1.24: Операція при внутрішньогрудному (ретростернальному) зобі

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ОПЕРАЦІЯ ПРИ ВНУТРІШНЬОГРУДНОМУ (ЗАГРУДИННОМУ) ЗОБІ

Рікар Сімо, Іен Ніксон, Енюнная Офо

---

Ретрогрудний, підгрудинний і внутрішньогрудний зоб є підгрупою багатоузлового зоба (МНГ). Найбільш поширеним і відповідним терміном є внутрішньогрудний зоб (IG), і для цілей цієї глави це термін, який використовується.

IG представляє конкретні проблеми стосовно передопераційної оцінки та хірургічного лікування. Класичні показання до операції включають тиск і косметичні ефекти, а також більш високі, ніж очікувалося, частоти випадкової злоякісності в MNG з ретростернальним і внутрішньогрудним розширенням ¹.

Багатоузловий зоб (MNG) (рис. 1)

Малюнок 1: Приклад MNG

MNG відноситься до збільшеної щитовидної залози з множинними вузликами. Проблеми, характерні для MNG, включають оцінку пацієнта, визначення ризику злоякісності в межах декількох вузликів, відбір пацієнтів, які потребують хірургічного втручання, та планування відповідного хірургічного підходу для вирішення захворювання без надмірного ризику ускладнень. MNG, як правило, вважається відповіддю на надмірну секрецію тиреотропного гормону (ТТГ). Гіперплазія щитовидної залози, ймовірно, пов'язана зі зниженням вироблення гормонів щитовидної залози щодо метаболічної потреби організму. Це може бути пов'язано з вродженим або набутим дефектом.

Морфологічні та молекулярні дослідження припускають ступінь поліклональної етіології. MNG іноді є сімейними, і одне дослідження передбачає зв'язок з ДНК матері як хромосомою 14q ².

Не всі МНГ вимагають хірургічного втручання. Пальпуються вузлики зустрічаються у 4-7% дорослих ³. З появою ультразвуку високої роздільної здатності (УСС) у 50-70% дорослих ⁴ виявляються вузлики і вузликові щитовидки. У пацієнтів з дефіцитом ніоду ультразвук може виявити вузлики щитовидної залози у > 20% людей, а множинні вузлики - у 9%. Показники вище у жінок і у пацієнтів похилого віку ^2,4. Це говорить про те, що зростаюча кількість пацієнтів з MNG буде зустрічатися у старіючої популяції.

Внутрішньогрудний зоб (ІГ)

Поняття та класифікація

Галлер вперше надав анатомічний опис IG в 1794; з тих пір йому було дано кілька назв і описів, наприклад, ретростернальний, субгрудинний, ретроключичний і внутрішньогрудний зоб. Були використані численні класифікації (табл. 1). Автори порівняли ці визначення, намагаючись визначити його корисність та дозволити розумні порівняння ⁵. Huins et al вказали на необхідність застосування 3 класів залежно від співвідношення IG до дуги аорти та правої вушної раковини. Зовсім недавно Rios et al критично проаналізували всі класифікації, щоб визначити найбільш корисне визначення IG для прогнозування інтраопераційних, а також післяопераційних ускладнень. Вони виявили, що більшість визначень можна ігнорувати, оскільки вони не є клінічно актуальними, і прийшли до висновку, що визначення Катліка ⁶ було найбільш корисним для прогнозування необхідності можливої стернотомії для видалення IG ⁷.

Таблиця 1: Класифікації IG після Rios et al ²

Ризик злоякісності

Щоб щитовидна залоза досягла достатніх розмірів, щоб перейти в середостіння, задіяні патологічні процеси повинні бути присутніми протягом багатьох років. Тому не дивно, що переважна більшість хірургічних зразків демонструє доброякісну патологію. Швидкість злоякісності в повідомлених хірургічних рядах низька (6-21%) ^{8, 9, 10, 11}. Однак важливо враховувати злоякісність, оскільки це може значно змінити управління.

Клінічна картина

Нерідкі випадки, коли ІГ проявляється у літніх людей, і багато пацієнтів протікають відносно безсимптомно. Грудний вхід, пов'язаний ключицями, ^1-м ребром, грудиною і хребцями, містить багато життєво важливих структур. Крім передхребцевих м'язів, через цю область проходять трахея, стравохід, сонні та яремні судини. У міру збільшення щитовидної залози все більший відсоток площі поперечного перерізу вхідного отвору займає зоб, залишаючи менше місця для інших структур. Симптоми тиску, як правило, розвиваються в областях низького тиску в першу чергу, і відчуття утрудненого ковтання є загальним початковим симптомом. У міру збільшення компресії поряд зі збільшенням дисфагії тиск на трахею може призвести до деформації кілець трахеї і здавлення дихальних шляхів. В крайніх випадках тиск на венозні структури шиї може викликати синдром верхньої порожнистої вени, хоча це зустрічається рідко (5%) ⁸. Виявляється роздуттям вен в області шиї, набряком обличчя і рук, задишкою і дисфагією. Пацієнти похилого віку часто мають непов'язані супутні захворювання і вимагають ретельної передопераційної оцінки та ретельного хірургічного планування та техніки.

Дихальні шляхи і трахеомаляція

Управління дихальними шляхами не може бути простим, хоча справді складні інтубації є рідкістю ⁹. Співпраця хірурга та анестезіолога має вирішальне значення для уникнення проблем на цьому критичному етапі процедури. Більшість піддаються ендотрахеальної інтубації, так як ендотрахеальна трубка стентує трахею відкритою.

У деяких пацієнтів спостерігаються симптоми, які змінюються залежно від положення голови. Коли шия повністю витягнута, зоб витягується вгору до грудного входу, і це може скомпрометувати дихальні шляхи. У таких випадках може знадобитися неспання волоконно-оптичної інтубації, щоб дозволити згинати шию під час інтубації.

Трахеомаляція викликана тривалим тиском на трахею і стає очевидною лише після завершення операції. Виявляється стридор після екстубації. Це рідко, і післяопераційна трахеостомія рідко потрібна (2%); трахеостомія частіше потрібна після травматичної інтубації, що викликає набряк, а не трахеомаляція ⁹.

