1.31: Тотальна максілектомія та орбітальна екзентерація

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ТОТАЛЬНА МАКСІЛЕКТОМІЯ, ОРБІТАЛЬНА ЕКЗЕНТЕРАЦІЯ

Йохан Фаган

---

Тотальна максілектомія відноситься до хірургічної резекції всієї верхньої щелепи. Резекція включає підлогу і медіальну стінку очниці і етмоїдні пазухи. Операція може бути продовжена, включивши орбітальну екзентерацію та сфеноїдектомію, а також резекцію крилоподібних пластин. Зазвичай він показаний для злоякісних новоутворень із залученням верхньощелепної пазухи, верхньощелепної кістки (саркоми) та/або орбіти та етмоїдів, які не піддаються меншій або ендоскопічній резекції.

Тотальна максілектомія потенційно ускладнюється травмуванням вмісту орбіти, слізного дренажу, зорового нерва, етмоїдальних артерій, внутрішньочерепного вмісту і може супроводжуватися швидкою кровотечею. Тому важливе розуміння 3-вимірної анатомії верхньої щелепи та навколишніх структур. Звідси докладний опис хірургічної анатомії, що слід.

Хірургічна анатомія

кісткова анатомія

Рисунок 1: Бічний вид верхньої щелепи з вікнами, розрізаними в латеральних і медіальних стінках гайморової пазухи

Малюнок 2: Кісткова анатомія бічної стінки носа

Малюнки 1 і 2 ілюструють детальну кісткову анатомію, що стосується тотальної максілектомії. Критичні хірургічні орієнтири, які слід зазначити, включають:

• Рівень підлоги передньої черепної ямки (fovea ethmoidalis і крибриформной пластинки) відповідає передньої і задньої етмоїдальної фораміну, розташованої по фронтоетмоїдальної лінії шва.
• Близькість (5-11 мм) заднього етмоїдального отвору і артерії до зорового нерва в межах зорового отвору.

Малюнок 2 ілюструє кісткову анатомію бічної стінки носа. Нижня носова раковина (раковина) резекція з тотальною максіллектомією, але середня раковина, як правило, зберігається, якщо не пов'язана з патологією.

Малюнок 3: Кісткова анатомія в трупі

Малюнок 3 демонструє анатомію медіальної стінки носа в трупному черепі. Відзначають, зокрема, тонку пластинку папірацеї, слізну ямку, фронтоетмоїдальну шовну лінію та передню і задню етмоїдальну форміну та підглазничний отвір.

Малюнок 4: Корональний зріз КТ через слізну ямку

Рисунок 4 ілюструє корональну анатомію на рівні передньої протяжності тотальної максіллектомії. Зокрема відзначають слізний мішок, який перетинається при хірургічному втручанні в слізній ямці, і відносну висоту поверхів антрального відділу і носової порожнини.

Малюнок 5: Анатомія в корональній площині через передні етмоїди посередині уздовж максилектомії

Рисунок 5 демонструє корональну анатомію на півдорозі назад вздовж загальної максилектомії. Зокрема, зверніть увагу на підглазничний нерв в орбітальній підлозі, тонку пластинку папірацеї та відносну висоту підлог антрального відділу та порожнини носа.

Малюнок 6: Зверніть увагу на положення передньої етмоїдальної артерії, де вона проходить через її отвір, який знаходиться в фронтоетмоїдальної лінії шва

Малюнок 7: Корональний зріз через задні етмоїди, що демонструє задній етмоїдальний отвір та зоровий нерв

Малюнки 6 і 7 ілюструють значення використання передньої і задньої етмоїдальної артерій і фронтоетмоїдальної лінії шва для визначення рівня підлоги передньої черепної ямки при розкритті папірацеї пластинки з орбітальної сторони під час тотальної максілектомії.

Малюнок 8: Корональний розріз безпосередньо за верхньощелепною пазухою через орбітальну верхівку, крилоподібні пластинки і крилоподібну ямку

Малюнок 8 демонструє корональну анатомію безпосередньо ззаду від верхньощелепної пазухи, яка знаходиться в площині, через яку робиться загальна максилектомія, і в якій внутрішня верхньощелепна артерія та її гілки, а також сфенопалатинний ганглій та його гілки зустрічаються всередині крилопалатину ямка. Крилопалатинна ямка повідомляється латерально з підскроневої ямкою через крилоподібну тріщину, а медіально - з порожниною носа через сфенопальатиновий отвір.

