1,25: Паратиреоїдектомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ПАРАТИРЕОДЕКТОМІЯ

Євгеніо Панієрі та Йохан Фаган

---

Паратиреоїдектомія показана при первинному гіперпаратиреозі та вторинному гіперпаратиреозі, рефрактерному до медикаментозного лікування (рис. 1, 2).

Малюнок 1: Типова паращитовидна аденома

Малюнок 2: Аденома гігантського розміру

Хірургічна анатомія

Детальне знання анатомії паращитовидної залози має важливе значення для безпечного та ефективного виконання паратиреоїдектомії. Особливу увагу потрібно приділити виявленню позаматкових або незвично розташованих залоз і уникнути травмування важливих місцевих структур, зокрема рецидивуючого гортанного нерва (РЛН).

Зазвичай є чотири паращитовидні залози; надштатні залози і <4 залози відбуваються. Паращитовидні залози, як правило, розташовані симетрично в шиї в безпосередній близькості від щитовидної залози (рис. 3).

Малюнок 3: Задній вигляд щитовидної залози, що демонструє паратиреоїди, РЛН та верхні та нижні щитовидні

Їх характерний золотисто-підпалий колір варіюється від жовтого до червонувато-коричневого. Їх колір дозволяє відрізнити їх від блідо-жовтих лімфатичних вузлів, тимуса, середостіння жиру та темно-червоної паренхіми щитовидної залози. Вони мають діаметр близько 3-8 мм і зазвичай мають овальну форму, але можуть бути і сльозоподібними, каплевидними, кулястими, витягнутими, паличкоподібними або сплющеними.

Верхні паращитовидні залози походять з ^4-го глоткового мішечка і прилипають до задньої поверхні каудально мігруючої щитовидної залози. Вони мають набагато меншу відстань для міграції, ніж нижні паращитовидні залози; це пояснювало б їх більш передбачуване розташування. Вони ембріологічно і анатомічно тісно пов'язані з горбком Цукеркандля і зазвичай виявляються ззаду на рівні верхніх двох третин щитовидної залози приблизно на 1 см вище точки перетину РЛН і нижньої щитовидної артерії (ІТА) (рис. 4).

Малюнок 4: Горбок Цукеркандла (TZ) і його зв'язок з верхньою паращитовидною залозою і РЛН

Ектопічні верхні паратиреоїди зустрічаються рідко (1%) і можуть бути виявлені в задньому відділі шиї, заглоткового і задньостравохідного простору і інтратиреоїдально (рис. 5).

Малюнок 5: Позаматкові паращитовидні залози в заглотковому просторі та середостінні

Нижні паращитовидні залози виникають з спинних крил ^3-го глоткового мішечка. Вони приєднуються до вилочкової залози, коли він мігрує каудально і медіально до свого кінцевого положення в середостіння. Ектопічні нижні паращитовидні залози можна знайти в будь-якому місці уздовж цієї великої площі спуску від проксимальної шийки вниз до верхньої межі перикарда. Найбільш поширене їх розташування знаходиться на передній або задньолатеральних поверхнях нижнього полюса щитовидної залози, між нижнім полюсом щитовидної залози і щитовидним перешийком (42%, Wang et al); або всередині тиреотімного зв'язки в нижній частині шиї в безпосередній близькості до вилочкової залози (39%). Інші місця включають латеральну до щитовидної залози, всередині сонної оболонки (15%) або всередині середостіння тимічної тканини та перикарда (2%). (Малюнок 5).

Нижня паращитовидна залоза зазвичай знаходяться в площині, більш вентральній, ніж у верхніх залоз. Якщо протягом РЛН розглядається в корональній площині, то верхні паращитовидні залози розташовуються глибоко (дорсально) і нижня паращитовидная поверхнева (вентральна) до площини нерва (рис. 6, 7).

Малюнок 6: Верхня паращитовидна залоза лежить глибоко (спинний), а нижня паращитовидна поверхнева (вентральна) до корональної площини вздовж курсу РЛН

Малюнок 7: Верхній і нижчий паращитовидної залози щодо корональної площини по ходу РЛН

Нижня щитовидна артерія (ІТА) - це гілка тиреоцервікального стовбура, яка в свою чергу виникає з підключичної артерії (рис. 3, 5). Є переважним судинним постачанням як верхнього, так і нижнього паращитовидної залози (рис. 3, 8). Отже, поділ головного стовбура ІТА під час тиреодектомії не рекомендується, оскільки це ставить обидва паращитовидні залози під загрозу ішемічної травми.

