1.27: Крикотиреоїдотомія та голкова крикотіротомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

КРІКОТИРЕОДОТОМІЯ ТА ГОЛКОВА КРИКОТИРОТОМІЯ

Йохан Фаган

---

Крикотиреоїдотомія, також відома як крікотиротомія, відноситься до створення зв'язку між дихальними шляхами та шкірою через крикотиреоїдну мембрану. Це може бути досягнуто за допомогою голкової крикотіротомії або методом відкритої або черезшкірної крикотиреоїдотомії. Переваги крікотиреоїдотомії порівняно з трахеостомією включають простоту, швидкість, відносно безкровне поле, мінімальну необхідну підготовку та уникнення гіперрозширення шиї у пацієнтів з можливою травмою шийного відділу хребта.

Показання

1. Обструкція дихальних шляхів проксимально до підщілинної щілини
2. Дихальна недостатність
3. Легеневий туалет у пацієнтів, не здатних очистити рясні виділення
4. Бронхосопія

Для показань (1) та (2) крікотиреоїдотомія, як правило, робиться як екстрена процедура сповільнення, коли пацієнт не може бути інтубований, або коли трахеостомія буде занадто трудомісткою або складною. Після крикотиреоїдотомії пацієнта слід інтубувати або зробити формальну трахеостомію протягом 24 годин, щоб уникнути ускладнень, таких як голосовий та субглоттичний стеноз.

Протипоказання

• Неможливість ідентифікувати поверхневі орієнтири (щитовидний хрящ, крикоїд, крикоїдна оболонка) через, наприклад, ожиріння, травму ши
• Обструкція дихальних шляхів, дистальна до підщілинної щілини, наприклад, стеноз трахеї або трансекція
• Рак гортані: крім надзвичайної надзвичайної ситуації дихальних шляхів, уникайте крикотиреоїдотомії, щоб не посіяти м'які тканини шиї раковими клітинами
• Коагулопатія (крім надзвичайної ситуації)

Крикотиреоїдотомія у дітей

Відрізаний вік, після якого можна безпечно проводити хірургічну крікотиреоїдотомію, неясний. Найбільш консервативний вік відсічення цитується 12 років; у маленьких дітей крикощитовидна мембрана менша, гортань більш воронкоподібна, ростральна та сумісна, а крикотиреоїдотомія може бути більш схильною до виникнення субглоттичного стенозу. Отже, краща голкова крикотіротомія (канюля калібру 12-14 калібру, пройдена над голкою).

Малюнок 1a: Анатомія поверхні

Малюнок 1b: Анатомія поверхні

Анатомія поверхні (рис. 1а, б)

З шиєю в нейтральному або витягнутому положенні визначте середню лінію щитовидної залози або «Адамове яблуко». Рухаючись неповноцінно, наступна тверда помітність в середній лінії - це крикоподібний хрящ. Безпосередньо над крикоидальной оболонкою палець сповзає в поглиблення крикощитовидной оболонки.

Хірургічна анатомія

Малюнок 2: Відносини щитовидного хряща, крикотиреоїдної мембрани, крикоїдного хряща та щитовидної залози (коричневий) до місця крикотиреоїдотомії (жовта лінія)

Крикотиреоїдотомія потрапляє в гортань в середній лінії трохи нижче голосових зв'язок. Розріз проходить через шкіру, підшкірно-жирову клітковину, середню крикощитовидную зв'язку крикощитовидної оболонки, слизову оболонку підгортані (рис. 2).

Малюнок 3: Зверніть увагу на близькість трубки до голосових зв'язок та зв'язок з крикоїдним кільцем

Малюнок 4: Зверніть увагу на близькість трубки до голосових зв'язок та зв'язок з крикоїдним кільцем

Потім трубка проходить через криковидное кільце, яке є найвужчою частиною верхніх дихальних шляхів (рис. 3, 4).

Перешийок щитовидної залози зазвичай перетинає ^2-е і ^3-е кільця трахеї і знаходиться поза шкодою, якщо тільки не присутня пірамідна частка щитовидної залози (рис. 2). Єдині кровоносні судини, які можуть зустрічатися, - це передні яремні вени (від середньої лінії) та крикощитовидні артерії.

Малюнок 5: Крикощитовидна артерія

Крикощитовидная артерія являє собою невелику гілку верхньої щитовидної артерії і проходить через верхню частину крикощитовидной оболонки і повідомляється з артерією протилежної сторони (рис. 5). Тому надрізають мембрану по верхньому краю крикоида.

