Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.28: Черезшкірна диляційна трахеостомія

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    69067

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    МЕТОДИКА ЧЕРЕЗШКІРНОЇ ДИЛАТАЦІЙНОЇ ТРАХЕОСТОМІЇ

    Томас Дейтмер, Йохан Фаган

    Черезшкірна трахеостомія - це приліжкова процедура, що вимагає невеликого хірургічного поля та уникає необхідності в операційній. Вона була популяризована в 1990-х роках як малоінвазивна методика, що вимагає лише невеликого розрізу шкіри. Широке впровадження черезшкірних методик на думку авторів пояснюється можливістю, що вона дає лікарям інтенсивної терапії негайно виконати черезшкірну трахеостомію для цілей вентиляції, як тільки буде виявлена потреба в трахеостомії, з її організаційними та економічними перевагами.

    Зазвичай черезшкірна трахеостомія проводиться лікарями інтенсивної терапії, хоча її слід застосовувати лише в тому випадку, якщо хірург, який відчуває класичну відкриту трахеостомію та справляється з ускладненнями, такими як кровотеча, негайно доступний для допомоги.

    1.png

    Малюнок 1: Трахеостомічна трубка просувається над троакаром, який пройшов через направляючий дріт (зелений) 1. Зверніть увагу, що місце проколу занадто високо... воно повинно бути нижче 1-го трахеального кільця!

    Черезшкірна трахеостомія схожа на використання техніки Сельдінгера для канюляції вен і артерій. Трахея вводиться перкутанно тонкою голкою, через яку в трахею просувається направляючий дріт. Бужі пропускають через направляючий дріт і трахею тракту між шкірою і трахеєю розширюють до тих пір, поки трахеостомічна трубка не може бути просунута в трахею (рис. 1). На відміну від звичайної хірургічної трахеостомії, трахея, щитовидна залоза та судинні структури не можуть бути візуалізовані під час розміщення трахеостоми або для досягнення гемостазу при виникненні кровотечі.

    Протягом 1-го тижня тракт між шкірою і трахеєю нестійкий. Тракт руйнується з видаленням трубки протягом цього часу і робить повторне введення трубки важким і небезпечним. Лише через кілька тижнів трахеостомічний трахеостомічний тракт стабілізується грануляційною тканиною, що робить можливим зміну трубки.

    Показання

    Черезшкірна диляційна трахеостомія показана окремим пацієнтам, що залежать від вентиляції легенів у відділенні інтенсивної терапії, наприклад, для тривалої трансоральної або трансназальної ендотрахеальної інтубації.

    Протипоказання

    Неможливість пальпації щитовидної залози та крикоїдних хрящів: Трахеостомія повинна потрапляти в трахею між 1-м і 3-м трахеальними кільцями і уникати хрящів черезної та щитовидної залози. Тому дуже важливо, щоб людина вміла чітко пальпувати та ідентифікувати щитовидні та крикоїдні хрящі. При жирній шиї або зобі не завжди можна пальпувати структури гортані та трахеї, і один закінчується дуже довгим трахеостомічним трактом, що може створити ускладнення.

    Анатомічні фактори: анатомія гортані та трахеї може сильно відрізнятися залежно від пацієнта та його віку. Гортань, розташована в грудному вході (ларингоптоз) ускладнює всі види трахеостомії, і людина критично наближається до великих середостіння судин. У таких випадках потрібно відкрите розсічення під прямим хірургічним зором.

    2.png

    Малюнок 2: Перелом трахеального кільця

    Тиреомегалія або надстернальна маса: Будь-яка маса між шкірою та трахеєю, така як збільшена щитовидна залоза або пухлина, є протипоказанням до черезшкірної трахеостомії. Щитовидна залоза і більшість пухлин судинні. Якщо кровотеча виникає після пункції та розширення, можна стиснути місце. Підшкірна кровотеча може не проявлятися при тугому шкірному комірці. Однак кровотеча може потрапити у відкриту трахею, оскільки отвір у трахеї може бути нерегулярним, особливо у літніх пацієнтів з частковим окостенінням кілець трахеї, що може навіть переломитися (рис. 2).

