1.29: Нижня максілектомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

НИЖНЯ МАКСІЛЕКТОМІЯ

Йохан Фаган

---

Малюнок 1: Двостороння нижня максілектомія

Пухлини твердого піднебіння і верхньої альвеоли можуть бути резектовані нижньою максіллектомією (рис. 1). Остеотомія Le Fort 1 також може бути використана як підхід до, наприклад, ангіофіброми та носоглотки.

Добре розуміння 3-вимірної анатомії верхньої щелепи та навколишніх структур має важливе значення для безпечного виконання операції. Звідси докладний опис відповідної хірургічної анатомії, що слід.

Хірургічна анатомія

кісткова анатомія

Рисунок 2: Бічний вид верхньої щелепи з вікнами, розрізаними в латеральних і медіальних стінках гайморової пазухи

Малюнок 3: Кісткова анатомія бічної стінки носа

Малюнок 4: Кісткова анатомія в трупі

Малюнки 2, 3 та 4 ілюструють детальну кісткову анатомію, що стосується максілектомії.

Критичні хірургічні орієнтири, які слід зазначити, включають:

• Пол передньої черепної ямки (fovea ethmoidalis і крижоподібної пластинки) відповідає передньої і задньої етмоїдальної фораміни, розташованої, по фронтоетмоїдальної лінії шва.
• Близькість (5-11 мм) заднього етмоїдального отвору і артерії до зорового нерва в межах зорового отвору.

Малюнок 2 ілюструє кісткову анатомію бічної стінки носа. Нижня раковина (раковина) може бути резекція нижньої максіллектомії, але середня раковина зберігається.

Малюнок 5: Корональна КТ через слізну ямку

Рисунок 5 демонструє корональну анатомію на передній межі максілектомії. Зокрема, зверніть увагу на слізний мішок у слізній ямці (рис. 4, 5), який може бути пересічений під час операції, та відносну висоту поверхів антрального відділу та носової порожнини.

Малюнок 6: Анатомія в корональній площині через передні етмоїди посередині уздовж максилектомії

Малюнок 6 демонструє корональну анатомію посередині назад вздовж максилектомії. Зокрема, зверніть увагу на підглазничний нерв в орбітальній підлозі, тонку пластинку папірацеї та відносну висоту підлог антрального відділу та порожнини носа.

Малюнок 7: Зверніть увагу на положення передньої етмоїдальної артерії, де вона проходить через її отвір, який знаходиться в фронтоетмоїдальної лінії шва

Малюнок 8: Корональний зріз через задні етмоїди, що демонструє задні етмоїдальні отвори та зоровий нерв

Малюнки 7 і 8 демонструють значення використання передньої і задньої етмоїдальної артерій і фронтоетмоїдальної лінії шва (рис. 4) для визначення рівня підлоги передньої черепної ямки при розкритті папірацеї пластинки з орбітальної сторони під час медіальної або тотальної максилектомії.

Малюнок 9: Корональний розріз безпосередньо за верхньощелепною пазухою через орбітальну верхівку, крилоподібні пластинки і крилоподібну ямку

Малюнок 9 демонструє корональну анатомію безпосередньо ззаду від верхньощелепної пазухи, яка знаходиться в площині, через яку робиться нижня або загальна максилектомія, і в якій внутрішня верхньощелепна артерія та її гілки, а також сфенопалатинний ганглій та його гілки зустрічаються всередині крилоподібна ямка. Крилопалатинна ямка повідомляється латерально з підскроневої ямкою через крилоподібну тріщину, а медіально - з порожниною носа через сфенопальатиновий отвір.

Малюнок 10: Осьовий розріз на рівні подглазничного нерва та орбітального дна

Малюнок 11: Осьовий розріз на рівні подглазничного отвору та крилоподібних пластин

На малюнках 10 і 11 показані осьові види анатомії верхньощелепної пазухи. Задні лінії резекції тотальної і нижньої верхньощелепної ектомій проходять через крилоподібну ямку і крилоподібну тріщину і передній аспект крилоподібних пластин.

Малюнок 12: Анатомія твердого піднебіння

Кісткова анатомія твердого піднебіння проілюстрована на малюнку 12.

Судиносудинна

Розуміння кровопостачання верхньої щелепи дозволяє хірургу передбачити, коли і де зіткнутися з кровотечею, і планувати послідовність операції, щоб зарезервувати більш криваві частини операції до останнього, щоб мінімізувати крововтрату і уникнути крові затемнення хірургічного поля.

