1.26: Трахеостомія

Last updated
Save as PDF

Page ID: 68907

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ТРАХЕОСТОМІЯ

Йохан Фаган

Трахеостомія відноситься до створення зв'язку між трахеєю і вищерозташованої шкірою. Це може бути зроблено або відкритою, або черезшкірною технікою. У цій главі мова піде про відкриту хірургічну техніку у дорослого пацієнта.

Показання

Трахеостомія робиться для обструкції дихальних шляхів, дихальної підтримки (допоміжна вентиляція), легеневої гігієни, усунення мертвого простору та лікування обструктивного апное сну.

Передопераційна оцінка

Рівень обструкції: Стандартна трахеостомія не обійде обструкцію в дистальній трахеї або бронхіальному дереві.

Анатомія шиї: Хірург повинен передбачити складну трахеостомію у пацієнтів з короткими шиями, товстими шиями та шиями, які не можуть бути розширені через, наприклад, ревматоїдний або остеоартроз шийного відділу хребта.

Коагулопатія: Коагулопатія повинна бути виправлена перед операцією. Якщо не повністю виправлено, тоді під час операції можна отримати електрокоагуляцію, щоб допомогти гемостазу.

Кардіореспіраторний статус: Пацієнти з обструкцією верхніх дихальних шляхів можуть мати легеневий або респіраторний ацидоз. Деякі пацієнти можуть залежати від фізіологічного PEEP для підтримки насичення O ₂ або підвищеного pCO ₂ для підтримки дихального приводу; зняття обструкції верхніх дихальних шляхів за допомогою трахеостомії може парадоксально викликати у таких пацієнтів зупинку дихання і стають гіпоксичними.

Малюнок 1: Відхилення трахеї внаслідок туберкульозу

Відхилення шийної трахеї: Рентген грудної клітини попередить хірурга про відхилення трахеї через пухлини шийки матки та середостіння, або тягу на трахеї через фіброзу (рис. 1).

Рак гортані: Якщо обструкція дихальних шляхів пов'язана з раком гортані, то слід намагатися не потрапляти в пухлину під час трахеостомії. Для цього може знадобитися нижня трахеостомія, якщо пухлина включає шийну трахею. Доцільно відправити зразок з вікна трахеї для гістологічного дослідження, оскільки залучення пухлини може бути корисною інформацією для хірурга, який згодом робить ларингектомію.

Процедура трахеостомії

Трахеостому краще робити в операційній з хорошим освітленням, приладобудуванням, всмоктуванням, діатермією і асистансом. Пацієнти можуть кашляти при введенні трахеостомічної трубки; отже, рекомендується захист очей для запобігання передачі інфекцій, таких як ВІЛ та гепатит.

Анестезія: Якщо пацієнта не можна безпечно інтубувати або пацієнта можна провітрювати маскою, трахеостомію слід робити під місцевою анестезією. Якщо є занепокоєння з приводу здатності анестезіолога підтримувати дихальні шляхи, то під час індукції повинен бути присутнім хірург; шкіру, м'які тканини і трахею (в просвіт) слід інфільтрувати місцевою анестезією з адреналіном перед індукцією; і встановити набір трахеостомічних інструментів перед індукцією анестезії, щоб при необхідності можна було зробити екстрену трахеостомію.

Позиціонування та драпірування

Помістіть пацієнта в лежаче положення з шиєю, витягнутою подушкою або сумкою, поміщеною під плечі, щоб доставити трахею з грудної клітки і надати адекватний доступ до шийної трахеї.
Таке подовження може бути неможливим у пацієнтів з травмами шиї, або ревматоїдним і остеоартрозом шийного відділу хребта.
Деякі пацієнти з насувається обструкцією дихальних шляхів можуть не переносити лежаче положення; трахеотомія може бути зроблена з пацієнтом у сидячому положенні з витягнутою шиєю.
Стерилізують шкіру передньої частини шиї і грудей і драпірують шию.
Якщо трахеостомія робиться під місцевою анестезією, особа слід розкрити.

Поверхневі орієнтири (рис. 2)

Малюнок 2: Анатомія поверхні

Трахеостомія створюється нижче ^1-го трахеального кільця, щоб уникнути субглоттичного стенозу в результаті рубцювання.
Проведіть пальцем вгору по середній лінії шиї, починаючи неглибоко від грудинної виїмки: ^1-е місце зустрічається - перешийок щитовидної залози, за яким слідує крикоїд.
Крім того, визначте популярність щитовидної залози або «Адамове яблуко». Рухаючись неповноцінно, палець ковзає в поглиблення крикощитовидної оболонки, з подальшим твердим помітністю крикоподібного хряща.

