підлоги відповідають дахах орбіт і передніх етмоїдних клітин. Верхньощелепна антраль є найбільшою з навколоносових пазух і розташована збоку до носової порожнини і нижче очниці. Його підлогу, який утворений альвеолярним відростком верхньої щелепи, лежить на 1-1,5 см поступається носовій підлозі. Задня і заднелатеральная стінки гайморової пазухи суміжні з крилоподібними і підскроневими ямками відповідно. Медіальна стінка антрального відділу відповідає латеральній стінці носової порожнини і містить дренажний остіум. Клиноподібна пазуха лежить в центрі черепа і розташована ззаду від носової порожнини цефалади до носоглотки. Його передня стінка випирає в порожнину носа і містить дренажний остіум, який можна виявити в сфеноетмоїдальному поглибленні вище і ззаду до середньої носової раковини.

Існує велика різноманітність за ступенем пневматизації клиноподібних пазух між хворими і навіть з одного боку на інший. Верхній, planum sphenoidale становить задню частину передньої основи черепа. Селла зазвичай сидить у верхній клиноподібної пазухи.

Орбіти

Орбіта розділяє три свої стінки з навколоносовими пазухами. Його медіальна стінка відповідає латеральній стінці гратчастої пазухи. Він несе, від передньої до задньої, носослізний мішок, що лежить на слізній кістці (слізна ямка), передню і задню етмоїдальні артерії, трохлей і зоровий нерв з його отворами на вершині очкової порожнини. Його нижня стінка відповідає покрівлі верхньощелепної пазухи. Орбітальна порожнина містить подглазничную тріщину і інфраорбітальний нервово-судинний пучок. Подглазничная тріщина безперервна з крилощелепної тріщиною. Верхня стінка суміжна з етмоїдними або лобовими пазухами і з передньою черепною ямкою. Як було зазначено раніше, верхня орбітальна тріщина служить проходом для CN V1, III, IV та VI і являє собою потенційний шлях до середньої черепної ямки. Бічна стінка примикає до скроневої ямці спереду латерально.

Передня черепна ямка (рис. 2)

Пол передньої черепної ямки складається з лобової, етмоїдної та клиноподібної кісток. Латерально підлогу передньої черепної порожнини відповідає покрівлі орбіт, при цьому, по центру, відповідає зводу носової порожнини і покрівлі етмоїдних пазух. У центральної передньої основи черепа найбільш видатною структурою є крибриформна пластинка, яка містить множинні фораміни, через які нюхові нитки проходять в порожнину носа. Гілки передньої етмоїдної артерії проникають через вертикальну стінку крижоподібної пластинки, найслабшого місця передньої основи черепа. Передній до крибриформної видно кісткову популярність, відому як crista galli. Planum sphenoidale позначає область ззаду від крибриформной пластинки, а її задній аспект позначає задню межу передньої черепної ямки.

Передопераційне дослідження

Обстеження пацієнтів з будь-якою новою синоназальною або передньою масою основи черепа повинно включати детальне обстеження, включаючи дослідження черепного нерва та ендоскопічну оцінку носа. Біопсію маси слід проводити або в клініці (якщо ризик кровотечі виявляється низьким і пацієнт піддається), або в операційній. Остаточні хірургічні плани не повинні виконуватися без остаточного (постійного) патологічного діагнозу, коли це можливо.

Ступінь захворювання і, отже, необхідний ступінь резекції встановлюється ендоскопічно і шляхом візуалізації. Поперечна візуалізація необхідна для з'ясування ступеня захворювання, потенційного ураження черепного нерва та внутрішньої сонної артерії, а також резектабельності та потенціалу для лікування. Зазвичай КТ найкраще оцінює кісткову анатомію (руйнування або ремоделювання кісткової тканини, внутрішньочерепне розширення) і зазвичай поєднується з МРТ (з контрастом і без контрасту) для оцінки ступеня захворювання м'яких тканин, включаючи орбітальну, дуральну, судинну, мозкову або черепну нервову інвазію (рис. 1). Правильне поетапне обстеження при метастатичному захворюванні (ПЕТ-сканування, КТ шиї та грудної клітки або ультразвукове дослідження шиї та грудної клітки) має вирішальне значення при плануванні лікування. У разі параменінгеальних саркоми показано МРТ хребта для з'ясування наявності «краплинних метастазів».