Малюнок 9: Осьовий розріз на рівні подглазничного нерва та орбітального дна

Малюнок 10: Осьовий розріз на рівні подглазничного отвору та крилоподібних пластин

Малюнки 9 і 10 ілюструють осьові погляди анатомії верхньощелепної пазухи. Задня лінія резекції тотальної максіллектомії проходить через крилоподібну ямку і крилоподібну тріщину і передній аспект крилоподібних пластинок.

Малюнок 11: Анатомія твердого піднебіння

Кісткова анатомія твердого піднебіння проілюстрована на малюнку 11.

судинної системи

Малюнок 12: Судиносудинна система навколо орбіти

Розуміння кровопостачання верхньої щелепи дозволяє хірургу передбачити, коли і де зіткнутися з кровотечею, і планувати послідовність операції, щоб зарезервувати більш криваві частини операції до останнього, щоб мінімізувати крововтрату і уникнути крові затемнення хірургічного поля. Єдина значуща вена, що зустрічається при максілектомії, - кутова вена (рис. 12) у медіального кантуса.

Малюнок 13: Лицьова артерія і походження внутрішньої верхньощелепної артерії, обидві гілки зовнішньої сонної артерії

Рисунок 14: Внутрішня верхньощелепна артерія розглядається з видаленою нижньою щелепою, входячи в крилоподібну ямку через крилоподібну тріщину

Кровопостачання верхньощелепних і навколоносових пазух бере початок як із зовнішньої (рис. 13, 14), так і з внутрішньої системи сонних артерій.

Артеріальна подача, що має відношення до максілектомії, виглядає наступним чином:

• Лицьова/зовнішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії (рис. 12, 13).

Малюнок 15: Крилоподібно-верхньощелепна тріщина, через яку проходить внутрішня верхньощелепна артерія, щоб увійти в крилоподібну ямку

• Внутрішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії (рис. 13, 14), проходить через крилоподібну тріщину для входу в крилоподібну ямку (рис. 14, 15).

До гілок внутрішньої верхньощелепної артерії хірургічного значення відносяться:

Малюнок 16: Гілки внутрішньої верхньощелепної артерії; синя затінена область - ^2-а частина артерії перед тим, як вона увійде в крилоподібну ямку

• Велика піднебінна артерія (спадна піднебінна) (рис. 16): Вона проходить нижче від крилоподібної ямки через крилоподібний канал (рис. 1) і виходить з великого піднебінного отвору твердого піднебіння (рис. 11). Потім він проходить перед медіальною до верхньої альвеоли і входить в розрізний отвір (рис. 11).
• Підглазнична артерія: Він проходить в підглазничний борозенку і канал з підглазничним нервом в підлозі орбіти/даху антрального відділу і виходить вперед через підглазничний отвір для постачання вищерозташованих м'яких тканин обличчя (рис. 12, 14).
• Сфенопалатинна артерія (рис. 16): Вона потрапляє в порожнину носа через сфенопалатинний отвір в задній частині верхнього проходу.
• Задні бічні носові артерії: Вони є гілками сфенопалатинної артерії.
• Задня перегородкова артерія: Це гілка сфенопалатинної артерії і перетинає задню носову порожнину трохи вище задньої хоани, щоб закінчитися на носовій перегородці; одна гілка спускається в борозенку в сомері, щоб увійти в розрізний канал і анастомозу з великим піднебінним артерія.

Гілками внутрішньої сонної артерії хірургічного значення є:

• Передня етмоїдальна артерія: бере початок від офтальмологічної артерії і потрапляє в орбіту через передній етмоїдальний отвір (рис. 3), який розташований на відстані 25 мм від переднього слізного гребеня.
• Задня етмоїдальна артерія: бере початок від офтальмологічної артерії і потрапляє в очницю через задній етмоїдальний отвір (рис. 1, 3, 7). Він розташований приблизно в 36 мм від переднього слізного гребеня, і 12 мм (8-19 мм) від переднього етмоїдального отвору.
• Офтальмологічна артерія: Він виходить із зоровим нервом із зорового отвору, 44 мм від переднього слізного гребеня і приблизно 6 мм (5-11 мм) від заднього етмоїдального отвору.

