1.30: Медіальна максілектомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

МЕДІАЛЬНА МАКСІЛЕКТОМІЯ

Йохан Фаган

---

Медіальна максіллектомія відноситься до хірургічної резекції медіальної і суперомедіальної стінок верхньощелепної антрами. Це все частіше робиться за допомогою трансназальної ендоскопічної техніки для відповідних випадків і коли необхідні експертизи та технології доступні. У цій главі буде розглядатися лише відкрита хірургічна методика медіальної максилектомії.

Максіллектомія потенційно ускладнюється травмами вмісту орбіти, слізного апарату, зорового нерва, етмоїдальних артерій, внутрішньочерепного вмісту і може супроводжуватися швидкою кровотечею. Тому важливе розуміння 3-вимірної анатомії верхньої щелепи та навколишніх структур. Звідси докладний опис хірургічної анатомії, що слід.

Хірургічна анатомія

кісткова анатомія

Рисунок 1: Бічний вид верхньої щелепи з вікнами, розрізаними в латеральних і медіальних стінках гайморової пазухи

Малюнок 2: Кісткова анатомія бічної стінки носа

Малюнки 1 і 2 ілюструють детальну кісткову анатомію, що стосується медіальної максилектомії. Критичні хірургічні орієнтири, які слід зазначити, включають:

• Рівень підлоги передньої черепної ямки (fovea ethmoidalis і крибриформной пластинки) відповідає передньої і задньої етмоїдальної фораміну, розташованої по фронтоетмоїдальної лінії шва.
• Близькість (5-11 мм) заднього етмоїдального отвору і артерії до зорового нерва в межах зорового отвору.

Малюнок 2 ілюструє кісткову анатомію бічної стінки носа. Нижня носова раковина (раковина) резекція медіальної максіллектомії, але середня носова раковина, як правило, зберігається, якщо не пов'язана з патологією.

Малюнок 3: Кісткова анатомія в трупі

Малюнок 3 демонструє анатомію медіальної стінки носа в трупному черепі. Відзначають, зокрема, тонку пластинку папірацеї, слізну ямку, фронтоетмоїдальну шовну лінію та передню і задню етмоїдальну форміну та підглазничний отвір.

Малюнок 4: Корональний зріз КТ через слізну ямку

Малюнок 4 демонструє корональну анатомію на рівні передньої протяжності медіальної максилектомії. Зокрема зверніть увагу на слізний мішок, який зазвичай перетинається при хірургічному втручанні в слізній ямці, і відносну висоту поверхів антрального відділу та носової порожнини.

Малюнок 5: Анатомія в корональній площині через передні етмоїди посередині уздовж медіальної максилектомії

Рисунок 5 демонструє корональну анатомію посередині назад вздовж медіальної максилектомії. Зокрема, зверніть увагу на підглазничний нерв в орбітальній підлозі, тонку пластинку папірацеї та відносну висоту підлог антрального відділу та порожнини носа.

Малюнок 6: Зверніть увагу на положення передньої етмоїдальної артерії, де вона проходить через її отвір, який знаходиться в фронтоетмоїдальної лінії шва

Малюнок 7: Корональний зріз через задні етмоїди, що демонструє задні етмоїдальні отвори та зоровий нерв

На малюнках 6 і 7 показано значення використання передньої і задньої етмоїдальної артерій і фронтоетмоїдальної лінії шва для визначення рівня підлоги передньої черепної ямки при розкритті папірацеї пластинки з орбітальної сторони під час медіальної максіллектомії.

Малюнок 8: Корональний розріз відразу за верхньощелепною пазухою через орбітальну верхівку, крилоподібні пластинки і крилоподібну ямку.

Малюнок 8 демонструє корональну анатомію безпосередньо ззаду від верхньощелепної пазухи, яка знаходиться в площині, через яку робиться загальна максилектомія, і в якій внутрішня верхньощелепна артерія та її гілки, а також сфенопалатинний ганглій та його гілки зустрічаються всередині крилопалатину. ямка. Крилопалатинна ямка повідомляється латерально з підскроневої ямкою через крилоподібну тріщину, а медіально - з порожниною носа через сфенопальатиновий отвір.

Малюнок 9: Осьовий розріз на рівні подглазничного нерва та орбітального дна

Малюнок 10: Осьовий розріз на рівні подглазничного отвору та крилоподібних пластин

На малюнках 9 і 10 показані осьові види анатомії верхньощелепної пазухи. Задні лінії резекції тотальної і нижньої верхньощелепної ектомій проходять через крилоподібну ямку і крилоподібну тріщину і передній аспект крилоподібних пластин. Медіальна максіллектомія робиться медіальної до подглазничного нерва.