Хірургічне планування

Хірургічне планування повинно враховувати дві ключові складові:

• Хірургічний підхід повинен сприяти повній, онкологічній резекції пухлини, зберігаючи нормальну тканину і захищаючи нервово-судинні структури.
• План операції повинен включати в себе надійний реконструктивний алгоритм відновлення відділення порожнини черепа і верхнього аеротравного тракту з адекватними косметичними і функціональними результатами.

При плануванні операції слід враховувати дві різні хірургічні методи

• Традиційні відкриті підходи включають транскраніальний субфронтальний підхід (найчастіше через корональні розрізи) у поєднанні з трансфаціальним підходом (бічна ринотомія, дегловінг середини обличчя, розрізи Вебера-Фергюсона) для полегшення en блок резекції серединної передньої черепної основи ( крибриформна пластинка, дах етмоїдів), верхня носова перегородка, етмоїдні пазухи і латеральна стінка (и) порожнини носа (медіальна верхньощелепна і lamina papyracea). При необхідності він може поєднуватися з орбітальною екзентерацією або субтемпоральним підходом для доступу до латеральної основи черепа, орбіти та інфратемпоральної ямки.
• Ендоназальні ендоскопічні підходи розвивалися протягом останніх 30 років і дозволяють комплексну синоназальну резекцію та екстирпацію передньої основи черепа замість традиційного трансфаціального підходу. Ендоскопічний підхід еквівалентний, як онкологічно, так і функціонально традиційній черепно-лицьовій резекції. Крім того, ендоскопічний підхід може поєднуватися з субфронтальним підходом, щоб уникнути розрізів обличчя. Кожен з цих підходів докладно описаний нижче.

Відкритий черепно-лицевий підхід: хірургічна техніка

Відкритий черепно-лицевий підхід описується в наступних кроках:

• Доступ до середини та верхньої частини обличчя та черепної коробки
• синоназальні підходи
  • Бічна ринотомія
  • Деглавірованіе середньої частини обличчя
  • Розширений ендоназальний
• Реконструкція
• Закриття

Доступ до середини та верхньої частини обличчя та черепної коробки

• Інтраопераційна навігація, хоча, як правило, не критична, може бути зареєстрована на передопераційної візуалізації, щоб допомогти з інтраопераційним підтвердженням хірургічних орієнтирів.
• Зробіть прямий розріз шкіри голови в корональній площині черепа від однієї преаурикулярної складки до контралатеральної преаурикулярної складки.
• Проведіть розріз вниз до кальварію від скроневої лінії до скроневої лінії.
• На скроневій лінії площину розсічення переходять на трохи вище глибокого шару скроневої фасції.
• Підніміть волосисту частину голови в подперикраніальной площині, перетинаючи прикріплення перикрану на його стику з глибокою скроневою фасцією, навколо верхньої межі скроневої м'язи.

Малюнок 3: Підняття клаптя волосистої частини голови в субгалеальной площині. Граблі використовуються для підняття шкіри голови, в той час як пухкі ареолярні тканини і перикран різко розсікаються від галеї. Крім того, шкіра голови і перикран можуть бути підняті як один клапоть спочатку, а перикран назад піднятий від шкіри голови пізніше в розсіченні, якщо це необхідно

• Обов'язково потрібно зберегти перикран, оскільки це зазвичай використовується як реконструктивний шар, який відокремлює внутрішньочерепний простір від синоназальної порожнини (рис. 3).
• Оскільки шкіра голови піднята вперед, оголюються орбітальні обідки та глабела
• Розріз розміром 1 см над окістям зигоматико-фронтальної області служить внутрішнім розслаблюючим розрізом, дозволяючи мобілізувати клапоть волосистої частини голови з мінімальним втягуванням.

Малюнок 4: Потім перикран розрізають і мобілізують від черепа, слідуючи за скроневими лініями латерально та корональним розрізом для заднього розрізу. При необхідності задній зріз можна продовжити на кілька сантиметрів далі ззаду, якщо для реконструкції буде потрібно додаткова довжина

Малюнок 5: Перикран повністю мобілізується для реконструкції, або шляхом зворотного підняття клаптя шкіри голови або підйому окремо