нерви

Малюнок 17: V2, крилоподібний ганглій і підглазничний нерв

Верхньощелепний відділ V (V2) входить в крилоподібну ямку через foramen rotundum. Єдина галузь хірургічного значення - підглазничний нерв. Він проходить в підлозі орбіти/даху антрального отвору для виходу з підглазничного отвору (рис. 3, 17). Єдиний інший великий нерв, який потрібно враховувати при максілектомії, - це зоровий нерв.

Орбітальні структури

Малюнок 18: Права медіальна орбітальна стінка

Малюнок 19: Права орбіта із зображенням медіальної пальпебральної зв'язки, орбітальної перегородки, слізного мішка та слізної ямки

На малюнку 18 показана детальна кісткова анатомія очниці. Під час розсічення очниці зустрічаються такі структури: медіальна пальпебральна зв'язка, орбітальна перегородка, слізний мішок, окістя, передня і задня етмоїдальні артерії і нижня орбітальна тріщина (рис. 18, 19). Тільки при виконанні орбітальної екзентерації зустрічається верхня орбітальна тріщина.

• Орбітальна перегородка (рис. 19): Ця сполучнотканинна структура прикріплюється по колу до окістя орбітального краю і діє як діафрагма, яка зберігає вміст орбіти. Латерально вона кріпиться до орбітального краю на 1,5 мм спереду від прикріплення латеральної пальпебральной зв'язки у бічного очкового горбка. Суперомедіально вона перетинає надорбітальну борозенку, проходить інферомедіально перед трохлей, і слідує за заднім слізним гребенем позаду слізного мішка. Він перетинає слізний мішок, щоб досягти переднього слізного гребеня, проходить нижньо уздовж переднього слізного гребеня, а потім латерально вздовж нижнього орбітального обідка.
• Медіальна пальпебральна зв'язка (медіальна кантальна сухожилля) (рис. 19): Ця фіброзна смуга фіксує тарілкові пластинки до медіальної орбітальної стінки. Він тісно пов'язаний з слізною дренажною системою. Вона лежить спереду від каналікулів, але глибока головка вставляється в задній слізний гребінь і на фасцію слізного мішка.

Малюнок 20: Права слізна система

• Слізний мішок (рис. 18, 19, 20): Розташований в слізній ямці, яка медіально пов'язана слізною кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи (рис. 1, 18). Він пов'язаний спереду, латерально і ззаду до медіальної пальпебральної зв'язки.

Малюнок 21: Верхня та нижня орбітальні тріщини (R) орбіти

• Нижня орбітальна тріщина (рис. 18, 21): Вона розташована в підлозі очниці і відокремлює клиноподібну кістку від верхньої щелепи. Він передає верхньощелепний нерв і кілька незначних нервів, але ніяких судин хірургічного значення.
• Верхня орбітальна тріщина (рис. 18, 21): Ця тріщина лежить між меншим і більшим крилами клиноподібної кістки. Важливими анатомічними структурами, які проходять через тріщину, є черепні нерви III, IV, VI; і верхній і нижній відділи офтальмологічної вени.

Тотальна операція Максілектомії

Малюнок 22: Жовта область вказує на ступінь кісткової резекції тотальної максілектомії

Тотальна максілектомія тягне за собою резекцію всієї верхньої щелепи, а в тому числі і орбітального дна і медіальної стінки очниці і етмоїдних пазух (рис. 22). Операція може бути продовжена, включивши резекцію бічної стінки орбіти та зигоми, екзентерацію орбіти, сфеноїдектомію та резекцію крилоподібних пластин.

КТ є важливим засобом визначення верхньої (орбіта і дах етмоїдів), задньої (крилоподібні пластинки), латеральної (зигома і підтемпоральна ямка) і медіальної протяжності пухлини і необхідної резекції.