Малюнок 6: Розміри крикотиреоїдної мембрани: Діапазон & середні значення в міліметрах ¹

Розміри крикощитовидної мембрани мають відношення до розміру ендотрахеальної або трахеостомічної трубки, яка буде використовуватися; зовнішній діаметр (OD) трубки не повинен перевищувати діаметр крикощитовидного отвору, щоб уникнути травмування гортані. Незважаючи на те, що крикощитовидная мембрана вимірює 30 мм в горизонтальній площині, проміжок між крикоториоїдними м'язами, через які повинна проходити трубка, набагато менше (рис. 6). На підставі досліджень розмірів крикотиреоїдних мембран ^1,2,3 було рекомендовано використовувати трубку з зовнішнім діаметром не більше 9-10 мм ¹; Це відповідає 7-мм ID трубці. Альтернативною пропозицією є вибір трубки, яка на 1 мм менше, ніж зазвичай використовується для інтубації оротрахеї ². Якщо слід використовувати трахеостомічну трубку Шилі, вона не повинна перевищувати розмір 4 (9,4 мм OD).

Голка крикотіротомія

Малюнок 7: Приклад внутрішньовенної канюлі з голкою, витягнутою з канюлі

Голкова крикотиротомія за допомогою канюлі 12 або 14 калібру (рис. 7) застосовується лише як проміжний захід у надзвичайних ситуаціях, коли людина не в змозі зробити відкриту крикотиреоїдотомію та у дітей.

Малюнок 8: Ручний струменевий вентилятор високого тиску

Вентиляція може бути ефективною, якщо канюля кріпиться до струменевої вентиляції високого тиску. Вентиляція управляється за допомогою ручного струменевого інжектора (рис. 8), прикріпленого до центральної стінки кисню, кисневого бака або виходу свіжого газу з анестезіологічної машини; або може управлятися за допомогою клапана промивання кисню анестезіологічної машини.

Однак такої вентиляції за допомогою голкової крикотиротомії вистачить лише приблизно на 45 хвилин, оскільки вона не дозволяє адекватної вентиляції і, отже, призводить до накопичення CO ₂; це може бути особливо шкідливим для пацієнтів з травмою голови, оскільки гіповентиляція викликає підвищену внутрішньочерепну тиск. Тому дорослим пацієнтам необхідно провести інтубацію або крикотиреоїдотомію або формальну трахеостомію протягом 45 хвилин.

Якщо струменева вентиляція не буде доступною, до канюлі можна прикріпити або вентилятор, або мішок швидкої допомоги. Однак вентиляція з самонадувається реанімаційним мішком низького тиску неефективна протягом хвилини або близько того.

Канюлю можна прикріпити до амбушюри або вентилятора двома простими способами:

Малюнок 9: З'єднувальний шматок 7,5 мм ендотрахеальної трубки, прикріплений до стовбура шприца 2 або 3 мл

1. Встановіть шприц 2 або 3 мл до канюлі зі знятим поршнем; вставте з'єднувальний шматок ендотрахеальної трубки ID 7,5 мм в стовбур шприца (рис. 9).
2. Підігніть до канюлі пластиковий шприц об'ємом 10 мл зі знятим поршнем; вставте ендотрахеальну трубку в стовбур шприца і надуйте манжету (рис. 10).

Малюнок 10: Вставте ендотрахеальну трубку в стовбур шприца і надуйте манжету

Ускладнення голкової крикотиротомії включають пневмоторакс, підшкірну та середостіння емфізему, кровотечу, пункцію стравоходу та дихальний ацидоз внаслідок гіповентиляції. Повна обструкція верхніх дихальних шляхів проксимальна до крикотиротомії є протипоказанням до голкової крикотиротомії через ризик виникнення баротравми легенів. Довгострокові ускладнення включають підглотковий стеноз та травму голосового зв'язку.