• Як варіант, клапоть волосистої частини голови і перикран можна підняти окремо. Для виконання цього маневру виконують стандартний корональний розріз, але клапоть волосистої частини голови піднімають в субгалеальной площині, залишаючи пухку ареолярну тканину і перикран, прикріплених до черепа (рис. 4). Латерально глибока скронева фасція залишається недоторканою, оскільки шкіра голови мобілізується, як звичайна висота клаптя, зазначена вище. Розсічення триває до точки на 2 см вище надорбітальних обідків. У цей момент перикран мобілізується окремо від черепа шляхом надрізу по скроневих лініях і поперек вінцевої лінії ззаду (рис. 5).
• Лобова гілка лицьового нерва лежить якраз глибоко до поверхневої скроневої фасції (скронево-парієтальної фасції), поступається уявній лінії, що проходить від кореня виличної кістки до верхнього очкового обідка. Він вступає в гру лише в тому випадку, якщо резекцію потрібно розширити латерально, щоб оголити середню черепну або інфраскроневу ямку. У таких випадках фронтальну гілку потрібно зберегти або шляхом виявлення і розтину нерва, або розсічення в площині, яка не ставить гілку під загрозу. Глибока скронева фасція ділиться на поверхневий і глибокий шар, що містить між ними скроневу жирову подушечку. Поверхневий шар надрізаний над цією уявною лінією, що проходить від кореня зигоми до верхнього орбітального обідка, тобто до зустрічі з лобовою гілкою, а волосяний покрив піднятий в міжфасціальній площині між поверхневим і глибоким шарами глибокої temporalis fasciae. Цю площину можна слідувати до орбітального обідка і вниз до зигоми, залежно від ступеня впливу, необхідного в насії, і захистить фронтальну гілку.

Малюнок 6: Лівий супраорбітальний нервово-судинний пучок доставляє відчуття в ліву лобову область і служить однією з ключових судинних ніжок до перикраніального клаптя. Тут пучок мобілізується з надорбітальної виїмки (або отвору в міру необхідності) для підтримки його цілісності, коли він виходить з периорбіти і потрапляє в перичереп і волосисту частину голови. Це дозволяє робити кісткові остеотомії без шкоди для перикрану або відчуття у лобовій області.

Малюнок 7: Повністю мобілізація верхньої периорбіти дозволяє додатково втягувати клапоть шкіри голови, оскільки весь носовий корінь і верхні носові кістки оголюються. Фіолетова лінія підкреслює плановане поділ між фронтальною краніотомією і орбітальної планкою.

• Коли клапоть волосистої частини голови повертається вперед і нижче, надорбітальні обідки оголюються, а надорбітальні нервово-судинні пучки розсічені з надорбітальних насічок, як показано на малюнку 6. Коли присутній справжній надорбітальний отвір, його можна відкрити нижньою частиною за допомогою 3-6 мм остеотома та молотка. Цей маневр дозволяє нижню мобілізацію надорбітального нервово-судинного пучка і розсічення периорбіти від верхньої і медіальної орбітальних стінок. Примітно, що оскільки периорбіти розсічені від орбітального обода, орбітальний дах займає вищу траєкторію навколо орбітального обода з гострим кутом, який потрібно передбачити, або периорбіта буде порушена. Хоча це не критично, збереження цілісності периорбіти зменшує травму орбіт і обмежує жирові грижі в хірургічному полі. Будь-яку залишилася окістя піднімають, щоб оголити корінь носа і носові кістки (рис. 7).
• Цей корональний підхід оголює верхню череп, лобову область, глабелу, носові кістки, скроневі м'язи та скроневі ямки, а також верхні дві третини орбіт.

Малюнок 8: Біфронтальна краніотомія, широко оголюючи лобові частки для обмеження ретракції мозку

• Далі проводиться біфронтальна краніотомія для оголення лобових часток. Зазвичай проводиться спільно з нейрохірургічною бригадою (рис. 8). Краніотомія, як правило, охоплює лобову кістку двосторонньо від замкової щілини pterional задирок отворів і вниз приблизно до 2 см від орбітальних обідків (рис. 8). Як правило, невеликі отвори для задирок розміщують з кожного боку сагітальної пазухи; таким чином, полегшуючи його розсічення і уникаючи розриву. Лобова пазуха часто переступає цими розрізами, а задній стіл зазвичай видаляють з лобового кісткового трансплантата, при цьому залишок пазухи повністю позбавлений слизової оболонки для черепно-мозкової пазухи. Ці краніотомічні скорочення також можуть бути розширені латерально для пухлин, які простягаються в орбіту або інфратемпоральну ямку.