Показання до операції

• Симптоматичні (компресійні)
  • Дисфагія
  • Стиснення дихальних шляхів
  • Синдром верхньої порожнистої вени
• Виявлено за допомогою рентгенівського знімка грудної клітки, УЗС, КТ, МРТ або ПЕТ
• Злоякісність (підозрювана або підтверджена)

Відповідне лікування повинно враховувати розмір зоба, ступінь компресії аеротравного тракту, занепокоєння щодо злоякісності та супутні захворювання.

При стискаючих симптомах операція забезпечує єдиний засіб полегшення і надає тканини для гістологічного аналізу. Для небагатьох пацієнтів із злоякісними новоутвореннями резекція є основою терапії та дозволяє застосовувати ад'ювантне лікування радіойодом, коли показано.

Показання до операції у пацієнтів, у яких випадково виявлено ІГ, неясні. Оскільки візуалізація набуває все більшого поширення, все більша кількість (до 40%) IgS виявляється випадково під час обстеження інших захворювань ^8,10. Деякі автори вважають саму наявність IG показанням до операції ⁹, тоді як інші ставлять під сумнів необхідність операції у всіх випадках, особливо якщо злоякісність не підозрюється ¹¹. Прийняття рішень щодо хірургічного втручання у таких пацієнтів має бути індивідуальним. Наприклад, пацієнт з безсимптомним ІГ, виявленим на візуалізації, щоб поставити невиліковну агресивну злоякісність явно не є кандидатом на операцію. На відміну від цього, в іншому випадку добре хворий з безсимптомним компресією трахеї та відмінною тривалістю життя буде хорошим хірургічним кандидатом. Хірургія в цій клінічній обстановці запобігає прогресуванню симптомів дихальних шляхів.

Важкий пацієнт - один з мало/без супутніх захворювань та безсимптомних захворювань, з ранньою компресією трахеї. Такі пацієнти повинні бути обізнані про ризики та переваги як консервативного, так і хірургічного підходу. Інтервальна візуалізація часто дає критичну інформацію про траєкторію захворювання, яка допомагає приймати рішення в прикордонних випадках.

Передопераційна оцінка

Після того, як було вирішено, що операція показана, передопераційна оцінка зосереджується на наступному:

Супутні захворювання: Оскільки багато пацієнтів похилого віку, тим, хто потребує екстрацервікального підходу (стернотомія/торакотомія), потрібно ретельно оцінити їх загальну придатність до операції. Електрокардіографію, ехокардіографію та оцінку функції легенів слід розглядати у тих, хто потребує стернотомії, а також у всіх інших пацієнтів зі значним кардіореспіраторним захворюванням в рамках оцінки перед анестезією.

Оцінка пухлини щитовидної залози: Пацієнти повинні пройти повне обстеження голови та шиї з особливим акцентом на наявність шийної лімфаденопатії. УЗД використовується для оцінки центральної і бічної шиї.

Цитологія аспірації тонкої голки (FNAC): Незважаючи на те, що частота злоякісних новоутворень з ретростернальної MNG є низькою, (під керівництвом ультразвуку) оцінка FNAC може виявити злоякісність доопераційно і дозволити краще консультування та передопераційне планування ступеня хірургія.

Функція щитовидної залози та паращитовидної залози: Проводяться тести функції щитовидної залози та рівень кальцію Пацієнтам з гіпертиреоїдом медично вдається досягти евтиреозу до операції, щоб запобігти небезпечному життю тиреотоксичного кризу під час або після операції. Зазвичай це включає тіонамідні антитіреоїдні препарати або йодид калію (40 мг тричі на день протягом 10 днів) +/- бета-блокада (наприклад, пропранолол 40-80 мг тричі на день).

Функція голосових зв'язок: Оцінка функції голосових зв'язок шляхом непрямої або гнучкої ларингоскопії у пацієнта, що не спить, має важливе значення не тільки з медико-юридичних причин, але й для визначення функції контралатерального РЛН для запобігання можливого компромісу дихальних шляхів післяопераційно.

Візуалізація трахеї: У пацієнтів із стридором внаслідок компресії трахеї потрібна візуалізація для визначення місця та довжини звуження трахеї як для анестезіолога, так і для хірурга. Незважаючи на те, що КТ або МРТ є кращим, рентген AP може дати хороші показання (рис. 3).

Візуалізація середостіння (рис. 4, 5): Зв'язок зоба з трахеєю, стравоходом та магістральними судинами легко оцінюється при візуалізації та керує хірургічним підходом (шийка матки +/- стернотомія), який може вимагати введення інших хірургічних бригад, як а також надає неоціненну інформацію анестезіологу про наявність компресії ларинготрахеї і ймовірних проблемах з ендотрахеальної інтубацією.

Малюнок 3: Рентген показує стиснення трахеї і зміщення вправо

Пацієнти з (підозрою) ретростернальної щитовидної залози повинні мати поперечну томографію (КТ або МРТ) з внутрішньовенним контрастом для визначення її розміру, положення та анатомічних зв'язків із структурами середостіння. Візуалізація допомагає продемонструвати площини тканин, що оточують щитовидну масу. Будь-які докази екстратиреоїдного розширення слід розглядати як доказ злоякісності та хірургічного підходу відповідно ⁸.

Малюнок 4: КТ внутрішньогрудного зоба МНГ зі зміщенням трахеї в ліву сторону

Малюнок 5: МРТ злоякісної пухлини з погано визначеними площинами тканин і інвазією внутрішніх яремних і брахіоцефальних вен

Статус коагуляції: виключити порушення згортання крові для зменшення кровотечі, припинити прийом антикоагулянтів, наприклад варфарин або клопідогрель, і замінити гепарином, якщо потрібно

Багатопрофільна зустріч команди: Після того, як пацієнт задовольнить показання до операції IG, багатопрофільна команда повинна виділити час, щоб забезпечити сприятливе продовження пацієнта та умов та планувати мінімізацію ускладнень. ІГ може бути пов'язаний зі значною компресією ларинготрахеї, що призводить до важкої інтубації оротрахеї. Перед операцією хірург і анестезіолог повинні обговорити план дихальних шляхів і спільно переглянути візуалізацію.