    Порушення згортання: Черезшкірна трахеостомія протипоказана. Єдиним засобом гемостазу при кровотечах з тракту є компресія розширювальним пристроєм або дослідженням шиї.

    Діти: Автори не виступають за черезшкірну трахеостомію у дітей віком до 15 років, оскільки важко пальпувати трахею через її невеликий діаметр та тому, що хрящові кільця м'які та стисливі. Деяка сила також потрібна для перфорації шкіри та трахеї, що зменшує діаметр AP-трахеї та збільшує ймовірність перфорації paries membranaceus (дуже тонка, вразлива задня стінка трахеї).

    Пацієнти, які потребують трахеостомії після виходу з інтенсивної терапії: Черезшкірний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахео У відділенні інтенсивної терапії існує експертна допомога для підтримки трахеостомії, наприклад, зволоження та частого всмоктування, щоб запобігти утворенню кірки та непрохідності. Трахеостомію, можливо, доведеться негайно змінити, якщо виникає непрохідність. Це може бути неможливим при свіжих черезшкірних трахеостоміях з наведених причин; отже, може знадобитися екстрена трансоральна інтубація і повинна бути під рукою. Тому, якщо у пацієнта планується трахеостомія довше, ніж його присутність у відділенні інтенсивної терапії, необхідно провести відкриту, стабільну хірургічну трахеостомію, яка дозволяє проводити прості зміни трубки. Це стосується пацієнтів із поганою функцією легенів, які потребують тривалого відлучення, або пацієнти з дисфагією та аспірацією, які потребують тривалої реабілітації та захисної трахеостомії.

    3.png

    Малюнок 3: Пункційна голка, що входить в боковину трахеї

    Недоступність гнучкого або жорсткого бронхоскопа та/або ультразвуку: Пошук і введення в трахею за допомогою пілотної голки може бути важко. Звичайно, можна аспірацію повітря і здогадатися, що ви перебуваєте в трахеї. Однак це не гарантує, що трахея була введена в середню лінію, оскільки повітря буде відсмоктуватися навіть при бічному проколі, який зовсім не підходить для маневру дилатації (рис. 3).

    Тому пункція трахеї повинна контролюватися ендоскопічним зором. Це найкраще досягається за допомогою гнучкого ендоскопа, який направляється через ендотрахеальну трубку під час in situ. Ендотрахеальну трубку відводять, щоб чітко виявити анатомію нижньої гортані і трахеї. Як варіант, трахеоскопія може бути виконана з жорстким об'ємом, в цьому випадку ендотрахеальна трубка відтягується назад, а вентиляція закріплюється через жорсткий приціл. Також може бути використана сонографія для забезпечення правильного розміщення пункції трахеї.

    Складні дихальні шляхи: Пацієнту необхідно легко інтубувати, якщо потрібні альтернативні методи вентиляції легенів шляхом оро- або назотрахеальної інтубації, якщо дихальні шляхи пацієнта перешкоджають після видалення ендотрахеальної трубки, наприклад, при неправильному розміщенні черезшкірна трахеостомія, випадкове деканулювання, кровотеча тощо.

    Екстрені процедури: Диляційна трахеостомія не повинна використовуватися в надзвичайних ситуаціях на дихальних шляхах. Повинна бути доступна гнучка або жорстка трахеоскопія (що, як правило, не буває в надзвичайних ситуаціях). Екстрений доступ до трахеї в таких випадках повинен бути досягнутий шляхом крікотиреоїдотомії.

    Хірургічна техніка: загальні принципи

    Кілька пристроїв для черезшкірної диляційної трахеостомії є комерційно доступними. Кожен використовує різні інструменти та різні хірургічні етапи. Бажано дотримуватися однієї системи з міркувань забезпечення якості.