Малюнок 8: Верхня щитовидна артерія (STA), підключична артерія, тиреоцервікальний стовбур і нижня щитовид

ITA курсує вище по поверхні передньої сходової м'язи, перш ніж повернути медіально позаду сонної оболонки, звідки вона досягає нижнього полюса щитовидної залози. Він забезпечує кровопостачання паращитовидної залози, щитовидної залози, верхніх відділів стравоходу і трахеї. Його гілки зв'язуються з верхньою щитовидною артерією (STA) і з кровопостачанням контралатеральної частки щитовидної залози через щитовидний перешийок.

Рецидивуючий гортанний нерв (РЛН) є ключовою структурою в будь-якому дослідженні центральної шиї. Ідентифікація та збереження РЛН під час операцій на щитовидній залозі та паращитовидній залозі має важливе значення для мінімізації захворюваності. РЛН іннервує всі внутрішні м'язи гортані, крім крикощитовидної м'язи (SLN) і забезпечує сенсорну іннервацію гортані. Навіть незначна нейропраксія може спричинити дисфонію; незворотна травма надає постійну хрипоту. Частота травм РЛН під час тиреоїдектомії становить 0-28% і є найпоширенішою причиною медико-юридичних претензій після тиреодектомії; частота травм під час паратиреодектомії набагато нижча.

RLN походять від Xn. Після кружлення навколо підключичної артерії (праворуч) і дуги аорти (зліва) RLNs курс верхнього і медіального напрямку до трахеостравохідної борозенки (рис. 9, 10). Правий РЛН входить в корінь шийки з більш бічного напрямку і його хід менш передбачуваний, ніж у лівого. РЛН надходять в гортань глибоко до нижніх звужувальних м'язів і ззаду до кризощитовидного суглоба.

РЛН може бути одноразовим приблизно у 0,6% пацієнтів, тобто він не проходить навколо підключичної артерії, а відгалужується від Xn вище в шиї, переходячи безпосередньо до гортані близько до верхніх судин щитовидної залози (рис. 10). Ця аберація майже завжди виникає з правого боку і пов'язана з задньостравохідної підключичної артерією.

Знання анатомічних зв'язків РЛН до трахеостравохідної канавки, зв'язки Беррі та ІТА має важливе значення. Курс РЛН щодо ІТА досить мінливий. Найчастіше вона перетинається за гілками артерії, більш передбачувано так зліва. Однак нерв може переходити глибоко до, поверхнево до або між кінцевими гілками ІТА. Описано до двадцяти анатомічних варіацій. На малюнку 11 видно, що РЛН проходить спереду до артерії.

Малюнок 9: Задній вид ходу РЛН

Малюнок 10: Типовий анатомічний перебіг РЛН (неповторний РЛН червоного кольору)

Малюнок 11: РЛН, що проходить над нижньою щитовидною артерією (права шия, щитовидна залоза відбивається меді

Більшість РЛН розташовані в межах 3 мм зв'язки Беррі; рідко нерв вбудований в неї, і частіше лежить латерально до нього.

Класично RLN ідентифікується інтраопераційно в трикутнику Саймона, який утворюється загальною сонною артерією латерально, стравоходом медіально і ITA верхньо (рис. 12).

Малюнок 12: RLN, що перетинає трикутник Саймона, утворений трахеєю, ІТА та загальною сонною артерією

Горбок Цукеркандля також може використовуватися як анатомічний орієнтир для ідентифікації нерва (рис. 4). RLN, як правило, проходить між цією структурою та трахеєю. Однак цей зв'язок може змінюватися з розширенням туберкульозу, тим самим ставлячи нерв під загрозу під час хірургічного дослідження.

Верхній гортанний нерв (SLN)

SLN є гілкою Xn і має як зовнішню, так і внутрішню гілку (рис. 13, 14). Внутрішня гілка розташована над і поза нормальним полем розсічення; вона сенсорна і потрапляє в гортань через щитовидну оболонку.

Зовнішня гілка іннервує крикощитовидну м'яз, тензор голосового зв'язку. Травма SLN викликає захриплість голосу, зниження тону та/або гучності та голосову втому. Ці зміни голосу є більш тонкими, ніж ті, що стосуються травми RLN, часто недооцінюються і не повідомляються. Зовнішня гілка знаходиться в групі ризику через близьку близькість до ДПА (рис. 13, 14). Розуміння його зв'язку з верхнім полюсом щитовидної залози та STA має вирішальне значення для збереження її цілісності.