Згода

Інформована згода має важливе значення. Показники ускладнень від операції IG низькі в досвідчених руках, але коли вони трапляються, вони можуть бути пов'язані зі значною захворюваністю та/або смертністю. Пацієнти повинні знати про ці ризики, особливо в контексті безсимптомного пацієнта з доброякісним захворюванням, який може вибрати відстрочити операцію та керувати консервативно. Однак у контексті ретростернального зоба пацієнти також повинні знати, що при тривалому зростанні затримка операції може зробити майбутню операцію технічно більш складною, тим самим потенційно збільшуючи ризик ускладнень.

Перш ніж обговорювати конкретні ризики хірургічного втручання, пацієнти інформуються про загальні ризики анестетика (ГА). Коли зоб пов'язаний зі значною компресією трахеї, інтубація оротрахеальної трубки може бути важкою, і пацієнти повинні бути проінформовані, що початкове управління дихальними шляхи може бути складним, хоча при відповідному передопераційному плануванні та медичному/хірургічному персоналі це не повинно бути непереборним.

Хірургія IG пов'язана з низкою потенційних небезпечних для життя ускладнень, хоча в спеціалізованих центрах рівень ускладнень зазвичай низький (< 5% для кровотечі, інфекції, постійного рецидивуючого гортанного нерва (РЛН) та зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва (EBSLN) паралічу та гіпопаратиреоз) ^12,13. Однак важливо, щоб оперуючий хірург щитовидної залози регулярно перевіряв власні показники ускладнень та інформував пацієнтів про власні результати.

Функціональні наслідки паралічу RLN включають змінений голос, аспірацію або обструкцію дихальних шляхів, якщо двостороння. Параліч EBSLN також може спричинити голосову втому та погіршення тону та проекції голосу. Нерозпізнаний гіпопаратиреоз і, як наслідок, гіпокальціємія можуть бути небезпечними для життя. Постійний гіпопаратиреоз вимагає довічного прийому кальцію +/- вітаміну D. Крім того, пацієнтам потрібно усвідомлювати необхідність довічного тироксину при загальній тиреоїдектомії, і якщо вони не пройдуть роботизований або інший мінімально інвазивний підхід, вони матимуть шрам на шиї, який у деяких етнічних груп, таких як азіати або афро-карибські боби, можуть стати гіпертрофічними або утворювати келоїд. Незалежно від хірургічного підходу, також буде оніміння над або нижче розрізу, і це може бути постійним.

ІТ-хірургія може вимагати серединної стернотомії для видалення верхнього середостіння компонента. Торакальні хірурги зазвичай виконують стернотомію. Пацієнти повинні знати, що хоча і рідкісні (< 5% пацієнтів) ускладнення серединної стернотомії можуть включати травму середостіння структур, пневмоторакс, пневмосередостіння, медіастиніт, стернальний дегісценцію та остеомієліт.

Анестезія

Положення пацієнта: Раніше ми згадували про можливе погіршення обструкції дихальних шляхів шляхом розширення шиї; ця ситуація може вимагати сліпої волоконно-оптичної інтубації у пацієнта, що не спить.

Техніка інтубації: Зовнішнє стиснення трахеї, як правило, має «м'який» характер і його легко подолати шляхом м'якого введення ендотрахеальної трубки, яка, можливо, повинна бути на один розмір менше, ніж те, що зазвичай використовується для пацієнта. Іноді може знадобитися жорсткий інтродуктор, щоб силово просунути трубку повз звужений сегмент трахеї. Щоб уникнути страшного надзвичайного сценарію «не можу інтубації, не може провітрювати» при індукції анестезії у паралізованого пацієнта, анестезіолог може вибрати проведення неспання волоконно-оптичної інтубації оральної/носової трахеї за допомогою місцевої анестезії.

Вибір ендотрахеальної трубки: Анестезіолог повинен знати про наявність, ступінь і рівень компресії трахеї, щоб вибрати і відповідний діаметр, і довжину трубки. Для дозволу селективної легеневої вентиляції може знадобитися ендотрахеальна трубка з подвійним просвітом. Випадки, коли передбачається широке розсічення середостіння, потребують досвідченого анестезіолога з відповідним досвідом анестезії голови та шиї або грудної клітини, оскільки ці трубки можуть бути складними для розміщення у пацієнтів із важкими дихальними шляхами.

Нейромоніторинг: Нейромоніторинг рецидивуючого гортанного нерва зменшує частоту паралічу при важкій тиреодектомії, наприклад, при операціях ретростернального ^{зоба 14}. Там, де слід застосовувати моніторинг нервів, слід уникати тривалої дії міорелаксантів, щоб не заважати нервовому моніторингу; агенти короткої дії можуть бути використані для індукції анестезії.

Екстубація: В кінці операції компресія трахеї від давнього зоба може спричинити ступінь трахемаляції; з нашого досвіду екстубація майже завжди можлива. У вкрай малоймовірному випадку, коли пацієнт відчуває обструкцію дихальних шляхів при екстубації через трахеомаляцію, пацієнта слід реінтубувати протягом мінімум 72 годин, поки навколо ендотрахеальної трубки не буде спостерігатися витік, а трахеостомія виконується при необхідності ²⁰.

Післяопераційний моніторинг: Пацієнти зі значним кардіореспіраторним захворюванням, які потребують медіанної стернотомії, мають більший ризик післяопераційних ускладнень і потребують ретельного спостереження після операції в умовах високої залежності або інтенсивної терапії.

Вибір хірургічного підходу

Хірургія IG створює значні внутрішньо- та післяопераційні проблеми, і в ідеалі повинна проводитися досвідченими хірургами, які є частиною багатопрофільної команди та мають знання та здатність боротися з внутрішньо- та післяопераційними ускладненнями операції.

Всього проти гемітиреодектомії?