Малюнок 9: Видалення орбітальної планки після біфронтальної краніотомії, розглянутої зліва пацієнта. Він демонструє остеотомії, необхідні для мобілізації орбітальної планки, включаючи латеральну остеотомію через орбітальний обід, яка потім проводиться вниз по даху очниці і в корінь носових кісток

Малюнок 10: Це демонструє видалення блоку орбітальної смуги, оголюючи фронтоетмоїдну область та верхні орбіти

• Слідом за краніотомією полегшується субфронтальний наближення шляхом видалення орбітальної планки (рис. 9). Субфронтальний підхід максимізує оголення передньої основи черепа, мінімізуючи при цьому втягування лобових часток. Він включає видалення кістки, що утворюють верхні орбітальні обода двосторонньо, глабели та назії, вниз в носові кістки (рис. 9, 10). Бічні кісткові розрізи розміщуються на бічних орбітальних обідках, і задній розріз приєднується до цих розрізів шляхом обходу передніх орбітальних дахів (втягуючи периорбіту для захисту вмісту орбіти) і поперек фронтоетмоїдального з'єднання лише ззаду до лобових шляхів відтоку. Потім виконується поперечний розріз поперек назії або далі нижче через носові кістки, часто вимагає викривленого остеотома для звільнення переднього верхнього прикріплення носової перегородки до орбітальної планки для повної мобілізації трансплантата.
• Пряме оголення передньої основи черепа тепер досягнуто.
• Субфронтальна експозиція обмежує необхідність втягування лобової частки.
• Тверда оболонка піднята від підлоги передньої основи черепа і різко ділиться від crista galli, яка видаляється
• Ретельне піднесення лобової частки твердої оболонки від даху орбіт і crista galli оголює крибриформну пластину.
• Дуральні рукави уздовж нюхових нервів окремо розділені і перев'язані; однак множинні розриви твердої оболонки часто виникають навколо перфорації нюхових нервів через крибриформну пластину.
• Внутрішньочерепне розширення пухлини з дуральним залученням вимагає залишити ділянку залученої твердої оболонки, прикріпленої до зразка, і навіть резекції частини однієї або обох лобових часток, щоб забезпечити адекватні краї пухлини.
• Акуратно підніміть передню ямку твердої оболонки в задньому напрямку, щоб ідентифікувати плоский сфеноїдаль, передні кліноїдні відростки і зорові канали (рис. 2в).
• Буріння високошвидкісним свердлом через плоский сфеноїдаль оголює клиноподібну пазуху, дозволяючи її огляд.
• Високошвидкісний дриль або зворотно-поступальна пила потім використовується для різання навколо крибриформної пластини і через підлогу передньої черепної ямки.

Малюнок 11: Остаточне оголення передньої основи черепа після видалення пухлини демонструє, як ліва орбіта повністю скелетонізована (зверніть увагу на орбітальний жир) і видалена вся порожнина носа. Лобові частки були розпаковані після створення витоку ліквору, що забезпечує широке опромінення без значного втягування мозку

• Передня основа черепа може бути повністю мобілізована швидкісним дрилем, використовуючи цей підхід, від лобової пазухи до площини (рис. 11).
• У більшості випадків медіальні орбітальні стінки включені в резекцію, щоб забезпечити адекватні межі та полегшити контроль етмоїдальних артерій.
• Внутрішньочерепне опромінення дозволяє повне і часто блокове видалення передньої черепної основи з візуалізацією та захистом зорових нервів і бічних стінок клиноподібної пазухи, включаючи внутрішні сонні артерії.
• У цей момент резекції були досягнуті верхні межі та експозиція, а пухлина була безпечно відокремлена та видалена з черепного вмісту.

Синоназальні підходи

Окрема нижня (синоназальна) експозиція часто потрібна для отримання адекватних нижніх і бічних країв, оскільки пухлина зазвичай обмежує видимість в порожнині носа за допомогою субфронтального підходу. Це може бути виконано за допомогою різних підходів, включаючи латеральну ринотомію з медіальною максіллектомією, дегловінг середнього обличчя або ендоскопічну ендоназальну допомогу.