Малюнок 13: Анатомічні відносини внутрішньої та зовнішньої гілок правої SLN до STA та верхнього полюса щитовидної залози

Звичайна конфігурація полягає в тому, що нерв розташовується позаду STA, проксимально до його входу в верхній полюс щитовидної залози. Взаємозв'язок нерва до верхнього полюса і STA, однак, надзвичайно мінлива. Варіації включають нерв, що проходить між гілками STA, коли він входить у верхній полюс щитовидної залози; в таких випадках він особливо вразливий до травми.

Рисунок 14: Зверніть увагу на близькість зовнішньої гілки SLN до STA і щитовидної вени і до верхнього полюса щитовидної залози

Види паратиреодектомії

Сфокусована паратиреодектомія: Це звичайна процедура для добре локалізованої одиночної аденоми. Залозу, що порушує, видаляють через обмежений розріз з прямим впливом раніше зображеної аденоми паращитовидної залози.

Двостороннє дослідження шиї: У випадках невдалої передопераційної локалізації хірург повністю досліджує шию, виявляє всі чотири паращитовидні залози та видаляє аденому.

Субтотальна паратиреоїдектомія: Це показано при гіперплазії паращитовидної залози, коли всі залози мають здатність до збільшення вироблення паращитовидного гормону (ПТГ). Це відбувається при вторинному і третинному гіперпаратиреозі та в незвичній ситуації первинного гіперпаратиреозу внаслідок багаторазової гіперплазії залоз. Три найбільші залози видаляються, а невеликий залишок найбільш нормальної залози або залишають in situ, або пересаджують на позаматкову ділянку, як правило, передпліччя.

Загальна паратиреоїдектомія: Видаляється вся тканина паращитовидної залози. Це може бути зроблено як рятувальна процедура у випадках рецидивуючого вторинного гіперпаратиреозу.

Передопераційна оцінка: Первинний гіперпаратиреоз

Ендокринна діагностика: Діагностика первинного гіперпаратиреозу залежить від виявлення неправильно піднятого аналізу ПТГ у присутності підвищеного кальцію в сироватці крові. Незвично, що симптоми гіперкальціємії первинного гіперпаратиреозу є неспецифічними та розпливчастими; отже, її часто недооцінюють. Типові прояви включають рецидивні ниркові конкременти, прогресуючу втрату щільності кісткової тканини, патологічні переломи, нечітко визначені скарги на опорно-руховий апарат, нейрокогнітивні порушення та незрозумілий біль у животі; або це може проявлятися як гіперкальціємічний криз. Хоча діагноз первинного гіперпаратиреозу не важко зробити для хірургів, добре розбираються в ендокринних порушеннях, періодично паращитовидний хірург рекомендується проконсультуватися з ендокринологом, перш ніж приступити до операції.

Сканування SestaMibi: Це техніка візуалізації ядерної медицини з найвищою чутливістю та специфічністю для ідентифікації первинних гіперпаратиреоїдних аденом і є авторським дослідженням вибору. Використання Technetium ^99m (Tc ^99m) сестамібі для паращитовидної візуалізації призвело до стійкого вдосконалення візуалізації. Точність визначається використовуваною технікою сканування; подвійний ізотоп (I ^{123/Tc 99m} sestamibi) сканування забезпечує кращу точність, ніж простіший метод змиву сестамібі. Патологічна паращитовидна залоза може бути локалізована доопераційно з великою впевненістю, що дозволяє швидше і цілеспрямовано досліджувати шию. Останні дані свідчать про те, що комбінація CT99mTC-sestamibi-spect (повідомлена чутливість і специфічність до 88% і 99% відповідно) є найкращим підходом для передопераційної локалізації при захворюванні однієї залози. На жаль, ці сприятливі результати стосуються не всіх пацієнтів із захворюванням паращитовидної залози. Важливо відзначити, що невдала локалізація не виключає первинного гіперпаратиреозу і не є протипоказанням для хірургічного дослідження.

Ультразвукове дослідження (УЗД): щитовидну залозу та навколишні структури можна оцінити за допомогою УЗД. Він завоював популярність завдяки простоті методики; багато ендокринних хірургів мають досвід оцінки шиї у власних кабінетах. Дозвіл покращився за допомогою обладнання нового покоління. Слабкі сторони УЗ схожі на 99MTC-Sestamibi тобто глибокі верхні залози, ектопічні залози та занадто малі залози важко локалізувати, а середостіння недоступне.