    Трахею спочатку проколюють невеликою пілотною канюлею; далі трахею розширюють в трахею; нарешті, трахеостомічна трубка вставляється зовні в трахею. Настійно рекомендується робити пункцію трахеї під ендоскопічним контролем. Існує техніка, яка розміщує канюлю зсередини назовні як трансларингеальну техніку витягування.

    • Потрібні три лікарі: лікар інтенсивної терапії, який піклується про вентиляцію та седацію пацієнта; «ендоскопіст» для виконання гнучкої трахеоскопії для направлення пункції трахеї та введення трубки та «хірург» для виконання черезшкірної трахеостомії.
    • Розташуйте пацієнта лежачи на спині з шиєю, витягнутою подушкою або мішком з піском, поміщеним під плечі, щоб вивести трахею з грудної клітки і надати хірургу адекватний доступ до шийної трахеї. Таке подовження може бути неможливим у пацієнтів з травмами шиї, або ревматоїдним і остеоартрозом шийного відділу хребта.
    • Пальпують і виявляють щитовидний хрящ, крикоподібний хрящ і трахею, виключають велику щитовидну залозу. Трахеостомія створюється нижче 1-го трахеального кільця, щоб уникнути подглоткового стенозу в результаті рубцювання. Тому пальпація для визначення місця розташування криоподібного хряща має важливе значення. Коли ви запускаєте пальці вгору по середній лінії шиї, починаючи неповноцінно на грудинної виїмки, ви 1-й стикаєтеся з видатністю перешийка щитовидної залози, а потім крикоїдний.
    • Проникнути шкіру і підшкірні тканини в середній лінії, що знаходиться над 3-м трахеальним кільцем, з місцевою анестезією адреналіном.
    • Стерилізувати і драпірувати передню шию як для класичної трахеостомії.

    4.png

    Малюнок 4: Червона стрілка вказує на точку входу ендоскопа у поворотний адаптер анестезуючої трубки

    • «Ендоскопіст» вводить гнучкий приціл в ендотрахеальну трубку через поворотний перехідник без переривання вентиляції (рис. 4).
    • Просуньте ендоскоп до кінчика ендотрахеальної трубки.
    • Обережно втягують ендотрахеальну трубку в гортань під ендоскопічним зором, стежачи за тим, щоб не сдути манжету ендотрахеальної трубки.
    • Не видаляйте ендотрахеальну трубку, щоб можна було негайно просунути ендотрахеальну трубку, якщо у важкохворого пацієнта потрібна контрольована вентиляція.
    • «Хірург» знову пальпує і локалізує щитовидний і крикоїдний хрящі.
    • Фіксуючи гортань пальцями недомінантної руки, введіть маленьку голку, націлившись на 2-е/3-е трахеальні кільця.

    5.png

    Малюнок 5: Введення голки в трахею в правильному положенні 2

    • «Ендоскопіст» стежить за надходженням голки в трахею і стежить за її правильним положенням (рис. 5).
      • Середня лінія трахеї
      • Чи не занадто високо (торкаючись крикоїда)
      • Не надто низький (створює дуже довгий трахеостомічний трахеостомічний трахейний трахеї між шкірою і трахеєю)
    • Після того, як ви задоволені розміщенням голки в трахеї, вставте направляючий дріт через голку і просуньте його в просвіт трахеї.

    6.png

    Малюнок 6: Напрямна на місці після втягування голки 2

    • Витягніть голку, залишаючи направляючий дріт in situ (рис. 6).
    • Зробіть невеликий надріз шкіри в місці введення направляючого дроту.

    7.png

    Малюнок 7: Розширення тракту

    • Розширюйте тракт, дотримуючись детальних інструкцій використовуваного комплекту для черезшкірної трахеостомії (рис. 7).

    8.png

    Малюнок 8: Ендоскопічний вигляд розширювача Blue Rhino, що входить в трахею 2

    • «Ендоскопіст» контролює процедуру зсередини трахеї, щоб забезпечити правильне розміщення отвору в трахею, а також уникнути перелому хряща, кровотечі або травми задньої стінки трахеї (рис. 8).
    • Коли тракт повністю розширений, залізничний трахеостомічну трубку в кінцеве положення.
    • Зніміть розширювач.