а. латеральний ринотомічний підхід (див. Розділ медіальної максилектомії)

Малюнок 12: Бічний рінотомічний розріз

• Вертикальний розріз шкіри роблять уздовж латерального носа, від медіального кантуса до носової раковини, потім приєднують криволінійний розріз по лицьовій борозенці на стороні пухлини (рис. 12). Розріз проводять через м'язовий шар до піриформного отвору. Для запобігання подальшого втягування алар розріз навколо ала проводиться вертикально до верхньої щелепи, а не під аля; крім того, медіальний аспект носової али не перетинається.
• Слизова носа розрізається уздовж грушоподібного отвору через бічний носовий переддень, уникаючи кінчика нижньої носової раковини.
• Відшарування медіальної кантальної зв'язки сприяє підняттю окістя медіальної стінки очниці, утримуючи вміст орбіти в межах її навколосуглобового мішка.
• Носослізний проток перетинається на його стику з носослізним мішком і мішок розділяється і сумчастий.
• Передні і задні етмоїдні судини ідентифікують у фронтоетмоїдального шва і контролюють за допомогою біполярної електрокаутерії.
• Латеральне піднесення щокового клаптя оголює медіальний верхньощелепний і підглазничний нерв, який зберігається.
• Розкривається передня стінка верхньощелепної антрали.
• Остеотомії проводяться через носовий відросток верхньої щелепи, через слізну ямку і передній аспект lamina papyracea, з'єднуючись з попередніми остеотоміями.
• Медіальну стінку верхньої щелепи розрізають остеотомом або дрилем уздовж носової підлоги.
• Решта задній аспект латеральної носової стінки розрізають в задньому і голововидному напрямку за допомогою вигнутих ножиць Майо від носової підлоги до клиновидної роструми.
• Розріз перегородки створюється уздовж носової підлоги і проводиться цефалада вигнутими ножицями Майо. Стійка носової перегородки зберігається, якщо в змозі, підтримувати зовнішній носовий каркас.
• Перетин прикріплення носової перегородки до роструми клиноподібної пазухи дозволяє мобілізувати екземпляр.
• Дефект оглядають, а додаткові краю кістки або м'яких тканин отримують під безпосередньою візуалізацією. Оголення контралатеральной синоназальної порожнини дещо обмежується при такому підході.

b. підхід до розбиття середини обличчя

Щоб уникнути розрізів обличчя, компонент синоназальної пухлини може бути резектований і мобілізований за допомогою сублібіального підходу. Він забезпечує широке вплив на середину обличчя, дозволяючи мобілізувати периорбіту, розділяючи висхідний процес верхньої щелепи, перегородкових розрізів і медіальних розрізів максилектомії для отримання чітких країв пухлини.

• Зробіть широкий підгубний розріз (^1-й моляр до ^1-го моляра) на кістці верхньої щелепи.
• Розсікають в поднадкостничной площині уздовж передньої верхньої щелепи до орбітального обідка і подглазничного нерва.
• Викрийте порожнину носа, розрізавши мукоокістя навколо грушоподібного отвору та піднявши тепер рухливий ніс (нижній бічний хрящ та шкіру носа) та оболонку м'яких тканин від решти носового каркаса.
• Розрізають слизову носа уздовж підлоги піриформного отвору.
• Акуратно підніміть медіальну криру нижніх латеральних хрящів від перегородки повним пересічним розрізом і з'єднайте з міжхрящовим розрізом уздовж піриформного отвору.
• М'яка тканинна оболонка потім піднімається губою і нижніми бічними хрящами.

c Розширений ендоназальний підхід

Ендоскопічні ендоназальні підходи (ЄЕЗ) можуть бути використані для доповнення традиційних субфронтальних підходів, щоб уникнути розрізів обличчя (комбіновані відкрито-ендоскопічні резекції) або як онкологічно еквівалентний підхід для резекції передньої черепної основи. ЄЕЗ розвивалася після досягнень в області ендоскопії rodlens, покращеного визначення цифрової камери та відеомонітора, налаштування хірургічних інструментів та вдосконалення електрофізіологічного моніторингу, спільно з хірургічним обладнанням, керованим зображенням.