Малюнок 3: Мінімальний набір інструментів.

Мінімальні інструменти: Мінімальний набір інструментів показаний на малюнку 3.

Розріз шкіри

Зробіть горизонтальний розріз шириною на один палець нижче крикоподібної проміненції. Косметично краще вертикального розрізу середньої лінії.
Продовжити розріз через шкіру і підшкірну клітковину (платизма взагалі відсутня в середній лінії).

Малюнок 4: Інфрагіоїдні м'язи ремінця

Слідкуйте за тим, щоб не перетинати передні яремні вени, які є лише поверхневими до м'язів ремінця всередині вкладеної шийної фасції. Вони можуть зберігатися і втягуватися з боків (рис. 4).

Інфрагіоїдні м'язи ремінця

Рисунок 4 ілюструє м'язи інфрапід'язикового ремінця.
Розсікати в сторону трахеї, розлучаючи тканини ножицями, залишаючись строго по середній лінії у вертикальній площині, щоб уникнути травмування нижніх щитовидних вен.
Визначте середню лінію шийної фасціальної площини між грудино-під'язиковими м'язами.

Малюнок 5: Оголення передніх яремних вен і шийної фасції

Розділіть цю міжм'язову площину, розправляючи ножицями (рис. 5).

Малюнок 6: Втягування грудино-гіоїдних і грудино-щитовидних м'язів оголює перешийок щитовидної залози

Повторіть цей маневр, щоб відокремити грудино-щитовидні м'язи і втягнути м'язи збоку (рис. 6).
Трахею і крикоїд тепер можна пальпувати.

Перешийок щитовидної залози

Перешийок щитовидної залози перекриває ^{2-е і} ^1/3 кільця трахеї.

Малюнок 7: Перешийок щитовидної залози втягнутий зверху і нижньо заснований розріз клаптя (уздовж червоних ліній) у передній стінці трахеї

Витягніть перешийок вищим чином за допомогою втягувачів Лангенбека, щоб оголити трахею (рис. 7).
Лише дуже рідко перешийок щитовидної залози потрібно подвійно затиснути, розділити і (шов) перев'язати, або якщо невеликий, розділити за допомогою електрокаутера.

Викрити трахею

Викрийте інфращитовидну трахею, обережно роздягнувши ножицями вищестоящие м'які тканини, стежачи за тим, щоб не порвати нижні щитовидні вени.
Переконайтеся, що хірургічне поле повністю висохне, перш ніж продовжувати, оскільки після введення трахеостомічної трубки важко досягти гемостазу.
Якщо виникнуть сумніви щодо розташування трахеї, або виникнуть побоювання, що її плутають із сонною артерією, аспірація повітря голкою, прикріпленою до шприца, підтвердить її розташування.

Створюємо трахеостому

У хворого, що не спить, введіть лігнокаїн у просвіт трахеї перед тим, як розрізати трахею та вставити трубку, щоб зменшити кашель.
Гачок трахеї, вставлений під трахеальне кільце, може використовуватися для верхнього витягування, щоб доставити трахею з грудної клітини та стабілізувати трахею.
Найбезпечніша трахеостомія у дорослих полягає у створенні клапота нижньої основи, піднятого з передньої стінки ^3-го і ^4-го кілець трахеї.

Малюнок 8: Клапоть відбивається нижньо тяговим швом, прикріпленим до заслінки

Шовковий тяговий шов пропускають через цей передній трахеальний клапоть і вільно закріплюють на шкірі (рис. 8).
Тяга на шві полегшує ревставку трахеостомічної трубки в разі випадкового деканнуляції і дозволяє уникнути переходу трубки в помилковий трахею трахеї (рис. 8).
По черзі можна видалити передній хрящовий сегмент ^2-го, ^3-го або ^4-го кілець трахеї.

Введення трахеостомічної трубки

Оцініть розмір трахеї і виберіть найбільшу манжетну трахеостомічну трубку, яка зручно облягає просвіт трахеї.
Нагнітають повітря в надувну манжету трахеостомічної трубки, щоб перевірити цілісність манжети.