Голчаста крикотіротомія: хірургічні етапи

1. Положення пацієнта лежачи на спині з оголеною і витягнутою шиєю (якщо це можливо).
2. Визначте поверхневі орієнтири, тобто щитовидний хрящ, крикоїдний хрящ і крикощи
3. Підготуйте стерильне поле.
4. Ввести 1% лідокаїну з 1:100 000 адреналіну в шкіру і через крикотиреоїдну мембрану в дихальні шляхи, щоб знеболити дихальні шляхи і придушити кашльовий рефлекс (якщо вчасно це зробити).
5. Закріпіть хрящ щитовидної залози ^1-м і ^3-м пальцями недомінантної руки, залишаючи ^2-й палець вільним, щоб знайти крикощитовидну мембрану.
6. Домінуючою рукою пропустіть внутрішньовенну канюлю 14 калібру, прикріплену до шприца, заповненого нормальним фізіологічним розчином, через крикотореоїдную мембрану, направляючи її каудально при 450 (рис. 11). Згинання дистальної частини голки може сприяти направленню катетера по просвіту трахеї (рис. 12).
7. Застосовуйте негативний тиск на шприц у міру просування голки. Бульбашки повітря з'являться в наповненому рідиною шприці, коли голка проходить мембрану і потрапляє в трахею (рис. 13).
8. Просуньте канюлю, а потім втягніть голку.
9. Приєднати струминну вентиляцію і провітрити при 15 л/хв.
10. Судять про адекватність вентиляції по руху грудної стінки і аускультації для звуків дихання, а також по пульсоксиметрії.

Малюнок 11: Зафіксуйте гортань і вставте внутрішньовенну канюлю при 45 ⁰

Малюнок 12: Канюля була зігнута для полегшення доступу

Малюнок 13: Бульбашки повітря з'являються в наповненому рідиною шприці, коли голка проходить крикотиреоїдну мембрану ⁴.

Відкрита хірургічна крикотиреоїдотомія

Передопераційна оцінка

• Рівень обструкції: Крикотиреоїдотомія не обійде обструкцію в трахеї або бронхіальному дереві.
• Коагулопатія: Якщо не виникне надзвичайна ситуація, перед процедурою слід виправити коагулопатію.
• Поверхнева анатомія шиї: чи відчутні відповідні орієнтири?

Передопераційна підготовка

Малюнок 14: Набір для крікотиреоїдотомії для пацієнтів, які потребують підтримки дихальних шляхів та вентиляції: Маленька манжетна трахеостомічна трубка, шприц, скальпель, Т-подібний елемент, мастильний гель, шов, трахеостомічна стрічка

Малюнок 15: Міні-трахеостомічний набір для пацієнтів, які потребують лише промивання та відсмоктування секрету: 4 мм незахищена трахеостомічна трубка з інтродуктором, скальпель, трахеостомічна стрічка, з'єднувальна деталь та всмоктувальна трубка

Доступні попередньо упаковані набори для крікотиреоїдотомії, як для пацієнтів, які потребують підтримки дихальних шляхів (рис. 14), так і для пацієнтів, які потребують доступу для всмоктування надмірних виділень (рис. 15). Однак в екстреній ситуації дихальних шляхів №11 або 15 підійде хірургічні леза, рукоятка ножа, вигнуті артерійні щипці і тонка ендотрахеальна трубка.

Відкрита хірургічна крікотиреоїдотомія: хірургічні етапи

1. Положення пацієнта лежачи на спині з оголеною передньою шиєю і витягнутою (якщо це можливо).
2. Визначте поверхневі орієнтири, тобто щитовидний хрящ, крикоїдний хрящ і крикощитовид
3. Підготуйте стерильне поле.
4. Ввести 1% лідокаїну з 1:100 000 адреналіну в шкіру, м'які тканини і через крикощитовидну мембрану в дихальні шляхи, щоб знеболити дихальні шляхи (якщо є час).
5. Закріпіть щитовидний хрящ ^1-м і ^3-м пальцями недомінантної руки, залишивши ^2-й палець вільним для пальпування крикощитовидної оболонки.
6. Якщо анатомія поверхні чітко визначена, використовуйте домінуючу руку, щоб зробити поперечний надріз 1-2 см скальпелем безпосередньо над і прямо через крикотиреоїдную мембрану у верхньому краї крикоїда (рис. 15). У більш товстого пацієнта зробіть 3-сантиметровий вертикальний розріз середньої лінії, що простягається нижньо від видності щитовидної залози (рис. 16); розсічіть тупо вниз до крикотиреоїдної мембрани недомінантним вказівним пальцем; рухайте палець з боку в бік, щоб чітко відчути крикощитовидну мембрану.
7. Зробіть поперечний розріз на 1 см через крикощитовидну мембрану уздовж верхнього краю крикоподібної кістки, вирибаючи головну частину скальпеля так, щоб уникнути травмування голосових зв'язок; чекайте чіткого відчуття «поп», коли скальпель проколює мембрану і потрапляє в гортань; товста крикоїдна пластинка розташована безпосередньо ззаду (рис. 3, 4).
8. Розширюйте тракт, пропустивши вигнутий гемостат через розріз, вирибаючи його каудадом через крикоподібне кільце і вздовж трахеї, піклуючись про те, щоб не перфорувати задню стінку трахеї (рис. 4); альтернативно вставити бужі через трахею в дихальні шляхи.
9. Вставте трахеостомію або ендотрахеальну трубку (ID <7 мм) безпосередньо або залізничним транспортом над бужі.
10. Якщо використовується трубка з манжетами, надуйте манжету повітрям.
11. Починаємо провітрювання.
12. Підтвердьте правильне розміщення трубки шляхом спостереження за рухом грудної клітини, аускультацією та кінцевим приливом СО ₂, якщо вони є.
13. Закріпіть трахеостомічну трубку, пришивши її до шкіри і/або трахеальної стрічки, закріпленої на шиї (рис. 17).