Малюнок 13: Судиносудинна оболонка навколо орбіти

Єдина значуща вена, що зустрічається при максілектомії, - кутова вена (рис. 13) у медіального кантуса.

Артеріальне кровопостачання верхньої щелепи і навколоносових пазух бере початок як із зовнішньої, так і з внутрішньої системи сонних артерій. Під час нижньої максилектомії можна очікувати виникнення деякої кровотечі з низхідної піднебінної артерії, яка походить від верхньощелепної артерії в крилоподібної ямці, проходить нижньою частиною через крилоподібний канал і виходить з великого піднебінного отвору як більша піднебінна артерія до постачають тверде піднебіння.

Артеріальна подача, що має відношення до нижньої максіллектомії, виглядає наступним чином:

Малюнок 14: Лицьова артерія і походження внутрішньої верхньощелепної артерії, обидві гілки зовнішньої сонної артерії

• Лицьова/зовнішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії, протікає в м'яких тканині обличчя і повз медіальний кантус як кутова артерія (рис. 13 & 14).
• Внутрішня верхньощелепна артерія, гілка зовнішньої сонної артерії (рис. 14 & 15), проходить через крилоподібну тріщину, щоб увійти в крилоподібну ямку.

Малюнок 15: Гілки внутрішньої верхньощелепної артерії; синя затінена область - ^2-а частина артерії перед тим, як вона увійде в крилоподібну ямку

До гілок внутрішньої верхньощелепної артерії хірургічного значення відносяться:

• Велика піднебінна артерія (спадна піднебінна) (рис. 15): Вона проходить нижче від крилоподібної ямки через крилоподібний канал (рис. 2) і виходить з великого піднебінного отвору твердого піднебіння (рис. 12). Потім він проходить перед медіальною до верхньої альвеоли і входить в розрізний отвір (рис. 12).
• Підглазнична артерія: Вона проходить в підлозі орбіти/даху антрала в підглазничной канавці і каналі з підглазничним нервом і виходить вперед з підглазничного отвору для постачання вищерозташованих м'яких тканин обличчя (рис. 13 & 15).
• Сфенопалатинна артерія (рис. 15): Вона потрапляє в порожнину носа через сфенопалатин отвори в задній частині верхнього проходу.
• Задні бічні носові артерії: Вони походять від сфенопалатинної артерії після проходження через сфенопалатинний отвір.
• Задня перегородкова артерія: Це гілка сфенопалатинної артерії і перетинає задню носову порожнину трохи вище задньої хоани, щоб закінчитися на носовій перегородці; одна гілка спускається в борозенку в сомері, щоб увійти в розрізний канал і анастомозу з великим піднебінним артерії.

нерви

Малюнок 16: V2, крилоподібний ганглій і підглазничний нерв

Верхньощелепний відділ V (V2) потрапляє в крилоподібну ямку через ротонд отвору. Єдина галузь хірургічного значення - підглазничний нерв. Він проходить в підлозі орбіти/даху антрального отвору для виходу з підглазничного отвору (рис. 16).

Нижня максілектомія

Рисунок 17: Жовта область вказує на ступінь кісткової резекції нижньої максілектомії

Нижня максілектомія застосовується при пухлині, обмежених піднебінням і підлогою верхньощелепної пазухи і порожнини носа. Він тягне за собою резекцію твердого піднебіння і може включати стінки верхньощелепної пазухи і носової підлоги і нижньої носової раковини, але щадить дно орбіти і етмоїдальні пазухи (рис. 17).

Малюнок 18: Мукоепідермоїдна карцинома твердого піднебіння, придатна для односторонньої нижньої максіллектомії із щадним зниженням нижньої раковини та носової перегородки

Малюнок 19: Поліморфна низькосортна аденокарцинома піднебіння, придатна для односторонньої нижньої максілектомії з резекцією, що перетинає середню лінію і включаючи основу носової перегородки

Малюнок 20: Аденоїдна кістозна карцинома твердого піднебіння, придатна для нижньої максилектомії, включаючи нижню носову оболонку

Корональне КТ-сканування має важливе значення для визначення вищої ступеня пухлини для визначення придатності для нижньої максілектомії (рис. 18-20).

Хірургічні кроки

Наступний опис відноситься до пухлини, яка вимагає резекції половини твердого піднебіння.