Після того, як пухлина включає орбітальний жир і/м'язи, зазвичай рекомендується орбітальна екзентерація. Розширення пухлини для залучення крилоподібних м'язів виключає максіллектомію, оскільки отримання чітких полів після того, як крилоподібні м'язи вторглися в рак малоймовірно.

Хірургічні кроки

Передопераційна згода включає обговорення необхідності трахеостомії, розрізів обличчя, втрати чутливості в розподілі підглазничного нерва, диплопії, епіфори, енофтальму, телеканту, потенційного пошкодження зорового нерва та витік спинномозкової ліквору.

Операція проводиться під загальним наркозом, при інтубації оротрахеї. Якщо око потрібно зберегти, то повіки зашивають разом з шовком 6/0, піклуючись про те, щоб не інвертувати вії, щоб уникнути саден рогівки, якщо не планується орбітальна екзентерація. Потім робиться трахеостомія. Періопераційні антибіотики широкого спектру дії вводять протягом 24 годин. Місцевий анестетик з судинозвужувальними препаратами вводять уздовж планованих шкірних розрізів. Носова порожнина знезаражується місцевим судинозвужувальним засобом.

Операцію можна розглядати в 3 етапи: розсічення м'яких тканин і вплив кісток; резекція кістки; і закриття/реконструкція.

Важливо завершити розсічення м'яких тканин та опромінення кісток перед виконанням будь-якої кісткової роботи, щоб уникнути надмірної крововтрати.

Розтин м'яких тканин/вплив кісток

Малюнок 23: Бічний рінотомічний розріз (суцільна лінія). Для доступу може знадобитися розріз губи та нижньої кришки (Вебер-Фергюсон)

Малюнок 24: Підхід до розминки середнього обличчя

Малюнок 25: Підхід Вебера-Фергюсона

• Тотальна максилектомія може бути зроблена за допомогою l латеральної ринотомії (рис. 23), деглавірованія середнього обличчя (рис. 24) або підходу Вебера-Фергюсона (рис. 25). Підхід до дегловінгу середнього обличчя дозволяє уникнути рубців на обличчі і підходить для резекцій, які не поширюються над орбітальним дном, тобто не включають резекцію папірацеї та етмоїдів. Після того, як резекція вимагає видалення медіальної стінки очниці і етмоїдів, латеральна ринотомія забезпечує кращий доступ.
• Подгубную слизову надрізають електрокаутерией по ясеневобукальной борозенці на верхню щелепу і подовжують аж до верхньощелепної горбистості (рис. 24, 25).
• Шкіра обличчя надрізається скальпелем. Решту розсічення м'яких тканин можна зробити за допомогою електрокаутерії.
• Розріз поширюється на носову кістку і верхню щелепу.
• Кутові судини припікаються або перев'язані по сусідству з медіальним кантусом ока (рис. 12).
• При підході Вебера-Фергюсона розріз нижньої кришки розміщується близько до пальпебрального краю, щоб уникнути набряку нижньої кришки над рубцем після операції. Шкіра нижньої кришки піднята вниз до нижнього орбітального обідка (рис. 25).
• М'які тканини обличчя піднімаються від лицьової частини верхньої щелепи за допомогою припікання або елеватора, залишаючись твердими на кістці при цьому розсічення (рис. 25). Оголити все обличчя верхньої щелепи. Перетинайте підглазничний нерв і судини з припіканням, і якщо є занепокоєння з приводу периневральної інвазії, вибірка нерва, щоб забезпечити чіткі краї. Зачистите тканини по всьому шляху навколо верхньої щелепи аж до крилоподібної тріщини і зигоми (рис. 15). Не використовуйте різке розсічення за межі тріщини, щоб уникнути перетину внутрішньої верхньощелепної артерії.
• Послідовно ідентифікують медіальну пальпебральную зв'язку, передній слізний гребінь, слізний мішок в слізній ямці і задній слізний гребінь (рис. 18, 19).
• Розділіть медіальну пальпебральную зв'язку.
• Підніміть слізний мішок від його ямки. Перетинайте мішок якомога дистальніше за допомогою скальпеля, щоб полегшити створення дакріоцисторхіностомії. Очікуйте деяку кровотечу з пересіченого мішка.
• Далі оголюється медіальна і нижня орбіта. Зніміть вміст орбіти в підперіостальної площині з пластинчастої папірацеї та лобової кістки, дбаючи про те, щоб не зламати і не проникнути в паперову тонку кістку lamina papyracea.
• Визначте фронтоетмоїдальний шов (рис. 18). Це найважливіший хірургічний орієнтир, оскільки він відповідає рівню крибриформної пластини та передньої та задньої етмоїдальної фораміни.