• Огляньте носові порожнини за допомогою жорсткого ендоскопа нульового ступеня.
• Залежно від основної маси та походження пухлини, розсічення може початися або з розсипання пухлини, або з традиційної ендоскопічної хірургії пазух.
• Розсічення придаткових пазух носа слід за методикою, аналогічною тій, що застосовується для лікування запального захворювання.
• При необхідності дебюктіровать пухлину для забезпечення адекватного робочого простору та візуалізації, виявлення та підтримки походження пухлини та оцінки її кордонів. Ступінь пухлини визначає необхідність одностороннього проти двостороннього впливу.
• Після унцинектомії створюють широку медіальну верхньощелепну антростому, що дає доступ до задньої верхньощелепної стінки і забезпечує орієнтацію щодо медіальної і нижньої орбітальних стінок.
• Повна передня та задня етмоїдектомія, середня турбінектомія та експозиція назофронтального поглиблення для визначення та оголення парамедіанної передньої основи черепа, включаючи дах етмоїдних пазух, вертикальні та горизонтальні ламелі крижоподібної пластини та передніх і задніх каналів етмоїдальної артерії.
• Широке двостороннє опромінення клиновидних пазух з повним видаленням роструми забезпечує необтяжений доступ до плоского сфеноідалу і визначає задню межу пухлини.
• Аналогічно, фронтальна синусотомія Draf III (модифікована ендоскопічна процедура Лотропа) забезпечує доступ до крибриформної пластинки і заднього столу лобової пазухи і визначає передню межу.
• На цьому етапі слід розглянути реконструктивний план. Якщо є носоперегородковий клапоть (часто це не пов'язано з онкологічним ураженням), його слід зібрати в цей момент. Використовуючи монополярне припікання, верхній розріз розміщують уздовж верхньої перегородки, що починається у клиноподібної остії, проводити спереду та цефаладу до нюхової канавки. Перед передньою головкою середньої носової раковини розріз проводять уздовж самої верхньої перегородки, щоб досягти слизисто-шкірного з'єднання. Нижній розріз зазвичай виконується поперек нижньої хоани та вздовж нижнього краю перегородки, на стику з підлогою носа, і проводиться спереду, щоб зустріти передній розріз. Клапоть піднятий в субмукоперихондріальній площині, ліворуч передбачений до задньої перегородкової гілки сфенопалатинной артерії. Потім клапоть заправляють в носоглотку для завершення резекції.
• Потім проводиться широка задня септектомія, що забезпечує адекватне збереження стійки передньої перегородки для підтримки носової опори. Слизова оболонка контралатеральної перегородки може бути використана як зворотний перегородковий клапоть за умови відсутності інвазії пухлини.
• Сфеноідотомії з'єднуються і розширюються.

Малюнок 13: Розширений ендоназальний підхід для оголення передньої основи черепа. Після тотальної екстирпації пазух, збору нососептального клаптя (якщо вказано) і задньої септектомії клиновидні остії збільшуються в загальну клиноподібну порожнину, широко оголюючи основу черепа від орбіти до орбіти. Фронтальна синусотомія Draf III корисна для приєднання та визначення фронтальної експозиції

• На цьому широке оголення серединної передньої основи черепа, від орбіти до орбіти і від sella turcica до лобової пазухи (рис. 13).
• The lamina papyracea може бути зламана яєчна шкаралупа і обережно видалена як бічний край, якщо це необхідно, або для кращого виявлення та контролю етмоїдальних артерій. Цілісність основної периорбіти повинна зберігатися, якщо інвазія пухлини не вимагає її видалення.
• Кістка над переднім і заднім етмоїдальними каналами може бути видалена ніжним кюретажем або свердлінням, оголюючи етмоїдальні артерії, які потім можуть бути припічені (біполярна електрокаутерія настійно рекомендується).
• За допомогою високошвидкісного свердла з витягнутим кінчиком 3 мм крупнозернистим діамантом або гібридною задиркою роблять горизонтальну остеотомію через плоску сфеноідаль на кілька міліметрів перед зоровими каналами.
• За допомогою фронтальної синусотомії Draf III робиться ще одна горизонтальна остеотомія ззаду до фронтального відтоку, щоб оголити crista galli.
• Ці остеотомії потім з'єднуються двосторонньо з остеотоміями уздовж латерального аспекту даху етмоїдних пазух (стик етмоїдної синусової покрівлі та орбітальної покрівлі).
• Ці прямокутні остеотомії викривляють крижоподібні пластини, перегородку та ділянки плоского сфеноїдалу та даху етмоїдних пазух і оточують пухлину.
• Будь-яка залишилася кістка стоншується і піднята, щоб оголити тверду оболонку черепної основи черепа та crista galli, яка резекція.
• Нюхові нитки припікають і резекцію кістки передньої основи черепа.