Малюнок 21: Корональна КТ, що демонструє кістку, видалену за допомогою односторонньої нижньої максілектомії (нижня раковина інтактна)

Рисунок 21 ілюструє ступінь резекції кістки після односторонньої нижньої максілектомії зі збереженням нижньої носової раковини.

Передопераційна згода включає обговорення розрізів обличчя, потенційної травми підглазничного нерва, реконструктивних варіантів та втрати зубного ряду та здатності носити зубні протези або мати зубні імплантати.

Операція проводиться під загальним наркозом, з інтубацією оротрахеї або назотрахеальної інтубацією, якщо потрібно видалити лише половину піднебіння. Тимчасова трахеостомія робиться для забезпечення адекватного дихальних шляхів у разі набряку м'яких тканин або кровотечі. Періопераційні антибіотики широкого спектру дії вводять протягом 24 годин.

Операція може розглядатися в 3 етапи: розсічення м'яких тканин/оголення кісток; резекція кістки; закриття/реконструкція.

Розтин м'яких тканин/вплив кісток

Важливо завершити розсічення м'яких тканин та оголення кісток перед виконанням будь-якої кісткової роботи, щоб уникнути надмірної крововтрати.

Малюнок 22: Підхід до розминки середини обличчя

• Нижня максіллектомія робиться за допомогою сублібіального розрізу або підходу до дегловинга середини обличчя (рис. 22).
• Місцевий анестетик з судинозвужувальними препаратами вводять уздовж запланованих розрізів слизової або шкіри.
• Підгубну слизову розрізають уздовж ясенево-букальної борозенки електрокаутерией.
• М'які тканини обличчя піднімаються від лицьової частини верхньої щелепи за допомогою припікання або ліфта, залишаючись твердими на кістці при цьому
• Оголити все обличчя верхньої щелепи.
• Зупиніть розсічення верхньо на підглазничному отворі, дбаючи про збереження підглазничного нерва та уникнення неприємної кровотечі з підглазникової артерії.
• Далі звільняємо м'які тканини медіально від кістки до переднього вільного краю носового отвору за допомогою діатермії. Витягніть носову оболонку і розріжте бічну стінку носового передодня, щоб оголити іпсилатеральну носову порожнину та нижню носову оболонку, дбаючи про те, щоб не травмувати нижню носову оболонку або перегородку, щоб уникнути кровотечі.
• За допомогою мигдалин кляп у роті, щоб втягнути язик, візуалізувати тверде і м'яке піднебіння і пухлина. Визначте верхньощелепну горбистость і кісткові шипи крилоподібних пластинок відразу ззаду від горбистості. За допомогою електрокаутерії розрізають слизову твердого піднебіння уздовж запланованого медіального краю резекції та подовжують підгубний розріз латерально навколо верхньощелепної горбистості та в борозенку між горбистостью та крилоподібними пластинами.
• Пальпують і визначають задній край твердого піднебіння і розділяють прикріплення м'якого піднебіння до твердого піднебіння за допомогою електрокаутера, тим самим потрапляючи в носоглотку. Передбачити і коагулювати кровотечу з гілок більшої і меншої піднебінних артерій.

Кісткова резекція (рис. 23-29)

Малюнок 23: Антростомія

• Антростомія робиться в передній частині верхньої щелепи молотком і строжкою або задиркою, що входить в антрал через тонку кістку собачої ямки (рис. 23). Пуансон або кістковий ніблер використовується для видалення достатньої кістки передньої стінки верхньощелепної пазухи для оцінки ступеня пухлини в антралі, але дбаючи про те, щоб залишити край кістки навколо підглазничного отвору, щоб захистити нерв і уникнути кровотечі з підглазничних судин. Огляньте антральний відділ і визначте ступінь пухлини і плануйте наступні кісткові розрізи.
• Нижня максілектомія тепер може бути зроблена за допомогою гострих остеотомів та/або пилки з приводом. Ступінь кісткової резекції пристосована до пухлини. Послідовність остеотомії планується зарезервувати клопітке кровотеча до кінця. Послідовність, можливо, доведеться коригувати залежно від локалізації та ступеня пухлини.