КТ та МРТ: КТ та МРТ не показані як дослідження першої лінії, але можуть бути корисними для оцінки аденом паращитовидної залози за допомогою нелокалізуючих візуалізаційних досліджень або раніше прооперованих шийок.

Передопераційна оцінка: Вторинний гіперпаратиреоз

Цей діагноз вимагає виявлення недоречно піднятого аналізу ПТГ при наявності аномально підвищеного співвідношення фосфату до кальцію в сироватці крові. Сироватковий кальцій зазвичай потрапляє в межах норми. Вторинний гіперпаратиреоз майже завжди діагностується у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Більш рідкісні причини включають остеомаляцію, рахіт та мальабсорбцію. Вторинний гіперпаратиреоз значно сприяє ниркової остеодистрофії і пов'язаний з прискореним атеросклерозом, ектопічною кальцифікацією м'яких тканин і виразками шкіри при кальцифілаксії. Це сприяє загальному відчуттю нездужання і опорно-рухового болю, що спостерігається при хронічній нирковій недостатності, і хронічному свербінні. Тісна співпраця з нирковим лікарем має важливе значення для визначення найкращого часу для хірургічного втручання.

Передопераційна згода

Шрам: Розріз, як правило, добре прихований в природній складці шкіри шиї, але, як правило, спускається зі старінням.

Обструкція дихальних шляхів/гематома рани: < 1% пацієнтів з паратиреоїдектомією страждає після операції через гематому, набряк дихальних шляхів або пошкодження РЛН.

Зміна голосу: Важливо, щоб пацієнт мав чітке розуміння ризиків, пов'язаних з якістю голосу перед операцією. Хоча рідше, ніж при тиреоїдектомії, постійна дисфункція RLN дійсно виникає. Ризик найвищий при повторній операції або при паращитовидної карциномі.

Гіпокальціємія: Транзиторна гіпокальціємія виникає приблизно у 20% пацієнтів після успішного видалення аденом. Парадоксально, чим вище рівень кальцію та ПТГ перед операцією, тим більше післяопераційне падіння кальцію. Більшість пацієнтів можуть управлятися пероральними добавками кальцію до тих пір, поки інші паращитовидні залози не вирівняються. Гіпокальціємія виникає у всіх випадках вторинного гіперпаратиреозу і вимагає активного лікування великими дозами пероральних добавок кальцію та вітаміну D1-α. Стійкі симптоми вимагають внутрішньовенного введення кальцію.

Невдале дослідження: Деякі випадки гіперпаратиреозу не можуть бути виправлені хірургічним шляхом через незвичайну патологію або неможливість видалення патологічних ектопічних паратиреоїдів; ризик невдалого дослідження становить приблизно 5%.

Анестезія, позиціонування та драпірування

• Загальна анестезія з ендотрахеальною інтубацією; можлива місцева анестезія при впевненій передопераційної локалізації
• Профілактичні антибіотики не потрібні
• Шия злегка гіперрозширена, помістивши між лопатками валик.
• Головка стабілізована на головному кільці
• Стіл нахилений до 30º проти Тренделенберга, щоб зменшити венозне набухання
• Голова вільно драпірована, щоб забезпечити поворот голови

Хірургічна техніка

Оскільки ідентифікація паращитовидних залоз залежить від тонких відтінків кольору та консистенції, розпізнавання тканини паращитовидної залози може бути неможливим у кривавому хірургічному полі; тому ретельний гемостаз є критичним. Хоча паратиреоїдектомія часто проста і швидка, це не процедура, яку можна поспішати, і її слід забронювати рано в операційному списку, щоб уникнути надмірного тиску з точки зору доступного часу роботи. Хірург повинен бути спокійним, неквапливим і мати хорошого помічника.

Розріз шкіри: Криволінійний розріз поміщають в шкірну складку приблизно на дві ширини пальців вище грудинної виїмки між медіальними кордонами грудино-ключично-соскоподібних м'язів (рис. 15). Рідко доводиться робити надріз довше 4-5см. Добре локалізовані залози можуть бути резецировані через менший розріз. Розміщення розрізу занадто низько викликає непривабливий низький шрам над головами ключиць, коли розширена шия повертається в нормальне положення.

Субплатізмальні клапті: Підшкірна жирова клітковина і платизма поділяються, і верхньо розвинена субплатізмальна площина розсічення (платизма часто відсутня в середній лінії), залишаючись поверхневою до передніх яремних вен, аж до рівня щитовидного хряща вище, і грудинну виїмку внизу (рис. 16).