Малюнок 14: Крибриформна пластина свердлиться, і передня основа черепа може бути резектована, щоб включити нижню тверду оболонку

Малюнок 15: Оскільки крибриформні та нюхові цибулини м'яко мобілізуються від основи черепа в передньому та задньому напрямку, нюхові нерви можна ідентифікувати, перетинати та відібрати для краю, як зазначено

• Тверда оболонка може бути розкрита або резекція разом з нюховими цибулинами (рис. 14,15) у міру необхідності для кліренсу пухлини.
• Поля відбираються по колу, щоб забезпечити адекватну онкологічну резекцію.
• Крім того, ендоскопічна дриль використовується для підключення ендоскопічної резекції до раніше виконаних остеотомій, виконаних за допомогою субфронтального підходу, при використанні в поєднанні з відкритими підходами. Це дозволяє повну мобілізацію і ан блок видалення пухлини.

Реконструкція

Основною метою реконструкції є досягнення водонепроникного закриття дуральної оболонки, щоб мінімізувати ризик післяопераційного витоку ліквору та менінгіту.

• Дрібні дюральні рвані рани закриваються насамперед.
• Великі дефекти вимагають використання вільного тканинного трансплантата. Можна використовувати трупну тверду оболонку, перикард, ацелюлярну дерму та фасцію лату.

Малюнок 16: Після завершення резекції зазвичай виконується реконструкція інкрустації основи черепа (жир, фасція лат або колагеновий матрикс). Потім носоперегородковий клапоть повертають на місце, широко покриваючи дефект кістковим контактом на 360 градусів навколо дефекту основи черепа

• Реконструкція інфраструктури основи черепа найкраще досягається за допомогою васкуляризованого клаптя, щоб забезпечити міцне водонепроникне ущільнення. Зазвичай це завершується перикраніальним або галеоперокраніальним клаптем (відкритий підхід) або нососептальним клаптем (ендоскопічний підхід) (рис. 16).

Перикраніальний клапоть

Перикраніальний клапоть передлежується на надорбітальних нервово-судинних пучках (а іноді і надтрохлеарних нервово-судинних пучках і передніх гілках поверхневої скроневої артерії) (рис. 4, 5, 6). Одностороннього кровопостачання досить для виживання клаптя.

• Перичереп піднімається від раніше піднятого волосистої частини голови або піднімається самостійно, якщо виконується підгалеальний клапоть волосистої частини голови (рис. 4, 5).
• Клапоть піднятий у субгалеальній площині, але залишається прикріпленим до волосистої частини голови на 1-2 см вище орбітальних обідків, щоб запобігти травмуванню супраорбітальних ніжок.

Малюнок 17: Перичереп заправлений в епідуральну площину між залишковою крибриформною/орбітальної дахом і твердою мозковою оболонкою. Зазвичай це робиться перед заміною лобової планки або біфронтальних кісткових клаптів, щоб створити водонепроникне закриття.

• Потім клапоть акуратно заправляють в епідуральному просторі і нижче орбітальної планки і краніотомічних кісткових трансплантатів (рис. 17).

ендоскопічна реконструкція

• Найкраще це завершується клаптем носоперегородки, хоча латеральні стінки стулки є життєздатною альтернативою.
• Піднявши клапоть раніше при ендоскопічному підході, відкритий дефект основи черепа очищається і оголюється.
• Жир, fascia lata, Duragen або інші вільні трансплантати можуть бути використані в якості інкрустації трансплантатів для багатошарової реконструкції.
• Потім носоперегородковий клапоть обертають екстракраніально в положення, щоб покрити дефект (рис. 15). Клапоть повинна мати адекватне перекриття по колу до решти кісткової поверхні.
• Клапоть, як правило, підкріплений губчастою упаковкою, щоб щільно закріпити трансплантат до основи черепа.

Закриття

• Супраорбітальні і краніотомічні кісткові трансплантати замінюються в анатомічне положення адаптаційними мініпластинками (дроти або навіть шви можуть дати адекватний результат).
• Перикраніальний клапоть зазвичай розміщується між надорбітальним трансплантатом і носовими кістками.
• Потім шкіра голови повертається назад в положення, а розрізи обличчя та шкіри голови закриваються стандартним способом.