Малюнок 16: Горизонтальний або вертикальний розріз шкіри

Малюнок 17: Трахеостомічна трубка, закріплена стрічкою на липучці

Черезшкірна крикотиреоїдотомія за допомогою техніки Селдінгера

Малюнок 18: Крикотиреоїдотомія з технікою Сельдінгера: провідний дріт (а); розширювач (b); трахеостомічна трубка (c) (адаптована з ⁴)

Для черезшкірної крікотіротомії за методикою Сельдінгера потрібна голка з розширювачем і направляючим дротом (рис. 18).

Черезшкірна крикотиреоїдотомія: хірургічні етапи

1. Положення пацієнта лежачи на спині з оголеною і витягнутою шиєю (якщо це можливо).
2. Визначте поверхневі орієнтири, тобто щитовидний хрящ, крикоїдний хрящ і крикощи
3. Підготуйте стерильне поле.
4. Ввести 1% лідокаїну з 1:100 000 адреналіну в шкіру і через крикотиреоїдну мембрану в дихальні шляхи, щоб знеболити дихальні шляхи і придушити кашльовий рефлекс (якщо вчасно це зробити).
5. Закріпіть хрящ щитовидної залози ^1-м і ^3-м пальцями недомінантної руки, залишаючи ^2-й палець вільним, щоб знайти крикощитовидну мембрану.
6. Домінуючою рукою зробіть невеликий колотий надріз в шкірі скальпелем над крикощитовидной оболонкою (рис. 19).
7. Пропустіть голку шукача, прикріплену до шприца, наповненого звичайним фізіологічним розчином, через крикощитовидную мембрану, направляючи її каудально на 450 (рис. 20).
8. Застосовуйте негативний тиск на шприц у міру просування голки. Бульбашки повітря з'являться в наповненому рідиною шприці, коли голка проходить мембрану і потрапляє в трахею.
9. Від'єднайте шприц від голки шукача і вставте направляючий дріт через голку (рис. 21).
10. Витягніть і вийміть голку після того, як направляючий дріт просунутий в дихальні шляхи (рис. 22).
11. Пропустіть розширювач і трахеостомічну трубку над направляючим дротом.
12. Спільно просуньте розширювач і трахеостомічну трубку над направляючим дротом в дихальні шляхи (рис. 23).
13. Видаліть як розширювач, так і направляючий дріт, залишаючи трахеостомічну трубку in situ (рис. 24).
14. Закріпіть трахеостомічну трубку трахеостомічної стрічкою.

Малюнок 19: Колотий розріз над крикотиреоїдною мембраною ⁴

Малюнок 20: Пропустіть голку через крикощитовидну мембрану ⁴

Малюнок 21: Вставте направляючий дріт через голку ⁴

Малюнок 22: Видаліть голку, залишаючи направляючий дріт на місці ⁴

Малюнок 23: Спільно просунутий розширювач та трахеостомічна трубка над направляючим дротом ⁴

Малюнок 24: Трахеостомічна трубка на місці ⁴

ранні ускладнення

• Кровотеча
• Паратрахеальний помилковий тракт: ненавмисне екстратрахеальне розміщення трахеостомічної трубки може призвести до летального результату. Розпізнається за відсутністю звуків дихання при аускультації легенів, високому вентиляційному тиску, нездатності вентиляції легенів, гіпоксії, відсутності простроченого СО ₂, хірургічної емфіземи, неможливості пройти всмоктуючий катетер вниз по бронхіальному дереву, а також на рентгенівському знімку грудної клітки.
• Перфорація задньої стінки трахеї в стравохід.
• Пневмоторакс, хірургічна емфізема.
• Гіперкарбія і баротравма.