Загальна тиреодектомія показана при двосторонньому збільшенні щитовидної залози. Однак у пацієнтів з одностороннім збільшенням або у яких існує значний ризик РЛН або функції паращитовидної залози, лобектомія щитовидної залози є ідеально прийнятним варіантом, оскільки більшість зобів будуть доброякісними ⁹. Загальна тиреодектомія також протипоказана в умовах, коли замісна терапія щитовидної залози та/або кальцію та моніторинг неможливі, як це відбувається у багатьох країнах, що розвиваються.

Шийний проти екстрацервікального підходу?

• Шийка матки: Підходить для 95% IgS.
• Екстрацервікальний: потреба в стернотомії значно зростає, якщо значна частка залози розташована в середостінні або ІГ знаходиться в ретротрахеальному або ретро-стравохідному положенні, або якщо внутрішньогрудний компонент значно більший за шийний один. Основними показаннями до позацервікального підходу, отже, є гігантське внутрішньогрудне розширення, рецидивуючі зоби, наявність злоякісності з екстратиреоїдальним розширенням, розширення задньої частини трахеї та стравоходу, розширення між трахеєю та стравоходом, ізольовані середостіння зоби та внутрішньогрудні зоби з діаметром більше діаметра грудного вхідного отвору.

Хірургічна техніка

Управління RLN: RLN завжди слід ідентифікувати. При великих зобах локалізація нерва може бути складною через спотворення анатомії. Нерідкі випадки, коли нерв катається над гіперпластичним вузликом, що робить його особливо вразливим. З огляду на це, хірурги повинні бути знайомі з локалізацією РЛН або на крикощитовидному суглобі (рис. 6), або латерально на рівні нижньої щитовидної артерії (ІТА).

Малюнок 6: Правий рецидивуючий гортанний нерв (стрілка), ідентифікований у крикощитовидному суглобі і слідував дистально, використовуючи «техніку саней», як описано Чарльзом Прое

Нейромоніторинг: Нейромоніторинг для неопластичного MNG є цінною методикою виявлення та безпечного збереження РЛН.

Паращитовидні залози: Необхідно забезпечити, щоб докласти всіх зусиль для виявлення та збереження принаймні верхніх залоз, які мають більш постійне анатомічне положення в тісному взаємозв'язку з ІТА. При хірургічному втручанні великих МНГ паращитовидної залози можуть зміщуватися через аберантний ріст щитовидної залози.

Зв'язка Беррі: Розсічення зв'язки Беррі є одним з найделікатніших етапів хірургії щитовидної залози через її судинність і тісний зв'язок з РЛН. Обов'язково слід застосовувати мінімальну тягу при утриманні частки щитовидної залози, щоб уникнути травми тяги нерва. Зв'язку розсікають від нерва тонкими інструментами, зазвичай при розумному використанні біполярної діатермії і тонкого розсічення скальпеля.

Тепер будуть описані наступні хірургічні підходи:

1. Шийний
2. Екстрацервікальний

• Комбінована стернотомія шийки матки та середньої лінії
• Комбінована шийна та латеральна торакотомія

1. шийний підхід

Хірургія MNG може бути складною через спотворення анатомії, важке опромінення та залучення життєво важливих структур.

• Розрізи: У пацієнтів з MNG з ретростернальним розширенням зробіть щедрий розріз Кохера в нижній частині шиї; розріз Кохера, розміщений посередині між крикоїдної і грудинної виїмкою, подовжується в складці шкіри до передня межа трапецієподібного м'яза (рис. 7).

Малюнок 7: Розширений розріз Кохера (жовтий), модифікований розріз Кохера (червоний) та вертикальний розріз для стернотомії (зелений)

Якщо, однак, робиться бічне розсічення шиї, тоді кращим є модифікований розширений розріз Кохера (рис. 7); це аналогічний розріз, як описано вище, крім того, що розріз розміщується по центру над крикоїдною видатністю, щоб дозволити експозицію шиї до нижньої щелепи. Якщо потрібна стернотомія середньої лінії, то додається незначний вертикальний розріз (рис. 7)

• Підніміть субплатізмальні стулки латерально до трапецієподібного м'яза і нижче до ключиці та грудинної виїмки, щоб забезпечити доступ до зоба на грудному вході
• Перешийок щитовидної залози: Визначте та скелетонізуйте та розділіть перешийок. Якщо потрібно зробити лобектомію, перешийок ділиться рано, оскільки це полегшує розсічення шийки матки. З дуже великими двосторонніми зобами це можна зробити рано з тієї ж причини, тому процедура стає по суті двома лобектоміями. При тотальної тиреодектомії розсічення слід починати з меншої частки, оскільки полегшує подальше розсічення більшої частки. У вибраних випадках після лобектомії на стороні меншої частки розділіть перешийок, щоб забезпечити кращу мобілізацію домінантної частки, зменшуючи тиск шийки матки та допомагаючи легше знаходити РЛН та паращитовидні залози
• М'язи ремінця: У великих МНГ м'язи ремінця, зокрема грудинно-щитовидної залози, можуть бути розділені для досягнення кращого контролю регіональних вен, поліпшення впливу на бічний аспект зоба та верхньої судинної ніжки, а також для забезпечення кращого доступу до мобілізації зоб і візуалізувати анатомічні структури, які необхідно зберегти
• Середня щитовидна вена: Визначити, розсікати, перев'язати і розділити середню щитовидну вену. Уникайте грубих маніпуляцій із залозою, оскільки це може вивести вену з внутрішньої яремної вени.
• Верхній щитовидний полюс: Розсікайте частку щитовидної залози від м'язів передщитовидного ремінця і розділіть грудинно-щитовидну м'яз для доступу до верхнього полюса. Визначте верхній щитовидний полюс і лігуйте окремі верхні судини щитовидної залози близько до залози, щоб уникнути травми зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва. Розсікають верхній полюс від його кріко-щитовидного м'яза
• RLN: Після того, як верхній полюс розсічений і мобілізований, RLN ідентифікується в крикощитовидному з'єднанні і розсікається в хвостовому напрямку, тунелюючи тканину, що оточує нерв, з тонким наконечником комара дисектором (рис. 6). RLN розсікається інферолатерально настільки, наскільки це дозволяє підхід під загальною сонною артерією та брахіохепальної артерією і обережно контролюється гумовим судиновим стропом. Однак, залежно від форми і розміру зоба, нерв може бути ідентифікований також в латеральному або нижньому положенні в трикутнику Беара і слідувати черепно до крикощитовидного суглоба і каудально до середостіння (рис. 8).