Малюнок 11: Анатомія твердого піднебіння

Кісткова анатомія твердого піднебіння проілюстрована на малюнку 11.

Судиносудинна

Розуміння кровопостачання верхньої щелепи дозволяє хірургу передбачити, коли і де зіткнутися з кровотечею, і планувати послідовність операції, щоб зарезервувати більш криваві частини операції до останнього, щоб мінімізувати крововтрату і уникнути крові затемнення хірургічного поля.

Малюнок 12: Судиносудинна система навколо орбіти

Єдина значуща вена, що зустрічається при максілектомії, - кутова вена (рис. 12) у медіального кантуса.

Кровопостачання верхньощелепних і навколоносових пазух бере початок як із зовнішньої, так і з внутрішньої системи сонних артерій. Артеріальна подача, що має відношення до максілектомії, виглядає наступним чином:

Малюнок 13: Лицьова артерія і походження внутрішньої верхньощелепної артерії, обидві гілки зовнішньої сонної артерії

• Лицьова/зовнішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії проходить в м'які тканини обличчя і повз медіальний кантус як кутова артерія (рис. 12, 13).

Малюнок 14а, б: Гілки внутрішньої верхньощелепної артерії; синя затінена область - ^2-а частина артерії перед тим, як вона увійде в крилоподібну ямку

• Внутрішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії (рис. 13, 14а, б), проходить через крилоподібну тріщину для входу в крилоподібну ямку.

До гілок внутрішньої верхньощелепної артерії хірургічного значення відносяться:

• Велика піднебінна артерія (спадна піднебінна) (рис. 14): Вона проходить нижче від крилоподібної ямки через крилоподібний канал (рис. 1) і виходить з великого піднебінного отвору твердого піднебіння (рис. 11). Потім він проходить перед медіальною до верхньої альвеоли і входить в розрізний отвір (рис. 11).
• Підглазнична артерія: Він проходить в підглазничний борозенку і канал з підглазничним нервом в підлозі орбіти/даху антрального відділу і виходить вперед через підглазничний отвір для постачання вищерозташованих м'яких тканин обличчя (рис. 12, 14).
• Сфенопалатинна артерія (рис. 14): Він потрапляє в порожнину носа через сфенопалатин отвір на задній частині верхнього проходу, де дає початок заднім бічним носовим гілкам.
• Задня перегородкова артерія: Це гілка сфенопалатинної артерії і перетинає задню носову порожнину трохи вище задньої хоани, щоб закінчитися на носовій перегородці; одна гілка спускається в борозенку в сомері, щоб увійти в розрізний канал і анастомозу з великим піднебінним артерія.

До гілок внутрішньої сонної артерії хірургічного значення відносяться:

• Передня етмоїдальна артерія: бере початок від офтальмологічної артерії і потрапляє в орбіту через передній етмоїдальний отвір (рис. 3), який розташований на відстані 25 мм від переднього слізного гребеня.
• Задня етмоїдальна артерія: бере початок від офтальмологічної артерії і потрапляє в очницю через задній етмоїдальний отвір (рис. 3, 7). Він розташований приблизно в 36 мм від переднього слізного гребеня, і 12 мм (8-19 мм) від переднього етмоїдального отвору.
• Офтальмологічна артерія: Він виходить із зорового нерва з зорового каналу, 44 мм від переднього слізного гребеня і приблизно 6 мм (5-11 мм) від заднього етмоїдального отвору.

нерви

Малюнок 15: V2, крилоподібний ганглій і підглазничний нерв

Верхньощелепний відділ V (V2) входить в крилоподібну ямку через foramen rotundum. Єдина галузь хірургічного значення - підглазничний нерв. Він проходить в підлозі орбіти/даху антрального отвору для виходу з підглазничного отвору (рис. 15). Єдиний інший головний нерв, який необхідно враховувати при максіллектомії, - це зоровий нерв.

Орбітальні структури

Малюнок 16: Права медіальна орбітальна стінка

Рисунок 17: Права орбіта із зображенням медіальної пальпебральної зв'язки, орбітальної перегородки, слізного мішка та слізної ямки

На малюнку 16 показана детальна кісткова анатомія очниці. Під час розсічення очниці зустрічаються такі структури: медіальна пальпебральна зв'язка, орбітальна перегородка, слізний мішок, окістя, передня і задня етмоїдальні артерії і нижня орбітальна тріщина (рис. 16, 17). Тільки при виконанні орбітальної екзентерації зустрічається верхня орбітальна тріщина.

