1.23: тиреоїдектомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ТИРЕОДЕКТОМІЯ

Євгеніо Панієрі та Йохан Фаган

---

Тиреоїдектомія - дуже поширена операція. Найбільш частими показаннями до операції є невизначеність щодо природи маси щитовидної залози або лікування великого зоба, що викликає стискаючі симптоми, рак щитовидної залози або тиреотоксикоз, рефрактерний для медичного управління.

Хірургічна анатомія

Детальне знання анатомії щитовидної залози є обов'язковою умовою операції на щитовидній залозі. Особливу увагу потрібно приділити виявленню і збереженню рецидивуючого гортанного нерва (РЛН), зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва (SLN) і паращитовидних залоз.

Щитовидна залоза

Залоза складається з двох бічних часток, з'єднаних спереду перешийком, який зазвичай перекриває ^2-е і ^3-е кільця трахеї (рис. 1, 2).

Малюнок 1: Анатомія щитовидної залози, пірамідна частка і відносини з сонною оболонкою і судинною оболонкою

Малюнок 2: Анатомія щитовидної залози

Пірамідальна частка є верхнім продовженням поблизу середньої лінії і присутній до 70% випадків (рис. 1).

Щитовидна залоза укладена тонкою капсулою претрахеальної фасції, яка є частиною середнього шару глибокої шийної фасції. Фасціальні шари зливаються, утворюючи зв'язку Беррі, яка позамедіально міцно прикріплює щитовидну залозу до трахеї.

Залоза оточує передню і бічну сторони шийної трахеї і прикладається до поверхні гортані. Бічні до залози знаходяться сонна оболонка (загальна сонна артерія, внутрішня яремна вена і вагус/XN) і грудино-ключично-соскоподібний (СКМ) м'яз (рис. 1, 2). Попереду щитовидної залози розташовуються інфрагіовидні ремінцеві м'язи (грудино-підшкірна і грудино-щитовидна) (рис. 3). Глибокі/медіальні анатомічні відносини - це щитовидна залоза (caudad до прикріплення грудинно-щитовидної м'язи до косої лінії) і крикоїдні хрящі, трахея, нижні констрикторні і крикощитовидні м'язи, стравохід, верхня і нижня щитовидні артерії та РЛН (рис. 3, 4, 5).

Малюнок 3: Поверхневі відносини щитовидної залози - це інфрагіоїдні ремінцеві м'язи (грудино-гіоїдна і грудинно-щитовидна) і СКМ

Малюнок 4: Структури глибоко до щитовидної залози: Зверніть увагу на косу лінію, до якої вставляється грудинно-щитовидний м'яз і яка визначає передньо-верхню межу щитовидної залози (Вікіпедія)

Щитовидна залоза важить 15-25 м Частки щитовидної залози в нормі мають конусоподібну форму і мають розміри приблизно 5 см в довжину і 2-3 см в ширину як в поперечному, так і в передньо-задньому розмірах.

Горбок Цукеркандля - це пірамідальне розширення латерального краю частки щитовидної залози, що виникає від злиття латерального і медіального анляжів щитовидної залози (рис. 6). Це впізнається в до 75% щитовидної залози. Він анатомічно тісно пов'язаний з РЛН, нижньою щитовидною артерією, зв'язкою Беррі і верхньопаращитовидної залозою. Горбок зазвичай виступає латерально до РЛН. Підняття горбка дозволяє легко розташовуватися РЛН. Рідше протікає РЛН латерально до збільшеного горбка; це ставить нерв під загрозу травми. Верхня паращитовидна залоза, також отримана з ^4-ї розгалуженої щілини, зазвичай розташована близько до горбка і на голові до нього.

Малюнок 5: Задній вигляд щитовидної залози, що демонструє глибокі/медіальні анатомічні відносини, РЛН та верхню та нижню щитовидну артерії

Малюнок 6: Горбок Цукеркандла (TZ) і його зв'язок з верхньою паращитовидною залозою і РЛН

кровопостачання

Артеріальне постачання базується на верхній щитовидної залози (STA) та нижньої щитовидної залози (ITA) артерій. Іноді щитовидна артерія зустрічається неповноцінно, але рідко має хірургічне значення. Вона виникає з невинної артерії або дуги аорти і піднімається уздовж передньої частини трахеї.

Верхня щитовидна артерія (STA) є першою гілкою зовнішньої сонної артерії (рис. 2, 5, 7). Він проходить по зовнішній поверхні нижньої звужувальної м'язи глотки, потрапляючи в залозу позамедіально трохи нижче найвищої точки верхнього полюса, де вона зазвичай розташовується поверхнево до зовнішньої гілки SLN (рис. 2). Його гілки спілкуються з ІТА і перетинаються на контралатеральну частку щитовидної залози через перешийок щитовидної залози.