Рисунок 26: Передня етмоїдальна артерія (AEA), що виходить з переднього етмоїдального отвору на рівні фронтоетмоїдальної лінії шва

Малюнок 27: Кліпи Liga застосовуються до передньої етмоїдальної артерії (AEA)

• Акуратно втягніть вміст орбіти латерально і ідентифікуйте передню етмоїдальну артерію, оскільки вона перемикає поділ між переднім етмоїдальним отвором і периорбітою (рис. 26). Передня етмоїдальна артерія перев'язана, обрізана або біполярна і ділиться (рис. 26, 27), забезпечуючи тим самим доступ до задньої етмоїдальної артерії. Ділити цю посудину взагалі не потрібно.
• Тепер смужка уздовж підлоги очниці в поднадкостнічной площині. Слідкуйте за особливою обережністю, щоб не розривати окістя на нижньому краю орбіти біля прикріплення орбітальної перегородки, щоб уникнути потрапляння в орбіту і викликати видавлювання орбітального жиру.
• Далі звільняємо м'які тканини від кістки аж до переднього вільного краю носового отвору за допомогою діатермії. Витягніть носову оболонку і розріжте бічну стінку носового передодня, щоб оголити іпсилатеральну носову порожнину та нижню носову оболонку, дбаючи про те, щоб не травмувати нижню носову оболонку або перегородку, щоб уникнути неприємних кровотеч.
• За допомогою мигдалин кляп у роті, щоб втягнути язик, візуалізувати тверде і м'яке піднебіння. Визначте верхньощелепну горбистость і кісткові шипи крилоподібних пластинок відразу ззаду від горбистості.
• За допомогою електрокаутерії розрізають слизову твердого піднебіння уздовж запланованого медіального краю резекції та подовжують підгубний розріз латерально навколо верхньощелепної горбистості та в борозенку між горбистостью та крилоподібними пластинами.
• Пальпують і визначають задній край твердого піднебіння і розділяють прикріплення м'якого піднебіння до твердого піднебіння за допомогою електрокаутера, тим самим потрапляючи в носоглотку. Передбачити і діатермізувати кровотечу з гілок більшої та меншої піднебінних артерій.

На цьому місці розсічення м'яких тканин завершено. Кісткова частина максіллектомії тепер може бути зроблена.

кісткова резекція

Малюнок 28: Корональна КТ спереду через слізну ямку, демонструючи резекцію верхньої щелепи, нижньої та медіальної орбітальних стінок та пересіченого слізного мішка

Малюнок 29: Корональна КТ, що демонструє резекцію бічної носової стінки, включаючи нижню носову оболонку та унцинатний процес, орбітальний підлогу, включаючи підглазничний нерв, папірацею пластинки та передню етмоїдектомію, зі збереженням середньої носової раковини

Малюнок 30: Корональна КТ більш ззаду демонструє резекцію верхньої щелепи, нижньої раковини, медіальної та нижньої стінки орбіти та задньої етмоїдектомії з резекцією, що залишається нижче рівня заднього етмоїдального отвору, і зі збереженням середньої носової раковини

Ступінь кісткової резекції пристосована до первинної пухлини і може включати бічну стінку очниці та зигому, особливо якщо видно, що антрал поширюється в зигому на КТ. Малюнки 28 - 30 ілюструють ступінь резекції кістки після класичної тотальної максилектомії.

Малюнок 31: Остеотомії: косий погляд

Малюнок 32: Остеотомії (вид спереду)

Малюнок 33: Остеотомічні скорочення

Малюнок 34: Піднебінні остеотомії. Зверніть увагу: остеотомія проходить між піднебінням і крилоподібними пластинами

Малюнок 35: Остеотомія між верхньощелепної горбистості та крилоподібної

Послідовність остеотомії планується для резервування клопіткого кровотечі до кінця процедури (рис. 31 - 35). Можливо, його потрібно скорегувати залежно від локалізації та ступеня пухлини.