Шкірні стулки закріплюються нерухомим ретрактором (рис. 17).

Малюнок 15: Криволінійний розріз шкіри двома пальцями шириною вище грудинної виїмки

Малюнок 16: Підплатізмальні стулки підняті

Малюнок 17: Субплатізмальні шкірні клапани, що проводяться втягувачем Джоуелла. Зверніть увагу на передні яремні вени (AJV)

Хірургічні підходи

1. Латеральний підхід передбачає розсічення по медіальній кордоні грудино-ключично-соскоподібного м'яза до сонної оболонки, а потім медіального до оболонки аж до щитовидної області. Це застосовується у випадках впевненої передопераційної локалізації.
2. Передній підхід передбачає медіальну мобілізацію щитовидної залози. Це застосовується у випадках можливого двостороннього дослідження шиї. Вона прихильна автором і докладніше описана нижче.

Розділення м'язів ремінця і оголення передньої поверхні щитовидної залози: Фасція між грудино-під'язикової і грудино-щитовидної м'язами ділиться по середній лінії за допомогою діатермії або ножиць (рис. 18). Це аваскулярна площина, хоча слід подбати про те, щоб не травмувати невеликі вени, які періодично перетинаються між передніми яремними венами, особливо неповноцінно. Інфрагіоїдні (грудино-гіоїдні, грудино-щитовидні і омогіоїдні) м'язи ремінця втягуються латерально за допомогою прямокутного ретрактора. У складних випадках м'язи ремінця можуть бути розділені для поліпшення доступу.

Малюнок 18: Фасції між грудино-гіоїдними і грудино-щитовидними м'язами, розділені для оголення щитовидної

Зазвичай на цьому етапі хірург переміщається в сторону столу, протилежну резеціруемой паращитовидної залози.

Доставка щитовидної залози до середньої лінії: Інфрагіоїдні (грудино-гіоїдні, грудинно-щитовидні та омогіоїдні) м'язи ремінця втягуються латерально за допомогою прямокутного ретрактора. Щитовидна залоза доставляється медіально шляхом застосування м'якої цифрової тяги до залози (рис. 19).

Малюнок 19: Медіальне обертання (R) частки щитовидної залози оголює середню щитовидну вену

Розподіл середньої щитовидної вени (ів): вена є першою ключовою судинною структурою, з якою слід зіткнутися, і щільно розтягується медіальним витягуванням на залозі (рис. 19). Розподіл вени полегшує додаткову мобілізацію залози і дозволяє доставку основної маси частки щитовидної залози в рану (рис. 20). Хоча розділення його не завжди важливо, краще це зробити, ніж ризикувати його порвати.

Якщо хірург впевнений у передопераційній локалізації, то потім розсічення направляється на аденому паращитовидної залози.

Виявлення верхньої паращитовидної залози: Повна мобілізація та передня доставка верхнього полюса щитовидної залози приводить область верхньої паращитовидної залози в прямий погляд.

Малюнок 20: Поділ середньої щитовидної вени

Верхня паращитовидна залоза в нормі розташована в задньому положенні на рівні верхніх двох третин щитовидної залози і тісно пов'язана з горбком Цукеркандля; це приблизно на 1 см вище точки перетину РЛН і ІТА. Якщо хід РЛН розглядається в корональній площині, то верхня паращитовидна залоза лежить глибоко (дорсально) до площини нерва (рис. 4, 6, 7). Має характерний насичений оранжевий/жовтий колір (рис. 21, 22). (іноді) паращитовидний хірург може виявити паращитовидні залози важко визначити, особливо якщо в хірургічному полі була кровотеча, тому слід дотримуватися обережності, щоб забезпечити ретельний гемостаз.

Малюнок 21: Положення верхньої паращитовидної залози щодо горбка Цукеркандля (TZ), RLN і STA

Малюнок 22: Верхня та нижня паращитовидна залоза (ПТ)

Залоза повинна залишатися на місці з кровопостачанням неушкодженим. Це найкраще досягається шляхом ретельного розтину його від заднього аспекту щитовидної залози і використання коротких сплесків біполярного припікання для контролю кровотечі. Якщо залозу все-таки не вдається ідентифікувати, розумно розділити STA і повністю мобілізувати верхній полюс щитовидної залози. Це майже напевно призведе до уваги верхню паращитовидну залозу.