Малюнок 12: Трахеостомічна трубка, видима в паратрахеальному помилковому тракті

Вставте інтродуктор в трахеостомічну трубку (рис. 12).
Якщо пацієнту була інтубація, анестезіолог повільно відводить ендотрахеальну трубку до тих пір, поки в стомі не буде видно кінчик трубки.
Вставте трахеостомічну трубку в трахеостомію під прямим зором, застосовуючи тягу до шовкового тягового шовку, прикріпленого до трахеального клаптя.
Переконайтеся, що трубка була введена в просвіт трахеї, а не в помилковий прохід в паратрахеальних м'яких тканині.
Надуйте манжету, прикладіть анестезуючу трубку.

Малюнок 9: Положення трахеостомічної трубки

Ручна вентиляція при правильному розміщенні трубки всередині трахеї підтверджується перевіркою простроченого PCO ₂, перевіркою руху грудної клітини або прослуховування звуків дихання (рис. 9).
Не зашивайте шкіру щільно навколо трахеостомічної трубки, оскільки це може сприяти хірургічній емфіземі.

Закріплення трахеостомічної трубки

Протягніть стрічки через отвори у фланцях трахеостоміческой трубки і пропустіть їх навколо шиї.
Зав'яжіть їх з зігнутою шиєю.
Якщо стрічки зав'язати з витягнутою шиєю, то вони будуть занадто вільними, коли пацієнт згинає шию.

Малюнок 10: Трахеостомічна трубка, закріплена стрічкою на липучці

Зав'язки повинні бути досить щільними, щоб впустити не більше одного пальця під стрічку (рис. 10).

Малюнок 11: Трахеостомічна трубка, пришита до супрастомальної шкіри

Автор пришиває трахеотомічну трубку до шкіри протягом перших кількох днів до дозрівання трахеошкірного тракту (рис. 11).
Потім шви можна зняти, і використовувати тільки традиційні трахеотомічні стрічки.
Після реконструкції вільного мікросудинного переносу клапоть слід уникати трахеостомічних стрічок, оскільки трахеальні стрічки можуть спричинити здавлення яремної вени, тромбоз, обструкцію венозного відтоку та недостатність клаптя; трахеостому бажано пришивати до надстомальної шкіри (рис. 11).

Підводні камені

Низька трахеостомія: Трахеотомія не повинна розміщуватися нижче ^4-го трахеального кільця як:

Відстань між шкірою і трахеєю збільшується неповноцінно, що ускладнює інтубацію трахеї.
Низька трахеостомія може стискати і розмивати невинну артерію, яка проходить між manubrium sterni і трахеєю (рис. 9). Це може спричинити незавершену ерозію артерій та смертельний крововилив. Цьому може передувати так зване «сторожова кровотеча».

Висока трахеостомія: Важливо не розміщувати трахеотомію над ^2-м трахеальним кільцем, оскільки запалення може спричинити підглотковий набряк, хондрит крикоподібного хряща та підглотковий стеноз.

Паратрахеальний помилковий тракт (рис. 12): ненавмисне екстратрахеальне розміщення трахеостомічної трубки може призвести до летального результату. Розпізнається за відсутністю звуків дихання при аускультації легенів, високому вентиляційному тиску, нездатності вентиляції легенів, гіпоксії, відсутності простроченого СО ₂, хірургічної емфіземи, неможливості пройти всмоктуючий катетер вниз по бронхіальному дереву, а також на рентгенівському знімку грудної клітки.

Хірургічна емфізема, пневмосередостіння та пневмоторакс: Травми плевральних куполів частіше трапляються у дітей, які борються пацієнтів та пацієнтів, які перебувають на вентиляції з позитивним тиском. Вона може ускладнюватися напруженим пневмотораксом. Звідси після трахеостомії слід проводити аускультацію грудної клітини та СХР, особливо у вентильованих пацієнтів. Хірургічна емфізема також може сприяти ушивання трахеостомічної рани навколо трахеостомічної трубки.

Вогонь дихальних шляхів: Не потрапляйте в трахею з діатермією, оскільки це може спричинити пожежу дихальних шляхів у пацієнта, який провітрюється з високою концентрацією кисню.

Вибір трахеостомічної трубки

Малюнок 13: Пластикова трахеостомічна трубка низького тиску з манжетою із зовнішньою канюлею, внутрішньою канюлею та інтродуктором (L до R)

Доступні різноманітні конструкції труб та матеріали. Вибір трубки повинен відповідати показанню, для чого вона повинна бути використана. Всі трубки повинні мати внутрішню канюлю; це можна безпечно видаляти і очищати без необхідності видалення зовнішньої канюлі і, отже, дозволяє уникнути ризику втрати дихальних шляхів (рис. 13).