1. Остеотомія через нижній орбітальний ободок і вздовж орбітального дна (рис. 29-31): Гострий остеотом/пилка/кістковий ніблер використовується для різання через виличну контрфорс/нижній орбітальний ободок. Ця остеотомія розміщується латерально до антрального отвору, як видно на КТ, щоб не потрапити в антрум. Під час втягування та захисту орбітального вмісту вузьким мідним ретрактором остеотомія потім продовжується ззаду через тонку кістку орбітальної підлоги/антрального даху за допомогою гострого остеотома і спрямованої на інфраорбітальну тріщину.
2. Остеотомія через лобовий відросток верхньощелепної та слізної кістки (рис. 31-33): Цю товсту кістку найкраще перетинати за допомогою ронжера Керрісона або коливальної пилки. Часто спостерігається постійна незначна кровотеча з кістки, яку можна контролювати за допомогою кісткового воску або припікання. Остеотомія спрямована в бік, але тримається на кілька міліметрів нижче рівня фронтоетмоїдальної лінії шва.
3. Остеотомія через lamina papyracea та передні етмоїди (рис. 6, 18, 28-33): Ця остеотомія робиться шляхом обережного постукування по остеотому, щоб увійти в систему етмоїдних повітряних клітин, обережно втягуючи вміст орбіти латерально. Дуже важливо, щоб ця остеотомія трималася на кілька міліметрів нижче рівня фронтоетмоїдальної лінії шва та етмоїдальної фораміни, щоб уникнути розриву або проникнення через крибриформну пластину (рис. 5, 6, 29, 39). Остеотомія зупиняється коротко від задньої етмоїдальної артерії, а потім направляється нижче до орбітального дна, щоб захистити зоровий нерв.
4. Піднебінна остеотомія (рис. 32-35, 39, 40): Гостра остеотома/силова пила використовується для вертикального різання верхньої альвеоли та твердого піднебіння. Розміщення цієї остеотомії залежить від піднебінної протяжності пухлини. Часто бажано витягти зуб і помістити остеотомію через зубну лунку, а не розміщувати його між двома зубами, оскільки це може девіталізувати сусідні два зуби, і це ускладнює закриття м'яких тканин. Піднебінна остеотомія подовжена до заднього краю твердого піднебіння.
5. Остеотомія носової перегородки: Це потрібно лише тоді, коли піднебінна остеотомія розміщена поперек середньої лінії. Потім носова перегородка ділиться паралельно підлозі носа остеотомом або важкими ножицями.
6. Остеотомія для відділення верхньощелепної горбистості від крилоподібних пластин (рис. 34-36): Це остаточна остеотомія, і робиться постукуванням (вигнутим) остеотомом в борозенку між верхньощелепної горбистості та крилоподібної кісткою. Верхній цей зріз закінчується в криловидно-верхньощелепної тріщині і крилоподібної ямці.

Малюнок 36: Вигнутий остеотом

Малюнок 37: Максілектомічні зразки

Малюнок 38: Дефект максілектомії (вид спереду)

Малюнок 39: Дефект максілектомії (передньо-латеральний вид)

Малюнок 40: Дефект максілектомії (Нижній вигляд)

Малюнок 41: Максілектомічний (двосторонній) дефект

Зразок максіллектомії тепер можна обережно переломити.

Внутрішня верхньощелепна артерія прив'язує зразок латерально і обрізається і ділиться там, де він входить в крилоподібну тріщину. Якщо артерія ненавмисно перетинається, її обрізають і перев'язують. Якщо артерія не видно, то її слід спеціально шукати, оскільки вона, можливо, перейшла в спазм і може кровоточити пізніше.

Зразок видаляють і оглядають для визначення адекватності резекції пухлини (рис. 37).

Залишки етмоїдів ретельно оглядають. Зовнішня етмоїдектомія може бути благополучно завершена аж до крибриформної пластини (рис. 29, 30, 38-40). Визначається необхідність зовнішньої фронтоетмоідектомії +/- сфеноїдектомії, виключаються докази витоку ліквору.