• Орбітальна перегородка (рис. 17): Ця сполучнотканинна структура периферійно прикріплюється до окістя орбітального краю і діє як діафрагма, яка зберігає вміст орбіти. Латерально вона кріпиться до орбітального краю на 1,5 мм спереду від прикріплення латеральної пальпебральной зв'язки до латеральному очноямкової горбку. Перегородка триває вздовж верхнього орбітального обідка. Суперомедіально вона перетинає надглазничную борозенку, проходить вферомедіально перед трохлей, і слідує за заднім слізним гребенем позаду слізного мішка. Потім він перетинає слізний мішок, щоб досягти переднього слізного гребеня, проходить неглибоко вздовж переднього слізного гребеня, а потім латерально вздовж нижнього орбітального обідка.
• Медіальна пальпебральна зв'язка (сухожилля медіального кантального каналу) (рис. 17): Це фіброзна смуга, яка фіксує дрівно до медіальної орбітальної стінки. Він тісно пов'язаний з слізною дренажною системою. Вона лежить спереду від каналікулів, але глибока головка вставляється в задній слізний гребінь і на фасцію слізного мішка.

Малюнок 18: Права слізна система

• Слізний мішок (рис. 1, 3, 4, 16, 17, 18): розташований в слізній ямці, яка медіально пов'язана слізною кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи (рис. 1, 16). Він пов'язаний спереду, латерально і ззаду до медіальної пальпебральної зв'язки.

Малюнок 19: Нижня та верхня орбітальні тріщини (R) орбіти

• Нижня орбітальна тріщина (рис. 16, 19): Ця тріщина розташована в підлозі очниці і відокремлює клиноподібну кістку від верхньої щелепи. Він передає верхньощелепний нерв і кілька незначних нервів, але ніяких судин хірургічного значення.
• Верхня орбітальна тріщина (рис. 16, 19): Ця тріщина лежить між меншим і більшим крилами клиноподібної кістки. Важливими анатомічними структурами, які проходять через тріщину, є черепні нерви III, IV, VI; і верхній і нижній відділи офтальмологічної вени.

Медіальна максілектомія

Малюнок 20: Жовта область вказує на ступінь кісткової резекції медіальної максіллектомії

Медіальна максілектомія тягне за собою резекцію латеральної стінки порожнини носа (медіальної стінки антрального відділу і очниці), етмоїдних пазух і медіальної частини дна орбіти (рис. 20).

Застосовується при пухлині (включаючи інвертуючу папілому), що включають бічну стінку носа, слізний мішок та етмоїди. КТ є важливим засобом передбачення ступеня максіллектомії, яка необхідна, і для оцінки анатомії основи черепа і навколоносових пазух. Після того, як пухлина включає орбітальний жир, поширюється нижньою частиною, щоб вторгнутися в піднебіння або підлогу носа, поширюється латерально за межі підглазничного отвору або включає задню антральну стінку і за її межами, тоді потрібна більш широка резекція.

Хірургічні кроки

Передопераційна згода включає обговорення розрізів обличчя, травми зорового та підглазничного нервів, диплопії, епіфори, енофтальму, телеканту та витоку ліквору. Операція проводиться під загальним наркозом, при інтубації оротрахеї. Періопераційні антибіотики широкого спектру дії вводять протягом 24 годин. Місцевий анестетик з судинозвужувальними препаратами вводять уздовж планованих шкірних розрізів. Носова порожнина знезаражується місцевим судинозвужувальним засобом. Повіки зашиваються разом з шовком 6/0, дбаючи про те, щоб не інвертувати вії, щоб уникнути саден рогівки.

Операція може розглядатися в 3 етапи: розсічення м'яких тканин/оголення кісток; резекція кістки; закриття/реконструкція.

Важливо завершити розсічення м'яких тканин та опромінення кісток, перш ніж робити будь-яку кісткову роботу, щоб уникнути надмірної крововтрати.