На вибір трубки можуть впливати такі фактори:

Діаметр трубки: Оскільки опір дихальних шляхів пов'язаний з ^4-й потужністю радіуса з ламінарним потоком та ^5-й потужністю радіуса з турбулентним потоком, важливо вибрати трубку, яка щільно підходить до трахеї. Повинен бути доступний діапазон розмірів. Це також підкреслює важливість підтримки трубки в чистоті, оскільки накопичення слизу збільшує опір дихальних шляхів не тільки за рахунок зменшення діаметра, але і викликаючи турбулентний потік повітря.

Малюнок 14: Металева трахеостомічна трубка з зовнішньою канюлею, внутрішньою канюлею та інтродуктором (L до R)

Ущільнення трахеї: Пластикова трахеостомічна трубка з манжетами використовується для створення ущільнення з трахеєю у пацієнтів на вентиляції позитивного тиску та при свіжих трахеостомічних ранах (рис. 13) для запобігання потраплянню слини або крові в нижні дихальні шляхи. Трубка з манжетами може бути замінена безманжетною трубкою, пластиковою або металевою (рис. 14) у пацієнтів, які не потребують вентиляції позитивного тиску, як тільки трахея між шкірою та трахеєю стане добре визначеним грануляційною тканиною через 48 годин, і трахеостомальна кровотеча осіла.

Матеріал трубки: Металеві трубки мають тоншу стінку, і, отже, мають краще співвідношення зовнішнього та внутрішнього діаметра стінки, тим самим оптимізуючи опір дихальних шляхів (рис. 14).

Малюнок 15: Трахеостомічна трубка з регульованим фланцем

Довжина трубки: Пацієнти з дуже товстими шийками можуть бути оснащені трахеостомічної трубкою з фланцем, який можна регулювати вгору або вниз по валу трубки (рис. 15). Довжина трубки також може знадобитися регулювати, коли каріна знаходиться близько до трахеостоми або при стенозі трахеї або трахеомаляції, дистальної до трахеостоми, яку потрібно стентувати трубкою. Рентген грудної клітки і шиї має значення для визначення необхідної довжини.

Форма трубки: Пацієнтам з ларингектомією потрібні більш короткі трубки з більш м'якою кривизною, щоб відповідати стомі та трахеї.

Фланець шиї: Фланець шиї повинен відповідати формі шиї і щільно прилягати до шкіри, щоб уникнути надмірного руху трубки, випадкового декануляції та травми м'яких тканин.

Малюнок 16: Фенестрована трахеостомічна трубка

Малюнок 17: Говорячий клапан, який поміщається на кінець трахеостомічної трубки і дозволяє мовлення вільної руки

Фонація: Пацієнти з незахищеними трубками або фенестрованими трубками (рис. 16) можуть фонувати, закупорюючи кінець трахеостомічної трубки пальцем, який дозволяє повітрю обходити трубку і проходити через гортань. Говорячи клапани, встановлені на кінцях трахеостомічних трубок, являють собою односторонні клапани, які відкриваються на вдиху, але закриваються на видиху, тим самим направляючи витік повітря через гортань і дозволяють вільно мовляти руки (рис. 17). Фенестровані трубки з розмовними клапанами особливо добре підходять пацієнтам з обструктивним апное сну, оскільки вони можуть мати нормальну мову вдень із клапаном на місці, але від'єднувати трахеостомічну трубку вночі, щоб забезпечити безперешкодне дихання.

Малюнок 18: Трахеостомія з всмоктуючим портом

Всмоктуючий порт: У пацієнтів з виділеннями, що об'єднуються над манжетою, наприклад, у пацієнта з ларингектомією з фарингошкірним свищем, можна захистити пацієнта від аспірації слини або кормів, вставивши трахеостомічну трубку з всмоктуючим каналом, який підключений до негативного всмоктування (рис. 18).

Післяопераційний догляд

Набряк легенів: Це може статися після раптового полегшення обструкції дихальних шляхів та зменшення високого тиску внутрішньосяжних дихальних шляхів. Це може бути виправлено за допомогою CPAP або вентиляції з позитивним тиском.

Зупинка дихання: Це може статися відразу після введення трахеостомічної трубки і пояснюється швидким зниженням артеріального рСО ₂ після відновлення нормальної вентиляції, а отже, і втратою дихального приводу.