Післяопераційний догляд, виявлення та лікування ускладнень

• Пацієнта зазвичай екстубують негайно після операції.
• Обов'язково потрібно спілкуватися з анестезіологічною бригадою, оскільки при відкритому дефекті основи черепа пацієнт не може бути підтриманий вентиляцією маски з позитивним тиском, або може призвести до значного пневмоцефалії.
• Пацієнта переводять у контрольовану реанімацію для ретельного неврологічного моніторингу, а післяопераційну КТ регулярно проводять, щоб виключити внутрішньочерепний крововилив, забій мозку або значну пневмоцефалію.
• Поперековий спинномозковий дренаж зазвичай не потрібен, але може розглядатися у пацієнтів із слабкою реконструкцією. Крім того, ацетазоламід можна вводити для зменшення вироблення ліквору, в свою чергу, зниження тиску та зменшення потенціалу післяопераційного витоку ліквору.
• Хворого щодня перевіряють на витік ліквору, сидячи пацієнта вертикально і згинаючи шию, стежачи за стійким крапельником прозорої рідини з носа («tilt test»).
• В/в антибіотики продовжують протягом 48 годин і переходять до пероральних антибіотиків з дієтою пацієнта. Антибіотики продовжують до видалення носової упаковки, приблизно через 1 тиждень після операції.
• Пацієнт зазвичай залишається в стаціонарі протягом 3-5 днів.
• Пацієнт зазвичай спостерігається в клініці через 1-2 тижні після операції. Носова порожнина акуратно знежирюється і видаляється упаковка.
• Потім розпочато сольові зрошення для гідратації сирих поверхонь слизової оболонки та м'якого гідродебриду залишкової упаковки та скоринки.
• Багаторазові післяопераційні візити, як правило, потрібні під час загоєння носа.
• Два найпоширеніші основні ускладнення резекції передньої основи черепа - витік ліквору та пневмоцефалія напруги. Інші включають забій мозку, набряк, інсульт, менінгіт, внутрішньочерепний абсцес та остеомієліт.
• Після життєздатної реконструкції витік ліквору може управлятися консервативно за допомогою поперекового спинномозкового дренажу, але слід підтримувати низький поріг хірургічного повторного дослідження.
• Натяжна пневмоцефалія лікується черезшкірною аспірацією через щілину між черепною коробкою і краніотомічним кістковим трансплантатом. Рецидивна напружена пневмоцефалія може вимагати відведення носових дихальних шляхів, включаючи ендотрахеальну інтубацію, носові дихальні шляхи (носову трубу) або трахеотомію.

Корисні посилання

• Patel SG, Singh B, Polluri A та ін.: Краніофаціальна хірургія злоякісних пухлин основи черепа: Звіт про міжнародне спільне дослідження. Рак 98:1179 - 1187, 2003
• Бхаткі А.М., Каррау РЛ, Снайдерман CH, Преведелло ДМ, Гарднер П.А., Кассам А.Б. Ендоназальна хірургія основи черепа- ендоскопічна транскраніальна хірургія. Щелепно-лицьова хірургічна клініка North Am. 2010 Лютий; 22 (1): 157-68
• Кассам А, Томас А, Каррау Р, Снайдерман С, Вескан А, Преведелло Д, Мінц А, Гарднер П. Ендоскопічна реконструкція черепної основи за допомогою педикельного носоперегородкового клаптя. Нейрохірургія, 2008 Лип; 63 (1) Постачання: 44-52
• Blacklock JB, Weber RS, Lee YY, Goepfert H. Транскраніальна резекція пухлин придаткових пазух носа і порожнини носа. J Нейрохірургія. Лип 1989; 71 (1) :10-5
• Чізман А.Д., Лунд VJ, Говард DJ. Черепно-лицьова резекція при пухлині порожнини носа і навколоносових пазух. Голова шиї Surg. Липень-серпень 1986; 8 (6): 429-35

Автори

Кайл К Ван Кеверінг,
доктор медичних наук, доцент
кафедри отоларингології — хірургії голови та шиї Медичний центр
Університету Мічигану
Енн-Арбор, Мічиган, Мічиган, США
[e-mail]

Даніель М. Преведелло,
доктор медичних наук, професор, кафедра неврологічної хірургії,
співдиректор комплексної програми
хірургії основи черепа Медичний центр університету штату Огайо
Колумбус, Огайо, США
[e-mail]

Ricardo L Carrau
MD, F.A.C.S., професор MBA та Голова Лінн Шепард Джонс у
відділенні онкології голови та шиї отоларингології-голови та шиї,
співдиректор комплексної програми
хірургії основи черепа Медичний центр університету штату Огайо
Колумбус, Огайо, США
[e-mail]
[e-mail]

Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Подяка: Підкраніальні фотографії від Ерін МакКін, доктор медичних наук