    9.png

    Малюнок 9: Положення трахеостомічної трубки

    • Надуйте манжету, прикріпіть анестезуючу трубку та провітрюйте вручну, поки не буде підтверджено правильне розміщення трубки всередині трахеї (рис. 9).
    • Закріпіть трахеостомічну трубку до шиї стрічками. Протягніть стрічки через отвори в фланцях трахеостоміческой трубки і протягніть її навколо шиї і зав'яжіть їх з зігнутою шийкою.

    10.png

    Малюнок 10: Трахеостомічна трубка, закріплена стрічкою на липучці

    • Якщо зав'язки зав'язані з витягнутою шиєю, вони занадто вільні, коли пацієнт згинає шию. Зав'язки повинні бути досить щільними, щоб впустити не більше одного пальця під стрічку (рис. 10).
    • Видаляти ендотрахеальну трубку можна тільки після того, як вентиляція буде повністю встановлена і немає негайних ускладнень.
    • Якщо існують сумніви щодо правильного розміщення трахеостомічної трубки, ендоскопію трахеї слід проводити через трахеостомічну трубку для підтвердження правильного розміщення.

    Комерційні набори для черезшкірної трахеостомії

    Комерційно доступні комплекти різняться головним чином з точки зору приладів розширення. Кожен пристрій постачається з детальними рекомендаціями, на які слід звернути увагу перед використанням!

    11.png

    Малюнок 11: Набір Ciaglia Blue Rhino містить голку, направляючий дріт та серійні розширювачі

    Системи Ciaglia Blue Rhino & Dolphin використовують серійні розширювачі для розширення тракту над направляючим дротом, а трахеостомічна трубка просувається над кінцевим розширювачем (рис. 1, 11).

    12a.png

    12b.png

    Малюнки 12а, б: Комплект Гріггса з рифленими щипцями для розміщення направляючого дроту

    13a.png

    13b.png

    Малюнки 13a, b: Щипці просуваються над направляючим проводом 1

    За допомогою систем Гріггса та Рапітраха тракт розширюється щипцями, який рифлений так, щоб його можна було просунути по направляючому дроту (рис. 12, 13).

    14a.png

    14b.png

    Малюнки 14a, b: Система Percutwist розширює тракт напівгострим гвинтом над направляючим дротом 1 Зверніть увагу, що місце проколу занадто високе... воно повинно бути нижче 1-го кільця трахеї!

    Система Percutwist розширює тракт конічної форми напівгострим гвинтом над направляючим дротом (рис. 14а, б).

    Гвинт надає радіальну силу, щоб відкрити трахею. Використання гвинта дозволяє уникнути враження на передню стінку трахеї та сплющення просвіту трахеї в її діаметрі AP і, отже, травмування задньої стінки трахеї.

    На відміну від описаних вище систем, система Фантоні використовує методику трансларингеальної трахеостоми. Трахеостомічну трубку вставляють, передаючи її транслорально, а потім навиворіт від трахеї до шкіри шийки матки. Ендотрахеальну трубку спочатку потрібно замінити трубкою меншого розміру. Потім трахею проколюють перкутанно маленькою голкою під ендоскопічним зором. Металевий направляючий дріт пропускається через голку в трахею і назовні через рот. Кінець направляючого дроту кріпиться до спеціальної трахеостоміческой трубки з розширювальним металевим наконечником, де він з'єднується з направляючим проводом. Потім цей пристрій втягується через ротову порожнину і гортань в трахею, прилеглу до ендотрахеальної трубки, і назовні через шию, натягуючи на направляючий дріт. Оскільки трахеостомічна трубка закінчується кінчиком вгору до гортані, її потрібно повернути на 180°, щоб її кінчик був спрямований до карини. Ця процедура повороту проводиться спеціальним приладом і повинна проводитися дуже обережно, щоб не травмувати гортань або трахею.

    Ускладнення і їх ведення

    Деякі ускладнення вже згадувалися в розділі «Показання» і «Протипоказання».