Малюнок 7: Верхня щитовидна артерія (STA), підключична артерія, тиреоцервікальний стовбур та нижня щитовид

Нижня щитовидна артерія (ІТА) - це гілка тиреоцервікального стовбура, яка бере свій початок від підключичної артерії (рис. 5, 7). Він курсує зверху по поверхні передньої сходової м'язи, перш ніж повернути медіально позаду сонної оболонки, звідки досягає нижнього полюса щитовидної залози (рис. 5). Він забезпечує кровопостачання щитовидної залози, верхнього стравоходу і трахеї, і є єдиним артеріальним постачанням всіх паращитовидних залоз, як верхніх, так і нижніх. Взаємозв'язок ITA та RLN розглядається пізніше.

Венозний дренаж досить мінливий і відбувається через капсульну мережу тонкостінних, вільно взаємопов'язаних вен, які стікають через верхні вени щитовидної залози (прилеглі до STA), нижні вени щитовидної залози (вихід з нижнього полюса), і середня щитовидна вена (и), які курсують латерально для стікання безпосередньо у внутрішню яремну вену (рис. 1). Середня щитовидна вена є хірургічно найбільш актуальною; вона зустрічається на ранній стадії під час мобілізації щитовидної залози, і нездатність її забезпечити викликає настирливу кровотечу.

Лімфодренаж паралельний венозному дренажу і відбувається з бічними глибокими шийними і пре- і паратрахеальними лімфатичними вузлами (рис. 8). Розуміння структури вузлового дренажу особливо важливо при лікуванні пацієнтів з раком щитовидної залози, оскільки цервікоцентральний відсік найчастіше бере участь у метастатичному раку щитовидної залози.

Малюнок 8: Задній вид перебігу лімфатичних і РЛН

Рецидивуючий гортанний нерв (РЛН)

Під час операції на щитовидній залозі ідентифікація та збереження РЛН та всіх її відділів має важливе значення для мінімізації захворюваності. РЛН іннервує всі внутрішні м'язи гортані, крім крикощитовидної м'язи (SLN) і забезпечує сенсорну іннервацію гортані. Навіть незначна нейропраксія може спричинити дисфонію; незворотна травма надає постійну хрипоту. Повідомлена частота травм РЛН під час тиреоїдектомії становить 0 - 28% і є найпоширенішою причиною медико-юридичних претензій після тиреодектомії.

RLN походять від Xn. Після кружлення навколо підключичної артерії (праворуч) і дуги аорти (зліва) РЛН піднімаються верхньо і медіально до трахеостравохідної борозенки (рис. 8, 9). Правий РЛН входить в корінь шийки з більш бічного напрямку. Його курс менш передбачуваний, ніж у лівої RLN. РЛН надходять в гортань глибоко до нижніх звужувальних м'язів і ззаду до кризощитовидного суглоба.

Малюнок 9: Типовий анатомічний перебіг РЛН (неповторний РЛН червоного кольору)

РЛН може бути одноразовим приблизно у 0,6% пацієнтів, тобто не проходить навколо підключичної артерії, а відгалужується від Xn вище в шиї, переходячи безпосередньо до гортані близько до верхніх судин щитовидної залози (рис. 9). Ця аберація майже завжди виникає з правого боку і пов'язана з ретро-стравохідної підключичної артерією.

Знання анатомічних зв'язків РЛН до трахеостравохідної канавки, зв'язки Беррі та ІТА має важливе значення. Курс РЛН щодо ІТА досить мінливий. Найчастіше вона перетинається за гілками артерії, більш передбачувано так зліва. Однак нерв може переходити глибоко до, поверхнево до або між кінцевими гілками ІТА. Описано до двадцяти анатомічних варіацій. На малюнку 10 видно, що РЛН проходить спереду до артерії.

Малюнок 10: РЛН, що проходить над нижньою щитовидною артерією (права шия, щитовидна залоза відбивається меді

Більшість РЛН розташовані в межах 3 мм зв'язки Беррі; рідко нерв вбудований в неї, і частіше лежить латерально до нього.

Класично RLN ідентифікується інтраопераційно в трикутнику Саймона, який утворюється загальною сонною артерією латерально, стравоходом медіально та ІТА верхнім (рис. 11).

Малюнок 11: RLN, що перетинає трикутник Саймона, утворений стравоходом, нижньою щитовидною артерією (ITA) та загальною сонною артерією (права шия, щитовидна залоза відбивається

Горбок Цукеркандля також може використовуватися як анатомічний орієнтир для ідентифікації нерва (рис. 6). RLN зазвичай проходить між цією структурою та трахеєю. Однак цей зв'язок може змінюватися з розширенням туберкульозу, тим самим ставлячи нерв під загрозу під час дослідження.