Ідентифікація нижньої паращитовидної залози: Нижня залоза спочатку шукається на нижньому аспекті нижнього полюса щитовидної залози або всередині тиреотімічної зв'язки. Якщо хід РЛН розглядається в корональній площині, то нижня паращитовидная залоза поверхнева (вентральна) до площини нерва (рис. 6, 7, 21, 22). Його розташування більш різноманітне, ніж у верхньої залози, але якщо вона знаходиться в очікуваному місці, то її, як правило, простіше ідентифікувати. Нижні паратиреоїди найчастіше розташовуються між нижнім полюсом щитовидної залози і щитовидним перешийком, найчастіше на передній або заднелатеральной поверхнях нижнього полюса щитовидної залози (42%, Wang et al), або можуть розташовуватися в нижній частині шиї поблизу вилочкової залози (39%). Збереження його in situ дозволяє уникнути пошкодження кровопостачання ITA.

Видалення аденоми: (рис. 23, 24) Після виявлення аномальної паращитовидної залози її видаляють. Тканина паращитовидної залози може аутотрансплантуватися, якщо вона фрагментована, тому дуже обережно доставляють неушкоджену залозу, делікатно захоплюючи її капсулу, поки судинна ніжка не буде ідентифікована. Потім це буде перев'язано з 3/0 краваткою.

Малюнок 23: Видаляється права верхня аденома паращитовидної

Малюнок 24: Права нижня аденома паращитовидної

Підтвердження успішного видалення: Після виявлення паращитовидних залоз важливо розрізняти нормальні та патологічні залози. Прості правила полягають у тому, що збільшений розмір корелює з патологією, і що виражені підвищення рівня кальцію та ПТГ зазвичай викликані більшими аденомами. Аденоми, як правило, більш округлі, ніж звичайні паращитовидні залози, і мають більш темний, м'ясистий паренхіматозний вигляд, іноді описується як схожий на «серце щура». Вони зазвичай 1-2 см в діаметрі і значно важче нормальних залоз (рис. 25). Зрідка виявляються дрібні аденоми (<1 см) і дуже великі (до 8 см) (рис. 1).

Малюнок 25: Типові аденоми паращитовидних

Іноді хірург паращитовидної залози рекомендується підтвердити, що аномальна тканина паращитовидної залози була видалена, оскільки легко помилитися з жиром, лімфатичною залозою, вилочковою залозою, поверхневим вузлом щитовидної залози або нормальною паращитовидною залозою для аденоми, особливо якщо розсічення було важким. Це можна зробити двома способами:

1. Рутинна гістологія замороженого перетину. Розрізняти паращитовидну залозу та іншу тканину швидко і просто; але це не добре для диференціювання нормальної паращитовидної залози, гіперпластичної паращитовидної залози або аденоми.
2. Швидкі інтраопераційні аналізи ПТГ (IOPTH) дозволяють ендокринним хірургам фіксувати негайне падіння рівня ПТГ як точний маркер хірургічного лікування гіперпаратиреозу через короткий період напіввиведення ПТГ. Периферична IV лінія великого отвору використовується для взяття крові на рівні IOPTH як до (вихідного рівня), так і після висічення аденоми. З моменту взяття крові аналіз займає приблизно 15 хвилин. Важливо якомога швидше виміряти рівень ПТГ до моменту резекції аденоми, оскільки вимірювання ПТГ є лабільними і, ймовірно, залежними від положення. Загальноприйнятим критерієм лікувальної резекції є зниження рівня IOpTH на 50% (порівняно з базовим рівнем) на 5, 10 та 15 хв після резекції; стійко підвищений IOPTH вказує на недостатнє лікування та вимагає подальшого дослідження. Це вимагає доступу до швидкої машини для аналізу iOpth, яка в ідеалі повинна розташовуватися в/близько до операційної, щоб уникнути зайвих затримок.

Відсутня залоза: Більшість операцій на паращитовидній залозі прості, швидкі та корисні як для хірурга, так і для пацієнта. Однак іноді паращитовидних залоз може бути шалено важко виявити і перевірити майстерність і терпіння навіть найдосвідченішого ендокринного хірурга. Хірургія, ймовірно, буде більш складною в наступних ситуаціях, і періодично хірург паращитовидної залози повинен розглянути можливість направлення таких випадків до експерта:

• Нормокальний гіперпаратиреоз
• Невдало/дискордантна передопераційна локалізація візуалізації
• Супутнє, велике багатоузлове захворювання щитовидної залози
• Невдала попередня розвідка
• Сімейний анамнез наводить на думку про синдром MEN

Якщо дослідження не дозволяє виявити переконливих доказів аденоми паращитовидної залози, то застосовуються два ймовірних сценарії:

• Були виявлені всі 4 паращитовидної залози, але жоден не виглядає переконливо патологічно: ймовірно, що у пацієнта гіперплазія чотирьох залоз, і показана субтотальна паратиреодектомія. Заморожений розділ неоціненний, щоб підтвердити, що видалена тканина дійсно паращитовидної тканини.
• Якщо виявлено 3 нормальних на вигляд залози, цілком ймовірно, що відсутньою залозою є аденома, і потрібно більш вичерпний пошук.