пізні ускладнення

• Голосоподібний або субглоттіческій стеноз внаслідок перихондрита і фіброзу крикоїди.
• Дисфонія
• стійка стома
• Трахеостравохідний свищ

Післяопераційний догляд

Набряк легенів: Це може статися після раптового полегшення обструкції дихальних шляхів та зменшення високого тиску внутрішньосяжних дихальних шляхів. Це може бути виправлено за допомогою CPAP або вентиляції з позитивним тиском.

Зупинка дихання: Це може статися відразу після введення трахеостомічної трубки і пояснюється швидким зниженням артеріального рСО ₂ після відновлення нормальної вентиляції легенів, а отже, і втратою дихального приводу.

Зволоження: трахеостомія обходить ніс і верхній аеротравний тракт, який нормально зігріває, фільтрує і зволожує повітря, що надихається. Щоб уникнути висихання трахеї і пошкодження дихальних війок і епітелію, а також непрохідності через слизову скоринки, хворому трахеостомою необхідно дихати зволоженим теплим повітрям за допомогою зволожувача повітря, тепло- і вологообмінного фільтра або трахеостомічного нагрудника.

Легенева туалет: Наявність трахеостомічної трубки і вдих сухого повітря подразнює слизову і збільшує виділення. Трахеостомія також сприяє аспірації слини та їжі, оскільки прив'язка дихальних шляхів запобігає підвищенню гортані під час ковтання. Пацієнти не в змозі очистити виділення настільки ефективно, як трахеостомія запобігає утворенню підщілинного тиску, отже, робить кашель і очищення виділень неефективними; це також порушує війкову функцію. Тому виділення потрібно відсмоктувати асептичним і атравматичним способом.

Очищення трубки: Опір дихальних шляхів пов'язаний з ^4-й потужністю радіуса з ламінарним потоком, а ^5-й потужності радіуса з турбулентним потоком. Тому навіть невелике зменшення діаметра дихальних шляхів і/або перетворення в турбулентний потік повітря в результаті виділень в трубці може істотно вплинути на опір дихальних шляхів. Тому потрібна регулярна чистка внутрішньої канюлі за допомогою засобу для чищення труб або щітки.

Забезпечення трубки: Випадкове деканулювання та неможливість швидко знову вставити трубку можуть призвести до летального результату. Це особливо проблематично протягом ^1-го 48 годин, коли тракт не дозрів, і спроба ревставлення трубки може бути ускладнена трубкою, що входить в помилковий тракт. Тому слід регулярно перевіряти герметичність трахеостомічних стрічок.

Тиск манжети: Коли тиск манжети трахеостомічної трубки на слизову оболонку стінки трахеї перевищує 30 см H ₂ 0, перфузія капілярів слизової оболонки припиняється, виникає ішемічне пошкодження та може призвести до стенозу трахеї. Показано, що травма слизової оболонки відбувається протягом 15 хвилин. Тому слід уникати тиску нагнітання манжети >25 см H ₂ 0. Кілька досліджень продемонстрували недостатність ручної пальпації пілотного балона як засобу оцінки відповідного тиску в манжеті.

Заходи щодо запобігання травм, пов'язаних з манжетами, включають:

• Надуйте манжету лише при необхідності (вентильований, аспіраційний)
• Техніка мінімального обсягу оклюзії: Спустіть манжету, а потім повільно перенадувайте, поки більше не можна почути повітря, що проходить повз манжету за допомогою стетоскопа, прикладеного до бічної частини шиї біля трахеостомічної трубки (вентильований пацієнт)
• Техніка мінімального витоку: Та сама процедура, що і вище, за винятком того, що після того, як дихальні шляхи герметичні, повільно виводити приблизно 1 мл повітря, щоб в кінці вдиху чути невеликий витік
• Манометр: регулярний або постійний контроль тиску в манжеті

Посилання

1. Довер К, Howdieshell TR, Колборн ГЛ. Розміри та судинна анатомія крикощитовидної мембрани: актуальність для екстреного хірургічного доступу дихальних шляхів. Клен Анат. 1996; 9 (5) :291-5
2. Беннетт Д.Д., Гуха СК, Санкар А.Б. Крикотіротомія: анатомічна основа. J R Холодний сплеск Едінбург. 1996 Лютий; 41 (1): 57-60
3. Літл СМ, Паркер М.Г., Тарнопольський Р. Захворюваність судинної системи в групі ризику під час крикотиреоїдостомії. Енн Емерг Мед. 1986 Лип; 15 (7) :805-7
4. Відділ. Анестезія та інтенсивна терапія, Китайський університет Гонконгу: http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/cricothyroidotomy.htm

Автор & Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]