Верхній гортанний нерв (SLN)

SLN є гілкою Xn і має як зовнішню, так і внутрішню гілку (рис. 2, 12). Внутрішня гілка розташована над і поза нормальним полем розсічення; вона сенсорна і потрапляє в гортань через щитовидну оболонку. Зовнішня гілка іннервує крикощитовидну м'яз, тензор голосового зв'язку. Травма SLN спричиняє захриплість голосу, зниження тону та/або гучності та голосову втому. Ці зміни голосу є більш тонкими, ніж ті, що стосуються травми RLN, і часто недооцінюються і не повідомляються. Зовнішня гілка SLN знаходиться в групі ризику через його безпосередній близькості до ДПА (рис. 12, 13). Розуміння його зв'язку з верхнім полюсом щитовидної залози та STA має вирішальне значення для збереження її цілісності.

Малюнок 12: Анатомічні відносини внутрішньої та зовнішньої гілок правої SLN до верхньої щитовидної артерії та верхнього полюса щитовидної залози

Звичайна конфігурація полягає в тому, що нерв розташовується позаду STA, проксимально до його входу в верхній полюс щитовидної залози. Відносини нерва до верхнього полюса і STA, однак, надзвичайно мінливі. Варіації включають нерв, що проходить між гілками STA, коли він входить у верхній полюс щитовидної залози; в таких випадках він особливо вразливий до травми.

Малюнок 13: Зверніть увагу на близькість зовнішньої гілки SLN до STA і щитовидної вени і до верхнього полюса щитовидної залози

паращитовидні залози

Зазвичай існує чотири паращитовидних залоз; однак, надштатні залози були зареєстровані. Паращитовидні залози, як правило, симетрично розташовані в області шиї. Їх характерний золотистий колір варіюється від жовтого до червонувато-коричневого і дозволяє відрізнити їх від блідо-жовтого кольору сусідніх лімфатичних вузлів, тимуса, середостіння жиру і темно-червоної паренхіми щитовидної залози. Вони, як правило, овальні і мають розміри 3-8 мм. ІТА є переважним судинним постачанням як верхньої, так і нижньої паращитовидної залози. Отже, поділ стовбура ІТА не рекомендується, оскільки він розміщує всі паращитовидні залози з цієї сторони під загрозою ішемічної травми.

Верхні паращитовидні залози беруть початок з ^4-го глоткового мішечка і прикріплюються до задньої поверхні каудально мігруючої щитовидної залози. Вони мають набагато меншу міграційну відстань порівняно з нижчими паращитовидними залозами; це пояснює їх більш передбачуване розташування. Вони ембріологічно і анатомічно тісно пов'язані з горбком Цукеркандля і зазвичай розташовуються на рівні верхніх двох третин щитовидної залози, в задньому положенні, приблизно на 1 см вище точки перетину РЛН і нижньої щитовидної артерії (рис. 6). Ектопічні положення верхніх паращитовидних залоз, таких як у задній шиї, заглотковому та ретростравохідному просторах та інтратиреоїдально, дуже рідкісні (1%).

Спинне крило ^3-го глоткового мішечка дає початок нижнім паращитовидним залозам. Вони приєднуються до вилочкової залози, коли він рухається каудально і медіально до свого кінцевого положення в середостінні. Це пояснює той факт, що вони зазвичай знаходяться в площині вентральної до верхніх паращитовидних залоз, і що ектопічні нижні паращитовидні залози можна знайти в будь-якому місці вздовж цієї великої площі спуску до верхньої межі перикарда. Найпоширеніше їх розташування знаходиться між нижнім полюсом щитовидної залози і перешийком, однаково часто на передній або заднелатеральной поверхнях нижнього полюса щитовидної залози (42%, Wang et al); або в нижній частині шиї в безпосередній близькості до вилочкової залози (39%). Інші місця: латерально до щитовидної залози або всередині сонної оболонки (15%), всередині середостіння тимусної тканини та перикарда (2%).

Якщо протягом РЛН розглядається в корональній площині, то верхня паращитовидна залоза розташовується глибоко (дорсально) і нижня паращитовидная поверхнева (вентральна) до площини нерва (рис. 14а, б).