    Колапс трахеостомічного тракту: трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомія руйнується щоразу, коли трахеостомічна трубка повинна бути змінена, особливо в перші тижні після черезшкірної трахеостомії до дозрівання тракту. Це може бути особливо небезпечним, коли випадкове знецінення відбувається у пацієнта, що залежить від трахеостомії, поза межами інтенсивної терапії. Рішення полягає у створенні формальної хірургічної трахеостомії з безпечним, стабільним трахеостомічним трактом у пацієнтів, які потребують тривалої трахеостомії.

    Кровотеча в шию або дихальні шляхи: Це може бути небезпечним для життя, коли згустки збираються в трахеї та бронхах, навіть при надутій манжеті. Коли згустки не можуть бути видалені всмоктуванням, їх доводиться видаляти, як сторонні тіла, жорсткою ендоскопією. Тому, якщо кровотеча виникає під час черезшкірної процедури, її потрібно перетворити на формальну хірургічну трахеостомію, щоб можна було досягти гемостазу. Вторинна кровотеча також вимагає хірургічного перегляду.

    15.png

    Малюнок 15: Хірургічна емфізема

    16.png

    Малюнок 16: Пневмоторакс

    Хірургічна емфізема або пневмоторакс (рис. 15, 16): Незначна хірургічна емфізема шиї може виникнути після хірургічної або черезшкірної трахеостомії, часто самообмежена і іноді навіть не клінічно очевидна, але очевидна лише на рентгенівському знімку або КТ-скануванні. Оскільки можливе мікробне забруднення повітрям, вводять антибіотики. Якщо емфізема зберігається або поширюється в середостіння, або якщо є пневмоторакс, ситуацію необхідно оцінити ендоскопічно, щоб виключити перфорацію трахеї або іншу патологію, що вимагає втручання. Пневмоторакс може зажадати міжреберного стоку.

    17.png

    Малюнок 17: Носове дзеркало, яке використовується для повторного введення черезшкірної трахеостомічної трубки

    Випадкове деканнуляція або зміщення трахеостомічної трубки: Коли трахеостомічна трубка ненавмисно вислизає з трахеї, можливо, не вдасться повторно вставити її, якщо це відбувається в перші дні після черезшкірної трахеостомії через незрілий трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахеостомічний трахео Можна спробувати зондувати і редилювати трахеостомічний трахеостомічні інструменти або носовий дзеркало (рис. 17), і знову вставити трахеостомічну трубку. У вентильованого пацієнта потрібно негайно інтубувати пацієнта оро- або назотрахеальною трубкою для продовження вентиляції. Якщо не вдається повторно вставити трахеостомію, то слід провести формальну хірургічну трахеостомію.

    18.png

    Малюнок 18: Направляючий дріт, що наштовхується на тонку задню стінку трахеї

    Рвана рана задньої стінки трахеї: Малюнок 18 ілюструє, як легко рвати задню стінку трахеї. Рвана рана може бути поверхневою, а може бути глибоко в середостіння з жиром, видимим при ендоскопії. Розрив може посилюватися тиском, що чиниться манжетою. Потрібно запідозрити, коли для досягнення ущільнення потрібно все більше повітря в манжеті. Рішення полягає в тому, що манжета трахеостомічної трубки не повинна розташовуватися над дефектом задньої стінки трахеї. Це може зажадати просунути трубку так, щоб манжета розташовувалася далі по трахеї. Положення манжети потрібно перевірити ендоскопічно і забезпечити вентиляцію обох легенів. В якості альтернативи слід переоцінити, чи можна пацієнт деканнулювати, щоб ураження могло зажити без втручання, крім антибіотиків широкого спектру дії, щоб запобігти медіастиніту. Якщо вищевказані розчини нездійсненні, вставляється спеціальна ендотрахеальна трубка, яка охоплює біфуркацію трахеї, не чинивши тиску на вогнище ураження і дозволяє вентиляцію обох легенів. Такі трубки можуть бути продані трансорально, але можуть бути важко пройти без подальшого травмування рваної трахеї. Як варіант, можна виконати широку хірургічну трахеостомію і пропустити таку трубку через шийку. У окремих випадках, коли таку спеціальну трубку неможливо було поставити без протікання, автор вставляв 2 невеликі ендотрахеальні трубки через трахеостомію, по одній на кожну легеню. Позиціонування труб важко і їх потрібно контролювати ендоскопічно. Особливу обережність потрібно дотримуватися, щоб трубка не заважала верхню частку правої легені. Оскільки більшість таких пацієнтів критично хворіють, прогноз великої розриви задньої стінки трахеї у вентильованого пацієнта, як правило, поганий.