Малюнок 8: Правий RLN ідентифікований у трикутника Беара і слідував черепно до крикощитовидного суглоба

• Лобектомія щитовидної залози: звільніть частку щитовидної залози від її шийних кріплень (стравоходу та трахеї) якомога більше до грудного входу, щоб вона звільнилася від своїх верхніх середостінних вкладень
• Паращитовидні залози: паращитовидні залози тісно пов'язані зі щитовидною залозою і можуть бути ненавмисно видалені навіть досвідченими хірургами. Це частіше трапляється при хірургії ретростернального зоба, оскільки змінена анатомія ускладнює пошук паращитовидних залоз. Слід робити кожну спробу ідентифікувати паращитовидні залози в їх звичних положеннях близько до нижньої щитовидної артерії і РЛН, зберігаючи при цьому їх кровопостачання. Висічена щитовидна залоза також повинна бути ретельно оглянута на наявність паращитовидних залоз, які потім слід повторно імплантувати в грудино-соскоподібний м'яз.

2. Екстрацервікальні підходи

• Комбінована стернотомія шийки матки та середньої лінії
• Комбінована шийка матки та бічна торакотомія

Екстрацервікальні підходи вимагають розуміння та досвіду хірургічних методів доступу до середостіння та плевральних просторів, а також наявності спеціальної та експертної багатопрофільної команди, включаючи (кардіо) торакальних хірургів.

Комбінована стернотомія шийки матки та середньої лінії

Показання до стернотомії засновані на анатомічному відношенні зоба до середостіння структурам. Показання вже були описані вище. Він складається з 3 основних етапів:

1. шийна стадія
2. Стернотомія і середостіння стадія
3. Торакальна вхідна стадія

1. Шийна стадія
   1. Зробіть стандартний Кохер (поперечний) розріз шкіри (рис. 7)
   2. Підніміть субплатізмальні стулки
   3. Продовжуйте розсічення, як описано раніше в розділі «Цервікальний підхід»
2. Стернотомія і середостіння стадія
   1. Повністю оголити грудну клітку і підготувати шкіру від шиї до пупка і пахвовій пахвовій западині
   2. Зробіть надріз середньої лінії від шийної рани до стегна Т-образним способом (рис. 7)
   3. Розріжте підшкірний жир аж до грудинного окістя за допомогою припікання або скальпеля
   4. Визначте середню лінію зверху на грудинній виїмці, нижче на стегні та посередині уздовж грудини шляхом цифрового пальпування міжреберних проміжків
   5. Зробіть лінійний розріз в грудинному окістя зверху вниз за допомогою електрокаутера, тримаючись точно в середній лінії при підготовці до пилки (рис. 9)
   6. Розділіть стегна вигнутими ножицями Майо і надгрудинную зв'язку електрокаутером (рис. 10)
   7. Тупо розсікаємо пальцем і змітаємо ретростернально по верхньому і нижньому кінцях грудини, щоб оголити і підготувати простір для шляху пилки
   8. Доручити анестезіологу припинити вентиляцію пацієнта, поки грудина розщеплюється по своїй довжині пилкою
   9. Відновити вентиляцію і контролювати кровотечу з навколосуглобових країв за допомогою електрокаутерії
   10. Вставте ретрактор Холмса-Селлорса, щоб оголити середостіння

Малюнок 9: Т-подібний шийно-грудний розріз

Малюнок 10: Надгрудинная/міжключична зв'язка

Малюнок 11: Ретрактор Холмса-Селлорса

• Огляньте середостіння, щоб уточнити місце розташування та протяжність зоба
• Визначте брахіоцефальні або незавершені судини і контролюйте їх за допомогою м'яких гумових судинних строп, якщо це необхідно
• Подбайте про те, щоб мінімізувати непотрібні плевральні або перикардіальні порушення, особливо при підозрі на злоякісність. У таких випадках доцільно починати розсічення якомога каудально, щоб очистити середостіння жир, що містить лімфатичні вузли.
• Після того, як зоб ідентифікований і середостіння судин контролюється, почати розсічення в екстракапсулярній площині попереду до нижньої частини, лігуючи будь-які екстракапсулярні судини, які зустрічаються (рис. 12)
• Продовжуйте ззаду і латерально з розсіченням
• Доставити зоб у напрямку вгору, поки не буде досягнуто грудної вхідний отвір
• Огляньте порожнину на предмет кровотечі, досягайте гемостазу та переконайтеся, що жодні середостіння не були ненавмисно травмовані

Малюнок 12: Середостіння стадія з середостіння розсічення ІГ

3. Торакальна вхідна стадія

• При мобілізації щитовидної залози вище і нижче, почати розсічення, щоб мобілізувати залозу на грудному вході
• Це найвужча частина розсічення і залишення її до останнього дозволяє полегшити мобілізацію залози. Це також дозволяє краще візуалізувати РЛН, який повинен бути ретельно розсічений з решти залози.
• Як тільки тиреодектомія завершена, рану промивають теплим сольовим розчином. Досягається гемостаз і використовується маневр Вальсальви для того, щоб не було точок кровотечі
• Один або два 28 FG Rocket® середостіння дренажу вводяться до рівня грудного входу, тому шия також адекватно стікає, і встановлюється на 2-3 кілопаскаль негативного тиску
• Закрийте рану шарами розсмоктуються швами для м'язів платизми та ремінця
• Закрийте грудину декількома стандартними титановими дротами
• Закрийте розріз шкіри грудини підкутикулярними нерозсмоктуються швами і металевими скобами для розрізу шийки матки

Комбінована шийка матки та бічна торакотомія

Такий підхід має 2 основних етапи:

i. цервікальна стадія

II. Торакотомія та задня стадія середостіння Показаний, коли зоб поширюється в заднє середостіння і досягає задньої плеври, а стернотомія середньої лінії не забезпечить достатньо місця для розтину зоба з такого заднього розташування (рис. 13).