Малюнок 24: Передній вид остеотомії

Малюнок 25: Бічний вигляд остеотомій, в тому числі через крилоподібну тріщину

Малюнок 26: Остеотомії, включаючи остеотомію між верхньощелепної горбистості та крилоподібними пластинами та піднебінням

• Проводять остеотомію через латеральну стінку гайморової пазухи остеотомом, кістковим ниблером або живленою пилкою (рис. 24 -26) аж до її з'єднання з задньою антральною стінкою.
• Проводять остеотомію через передню медіальну стінку гайморової пазухи аж до носового передодня за допомогою остеотома, кісткового ниблера або електропили (рис. 24).

Малюнок 27: Вигнутий остеотом

• Звільніть крилоподібні пластинки вигнутим остеотомом (рис. 27) від верхньощелепної горбистості по задній вертикальній лінії, показаної на малюнках 25 і 26.

Малюнок 28: Піднебінні остеотомії. Зверніть увагу: остеотомія проходить між піднебінням і крилоподібними пластинами

• Виконати піднебінну остеотомію в сагітальній площині остеотомом або пилкою, стежачи за тим, щоб не травмуватися і викликати кровотечу з нижньої раковини і носової перегородки при попаданні в носову порожнину (рис. 24, 26, 28).
• Якщо піднебінна резекція простягається через підлогу іпсилатеральної порожнини носа, то l бічну носову стінку потрібно розділити паралельно піднебінню ножицями або остеотомом. Аналогічно необхідно розділити носову перегородку, якщо резекція виходить за середню лінію.

Малюнок 29а: Дефект нижньої максілектомії

Малюнок 29b: Дефект нижньої максілектомії

• Зразок нижньої максіллектомії потім важелем вниз, розриваючи поперек задньої антральної стінки в процесі, і зразок видаляють (рис. 29 а, б).
• Виходить гемостаз. Верхньощелепну артерію слід шукати, оскільки вона могла бути пересічена і перейшла в спазм і обрізана або перев'язана.
• Зразок оглядають, щоб визначити адекватність полів резекції пухлини.

Малюнок 30а: Незначна пухлина слинних залоз твердого піднебіння

Малюнок 30b: Часткова нижня максілектомія підходить для обтуратора, або реконструкція з букцинатором, скроневим м'язом, носогубними або променевими вільними клаптями передпліччя

Малюнок 30c: Частковий дефект нижньої максілектомії, закритий двома клапанами: букцинаторні міослизові та локальні ротаційні клапани

Цифри 30 a, b & c показують обмежену нижню максілектомію для незначної пухлини слинних залоз, яка була реконструйована за допомогою комбінації локального ротаційного клаптя та букцинаторного клаптя.

Малюнок 31а: Злоякісна меланома верхньої альвеоли та твердого піднебіння

Малюнок 31b: Двостороння нижня максілектомія при меланомі

Малюнок 32: (L) нижня максілектомія з (R) загальною максилектомією для саркоми, що перетинає середню лінію піднебіння

При більш великих пухлині може знадобитися двостороння нижня максіллектомія (рис. 1, 31а &, б) або більш широкі резекції (рис. 32).

Закрити/Реконструкція

Цілями є відновлення піднебінної цілісності, щоб відокремити ротову порожнину від носа і антрала, зберегти серединно-лицеву проекцію та полегшити реставрацію зубів. Досягти цього можна наступними способами:

1. Зубний протез: Ретенція може бути складною
2. Букцинатор заслінка (рис. 30c)
3. Носогубний клапоть (рис. 33, 34) Клапоть м'язів Temporalis: Це дуже добре підходить, але необхідно дотримуватися обережності, щоб не травмувати глибоку скроневу артеріальну ніжку при максілектомії (рис. 33). Двосторонній клапоть може застосовуватися при двосторонніх дефектах нижньої максіллектомії (рис. 35). Однак це виключає використання зубних протезів.
4. Радіальний вільний клапоть передпліччя (+/- кістка)
5. Переднебічний стегно вільний клапоть (може бути занадто об'ємним)
6. Безкоштовний клапоть малогомілкової кістки (дозволяє зубні імплантати)
7. Торакодорсальна артерія лопатковий кінчик (TDAST) клапоть

Малюнок 33: Клапан повернувся для реконструкції дефекту

Малюнок 34: Носогубний клапоть, вставлений в дефект і донорське місце і закритий розщеплення губ

Рисунок 35: Реконструкція дефекту нижньої максіллектомії з скроневим м'язовим клаптем

Малюнок 36: Мукозалізований двосторонній скроневий м'яз після двосторонньої нижньої максілектомії

Автор & Редактор

Йохан Фаган
MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]