Малюнок 19: Трахеостомічний нагрудник

Зволоження: Трахеостомія обходить ніс і верхній аеротравний тракт, який нормально зігріває, фільтрує і зволожує повітря, що надихається. Щоб уникнути висихання трахеї і пошкодження респіраторних війок і епітелію і непрохідності через слизової скоринки, хворому трахеостомою необхідно дихати зволоженим теплим повітрям за допомогою зволожувача повітря, тепловологообмінного фільтра або трахеостомічного нагрудника (рис. 19).

Легенева туалет: Наявність трахеостомічної трубки і вдих сухого повітря подразнює слизову і збільшує виділення. Трахеостомія також сприяє аспірації слини та їжі, оскільки прив'язка дихальних шляхів запобігає підвищенню гортані під час ковтання. Пацієнти не в змозі очистити виділення так само ефективно, як трахеостомія запобігає утворенню підгортанного тиску, отже, робить кашель і очищення виділень неефективними; це також порушує війкову функцію. Тому виділення потрібно відсмоктувати асептичним і атравматичним способом.

Очищення трубки: Опір дихальних шляхів пов'язаний з ^4-й потужністю радіуса з ламінарним потоком та ^5-й потужністю радіуса з турбулентним потоком. Тому навіть невелике зменшення діаметра дихальних шляхів і/або перетворення в турбулентний потік повітря в результаті виділень в трубці може істотно вплинути на опір дихальних шляхів. Тому потрібна регулярна чистка внутрішньої канюлі за допомогою засобу для чищення труб або щітки.

Закріплення трубки: Випадкове деканулювання та неможливість швидко знову вставити трубку можуть призвести до летального результату. Це особливо проблематично протягом ^1-го 48 годин, коли трахеошкірний трахеошкірний тракт не дозріла і спроба ревставлення трубки може бути ускладнена трубкою, що входить в помилковий тракт. Тому слід регулярно перевіряти герметичність трахеостомічних стрічок. Тягові шви на трахеальному клапті полегшують ревставку трахеотомічної трубки.

Тиск манжети: Коли тиск манжети трахеостомічної трубки на слизову оболонку стінки трахеї перевищує 30 см H ₂ 0, перфузія капілярів слизової оболонки припиняється, виникає ішемічне пошкодження і може призвести до стенозу трахеї. Показано, що травма слизової оболонки відбувається протягом 15 хвилин. Тому слід уникати тиску нагнітання манжети >25 см H ₂ 0. Кілька досліджень продемонстрували недостатність ручної пальпації пілотного балона для оцінки відповідного тиску в манжеті. Заходи щодо запобігання травм, пов'язаних з манжетою, включають:

Тільки надути манжету, якщо потрібно (вентильований, аспіраційний).
Техніка мінімального обсягу оклюзії: Спустіть манжету, а потім повільно перенадувайте, поки більше не можна почути повітря, що проходить повз манжету за допомогою стетоскопа, прикладеного до бокової частини шиї біля трахеостомічної трубки (вентильований пацієнт).
Техніка мінімального витоку: Та сама процедура, що і вище, за винятком того, що після того, як дихальні шляхи запечатані, повільно виводити приблизно 1 мл повітря, щоб в кінці вдиху чути невеликий витік.
Манометр: регулярний або постійний контроль тиску в манжеті.
Транспортування в літаках без тиску: Наповніть манжету водою або фізіологічним розчином, оскільки зниження тиску повітря під час польоту призводить до розширення манжети, наповненої повітрям.

деканнуляція

Трахеостомічну трубку можна видалити, як тільки буде усунена причина обструкції дихальних шляхів. Якщо існують сумніви щодо адекватності дихальних шляхів, наприклад, після операції на глотці або гортані, то трахеостомічну трубку спочатку зменшують, щоб пацієнт міг вільно дихати повз трубку. Потім трубку підключають. Пацієнт повинен уважно спостерігатися протягом цього часу і може спостерігатися за допомогою пульсоксиметрії. Якщо пацієнт може переносити трахеостомічну трубку, яку підключають протягом ночі, її потім можна видалити. Трахеостомічна рана покрита оклюзійною пов'язкою, і зазвичай заживає протягом тижня, не накладаючи швів на шкіру.

Хірургічна методика черезшкірної дилатаційної трахеостомії

Крикотиреоїдомія

Дитяча трахеостомія

Закриття дитячого трахеошкірного свища — хірургічна методика