Відсутня верхня паращитовидна залоза майже завжди розташована там, де вона повинна бути, тобто в нормальному положенні на рівні верхніх двох третин щитовидної залози, в задньому положенні, приблизно на 1 см вище точки, де РЛН перетинає ІТА. Хірургу необхідно додатково мобілізувати верхній полюс щитовидної залози спереду. Паращитовидна залоза може бути покрита тонким шаром капсули щитовидної залози; розсічення на саму паренхіму щитовидної залози може звільнити її та привести до уваги. Якщо його все ще не видно, тоді потрібно перетнути STA, щоб повністю мобілізувати верхній полюс. Якщо він все ще не може бути розташований, то можна мати справу з рідкісною ситуацією ектопічних ретро-стравохідних і заглоткових місць, і ці регіони повинні бути вивчені.

Відсутня нижня паращитовидна залоза створює більше проблем, оскільки анатомічні варіації найбільші. Необхідно систематично досліджувати наступні напрямки:

• Нижній полюс щитовидної залози.
• тиреотіміческіе зв'язки
• Трикутник Саймона, трохи нижче ITA
• Тімектомія шляхом прикладання тяги до тиреотімальной зв'язці
• Латеральний шийний простір, позаду сонної оболонки у напрямку до заднього середостіння
• сонної оболонки
• Ретро-стравохідний простір

Якщо при цьому все-таки не вдається виявити патологічні залози, то розумно відмовитися від процедури і розглянути можливість вторинного дослідження після більш вичерпної візуалізації через 6-12 місяців.

Закриття рани

• Зрошуйте рану
• Зробіть маневр Вальсальви та перевірте наявність кровотечі
• Дренаж рани зазвичай не потрібен
• Приблизні м'язи ремінця в середній лінії уздовж 70% їх довжини
• Закрийте шар платизми переривчастими розсмоктуючими швами 3/0
• Закриття шкіри досягається підшкірним розсмоктуючим мононитним швом
• Накладається легка пов'язка

Післяопераційний догляд

• Ведення ретельного обліку є неоціненним у випадках рецидивуючого гіперпаратиреозу. Тому зберігайте ретельні та докладні замітки про ступінь дослідження, відзначаючи, які нормальні паращитовидні залози були помічені, саме де вони розташовувалися і яка тканина була видалена.
• Внутрішньовенна лінія видаляється, і нормальна дієта приймається так, як переноситься
• Після успішної цілеспрямованої паратиреоїдектомії пацієнт може бути виписаний у той же день.
• Більш складні випадки контролюються протягом ночі на предмет кровотечі або обструкції дихальних шляхів.
• Рівень ПТГ у сироватці крові регулярно вимірюється через 24 години після операції. Повернення до нормального рівня ПТГ підтверджує успішну операцію. Гіпокальціємічний корито відбувається через 2-5 днів після операції. Кальцій і вітамін D1α починаються упереджено, якщо показники ПТГ низькі.

Конкретні сценарії

Вторинний гіперпаратиреоз: До 90% пацієнтів, які відповідають критеріям гемодіалізу, мають вторинний гіперпаратиреоз. Хірургічне втручання показано при:

• кальцифілаксія
• Уподобання пацієнта
• Медичне спостереження неможливе
• Невдача максимальної медикаментозної терапії при персистуючій гіперкальціємії, гіперкалькурії, ПТГ >800 пг/мл та гіперфосфатемії
• остеопороз
• Прогресуючі симптоми, наприклад свербіж шкіри, патологічні переломи кісток, ектопічна кальцифікація м'яких тканин, сильна кальцифікація судин та біль у кістках

Три різні хірургічні процедури, що включають двостороннє дослідження шиї, застосовуються для пацієнтів з вторинним гіперпаратиреозом, які відповідають критеріям хірургічного втручання. Кожна операція має своїх прихильників та інституційну історію. Немає переконливих доказів переваги якогось одного підходу:

• Субтотальна паратиреодектомія, тобто видалення 3½ залоз і залишення залишку ½ залози in situ (перевага автора)
• Тотальна паратиреодектомія (резекція чотирьох залоз) з аутотрансплантацією
• Тотальна паратиреодектомія (резекція чотирьох залоз) без аутотрансплантації

Повторна операція для невдалого дослідження: Такі випадки повинні управлятися хірургами, добре розбираються в тонкощах паращитовидної хірургії. Наступні питання повинні бути ретельно розглянуті, перш ніж приступати до дорогих досліджень і повторної операції:

• Чи правильний діагноз первинного гіперпаратиреозу або є альтернативне пояснення ендокринних відхилень?
• Диференціювати рецидивуючу хворобу паращитовидної залози від стійкого гіперпаратиреозу: чи знизився рівень ПТГ після ^першої операції, чи вони залишалися підвищеними?
• Отримати хірургічні записки про первинну процедуру, звіти про гістологію та післяопераційні записи ендокринології

Якщо переконливий випадок може бути зроблений для повторного дослідження, то найбільш корисною візуалізацією залишається Tc 99m-sestamibi і шийка матки US. Якщо обидва негативні, то КТ-сканування може додати корисну інформацію. Хоча слід враховувати потенційні ектопічні місця паращитовидних залоз, більшість пропущених паращитовидних залоз розташовані в області шийки матки. Повторне дослідження шиї для постійних або рецидивуючих захворювань може бути дуже важко, оскільки нормальні площини тканин рубцюються, і це пов'язано з більш високими показниками травмування РЛН та постійним гіпопаратиреозом. Бічний або «бекдор» підхід (розсічення між передньою межею грудино-ключично-соскоподібного м'яза і задньою межею м'язів ремінця) може бути корисним, оскільки забезпечує прямий доступ до задньої поверхні щитовидної залози, не стикаючись з рубцевою тканиною від попередньої операції, зробленої через звичайний передній підхід.

Радіокерована паратиреодектомія: Ця методика може бути корисною при складній повторній операції, але автор не використовує її для рутинної паратиреодектомії через витрати та логістичні обмеження. Це схоже на інші радіокеровані методи, такі як дозорна біопсія лімфатичних вузлів. Паратиреоїд-специфічний радіотракер, такий як TC99Msestamibi, вводять внутрішньовенно приблизно за 2 години до операції; ця затримка часу дозволяє зберегти високу концентрацію ізотопу в межах аденоми паращитовидної залози, поки він почав вимиватися з інших місць поглинання, таких слини. залоз і щитовидної залози. Гамма-камера використовується внутрішньоопераційно для виявлення аденоми.

Малоінвазивна хірургія паращитовидної залози: Розроблено кілька методів, щоб зменшити довжину розрізу шкіри та принести передбачувані переваги мінімально інвазивних методів хірургії щитовидної залози та паращитовидної залози. Малоінвазивна паратиреодектомія може бути виконана через обмежений 2-3 см розріз шийки матки з візуальною допомогою ендоскопа, але оскільки вона може бути виконана з розрізом аналогічного розміру з прямою візуалізацією, ця методика широко не використовується.

Корисні посилання

1. Мохебаті А., Шаха АР. Анатомія щитовидної та паращитовидної залоз і нервово-судинних відносин. Клен Анна. 2012; 25 (1) :19-31
2. Ван С. Анатомічні основи паращитовидної хірургії. Енн Сург. 1976; 183:271—5
3. Фрейзер WD. Гіперпаратиреоз. Ланцет. 2009; 374:145 —58
4. Адлер JT, Sippel RS, Chen H. Нові тенденції в паращитовидної хірургії. Поточна проблема Серп. 2010; 47 (12) :958-1017
5. Лью II, Солорано C. Хірургічне лікування первинного гіперпаратиреозу: стан мистецтва. Сплеск Клініка N Ам. 2009; 89:1205 —25
6. Пітт SC, Sippel RS, Chen H. Вторинний та третинний гіперпаратиреоз: стан сучасного хірургічного управління. Сюрст Клініка N Ам. 2009; 89:1227 —39

Тиреодектомія під місцевою та регіонарною (блокада шийного сплетення) анесте

https://vula.uct.ac.za/access/conten...naesthesia.pdf

Автор

Eugenio Panieri MbChB,
доцент
кафедри загальної хірургії
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

^2-й Автор і редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]