Малюнок 13: ІГ з розширенням до задньої плеври

i. цервікальна стадія

• Шийний етап слід за тими ж етапами, що і раніше описані
• Звільніть щитовидну залозу від її шийних кріплень (стравоходу і трахеї) в грудному вході, наскільки це можливо, і від її верхніх середостінних вкладень
• Ампутуйте шийну частину щитовидної залози, використовуючи, наприклад, Гармонічний скальпель
• Пакет 2 або 3 шари Surgicel® фібрилярного розсмоктуваного гемостату між РЛН і внутрішньогрудної частиною зоба для захисту нерва на завершальних стадіях торакотомічного підходу

II. Торакотомія та задня стадія розсічення середостіння

• Репозиція пацієнта в бічне положення, але відкочується назад, щоб одночасно забезпечити доступ до передньої шиї і торакотомії в міру необхідності
• Зробіть високу заднелатеральную торакотомію, як правило, з правого боку, оскільки дуга аорти та її гілки перешкоджають доступу з лівого боку
• Розділіть найширший спинний і збережіть передній зубчастий
• Введіть грудну клітку через ^4-е міжребер'я (рис. 14)

Малюнок 14: Бічна торакотомія з експозицією задньої плеври та заднього аспекту ІГ

• Як правило, необхідно відокремити зоб від верхньої порожнистої вени спереду та від трахеї, намагаючись не травмувати френічний нерв.
• Будьте особливо обережні, щоб не травмувати праву РЛН, оскільки вона рецидивує навколо магістральних судин на грудному вході. Шар Surgicel® фібрилярний захищає нерв на цій стадії
• Розділити фасцію Сібсона так, як це зазвичай дає можливість приєднатися до грудного і шийного розсічення.
• Нижче вниз невинна вена часто розтягується поперек зоба; при його мобілізації стежте за тим, щоб не розривати вену або не вилущити вени, що дренують зоб
• Мобілізувати зоб; це, як правило, найкраще досягається м'яким тупим розсіченням псевдокапсули, щоб уникнути розриву зоба і його живильних вен
• Контроль кровотечі з судинної поверхні з ущільненням під час розсічення, або з біполярним припіканням
• Після завершення висічення проводиться обережність щодо забезпечення гемостазу
• Рану промивають теплим звичайним сольовим розчином
• Розмір 28 FG Rocket® для зливу грудної клітки вставляється і встановлюється на 2-3 кілопаскалі негативного тиску
• Потім рана закривається шарами стандартним способом.
• У післяопераційний період призначається регулярна фізіотерапія грудної клітини для профілактики післяопераційної пневмонії.

Наслідки та ускладнення

Післяопераційні ускладнення нечасті в досвідчених підрозділах, але їх потрібно вчасно розпізнавати та керувати, щоб мінімізувати захворюваність та смертність.

Обструкція дихальних шляхів після екстубації

При двосторонній хірургії транзиторний або постійний двосторонній параліч РЛН може спричинити небезпечну для життя обструкцію дихальних Це не завжди може бути відразу очевидним після екстубації, але його слід підозрювати при стридорі та дихальному компромісі після тотальної тиреодектомії або з односторонньою процедурою в умовах раніше існуючого контралатерального паралічу RLN. У кооперативних пацієнтів гнучка ларингоскопія підтверджує діагноз. Лікування залежить від ступеня респіраторного компромісу та рівня впевненості хірурга в тому, що параліч РЛН є тимчасовим або постійним. Ось чому нейромоніторинг корисний, оскільки нерв, для якого була підтверджена інтактна схема моніторингу за допомогою до- і після розсічення вагусної стимуляції, незмінно відновиться ¹⁵. Потім має бути прийнято рішення або запровадити консервативні заходи (наприклад, додатковий кисень, адреналінові небулайзери) і уважно стежити за дихальними шляхами пацієнта, або реінтубувати пацієнта або робити трахеостомію.

Кровотеча та гематома

Кровотеча може проявлятися у вигляді збільшення виходу дренажу (наприклад, >100 мл за <1 годину) та/або розширюється гематома шиї. Обидві ситуації вимагають негайного повторного дослідження шиї, щоб зупинити кровотечу, щоб уникнути як дихальних шляхів, так і серцево-судинних компромісів. Більшість гематоми виникають в 1-й 24 годин; двостороння хірургія має більш високий ризик порівняно з лобектомією щитовидної залози. Небезпечні для життя гематоми зустрічаються рідко і зустрічаються в < 1% випадків ³¹. Передопераційна оцінка повинна була виявити пацієнтів з високим ризиком кровотеч, таких як ті, які приймають антикоагулянти. Розширюється гематома шиї зменшує венозний повернення і може швидко викликати обструкцію дихальних шляхів через набряк гортані. Лікування включає раннє розпізнавання і негайну евакуацію гематоми і купірування джерела кровотечі. Для лікування дихальних шляхів може знадобитися трахеостомія або крикотиреоїдотомія, якщо ендотрахеальна інтубація невдала.

Гіпокальціємія

Паращитовидні залози можуть ненавмисно видалити навіть досвідчені хірурги. Висічена щитовидна залоза повинна бути ретельно оглянута на наявність паращитовидних залоз, які потім слід реімплантувати в грудино-соскоподібний м'яз. Гіпопаратиреоз потрібно виявити, щоб запобігти серцево-судинним та неврологічним ускладненням від гіпокальціємії. Після загальної тиреоїдектомії звичайною практикою є перевірка скоригованих рівнів кальцію в сироватці крові 6 та 12 годин після операції. Рівні <1,9 ммоль/л повинні спонукати внутрішньовенно вводити кальцій (зазвичай 10 мл 10% глюконату кальцію протягом 10-15 хвилин) для запобігання серцево-судинних та неврологічних наслідків гіпокальціємії. Коли хірург сильно підозрює, що паратиреоїди були порушені під час операції, наприклад, після розтину шиї центрального відділення, можна вибрати, щоб почати пероральні добавки кальцію +/- вітамін D негайно після операції. Рівень паратиреоїдного гормону в сироватці крові (ПТГ) можна перевірити, щоб визначити необхідність тривалої пероральної добавки кальцію. Пацієнти, відправлені додому на пероральний кальцій, слід уважно стежити, щоб забезпечити дотримання відповідного протоколу раннього відлучення кальцію у пацієнтів (більшість), які відновлюють нормальну функцію паращитовидної залози.