Артеріальні та венозні кровотечі відбуваються з крилоподібного венозного сплетення, спочатку можна контролювати за допомогою упаковки. Ретельний гемостаз досягається за допомогою біполярного припікання, шовних лігатур, затискачів, кісткового воску та місцевих гемостатиків.

Малюнки 38-41 демонструють тотальні дефекти максіллектомії. Зверніть увагу на розташування особи клиноподібної пазухи, яка може бути розкрита і позбавлена слизової з онкологічних причин.

Закрити/Реконструкція

Цілями закриття та реконструкції є запобігання епіфори, відокремлення порожнини рота від носа та орбіти, збереження контурів обличчя, мінімізація енофтальму та диплопії, підтримка носових дихальних шляхів та відновлення зубного ряду.

Епіфора: Слізний мішок розрізаний по довжині і сумчастий шляхом пришивання його країв до навколишніх м'яких тканин викриловими швами.

Ороназальне відділення може бути досягнуто декількома способами:

Малюнок 42: Приклад обтюратора

• Зубний обтуратор (рис. 42): Це можна зробити для заповнення дефекту та відновлення зубного ряду.

Внутрішній аспект порожнини максілектомії вистелений шкірним трансплантатом розщепленої товщини, який утримується на місці просоченою антисептиком марлевою пачкою. Пакет утримується вищерозташованими швами або прикручуючи попередньо модну пластину до решти піднебіння гвинтами з лагами. Окружна рубцева смуга розвивається на межі розділу між шкірним трансплантатом і залишилася слизовою оболонкою ясен і допомагає закріпити обтуратор. Тимчасовий обтуратор може бути встановлений після зняття марлі на 5 день. Обтуратор перемальовується в міру загоєння і стиснення порожнини.

• Темпоральний м'язовий клапоть: Необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб не травмувати надходження глибокої скроневої артерії до клаптя.
• Передньолатеральний вільний клапоть стегна: Це забезпечує хороший об'ємний і піднебінний шкірний покрив, але виключає носіння зубного протеза.
• Лопаток кінчика лопатки: Хоча він забезпечує ороназальне відділення, кістка є неоптимальною для зубних імплантатів.

Малюнок 43: Реконструкція вільного клаптя малогомілкової кістки

Малюнок 44: Вільний клапоть малогомілкової кістки після двосторонньої максилектомії з реконструкцією орбіти титановою сіткою

• Вільний клапоть малогомілкової кістки (рис. 43, 44): Це відмінний варіант, оскільки дозволяє імплантувати зуби.
• Зубний ряд: Це може бути досягнуто за допомогою обтуратора (рис. 42) або за допомогою зубних імплантатів, вставлених у вільний клапоть малогомілкової кістки.

Контур обличчя: Крім скроневого м'язового клаптя, всі методи, перераховані вище в розділі «ороназальний поділ», досягають цієї мети.

Енофтальм, диплопія: Шовні розриви на периорбіті, щоб уникнути грижі орбітального жиру. Незвично для пацієнтів скаржитися на деяку диплопію, але це, як правило, покращується з плином часу. Ступінь енофтальму слід очікувати, якщо медіальна і нижня стінки орбіти не будуть ретельно реконструйовані. Якщо була проведена розширена резекція орбітального дна, то слід розглянути питання про реконструкцію підлоги за допомогою фасції, кісткової або титанової сітки (рис. 44).

Розширена тотальна резекція максілектомії

Малюнок 45: Двосторонні (загальна і нижня) максілектомії

Малюнок 46a-c: Загальна максилектомія, орбітальна екзентерація, резекція шкіри обличчя та паротидектомія

Тотальна максілектомія може бути розширена, включивши малярний комплекс, клиноподібну пазуху, крибриформну пластину (черепно-лицеву резекцію), контралатеральну верхню щелепу (рис. 45), шкіру (рис. 46а-в) або орбіту. Коли резекція поширюється на контралатеральную верхню щелепу (рис. 45), то обов'язково проводиться остеошкірна реконструкція вільного клаптя (рис. 43, 44).

Пацієнту, зображеному на рисунках 46а-с, потрібна резекція вищерозташованих шкірних покривів і м'яких тканин, підскроневої ямки і очниці, а також вузлових метастазів в привушну область і шию. Дефект реконструювали з передньо-латеральним вільним клаптем стегна.