    19.png

    Малюнок 19: Помилковий тракт, що тягнеться ззаду до трахеї трохи вище каріни

    20.png

    Малюнок 20: Зверніть увагу на близькість трахеостомічної трубки до інномінаційної артерії

    Помилковий тракт (Via falsa) (Рис. 19): Це відбувається, коли трахеостомічна трубка вставляється в помилковий трахейний трахея трахеї трахеї. Може проявлятися нездатністю провітрювати пацієнта або пропустити всмоктуючий катетер через трахеостому в легені, підвищеним вентиляційним тиском, масивною хірургічною емфіземою, гіпоксією і смертю. Ендоскопія через трубку перевірить, що кінчик трубки не знаходиться в просвіті трахеї. Проблема може ускладнюватися кровотечею з розривів структур у верхньому середостінні, наприклад, вен, артерій або щитовидної залози. Рішення полягає в тому, що завжди слід перевіряти положення трахеостомічної трубки одним або декількома з наступних засобів: використовувати ендоскоп під час процедури черезшкірної трахеостомії, щоб підтвердити правильне розміщення проколу і трубки; пропустити всмоктувальну трубку в легені; провітрити пацієнта вручну і слухати звуки дихання в обох легенях; і замовити рентген грудної клітини, щоб перевірити положення трахеостомічної трубки і виключити хірургічну емфізему, пневмосередостіння і пневмоторакс. Якщо положення трубки залишається під сумнівом, виконують відкритий хірургічний підхід, виявляють трахею, створюють стійку трахеостому. Якщо виявлено помилковий тракт, увага повинна бути спрямована особливо на простір між шкірою та передньою стінкою трахеї, оскільки цей доступ до верхнього вентрального середостіння повинен бути покритий для захисту невинної артерії або аберрантної сонної артерії, щоб запобігти смертельній кровотечі (рис. 20).

    21.png

    Малюнок 21: Розділ Ялта через крикоїд

    22.png

    Малюнок 22: Розріз через крикощитовидну мембрану

    Висока трахеостомія (Sectio alta): Коли черезшкірна трахеостомія виконується занадто високо, вона може порушувати крикоїд (рис. 21) або проходити через крикощитовидну мембрану (рис. 22), або в рідкісних випадках навіть потрапляти в дихальні шляхи через щитовидний хрящ. З цією проблемою можна зіткнутися у пацієнтів з масивним ларингоптозом, у яких гортань сидить в надгрудинной виїмці. Правильна ідентифікація щитовидного хряща, крикотиреоїдної оболонки та крикоїда може бути важко для недосвідчених лікарів та пацієнтів з товстими короткими шиями або після попередньої операції, або якщо шия не може бути розширена. Для недосвідченого ендоскопіста ідентифікація крикоїда також важко. Занадто висока трахеостомія може спочатку функціонувати добре, оскільки дихальні шляхи забезпечені. Значні проблеми виникають після деканнуляції, оскільки дихальні шляхи проявляються масивними та нерегулярними рубцями зі стенозом та/або функціональними проблемами, що стосуються голосових зв'язок. Мікробне запалення хряща може зробити його ще гірше. Рішення полягає в тому, що при підозрі на sectio alta слід поставити чіткий діагноз за допомогою ендоскопії та КТ або принаймні бічного рентгенівського знімка шийки матки. Ситуацію необхідно вирішувати, створивши трахеостомію на правильному місці. «Неправильний» доступ повинен бути закритий і реконструйований дихальні шляхи, дотримуючись правил реконструктивної хірургії гортані. У деяких випадках може знадобитися внутрішнє стентування, як це робиться після травми.