Серома

Сероми можуть бути зменшені, якщо дренажі шиї використовуються ¹⁶, і не видаляються занадто рано. Незважаючи на відповідне управління стоком, сероми все ж трапляються. Сероми зазвичай осідають протягом 4-6 тижнів. Активне лікування шляхом повторної аспірації потрібно лише тоді, коли для стискаючих симптомів або косметичних проблем.

Інфекція

Оскільки тиреодектомія - це «чиста» операція, інфекція є рідкістю, а профілактичні антибіотики не рекомендуються ¹³. Коли це відбувається, він зазвичай осідає з антибіотиками, які покривають стафілококові та/або стрептококові бактерії. Дуже рідко потрібно розріз і дренування абсцесу.

Дисфункція голосових зв'язок

Зміна голосу відбувається зазвичай після тиреоїдектомії. Це не обов'язково пов'язано з травмою РЛН, але часто викликається набряком гортані з ендотрахеальної трубки та післяопераційним венозним застоєм гортані. Окрім зміни голосу, що виникає при травмі RLN, пацієнти можуть відчувати утруднення ковтання, аспірацію та небезпечний для життя стридор з двостороннім паралічем RLN

Параліч голосових зв'язок через травму RLN є потенційно серйозним ускладненням. У випадках ретростернального зоба зовнішня гілка верхнього гортанного нерва (EBSLN) та RLN піддаються більшому ризику через зміщення пухлиною; це ускладнює анатомічне розпізнавання. Крім того, маневри, необхідні для доставки великого зоба, роблять РЛН більш сприйнятливим до розтягування або стиснення.

Завжди досліджуйте голосові зв'язки під час спостереження не тільки для оцінки функціонального результату операції, але й через наслідки паралізованої РЛН для ковтання та майбутньої контралатеральної хірургії.

Коли RLN очевидно перетинали інтраопераційно, більшість погоджуються, що слід виконати ремонт RLN без натягу.

Дисфункції дихальних шляхів і ковтання управляються в періопераційному періоді залежно від стану контралатерального РЛН. Однак, коли параліч голосових зв'язок виникає, коли RLN було відзначено анатомічно неушкодженим після завершення операції (+/- нормальна функція підтверджена нейромоніторингом), то повторне дослідження не вказується, оскільки параліч незмінно є тимчасовим. Дексаметазон може, можливо, зменшити швидкість тимчасового паралічу RLN ¹⁷.

При двосторонній травмі RLN слід очікувати компромісу дихальних шляхів. Управління продиктовано інтраопераційною оцінкою РЛН. Якщо нерви були неушкодженими, то пацієнти повинні бути реінтубовані та керовані в умовах критичної терапії з внутрішньовенними стероїдами та спробою екстубації через 48 годин.

Голосова терапія логопедом та мовним терапевтом/патологом є важливим аспектом управління травмою RLN або EBSLN. Принципи голосової терапії включають забезпечення розуміння та знання функції гортані та обґрунтування терапії; голосовий догляд, управління глотальною недостатністю; поліпшення аддукції голосових складок; зменшення трансглоттичного повітряного потоку та поліпшення підгортанного тиску повітря; запобігання надгортанної гіперфункції; оптимізація резонансу та висоти тону; зменшення аспірації; покращення зазору дихальних шляхів. Це найкраще ініціювати якомога раніше для досягнення найкращих результатів. У невеликої меншості пацієнтів з постійним одностороннім паралічем голосових зв'язок, які не реагують на голосову терапію, різноманітні процедури медіалізації голосових зв'язок можуть поліпшити голос і ковтання.

Більшість пацієнтів, у яких двостороння травма RLN розпізнається інтраопераційно, потребують негайної трахеостомії для забезпечення безпечних дихальних шляхів. Подальше ведення залежить від пацієнта і пухлинних факторів. Подальші втручання можуть не бути показані пацієнтам з запущеним захворюванням або значними супутніми захворюваннями. Лазерна кордотомія може дозволити деканнуляцію придатних, мотивованих пацієнтів з розумним легеневим резервом.

Заміна гормону щитовидної залози

Гемітиреодектомія пов'язана з 12-35% ризиком гіпотиреозу ^{18, 19}. Отже, пацієнти повинні перевіряти функції щитовидної залози протягом 6-8 тижнів. Фактори ризику гіпотиреозу включають високонормальний рівень ТТГ у сироватці крові, нижчий рівень вільного тироксину та тиреоїдит Хашимото ^{20, 21}. Довічна заміна гормонів щитовидної залози необхідна після тотальної тиреодектомії, як правило, у формі перорального левотироксину, з дозами, скоригованими протягом 2-8 тижнів для досягнення оптимального терапевтичного рівня.

Трахеомаляція

Трахеомаляція відноситься до слабкості стінки трахеї після резекції зоба. Хоча слабкість хрящової трахеї пояснюється тривалим стисненням, що спричиняє ішемічне пошкодження, патофізіологія залишається маловивченою.

Трахеомаляція, що викликає обструкцію дихальних шляхів, зустрічається дуже рідко. При пальпації слід зазначити м'яку, легко розбірну трахею після резекції зоба, після чого слід провести трахеостомію для закріплення дихальних шляхів. Якщо трахеомаляція підозрювалася інтраопераційно і у пацієнта розвивається обструкція дихальних шляхів після екстубації, важливо виключити двосторонній параліч РЛН. Якщо двосторонній параліч РЛН був виключений, проводять повторну ендотрахеальну інтубацію з випробуванням екстубації через 48 годин. Очікування 48 годин дозволяє виникати паратрахеальний фіброз, який зменшує колапс трахеї від негативного внутрішньотрахеального тиску. Однак слід мати низький поріг трахеостомії для середньо- та довгострокового управління дихальними шляхами.