Малюнок 14а: Верхня паращитовидна залоза лежить глибоко (спинний), а нижня паращитовидна поверхнева (вентральна) до корональної площини вздовж курсу РЛН

Малюнок 14b: Верхня паращитовидна залоза лежить глибоко (спинний), а нижня паращитовидна поверхнева (вентральна) до корональної площини вздовж ходу РЛН

Види тиреоїдектомії

Лобектомія щитовидної залози: Видаляється або частка, як правило, з невеликим сегментом перешийка щитовидної залози; контралатеральна частка залишається непорушеною. Найчастіше проводиться в якості діагностичної процедури при вузлику щитовидної залози невизначеного характеру. Це може бути достатнім для лікування в деяких випадках раку щитовидної залози зі сприятливими прогностичними критеріями.

Субтотальна тиреодектомія: 90-95% тканини щитовидної залози видаляють двосторонньо, залишаючи невеликий (1x2 см) залишок щитовидної залози in situ над РЛН. Ця операція повільно втрачає прихильність, оскільки вона за своєю природою неточна, схильна до рецидиву патології щитовидної залози, і в руках експертів не призводить до зниження показників травми RLN порівняно з тотальною тиреодектомією.

Тотальна тиреодектомія: як права, так і ліва частка, перешийок та пірамідна частка (при наявності) видаляються; макроскопічна тканина щитовидної залози не залишається in situ. Це процедура вибору для лікування раку щитовидної залози і зазвичай проводиться при MNG з компресійними симптомами, або при тиреотоксикозі.

Субтотал проти загальної тиреоїдектомії для диференційованої карциноми

Двостороннє пошкодження РЛН, що спричиняє компроміси дихальних шляхів та гіпопаратиреоз, що спричиняє гіпокальціємію, у ситуаціях, коли моніторинг кальцію в сироватці крові та лікування гіпокальціємії кальцієм та вітаміном D неможливі, Незалежно від хірургічної експертизи, показники ускладнень зростають із ступенем резекції. Одностороння лобектомія щитовидної залози рідко викликає травму РЛН і майже ніколи не викликає значного гіпопаратиреозу. Субтотальна тиреодектомія зберігає кровопостачання іпсилатеральних паращитовидних залоз і знижує ризик розвитку гіпокальціємії. Однак загальна тиреоїдектомія пов'язана як з підвищеною коротко-, так і з довгостроковою захворюваністю, пов'язаною з паралічем RLN та гіпокальціємією, особливо в руках випадкового хірурга щитовидної залози. Короткочасні показники ускладнень тотальної тиреодектомії зустрічаються у 10-40% пацієнтів; тривалі ускладнення (переважно гіпопаратиреоз) виникають у 5-20%. Більшість тиреоїдектомій проводиться в загальних лікарнях хірургами, які не спеціалізуються на ендокринній хірургії; як повідомляється, показники ускладнень корелюють з кількістю зроблених тиреоектомій. За відсутності переконливих доказів того, що загальна тиреодектомія забезпечує виживання при сприятливих диференційованих раках щитовидної залози (особливо коли терапія I ¹³¹ недоступна), в поєднанні з захворюваністю та смертністю від загальної тиреодектомії, випадковий хірург щитовидної залози або хірург практикуючи в обстановці, де моніторинг та заміна кальцію є неоптимальними, тому може вибрати швидше для виконання лобектомії щитовидної залози або субтотальної тиреодектомії для диференційованого раку щитовидної залози

Передопераційна оцінка

Ультрасонографія (УЗД) дозволяє точно розрізняти загальні патології щитовидної залози і є технікою візуалізації вибору для маси щитовидної залози. Новоутворення зазвичай викликають вогнищеве збільшення всередині нормальної залози («одиночний вузол»). Особливості, які сильно наводять на думку про рак щитовидної залози, є гіпоехогенність, підвищена і випадкова васкуляризація в межах ураження, мікрокальцифікати, нерегулярні краї, підвищене співвідношення висоти до ширини та регіональна лімфаденопатія. Багатоузловий зоб (MNG) зазвичай показує множинні гіпер- або ізоехогенні вузлики, деякі кістозні зміни та грубі макрокальцифікації, що включають обидві частки щитовидної залози.

Фокальні маси щитовидної залози або підозріла лімфаденопатія слід досліджувати за допомогою тонкоголкової аспіраційної цитології

Всі пацієнти зі скаргами на щитовидну залозу повинні пройти аналізи функції щитовидної залози, оскільки клінічні прояви тиреотоксикозу або гіпотиреозу, як відомо, Тиреотоксикоз спочатку необхідно контролювати медикаментозно перед хірургічним втручанням. Невиконання цього може спричинити бурю щитовидної залози.

КТ корисні в окремих випадках, особливо при MNG з підозрою на ретростернальний компонент (рис. 15), або коли існує невизначеність щодо ступеня стиснення трахеї (рис. 16).