    23.png

    Малюнок 23: Стеноз трахеї на 3-D КТ

    Трахеальний стеноз (рис. 23): Це пізнє ускладнення черезшкірної трахеостомії. Після того, як вентиляція більше не потрібна, пацієнт деканнулюється, а місце трахеостомії заживає без ускладнень. Коли стінки трахеї частково руйнуються процедурою або запаленням і хондритом, в місці трахеостомії (трахеомаляція) виникає нестабільна трахеостомія (трахеомаляція), що проявляється як стридор. Це може не бути клінічно очевидним відразу після декануляції, але може проявлятися лише через дні, тижні або місяці. Тому якщо у пацієнта розвивається інспіраторний стридор і дихальний дистрес навіть через тижні або місяці після закриття трахеостоми (черезшкірної або хірургічної), то необхідна ендоскопічна оцінка за допомогою гнучкого або жорсткого ендоскопа. Рекомендується гнучка ендоскопія зі спонтанним диханням, так як можна краще діагностувати трахеомаляцію в екстраторакальной трахеї при спонтанному диханні. Великий стеноз вимагає жорсткої ендоскопії та бужіонажа або балонної дилатації стенотичного сегмента. Подальше лікування такого стенозу повинно слідувати мистецтву лікування стенозу трахеї, який може включати ретрахеостомію, трубку Монтгомері, резекцію трахеї та наскрізний анастомоз, трансплантацію реберного хряща тощо.

    Заключні зауваження

    Черезшкірна трахеостомія часто пропагується як «швидка, безпечна та легка» у виконанні. Вона виконується все більш успішно і безпечно, особливо коли лікарі дотримуються правильних показань і протипоказань. Однак у клінічній практиці спостерігається тенденція до розширення показань, які іноді можуть бути на шкоду типово критично хворий пацієнт, який може потім відчувати додаткові проблеми як наслідок необдуманого використання черезшкірної, на відміну від формальної хірургічної трахеостомії.

    Зі збільшенням використання черезшкірної трахеостомії все менше лікарів та хірургів мають досвід для проведення хорошої хірургічної трахеостомії. В епоху черезшкірної трахеостомії хірургічні трахеостомії, як правило, зарезервовані для складних випадків, таких як дуже товсті шиї, порушення кровотечі або значний ларингоптоз. Це ускладнює навчання молодих хірургів, як виконувати хорошу хірургічну трахеостомію, оскільки хірургічна трахеостомія - непроста процедура для початківців виконувати самостійно о 16:00! У складних випадках може бути важко ідентифікувати трахею та зробити отвір трахеї, достатньо широкий, щоб забезпечити безпечну канюляцію, але досить вузьке, щоб не викликати трахеомаляцію та пізніший стеноз, на колишньому місці трахеостомії.

    Кожна процедура залишається такою ж хорошою, як вказівка, яка використовується для її виконання!

    Пов'язані глави

    Трахеостомія для дорослих

    Крикотиреоїдомія

    Дитяча трахеостомія

    Закриття дитячого трахеошкірного свища — хірургічна методика

    Відтворено з дозволу

    Цифри 1, 13, 14: http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Trac...20diagrams.htm (Джанет Фонг)

    Цифри 5, 6, 8: http://resusreview.com/2015/perc-tra...step-tutorial/ (Чарльз Брюен)

    Автор

    Професор д.м.н. Томас Дайтмер
    Директор
    ЛОР-департаменту
    Клінікум Дортмунд
    Німеччина
    thomas.deitmer@klinikumdo.de

    Редактор, Співавтор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та голова
    відділу отоларингології
    Університету Кейптауна,
    Кейптаун, Південна Африка
    johannes.fagan@uct.ac.za