Орбітальна екентерація

Малюнок 47: Пухлина вторгається в орбітальний жир

Орбітальна екзентерація, як правило, вказується, коли пухлина поширилася через окістя, щоб залучити жир (рис. 46, 47) та/або м'язи та/або земну кулю; повіки; і слізний апарат. Залучення, обмежене кісткою або окістям, можна керувати шляхом резекції залученого окістя.

Всякий раз, коли це можливо, повіки зберігаються (Lid-щадні cf. Lid-жертвуючи екзентерацією), тому вони можуть бути зшиті разом після завершення операції, зробивши пальпебральні розрізи трохи вище і нижче вій. Потім шкіра піднімається від тарзальних пластин з монополярним припіканням до орбітальних обідків по колу.

Окістя розрізають по колу просто медіально до орбітального обідка, оголюючи нижню кістку. Слідкуйте за тим, щоб не травмувати надглазничний нерв, щоб зберегти відчуття до чола.

Медіальні і нижні орбітальні розсічення, як описано вище, з перетином слізного мішка, а також перев'язкою і пересіченням передньої і задньої етмоїдальних артерій.

Далі вміст орбіти мобілізується у відносно аваскулярної субперіостальної площині неглибоко, латерально і верхньо. Це досягається шляхом простого видалення окістя з кістки, наприклад, дисектором Фріера, крім нижньої орбітальної тріщини, де тканини розділені ножицями.

Залишається лише перетнути очні м'язи і зоровий нерв і офтальмологічні судини на вершині орбіти. Уникайте надмірного тяги зорового нерва, оскільки це може травмувати контралатеральний зоровий нерв. Експозиція може бути покращена шляхом декомпресії глобуса з великим отвором голки. Використовуйте вигнуті ножиці (вигнуті майже до 900), щоб перетнути орбітальну вершину і доставити вміст орбіти. Упакуйте орбіту на кілька хвилин, а потім використовуйте біполярне припікання або лігатуру для контролю швидкої кровотечі з офтальмологічної артерії.

Орбітальна порожнина може управлятися різними способами. Пацієнти можуть бути залишені з очним протезом очної порожнини, очного +/- (нерухомого) очного протеза. Коли носіння протеза - це не варіант, пацієнти вважають за краще, щоб порожнина була заповнена клапаном.

• Залиште гранулювати: Це тривалий процес загоєння.
• Розщеплений шкірний трансплантат в орбітальній порожнині тримається на місці з марлевою упаковкою.

Малюнок 48: Повіки, зшиті разом

Малюнок 49а: Клапоть просування щоки

Малюнок 49b: Клапоть просування щоки

Малюнок 50а: Темпоральний м'яз, що заповнює орбіту перед накладанням швів, щадить нижню кришку до верхнього орбітального краю

Малюнок 50b: Темпоральний м'язовий клапоть після накладання швів пощадив нижню кришку до верхнього орбітального краю

• Сшиваючи повіки разом +/- клапоть просування щоки і вставити марлеву упаковку, щоб гарантувати, що шкіра прикладена до кістки орбіти, оскільки вільно плаваюча шкіра буде руйнуватися (рис. 48, 49а, б).
• Радіальний вільний клапоть передпліччя, з додатковим фасціальним компонентом, складеним назад на себе для заповнення очниці
• Переднелатеральний вільний клапоть стегна
• Скроневий м'язовий клапоть глибоко до повік або з розщепленим шкірним трансплантатом (рис. 50)

Додаткові клінічні приклади

Малюнок 51a: Остеосаркома верхньої щелепи

Рисунок 51b: Остеосаркома верхньої щелепи з розширенням нижнього орбітального каналу, що вказує на інвазію нижнього орбітального нерва

Остеосаркома верхньої щелепи (рис. 51а) з розширенням нижнього орбітального каналу (рис. 51b), що вказує на інвазію нижнього орбітального нерва; МРТ показана для оцінки проксимального периневрального поширення; резекція повинна включати малярний комплекс і заморожений відділ нижнього орбітального нерва в крилоподібна ямка.

Автор & Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]