Малюнок 15: Корональна КТ, що демонструє ретростернальне розширення

Малюнок 16: Стиснення трахеї при КТ

Сканування поглинання щитовидної залози може бути запропоновано у випадках збільшення щитовидної залози з тиреотоксикозом, але вони не проводяться регулярно, оскільки вони рідко додають більше інформації до інформації, доступної у США.

Ларингоскопія: Медично розумно документувати функцію голосових зв'язок перед операцією на щитовидній залозі; це важливо для пацієнтів з симптомами дисфонії.

Передопераційна згода

Шрам: Розріз, як правило, добре прихований, якщо зроблений в межах природної складки шкіри, але, як правило, спускається зі старінням.

Обструкція дихальних шляхів/гематома рани: у 1% хворих на тиреодектомію розвивається стридор після операції, або через набряк дихальних шляхів, або гематому.

Зміни голосу: Важливо, щоб пацієнт мав чітке розуміння ризику післяопераційної зміни голосу. Хоча більшість з них тонкі і повністю одужують, приблизно 1% пацієнтів матимуть постійну хрипоту. Ризик є найвищим для пацієнтів, які перенесли операцію з приводу карциноми, великих загрудинних зобів та повторних операцій.

Гіпопаратиреоз: Транзиторна післяопераційна гіпокальціємія виникає приблизно у 20% загальної кількості пацієнтів із тиреодектомією. Постійна гіпокальціємія виникає після 1-5% загальної тиреоїктомії.

Гіпотиреоз: Гіпотиреоз виникає нечасто (5%) при лобектомії щитовидної залози. Звичайною практикою є регулярна перевірка рівня ТТГ приблизно через 6-8 тижнів після операції, щоб виявити такі випадки, перш ніж він проявляється клінічно. Само собою очевидно, що пацієнт буде гіпотиреоїдом після тотальної тиреоїдектомії. Клінічні ефекти стають очевидними лише після зниження рівня гормонів щитовидної залози; це, як правило, стає очевидним через 3-4 тижні після операції. Замісна терапія тироксином зазвичай призначається негайно після операції для запобігання гіпотиреозу. Виняток становить, якщо тотальна тиреодектомія була проведена для добре диференційованої карциноми і передбачена терапія I ¹³¹; гіпотиреоїдний стан навмисно індукується у таких пацієнтів, поки не буде проведена терапія I ¹³¹.

Анестезія, позиціонування та драпірування

• Загальна анестезія при ендотрахеальній інтубації
• Профілактичні антибіотики не показані
• Шию злегка гіперподовжують, помістивши між лопатками валик
• Головка стабілізована на головці-кільці
• Стіл нахилений до положення проти Тренделенберга 30º для зменшення венозного нагрубання
• Голова вільно драпірована, щоб забезпечити поворот голови

Хірургічна техніка

Розріз шкіри (рис. 17): Криволінійний розріз поміщають в шкірну складку на дві ширини пальців вище грудинної виїмки між медіальними кордонами грудино-ключично-соскоподібного м'язів.

Малюнок 17: Криволінійний розріз шкіри на два пальця вище грудинної виїмки

Розміщення розрізу занадто низько викликає непривабливий низький шрам над головами ключиць, коли розширена шия повертається в нормальне положення. Ширину розрізу, можливо, доведеться розширити для великих зобів або для бічного розсічення лімфатичного вузла.

Субплатізмальні клапті: Підшкірна жирова клітковина і платизма поділяються, і верхньо розвинена субплатізмальна площина розсічення (платизма часто відсутня в середній лінії), залишаючись поверхневою до передніх яремних вен, аж до рівня щитовидного хряща вище, і грудинну виїмку внизу (рис. 18).

Малюнок 18: Підплатізмальні стулки підняті

Малюнок 19: Субплатізмальні шкірні клапани, що проводяться втягувачем Джоуелла. Зверніть увагу на передні яремні вени (AJV)

Шкірні клапани закріплені на фіксованому ретракторі (наприклад, втягувач Джоуелла), щоб оголити область щитовидної залози протягом решти операції (рис. 19).

Розділення м'язів ремінця і оголення передньої поверхні щитовидної залози: Фасція між грудино-під'язикової і грудино-щитовидної м'язами ділиться по середній лінії діатермією або ножицями (рис. 20). Це аваскулярна площина, хоча слід подбати про те, щоб не травмувати невеликі вени, які періодично перетинаються між передніми яремними венами, особливо неповноцінно. Інфрагіоїдні (грудино-гіоїдні, грудино-щитовидні і омогіоїдні) м'язи ремінця втягуються латерально за допомогою прямокутного ретрактора. При масивних зобах м'язи ремінця можуть бути розділені для поліпшення доступу.

Малюнок 20: Фасції між грудино-гіоїдними і грудино-щитовидними м'язами, розділені для оголення щитовидної

Зазвичай на цьому етапі хірург переходить в сторону столу, протилежну частці щитовидної залози, що підлягає резекції.