Розтин м'яких тканин/вплив кісток

Малюнок 21: Бічний рінотомічний розріз. Дуже рідко для доступу потрібно розщеплення губ

• Медіальна максіллектомія може бути зроблена за допомогою підходу середньої фази або латеральної ринотомії (рис. 21). Підхід до дегловінгу середнього обличчя дозволяє уникнути рубців на обличчі і підходить для резекцій, які не поширюються над орбітальним дном, тобто не включають резекцію папірацеї та етмоїдів. Після того, як резекція вимагає видалення медіальної стінки очниці і етмоїдів, латеральна ринотомія забезпечує кращий доступ. Шкіра надрізається скальпелем. Решту розсічення м'яких тканин можна зробити за допомогою електрокаутерії. Розріз поширюється на носову кістку і верхню щелепу. Кутові судини припікаються або перев'язані по сусідству з медіальним кантусом ока (рис. 12).
• М'які тканини обличчя піднімаються від лицьової частини верхньої щелепи за допомогою припікання або ліфта, залишаючись твердими на кістці під час цього розсічення. Оголити все обличчя верхньої щелепи. Зупиніть розсічення латерально на підглазничному отворі, дбаючи про збереження підглазничного нерва та уникнення кровотечі з підглазникової артерії.
• Послідовно ідентифікують медіальну пальпебральную зв'язку, передній слізний гребінь, слізний мішок в слізній ямці і задній слізний гребінь. Підніміть слізний мішок від його ямки і перетніть його якомога дистальніше скальпелем, щоб полегшити дакріоцисторхіностомію. Очікуйте деяку кровотечу з пересіченого мішка.
• Далі оголюється медіальна і нижня орбіта. Окістя зачищають з носової кістки і лобового відростка верхньої щелепи, стежачи за тим, щоб залишатися в поднадкостничной площині. Видаліть вміст орбіти в екстраперіостальній площині з пластинчастої папірацеї та лобової кістки, дбаючи про те, щоб не переломити і не проникнути в тонку кістку пластинчастої папірацеї.

Малюнок 22: Передня етмоїдальна артерія (AEA), що виходить з отвору на рівні фронтоетмоїдальної лінії шва (праве око)

Малюнок 23: Кліпи Liga застосовуються до передньої етмоїдальної артерії (AEA)

• Визначте фронтоетмоїдальну лінію шва. Це найважливіший хірургічний орієнтир, оскільки він відповідає рівню крибриформної пластини та передньої та задньої етмоїдальної фораміни. Витягніть вміст орбіти латерально і ідентифікуйте передню етмоїдальну артерію, оскільки вона перемикає поділ між переднім етмоїдальним отвором і периорбітою (рис. 22, 23). Передня етмоїдальна артерія перев'язана, обрізана або біполярна і ділиться, тим самим забезпечуючи доступ до задньої етмоїдальної артерії. Ділити цю посудину взагалі не потрібно.
• Тепер смужка по підлозі очниці в екстрапериостальной площині. Будьте особливо обережні, щоб не розривати окістя на нижньому краю орбіти біля прикріплення орбітальної перегородки, щоб уникнути потрапляння в орбітальний жир і викликати видавлювання жиру.
• Далі звільняємо м'які тканини від кістки аж до переднього вільного краю носового отвору за допомогою діатермії. Витягніть носову оболонку і розріжте бічну стінку носового передодня, щоб оголити іпсилатеральну носову порожнину та нижню носову оболонку, дбаючи про те, щоб не травмувати нижню носову оболонку перегородки, щоб уникнути неприємних кровотеч.

На цьому місці розсічення м'яких тканин завершено.

кісткова резекція

Малюнок 24: Передня антростомія, намагаючись не травмувати підглазничний нерв

• Антростомія робиться в передній частині верхньої щелепи молотком і строжкою або задиркою, що входить в антрал через тонку кістку в собачій ямці. Пуансон або кістковий ніблер використовується для видалення більшої частини кістки передньої стінки верхньощелепної пазухи до орбітального обідка вище, але дбаючи про те, щоб залишити край кістки навколо підглазничного отвору, щоб захистити нерв і уникнути кровотечі з підглазничних судин ( Рисунок 24). Огляньте антральний відділ, щоб визначити ступінь пухлини і спланувати наступні кісткові розрізи.
• Медіальна максілектомія тепер може бути зроблена. Ступінь кісткової резекції пристосована до первинної пухлини.

Малюнок 25: Корональна КТ спереду демонструє резекцію бічної носової стінки, орбітальні стінки та пересічений слізний мішок

Малюнок 26: Корональна КТ, що демонструє резекцію бічної носової стінки, включаючи нижню носову оболонку та унцинатний відросток, орбітальний підлогу до подглазничного нерва, папірацею пластинки та передню етмоїдектомію, зі збереженням середньої носової раковини

Малюнок 27: Корональна КТ більш ззаду демонструє резекцію бічної носової стінки, нижньої раковини та інферомедіальної орбітальної стінки та етмоїдектомію з резекцією, що залишається нижче рівня заднього етмоїдального отвору, і зі збереженням середньої носової раковини

• Малюнки 25 — 27 ілюструють ступінь резекції кістки при класичній медіальної максілектомії.