Відповідні розділи відкритого доступу

тиреоїдектомія

Паратиреоїдектомія

Тиреодектомія під місцевою та регіонарною (блокада шийного сплетення) анесте

Керівні принципи клінічної практики AFHNS щодо вузлів щитовидної залози та раку в країнах, що розвиваються, та обмежені параметри ресурсів

Посилання

1. Ніксон Дж., Сімо Р. Неопластичний зоб. Curr думка Отоларингол Голова шиї Surg 2013; 21 (2) :143-9
2. Асоціація БТ. Рекомендації щодо лікування раку щитовидної залози (^2-е видання). В: Лікарі РКо, ред. ^2-е изд. Великобританія: Лавенхем Прес, Саффолк; 2007. стор92
3. Еззат С., Сарті ДА, Каїн ДР., Браун-штайн Д.Д. Випадкові атоми щитовидної залози. Поширеність при пальпації і УЗД. Арка Стажер Мед 1994; 154 (16) :1838-40
4. Brix TH, Hegedus L. Генетичні та екологічні фактори в етіології простого зоба. Енн Мед 2000; 32 (3) :153-6
5. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD, Tebar FJ, Parrilla P. Значення різних визначень внутрішньогрудного зоба для прогнозування інтраопераційних і післяопераційних ускладнень. Хірургія 2010; 147 (2) :233-8
6. Руджу М.Г., П'ємонт М. Хірургічний підхід до ретростернального зоба: нам все ще потрібна стернотомія? Італійський оториноларингологічний акта: Офіційна органа Della Societa Italiana di оториноларингологія та хірургія шийно-лицьової хірургії 2009; 29 (6) :331-8
7. Х'юнс КТ, Джорджал С, Мерзад Н., Тролі Н.С. Нова система класифікації ретростернального зоба, заснована на систематичному огляді його ускладнень та лікування. Інт Джей Серпень 2008; 6 (1) :71-6
8. Катлік М.Р., Грілло ХК, Ван CA. Субгрудинний зоб. Аналіз 80 пацієнтів із загальної лікарні штату Массачусетс. Я Я сплеск 1985; 149 (2) :283-7
9. Коен JP. Підгрудинний зоб і стернотомія. Ларингоскоп 2009; 119 (4): 683-8
10. Коскун А, Йилдирим М, Еркан Н. субстернальний зоб: коли потрібна стернотомія? Перший сплеск 2014; 99 (4) :419-25
11. Васіка Г, О'Ніл CJ, Сідху С.Б., Сівак М.С., Рів Т.С., Делбрідж Л.А. Реопераційна хірургія двостороннього багатоузлового зоба в еру тотальної тиреодектомії. Бр. Серпень 2012; 99 (5): 688-92
12. Білий ML, Доерті ГМ, Гаугер PG. Доказове хірургічне лікування субгрудинного зоба. Перенесення Світу 2008; 32 (7) :1285-300
13. McKenzie GA, Rok W. Чи можна передбачити необхідність стернотомії у пацієнтів, які перенесли тиреодектомію з ретро-розтягуванням стерни? Інтерактивна серцево-судинна та торакальна хірургія 2014; 19 (1): 139-43
14. Гонсалвес FJ, Ковальський Л.П. Хірургічні ускладнення після операції на щитовидній залозі, проведеної в он Отоларингол голови шиї сплеск 2005; 132 (3): 490-4
15. Randolph GW, Kobler JB, Wilkins J. Рецидивна ідентифікація та оцінка гортанного нерва під час операції на щитовидній залозі: пальпація гортані. Світ J сплеск 2004; 28 (8) :755-60
16. Дарр Е.А., Рендольф ГВ. Управління гортанними нервами та паращитовидними залозами при тиреоїдектомії. Оральний онколь 2013; 49 (7): 665-70
17. Hisham AN, Lukman MR. Рецидивуючий гортанний нерв в хірургії щитовидної залози: критична оцінка. АНЗ Джей Серпень 2002; 72 (12) :887-9
18. Аткінсон HS, S. моніторинг нервів в хірургії щитовидної залози та слинних залоз. Майстер-клас J ENT 2013; 6 (1) :99-103
19. Санчо JJ, Краймпс JL, Санчес-Бланко JM та ін. Підвищена смертність і захворюваність, пов'язані з тиреоїдектомією для внутрішньогрудного зоба, що досягають трахеї каріна. Березень Сплеск 2006; 141 (1) :82-5
20. Рендольф GW, Dralle H, Абдулла H, та ін. Електрофізіологічний рецидивний моніторинг гортанного нерва під час хірургії щитовидної залози та паращитовидної залози: міжнародне керівництво stan dards. Ларингоскоп 2011; 121 Постачання 1: S1-16
21. Lorente-Poch L, Sancho JJ, Ruiz S, Sitges-Serra A. Важливість in situ збереження паращитовидних залоз під час тотальної тиреоїдектомії. Бр. Серпень 2015; 102 (4) :359-67

Автори

Ricard Simo FRCS (ORL-HNS)
Консультант оториноларинголог, хірург голови та шиї
Гая та лікарні Святого Томаса Фонду
NHS та почесний старший викладач
Гай, медична школа короля та Сент-Томаса в
Лондоні, Велика Британія
[e-mail]

Іен Джей Ніксон, MbChB, FRCS (ORLHNS), кандидат медичних наук,
консультант оториноларинголог, хірург голови та шиї
Единбурзький королівський лазарет, Великобританія
[e-mail]

Enyunnaya Ofo FRCS (ORL-HNS), доктор філософії
консультант оториноларинголог, хірург голови та шиї Університетська лікарня
Святого Георгія
Лондон, Великобританія
[e-mail]

Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]