Медіально обертаючи щитовидну залозу: За допомогою м'якої цифрової ретракції хірург обертає щитовидну залозу медіально (рис. 21).

Поділ середньої щитовидної вени (ів) (рис. 21): Першою важливою судинною структурою, яка потрапляє в поле зору, є середня щитовидна вена (и), яка щільно розтягується медіальним обертанням залози. Вона ділиться між гемостатами і перев'язана з 3/0 краваткою. Це дозволяє подальшу мобілізацію залози і доставку основної частини частки в рану.

Малюнок 21: Медіальне обертання (R) частки щитовидної залози оголює середню щитовидну вену

Малюнок 22: Поділ середньої щитовидної вени

Поділ STA (рис. 23): Ретрактори переміщуються, щоб забезпечити повну візуалізацію верхнього полюса щитовидної залози. Це наводить STA в поле зору. Автор не регулярно ідентифікує зовнішню гілку SLN, а просто дуже обережно розділяє артерію якомога ближче до паренхіми щитовидної залози, щоб уникнути травмування нерва. Верхня артеріальна ніжка подвійна лігірована з 2/0 або 3/0 краваткою.

Малюнок 23: Розділення ніжкою STA нижче зовнішніх гілок SLN

Виявлення верхньої паращитовидної залози (рис. 24, 25): Повна мобілізація і передня доставка верхнього полюса щитовидної залози приводить область верхньої паращитовидної залози в прямий погляд. Верхня паращитовидна залоза в нормі розташована на рівні верхніх двох третин щитовидної залози, в задньому положенні і тісно пов'язана з горбком Цукеркандля, і приблизно на 1 см вище точки перетину рецидивуючого гортанного нерва і нижньої щитовидної артерії.

Малюнок 24: Положення верхньої паращитовидної залози щодо горбка Цукеркандля (TZ), RLN і STA

Якщо хід РЛН розглядається в корональній площині, то верхня паращитовидна залоза лежить глибоко (дорсально) до площини нерва (рис. 14а, б). Має характерний насичений оранжевий/жовтий колір (рис. 25). (іноді) хірург паращитовидної залози може виявити паращитовидні залози важко визначити, особливо якщо в хірургічному полі була кровотеча, тому слід дотримуватися обережності, щоб забезпечити ретельний гемостаз. Залоза повинна залишатися на місці з кровопостачанням неушкодженим. Це найкраще досягається шляхом ретельного розтину його від заднього аспекту щитовидної залози та використання коротких сплесків біполярного припікання для контролю кровотечі.

Малюнок 25: Верхні та нижні паратиреоїди (PT)
Розділення нижніх щитовидних вен (рис. 26): Ретрактори знову переставляються, щоб оголити нижню шию та нижню щитовидну вену (и). Відня розділені, і перев'язані. Це оголює трахею і дозволяє повноцінну доставку щитовидної залози за межі рани.

Малюнок 26: Розділена нижня щитовидна вена

Виявлення нижньої паращитовидної залози: Нижні паращитовидні залози в нормі розташовані між нижнім полюсом щитовидної залози та перешийком, найчастіше на передній або заднелатеральной поверхні нижнього полюса щитовидної залози (42%, Wang et al), або розташовуються в нижній частині шиї в безпосередній близькості до вилочкової залози (39%).

Якщо хід РЛН розглядається в корональній площині, то нижня паращитовидна залоза поверхнева (вентральна) до площини нерва (рис. 14а, б). Нижня залоза тепер може стати видимою на нижньому аспекті нижнього полюса щитовидної залози або всередині тиреотімальной зв'язки (рис. 25). Необхідно дотримуватися обережності, щоб зберегти його in situ та уникнути пошкодження його кровопостачання ITA.

Виявлення РЛН: Щитовидна залоза обертається медіально; латеральна ретракція застосовується до сонної артерії та яремної вени. РЛН розташований шляхом обережного розсічування/дражнення тканин у трикутнику Саймона, який утворений загальною сонною артерією латерально, стравохід медіально, а нижня щитовидна артерія верхньої (рис. 11). Інші сприяють знаходженню нерва в точці входу в гортань приблизно 0,5 см cudad до нижньої рогівки щитовидного хряща. Нерв повинен залишатися непорушеним і in situ тобто не скелетонізований або оброблений.

Перикапсулярне розсічення гілок ІТА: Найкраще окремо розділити та лігувати (3/0 зв'язки) всі гілки ІТА в капсулі щитовидної залози, щоб зменшити ризик поводження з РЛН. Уникайте всіх форм припікання, щоб уникнути термічної травми нерва.