Малюнок 28: Послідовність для остеотомії

• Послідовність остеотомії планується для резервування клопітного кровотечі до кінця (рис. 28). Це, можливо, доведеться коригувати залежно від місця розташування та ступеня пухлини.
  1. Остеотомія через нижній орбітальний ободок: Гострий остеотом/пилка/кістковий ніблер використовується для прорізання товстого нижнього орбітального обода просто медіального до підглазничного нерва
  2. Остеотомія, що з'єднує антростому з передодня носа: Гострий остеотом використовується для з'єднання передньої антростоми з підлогою носового передодня.
  3. Остеотомія через лобовий відросток верхньої щелепи: Цю частину розтину часто найкраще робити за допомогою Rongeur Керрісона або коливальної пилки. Часто спостерігається постійна незначна кровотеча з кістки, яку можна контролювати за допомогою кісткового воску або припікання. Остеотомію зупиняють коротше рівня фронтоетмоїдального шва.
  4. Остеотомія вздовж орбітального дна: Під час втягування та захисту орбітального вмісту вузьким мідним ретрактором остеотомія продовжується ззаду через тонку кістку орбітальної підлоги/антрального даху, використовуючи або гострий остеотом, або важкі ножиці, спрямовані на позамедіальний кут покрівлі гайморової пазухи.
  5. Остеотомія уздовж підлоги носа: Гострий остеотом або важкі ножиці використовуються для поділу латеральної стінки носа/медіальної стінки антрала уздовж підлоги носової порожнини аж до задньої стінки антрального відділу. При цьому розсічення остеотомом розсічення припиняється, коли остеотом вдаряється об тверду крилоподібну кістку (сигналізується зміною звуку).
  6. Остеотомія через слізну кістку, папірацею пластинки та передні етмоїди: Дуже важливо, щоб ця остеотомія була розміщена нижче рівня фронтоетмоїдальної лінії шва та етмоїдальної фораміни, щоб уникнути розриву або проникнення через крибриформну пластину. Остеотомія робиться обережно постукуючи на остеотом, щоб увійти в етмоїдні системи повітряних клітин, обережно втягуючи вміст орбіти латерально. Остеотомія зупиняється коротко від задньої етмоїдальної артерії, щоб захистити зоровий нерв.
  7. Вертикальна задня остеотомія через задні етмоїди та уздовж задньої стінки антральної та крилопалатинної ямки: Остаточний задній вертикальний розріз проводиться важкими вигнутими (Mayo) ножицями як спадне продовження остеотомії в (6). Він проходить через медіальну стінку верхньощелепної пазухи, починаючи зверху на задньому кінці попередньої остеотомії, і закінчуючи на рівні носової підлоги.
• Потім зразок медіальної максіллектомії видаляють, обережно розводячи його нижньо та латерально ножицями Майо, завершуючи задню остеотомію, в процесі розриву через верхівку орбітального дна та задніх етмоїдних клітин і залишаючись латеральними до і збереження середньої носової раковини.
• Зразок оглядають для визначення адекватності резекції пухлини.
• Зовнішня етмоїдектомія може бути безпечно завершена аж до крибриформної пластини.
• Етмоїди ретельно оглядаються, щоб визначити, чи потрібна зовнішня фронтоетмоїдектомія +/- сфеноїдектомія, і для доказів витоку ліквору.

Клінічний приклад

Малюнок 29: Злоякісність слізного мішка, резекція медіальної максіллектомії

Закрити/Реконструкція

Гемостаз досягається за допомогою припікання, кісткового воску та або топічних гемостатиків. Укладати ніс потрібно лише рідко.

Цілі закриття - мінімізувати енофтальм, диплопію, епіфору та непривабливий шрам. Незвично для пацієнтів скаржитися на деяку диплопію, але це зазвичай вирішується з плином часу. Шовні будь-які розриви в периорбіті, щоб уникнути грижі орбітального жиру. Слізний мішок розщелюють по його поздовжній осі і пришивають краї до навколишніх тканин, щоб уникнути епіфори. Якщо була зроблена велика резекція орбітального дна, то слід розглянути питання про реконструкцію підлоги з фасцією/кісткою/титановою сіткою. Шкіра ретельно відновлюється для оптимізації косметичних результатів. Пацієнтам проводять інструктаж з приводу спринцювання носа і відкликають на носовий туалет.

Автор & Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]