Розділювальна зв'язка ягоди (рис. 27): Заднемедіальний аспект щитовидної залози прикріплюється збоку крикоподібного хряща і до ^1-го і ^2-го кілець трахеї задньою підвісною зв'язкою/ Зв'язка ягоди. РЛН знаходиться в безпосередній близькості (<3 мм) до зв'язки і зазвичай проходить ззаду до зв'язки і повинен бути ідентифікований до того, як зв'язка буде розділена різким розсіченням, щоб звільнити щитовидну залозу від трахеї. Ретельно розсікають тканини щитовидної залози від трахеї в області зв'язки Беррі.

Малюнок 27: Зв'язку Ягоди ще потрібно розділити

Поділ перешийка щитовидної залози: При виконанні лобектомії щитовидної залози перешийок перехресно затискається гемостатом і ділиться. Залишковий залишок перешивають за допомогою безперервної, переплетення техніки (рис. 28).

Малюнок 28: Надмірне зашивання перешийка щитовидної залози

При тотальної тиреоїдектомії перераховані вище хірургічні кроки просто повторюються на протилежному боці.

Закриття рани

• Рана зрошується
• Робиться маневр Вальсальви, щоб викликати венозну кровотечу, і досягається гемостаз
• Дренаж рани зазвичай не потрібен; там, де це вважається необхідним, всмоктуючий дренаж розташовується в ложе щитовидної залози і виводиться через латерально розміщений прокол шкіри
• М'язи ремінця наближені на 70% їх довжини, а платизма закривається перерваними розсмоктуються швами 3/0
• Підшкірне закриття шкіри досягається розсмоктуючим мононитним швом.
• Накладається легка пов'язка

Післяопераційний догляд

• Пацієнт контролюється протягом ночі на предмет кровотечі та обструкції дихальних шляхів.
• Внутрішньовенна лінія видаляється і нормальна дієта приймається так, як переноситься.
• Якщо дренаж був поміщений, його видаляють, коли дренаж становить <50 мл/24 години.
• Після тотальної тиреодектомії ПТГ у сироватці крові необхідно реєструвати через 24 години після операції. Якщо показники ПТГ низькі, то кальцій і вітамін D1α починаються навіть при відсутності симптомів гіпокальціємії. Якщо аналізи ПТГ недоступні, рівень кальцію контролюється після операції.

Додаткові бали

Деваскуляризована паращитовидна залоза: Якщо паращитовидна залоза випадково була деваскуляризована або звільнилася під час розсічення, її слід повторно імплантувати. Це особливо важливо при виконанні тотальної тиреоїдектомії. Його зберігають у фізіологічному розчині до закінчення тиреоїдектомії, потім нарізають кубиками 1 мм і поміщають в невеликі кишені всередині грудино-ключично-соскоподібного м'яза.

Ретростернальний зоб: Презентація, обстеження та техніка: ретростернальний зоб може мати стиснення дихальних шляхів, стридор та непереносимість зусиль; венозний застій голови та області шиї не рідкість. КТ-сканування показано, оскільки УЗД не є ідеальним для оцінки патології середостіння. Важливо виключити інші причини середостіння маси, такі як лімфома, тимома або тератома. Додаткові кроки, необхідні для видалення великого ретростернального зоба, включають:

• Повне розширення шиї
• Шкірні розрізи незмінні
• Перетин м'язів ремінця (грудино-гіоїдних і стернотиреоїдних) значно полегшує оголення середньої щитовидної вени і STA
• Цифрове розсічення залози в середостінні з супутнім витягуванням вже мобілізованого верхнього полюса завжди призведе до доставки залози в рану шиї.
• Повідомлялося, що такий інструмент для доставки, як стерильна ложка або акушерські щипці Kielland, полегшує цей крок, хоча це ніколи не виявилося необхідним у досвіді авторів
• Це НАЙРІДКІСНІШЕ, коли потрібно торакотомія
• Див. Розділ: Хірургія загрудинних зоба

Післяопераційний стридор: ранній стридор може зустрічатися через гематому та/або набряк дихальних шляхів; частіше це відбувається через двосторонню травму РЛН або трахеомаляцію. Затримка початку може бути обумовлена гіпокальціємією (тетанією).

Гематома: Уникайте великих об'ємних пов'язок, щоб не приховати гематому. Велика гематома - це хірургічна надзвичайна ситуація, оскільки вона може спричинити обструкцію дихальних шляхів.

Серома: Невеликі сероми дуже поширені і їх просто дотримуються клінічно і дозволяють розсмоктуватися. Більші, симптоматичні сероми можуть бути (багаторазово) аспіровані в стерильних умовах.

Травма RLN: Односторонній параліч RLN проявляється як дихаючий голос і хрипота, а рідше - дисфагія та аспірація. Це може бути не відразу видно в залежності від положення спокою голосової складки. Двосторонній параліч РЛН зазвичай проявляється відразу після екстубації зі стридором або обструкцією дихальних шляхів. Якщо пацієнт не може підтримувати адекватні дихальні шляхи, то показана екстрена трахеостомія або крикотиреоїдотомія. Подальше управління залежить від знання хірурга про те, чи були виявлені RLN неушкодженими, а отже, і ймовірність відновлення функції голосових складок. Варіанти можуть включати пильний підхід очікування до року або CO ₂ лазерна кордотомія/аритеноїдектомія.

Постійний електрофізіологічний моніторинг РЛН під час операції на щитовидній залозі: Останні дослідження показали, що інтраопераційний моніторинг може допомогти знайти РЛН, але деякі підводні камені обмежують його корисність: немає єдиної думки щодо того, які типи електродів повинні бути використаний для реєстрації ЕМГ, який є найкращим методом реєстрації нервової дії, або які параметри ЕМГ слід вибрати як прогнозування післяопераційної дисфункції голосового зв'язку. Технологія не є широко доступною, і більшість ендокринних хірургів досягають еквівалентних показників захворюваності RLN без неї.

Трахеомаляція: Це характеризується в'ялістю хрящів трахеї, що, в свою чергу, спричиняє руйнування стінки трахеї. Вважається, що давній зоб може виступати в якості зовнішньої опорної структури для трахеї і схиляти до вторинної трахеомаляції. Тиреодектомія знімає трахеомаляцію, що викликає обструкцію дихання. У клінічній практиці це рідкісна причина обструкції дихальних шляхів після тиреоїдектомії.

Специфічні кровоспинні пристрої щитовидної залози (рис. 29): В останнє десятиліття спостерігалося впровадження специфічних для щитовидної залози гемостатичних пристроїв (ультразвукові ножиці/Гармонічний скальпель та пристрій Ligasure), які досягають безпечного гемостазу та уникають необхідності множинні лігатури (рис. 29).

Малюнок 29: Гармонічний скальпель

Ряд рандомізованих випробувань показали еквівалентність між комерційно доступними продуктами та значне скорочення часу роботи без збільшення ускладнень порівняно зі стандартною методикою тиреодектомії. ^1-й автор використовує Гармонічний скальпель як засіб герметизації та перетину судин і для зменшення хірургічного часу роботи.

Малоінвазивна хірургія щитовидної залози: Ряд методів розвинулися в спробі зменшити ступінь шкірних розрізів і принести передбачувані переваги мінімально інвазивних методів хірургії щитовидної залози. Малоінвазивна тиреодектомія може бути виконана через обмежений 2-3 см розріз шиї за візуальної допомоги ендоскопа, спеціально розроблених ретракторів і гармонійного скальпеля. Альтернативним підходом є розміщення розрізів на 3-4 порти в пахвовій і періареолярної областях, щоб уникнути рубця на шиї взагалі. Клінічні переваги в кращому випадку незначні, але вони продовжуватимуть керуватися попитом пацієнтів та галуззю. Для такого хірургічного підходу підходять тільки пацієнти з невеликими вузликами щитовидної залози.

Корисні посилання

1. Мохебаті А., Шаха АР. Анатомія щитовидної і паращитовидної залоз і нервово-судинні відносини. Клін Анат. 2012; 25 (1) :19-31
2. Блісс РД, Гаугер П.Г., Дельбрідж LW. Підхід хірурга до щитовидної залози: хірургічна анатомія та важливість техніки. Світ J серп. 2000; 24 (8) :891-7
3. Ван С. Анатомічні основи паращитовидної хірургії. Енн Сург. 1976; 183:271 —5

Відповідні глави Атласу відкритого доступу

Хірургія внутрішньогрудного (ретростернального) зоба

Паратиреоїдектомія

Тиреодектомія під місцевою та регіонарною (блокада шийного сплетення) анесте

Керівні принципи клінічної практики AFHNS щодо вузлів щитовидної залози та раку в країнах, що розвиваються, та обмежені параметри ресурсів

Ключ відкритого доступу Стаття: Заферео М, Ю Дж, Онакоя П.А., та ін. Рекомендації клінічної практики африканського товариства голови та шиї щодо вузлів щитовидної залози та раку в країнах, що розвиваються, та обмежені можливості ресурсів. Голова і шия. 2020; 1—11

Автор

Eugenio Panieri MbChB, FCS
Керівник:
відділ онкології/ендокринної хірургії
Доцент кафедри загальної хірургії
Університет Кейптауна ,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Автор і редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported