1.20: Розсічення шиї - модифіковане та радикальне

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

МОДИФІКОВАНА І РАДИКАЛЬНА РОЗСІЧЕННЯ

Йохан Фаган

---

Розсічення шиї усуває потенційні або перевірені метастази в шийні лімфатичні вузли. Це складна операція і вимагає міцного знання 3-мірної анатомії шиї.

Показання

Розсічення шиї може бути факультативним (END) при клінічно окультних метастазах, терапевтичним (клінічні метастази) або може бути порятунком (раніше оброблена шия хірургічним втручанням +/ опромінення). ЕНД показаний, коли ризик виникнення окультних шийних вузлових метастазів перевищує 15-20%.

вузлові рівні

Шия умовно ділиться на 6 рівнів; Рівень VII знаходиться в верхньому середостінні (рис. 1).

Малюнок 1: Класифікація шийних вузлових рівнів (Консенсусна заява про класифікацію та термінологію розсічення шиї. Арка отоларингола голова шиї Surg 2008; 134:536—8)

Рівень I пов'язаний тілом нижньої щелепи вище, стилогіоподібним м'язом ззаду та переднім черевом контралатеральної дігастральної м'язи спереду. Переглянута класифікація (рис. 1) використовує задній край підщелепної залози як межу між рівнями I та II, оскільки він чітко ідентифікований на УЗД, КТ або МРТ. Рівень I підрозділяється на рівень Ia, (субментальний трикутник), який пов'язаний передніми животами дігастральних м'язів і під'язикової кістки, і рівень Ib (підщелепний трикутник).

Рівень II простягається між основою черепа і під'язикової кісткою. Задня межа грудино-ключично-соскоподібної визначає її задню межу. Стилогиовидная м'яз (по черзі задній край підщелепної залози) визначає її передню межу. Додатковий нерв (xIn) проходить рівень II навскоси і поділяє його на рівень IIa (перед xIn) і Рівень IIb (позаду xIn).

Рівень III розташовується між під'язикової кісткою і нижньою кордоном перцевидного хряща. Грудино-під'язиковий м'яз відзначає її передню межу і задню межу грудино-ключично-соскоподібної - її задню межу.

Рівень IV розташовується між нижньою кордоном крикоподібного хряща і ключицею. Передня межа - грудино-під'язиковий м'яз, а задня межа - задня межа грудино-ключично-соскоподібного.

Рівень V пов'язаний спереду задньою межею грудино-ключично-соскоподібної, а ззаду - трапецієподібної м'язом. Він простягається від соскоподібного кінчика до ключиці і підрозділяється горизонтальною лінією, проведеною від нижньої межі крикоподібного хряща, на рівень Va зверху, і рівень Vb нижче.

VI рівень - це переднє, або центральне, відділення шиї. Він пов'язаний латерально сонними артеріями, зверху під'язикової кісткою, а нижче надгрудинної виїмкою.

Класифікація розсічення шиї

Операції розсічення шиї класифікуються відповідно до резекції шийних лімфатичних відділів (рис. 1, 2).

Селективне розсічення шиї (СНД) проводиться для N ₀ шийок (немає клінічних доказів шийних вузлів) або при дуже обмежених метастазах шийки матки (рис. 2). Центральне розсічення шиї охоплює лише рівень VI (рис. 1).

Комплексне або терапевтичне розсічення шиї включає хірургічне очищення рівнів 1-V і може бути або радикальним (RND), або модифікованим (MND) розсічення шиї. РНД включає резекцію грудино-ключично-соскоподібного м'яза (СКМ) і додаткового нерва (XIN) і внутрішньої яремної вени (IJV). MND зберігає SCM та/або xIN та/або IJV. МНД I типу тягне за собою збереження 1/3, зазвичай Xin; МНД типу II тягне за собою збереження 2/3, зазвичай Xin і IJV; при МНД типу III зберігаються всі 3 структури. MND II типу проводиться найчастіше і онкологічно прийнятна при відсутності приєднання шийних вузлових метастазів до XIN або IJV.

Розширене розсічення шиї включає додаткові лімфатичні групи (привушної, потиличної, VI рівня, середостіння, заглотки) або нелімфатичні структури (шкіра, м'язи, нерви, кровоносні судини тощо), які зазвичай не входять до комплексного розсічення шиї.

Запропоновано більш логічно і точно описати та класифікувати розсічення шиї, називаючи структури та вузлові рівні, які були резектовані. (Ферліто А, Роббінс КТ, Шах JP та ін. Пропозиція щодо раціональної класифікації розсічень шиї. Голова шия. 2011; 33 (3) :445- 50)

Малюнок 2: Поширені типи розсічення шиї

Модифікована розсічення шиї: оперативні кроки

Детальний покроковий опис розсічення шиї, який слід, відноситься до правостороннього МНД типу I або II.

RND включав ті ж хірургічні етапи, крім того, що IJV подвійно перелігований верхньо і нижче шовком і з шовковим трансфіксійним швом, що проходить через вену, піклуючись про те, щоб не включати блукаючий нерв (Xn) в лігатуру.

Анестезія, позиціонування та драпірування

Операція проводиться під загальною анестезією без розслаблення м'язів, оскільки сприяння руху на механічній або електричній стимуляції крайової нижньої щелепи, підглосального (XiIn) та допоміжних нервів допомагають знайти та зберегти ці нерви. Це чиста операція, якщо не введено верхній аеротравний тракт, і тому антибіотики не потрібні. У досвідченого хірурга переливання крові потрібно рідко.

Хворого укладають в положення лежачи з витягнутою шиєю і поверненою на протилежну сторону. Хірургічне драпірування повинно дозволяти контролювати рух нижньої губи при подразненні крайового нижньощелепного нерва, і повинен забезпечувати доступ до ключиці нижньої частини, трапецієподібного м'яза ззаду, кінчика мочки вуха зверху і середньої лінії шиї спереду. Драпірування пришиваються до шкіри.

Розрізи і стулки

Розрізи повинні враховувати доступ, який може знадобитися для резекції первинної пухлини, косметичних факторів та кровопостачання стулок. Стулки піднімають в подплатізмальной площині ножем або за допомогою монополярного електрокаутера. Збільшення клаптів занадто тонкими може скомпрометувати кровопостачання шкірних клаптів.

На малюнку 3 показані розрізи, які зазвичай використовуються для МНД, зроблені у зв'язку з раком порожнини рота, ротоглотки, пазух носової порожнини та раком шкіри середньої частини обличчя. Поперечний розріз шкіри може бути продовжений поперек на протилежну сторону з двосторонніми розсіченнями шиї або може бути розширено вище, щоб розділити нижню губу в середній лінії, щоб отримати доступ до ротової порожнини. Слід подбати про те, щоб не розміщувати тріфуркацію розрізу над сонною артерією, оскільки випадання шкіри в цей момент може оголити сонну артерію з супутніми їй ризиками.

На малюнку 4 демонструється розріз хокейної клюшки. Це може бути розширено в преаурикулярну складку шкіри і особливо корисно для комбінованої паротидектомії та розсічення шиї. Він має ту перевагу, що рубець вертикальної кінцівки по передній межі трапеції може бути прихований довгим волоссям. Необхідно дотримуватися обережності у пацієнтів, які раніше були опромінені, оскільки задній куточок має слабке кровопостачання і може слабко, змушуючи зцілюватися вторинним наміром.

Малюнок 3: Розрізи для розтину шиї в поєднанні з резекцією раку порожнини рота

Малюнок 4: Розріз хокейної палички для розтину шиї в поєднанні з паротидектомією

При ларингектомії пацієнтам МНД можна робити або через широкий фартух клапоть, або бічними розширеннями від клаптя фартуха (рис. 5, 6).

Малюнок 5: Широкий клапан фартуха

Малюнок 6: Фартух стулковий з бічними розширеннями

Розсічення шиї: оперативні кроки

На малюнку 7 показаний завершений правосторонній МНД типу II. Накладені цифри вказують на послідовність основних оперативних етапів, які будуть згадуватися в описі наступної операції.

Крок 1 (рис. 7)

Шия відкривається через горизонтальний розріз, поміщений в шкірну складку приблизно на рівні під'язикової кістки. Розріз робиться через шкіру, підшкірно-жирову клітковину та платизмовий м'яз. Визначте зовнішню яремну вену і більший вушної нерв, що знаходиться над грудино-ключично-соскоподібним м'язом (СКМ) (рис. 8).

Малюнок 7: Заповнений правий МНД типу II з послідовністю оперативних кроків

Малюнок 8: Зверніть увагу на м'яз платизми (пересічений), а також зовнішню яремну вену та більший вушний нерв, що знаходиться над СКМ

Далі верхній клапоть піднімають з припіканням до тих пір, поки не буде виявлена підщелепна слинна залоза. Потім фасцію підщелепної залози розрізають нижню частину над залозою, щоб уникнути травмування крайового нижньощелепного нерва (рис. 9).

Малюнок 9: Розріз підщелепної капсули слинної залози

Потім хірург резектує жирові та лімфатичні вузли з субментального трикутника (рівень Ia). Підплатізмальний розсічення вищерозташованої шкіри розширюють до протилежного переднього живота дігастрального м'яза, стежачи за тим, щоб не травмувати передні яремні вени. Субментальний трикутник резекція нижче під'язикової кістки за допомогою електрокаутера. Глибока площина розсічення - мілогіоїдні м'язи (рис. 10 і 11).

Малюнок 10: Резекція субментального трикутника

Малюнок 11: Резекція субментального трикутника на мілогіоїдні м'язи

Крок 2 (рис. 7)

Наступний хірург звертається до рівня Ib шиї. Оскільки крайовий нижньощелепний нерв проходить у позакапсулярній площині, капсула підщелепної залози розсічена від залози у верхньому напрямку в субкапсулярній площині (рис. 9). Крайовий нижньощелепний нерв не потрібно регулярно ідентифікувати. Помічник однак стежить за посмикуванням нижньої губи, так як це свідчить про близькість нерва. Лицьова артерія і вена ідентифікуються тупим розсіченням тонким гемостатом (рис. 12). Крайовий нижньощелепний нерв перетинає лицьову артерію і вену (рис. 12).

Далі увага спрямована на жирові і лімфатичні вузли, заправлені спереду і глибоко між переднім черевом дігастральної і мілофіоїдної м'язи. Ці вузли особливо важливо резектувати при злоякісних новоутвореннях переднього дна рота. Для резекції цих вузлів втягують передню частину живота діагастральної передньої частини і доставляють тканину за допомогою електрокаутерної розсічення з глибокою площиною розсічення - мілогіоїдний м'яз (рис. 12, 13).

Малюнок 12: Піднижньощелепна залоза була розсічена в субкапсулярній площині; крайовий нижньощелепний нерв видно, що перетинає лицьову артерію і вену (на кінчику гемостату); жир і вузли доставляються з передньої кишені глибоко до дігастрального

Малюнок 13: Поділ лицьових судин нижче крайового нижньощелепного нерва

Крім нерва до мілогіоїда і судин, які проколюють м'яз, які припікаються або перев'язані, немає значних структур, поки розсічення не досягне заднього вільного краю мілогіоїдного м'яза. Далі увага спрямована на область лицьової артерії і вени. Хірург пальпує навколо лицьових судин для лицьових лімфатичних вузлів; якщо вони присутні, вони вільно розсікають за допомогою тонких гемостатів, стежачи за тим, щоб не травмувати крайовий нижньощелепний нерв. Лицьова артерія і вена потім ділять і зав'язують близько до підщелепної залози, щоб не травмувати крайовий нижньощелепний нерв (рис. 13).

Це вивільняє залозу вище, яка потім може відображатися подалі від нижньої щелепи (рис. 14).

Малюнок 14: Крайовий нижньощелепний нерв, видимий над розділеними лицьовими судинами; залоза відбивається неповноцінно; мілогіоїдний м'яз широко оголений

Далі хірург звертається до мовного нерва, підщелепної протоки та XiIn. Мілогіоїдний м'яз втягується вперед, і розкривається чітко виражена площина розсічення між глибоким аспектом підщелепної залози і фасцією, що покриває XiIn. Це робиться за допомогою розтину пальців, намагаючись не розірвати тонкостінні вени, що супроводжують XiIn.

XiIn тепер видно в підлозі підщелепного трикутника (рис. 15).

Малюнок 15: Розсічення пальця доставляє підщелепну залозу і протоку і приводить в поле зору мовний нерв. Проксимальний куксу лицьової артерії видно на кінчику великого пальця, а XiIn позаду нігтя вказівного пальця.

Нижня тяга на залозі приводить в поле зору мовний нерв і підщелепний проток (рис. 15). Підщелепний проток відокремлений від мовного нерва, розділений і перев'язаний (рис. 16, 17).

Малюнок 16: Підщелепний проток

Підщелепний ганглій, підвішений до мовного нерва, затискають, розділяють і перев'язують, стежачи за тим, щоб не перехресно затиснути мовний нерв (рис. 17).

Малюнок 17: Відокремлення підщелепного ганглія від мовного нерва

Лицьова артерія розділена і перев'язана трохи вище заднього живота дігастральної (рис. 18).

Малюнок 18: Затискання і поділ лицьової артерії трохи вище заднього живота дігастральної

Примітка: Хірургічна варіація вищевказаної методики полягає в збереженні лицьової артерії шляхом поділу та лігування 1-5 невеликих гілок, що входять в підщелепну залозу. Це, як правило, просто зробити, це знижує ризик травмування крайового нижньощелепного нерва і дозволяє використовувати букцинаторний клапоть на основі лицьової артерії (рис. 19).

Малюнок 19: Лицьова артерія збереглася неушкодженою; ділиться гілка

Крок 3 (рис. 7)

Цей крок тягне за собою виявлення XiIn на рівні IIa та звільнення та відстеження XiIn ззаду, де він веде хірурга безпосередньо до внутрішньої яремної вени (IJV). Спочатку розділіть фасцію по бічному аспекту дігастрального (рис. 20).

Малюнок 20: Розділіть фасцію, що знаходиться над заднім черевом дігастрального м'яза

Потім ділять зовнішню яремну вену (рис. 21).

Малюнок 21: Розділіть зовнішню яремну вену

Продовжуйте оголювати задній живіт дігастрального по всій його довжині, стежачи за тим, щоб не блукати над м'язом, оскільки це поставило б під загрозу лицьовий нерв (рис. 22). Цей крок є ключем до полегшення подальшого впливу IJV і Xin.

Малюнок 22: Розсікаємо всю довжину дігастрального

Далі визначте XiIn нижче більшої рогівки під'язикової кістки до того, як вона перетинає зовнішню сонну артерію. Він, як правило, більш поверхневий, ніж очікувалося, і розташований просто глибоко до вен, які перетинають нерв. Акуратно розсікаємо в задньому напрямку і ділимо вени, щоб оголити XiIn (рис. 23).

Малюнок 23: Розподіл вен, які перетинають XiIn

Після того як нерв перетнув зовнішню сонну артерію, виявляють грудино-соскоподібну гілку потиличної артерії, яка прив'язує XiIn (рис. 24).

Малюнок 24: Грудино-соскоподібна гілка потиличної артерії, що зв'язує XiIn

Поділ цієї артерії звільняє XiIn (рис. 25). Нерв потім йде вертикально і веде хірурга безпосередньо до передньої межі ВЖВ (рис. 25).

Малюнок 25: Поділ грудино-соскоподібної гілки потиличної артерії звільняє XiIn, який потім веде безпосередньо до IJV. Зверніть увагу на Xin і тунель, створений за IJV

Крок 4 (рисунок 7)

Використовуючи розсікаючі ножиці або гемостат для частини жирової клітковини на рівні II, хірург наступним чином визначає XIN, який може протікати латерально, медіально або дуже рідко через IJV (рис. 26).

Малюнок 26: Xin, що проходить через IJV

Створіть тунель відразу ззаду від IJV (рис. 25). Цей маневр прискорює подальше розсічення рівня 2 (кроки 4 і 7). Поперечний відросток хребця С1 може пальпуватися відразу ззаду від XIN і IJV і служить додатковим орієнтиром для цих структур в складних хірургічних випадках. Зверніть увагу, що потилична артерія перетинає IJV у верхній частині II рівня, гілки якої, можливо, доведеться припікати, якщо вони будуть відірвані під час розтину на рівні II.

Крок 5 (Малюнок 7)

Хірургія зараз спрямована на передню шию. Хірург піднімає передньо заснований субплатізмальний клапоть і оголює омогіоїдний м'яз і м'яз СКМ нижче ключиці, залишаючи передню яремну вену в піднятому клапті (рис. 27). Передній край омогіоїда відповідає передньому краю розсічення шиї.

Малюнок 27: Клапоть на передній основі, піднятий для оголення омогіоїду та СКМ

Омогіоїд ділиться з припіканням і звільняється ззаду з навколишньою жировою клітковиною рівнів II і III (рис. 28). Розсічення пальця глибоко до омогіоїда після того, як він зникає позаду СКМ оголює сонну оболонку.

Малюнок 28: Розподіл омогіоїда та очищення рівнів II та III

Крок 6 (Малюнок 7)

Хірург піднімає заслінку на задній основі за допомогою електрокаутера або ножа, з хорошою зустрічною тягою, що забезпечується помічником. Платізма часто відсутня ззаду і клапоть може бути дуже тонкою. Розміщення вказівного пальця за клаптем дозволяє хірургу виміряти товщину клаптя і уникнути «застібання» шкіри (рис. 29).

Малюнок 29: Техніка підйому заднього шкірного клаптя

Слідкуйте за тим, щоб не піднімати зовнішню яремну вену або великий вушний нерв з клапаном, а залишити їх лежачими на м'язі СКМ. Рух плеча відзначається в міру наближення до XIN або трапецієподібного м'яза. Розсічення триває до тих пір, поки не буде досягнута передня межа трапеції (рис. 30). У тонкого пацієнта Xin може бути надзвичайно близько до шкіри. Відзначимо, що синь, на відміну від гілок шийного сплетення, проходить глибоко до трапецієподібної м'язі.

Малюнок 30: Задній клапоть повністю піднятий до трапецієподібного м'яза

Крок 7 (Малюнок 7)

Цей крок передбачає розсічення Xin та мобілізацію рівня IIb. XIN ідентифікується шляхом розтину гемостатом на задній межі м'язи СКМ, приблизно на 1-2 см ззаду до точки, де навколо м'язи вигинається великий вушний нерв (рис. 31). Нерв часто розташовується, бачачи рух плеча внаслідок механічної стимуляції нерва. XIN проходить через СКМ, на відміну від шийного сплетення, яке проходить глибоко до м'яза. Він розсікається вгору-вгору через СКМ м'яз тунелем, хоча м'яз над нервом з гемостатом, а різання м'яза за допомогою діатермії (рис. 32). Менший потиличний нерв (С2) перетинає Xin на нижньому краї СКМ (рис. 33). Слідкуйте за тим, щоб не помилитися з XIN при розтині вище через м'яз SCM.

Малюнок 31: Xin розташований на 1-2 см позаду великого вушного нерва

Малюнок 32: Xin розсічений вгору через м'яз СКМ

Малюнок 33: Менший потиличний нерв (С2) можна сплутати з XIN

Після того, як Xin був підданий і звільнений від IJV, оголити нерв дистально туди, де він зникає позаду трапецієподібного м'яза, а потім повністю звільнити нерв і розділити гілки до СКМ (рис. 34, 35).

Рисунок 34: Звільніть Xin і розділіть його гілки на SCM

Крок 8: (Малюнок 7)

Цей крок передбачає розсічення рівня IIb та транспонування Xin. СКМ ділиться нижче соскоподібної. Це викриває жир на вершині рівня IIb. Розсічення проводиться глибше до тих пір, поки не з'являться глибокі м'язи шиї, що йдуть в задньонижньому напрямку. Єдина будова, яку тут можна травмувати, - це потилична артерія, а це просто перев'язано або припікають. Розсічення потім направляється задневертикально, де ділиться більший потиличний нерв (С1) (рис. 36).

Рисунок 35: Оперативне поле наприкінці кроку7; примітка, розділена SCM вздовж курсу Xin

Малюнок 36: Розподіл СКМ і виявлення і поділ більшого потиличного нерва і глибоких м'язів шиї

Потім вміст рівня IIb і IIa розсікають від глибоких м'язів шиї глибоко до епімізію до появи верхніх гілок шийного сплетення (рис. 37). Xin тепер транс-розташований ззаду (рис. 38). Малюнок 39 ілюструє стан розсічення шиї в цій точці.

Малюнок 37: Розсічення рівня II

Малюнок 38: Xin був перенесений назад

Малюнок 39: Стан розтину шиї перед переходом до кроку 9. Зверніть увагу на пересічений SCM вище

Крок 9: (Малюнок 7)

ключичні і грудинні головки СКМ далі діляться припіканням трохи вище ключиці (рис. 40).

Малюнок 40: Перетин грудинної головки СКМ

Хірург застосовує безперервну тягу до м'яза під час розсічення, щоб розділити м'язові волокна в міру їх перетину і візуалізувати IJV відразу глибоко до м'язи (рис. 41). Для прорізання сонної оболонки на ВЖВ використовується скальпель (рис. 41).

Рисунок 41: Оголення IJV шляхом розрізу сонної оболонки

Слідкуйте за тим, щоб не розсікати відразу вбік до ВЖВ, так як права лімфатична протока (права шия) або грудний проток (ліва шия) можуть бути травмовані, що призведе до неприємного витоку хіла (рис. 42).

Рисунок 42: Роздутий грудний проток безпосередньо бічний до сонної артерії та IJV в (L) шиї

Далі визначають зовнішню яремну вену і омогіоподібний м'яз (рис. 43).

Зовнішня яремна вена розділена і перев'язана з подальшим поділом омогіоїда з припіканням (рис. 44, 45).

Малюнок 43: Гемостат знаходиться під омогіоїдом; зовнішня яремна вена більш задня

Малюнок 44: Зовнішня яремна вена розділена

Малюнок 45: Розподіл омогіоїда з припіканням

Потім хірург розрізає фасцію, що знаходиться над надключичним жиром трохи вище ключиці, ще раз віддаляючись від правого лімфатичного протоки або грудного протоки (рис. 46).

Малюнок 46: Оголення надключичного жиру

Після того, як жир був оголений, палець можна використовувати для оголення фасції, що покриває плечове сплетення (рис. 47). Потім палець змітають медіально, щоб оголити френічний нерв, латерально до пахвової западини і зверху вздовж сонної оболонки. Слідкуйте за тим, щоб не розривати поперечні шийні судини медіальної розгорткою.

Малюнок 47: Оголення плечового сплетення

Крок 10: Надключична судинна ніжка (рис. 7)

Цей етап передбачає звільнення інферолатеральной частини V рівня. Спочатку ідентифікують і поділяють надключичні нерви, які є гілками шийного сплетення (рис. 48).

Малюнок 48: Надключичні нерви

Далі надрізають жирову судинну ніжку, що містить поперечну шийну артерію і вену (рис. 49).

Малюнок 49 Зверніть увагу на близькість Xin (нижче діатермії) при поділі судинної ніжки.

Цифри 50 і 51 демонструють ізоляцію і поділ поперечної шийної артерії і її близькість до Xin.

Малюнок 50: Поперечні шийні судини

Малюнок 51: Розподіл поперечних шийних судин

Крок 11: (Малюнок 7)

Ця частина розсічення шиї включає антероградну розсічення рівнів II — V і робиться скальпелем. Асистент підтримує тверду передню тягу на зразку розсічення шиї, а хірург встановлює субепімізіальну площину розсічення на глибоких м'язах шиї, за винятком плечового сплетення, де верхня фасція зберігається для захисту нервів (рис. 52).

Малюнок 52: Антероградна розсічення рівнів II - V

Розсічення протікає по широкому фронту до тих пір, поки не буде оголено все шийне сплетіння.Френічний нерв ідентифікується, як він опускається навскоси поперек скаленової передньої м'язи, глибоко до передхребцевого шару глибокої шийної фасції (рис. 53).

Малюнок 53: Розсічення до шийного сплетення; зверніть увагу на френічний нерв, що йде паралельно ВЖВ.

Нерви шийного сплетення кожен ділять, стежачи за тим, щоб не травмувати френічний нерв (рис. 54).

Малюнок 54: Розподіл нервів шийного сплетення, залишаючись добре подалі від френічного нерва

Це призводить до уваги сонну оболонку, що містить загальну і внутрішню сонні артерії, блукаючий нерв і ВЖВ (рис. 55).

Малюнок 55: Загальна сонна артерія, блукаючий нерв і IJV

Сонну оболонку розрізають по повному ходу блукаючого нерва, а зразок розсічення шиї відривають від IJV, залишаючись всередині сонної оболонки. Ansa cervicalis, що курсує глибоко або поверхнево до ВМВ може зберігатися (рис. 56). Попередньо ніжку, прилеглу до ВМС, що містить жир, грудний або правий лімфатичний проток, а поперечну шийну артерію і вену розділяють, намагаючись не включати блукаючі або френічні нерви в ніжці (рис. 57).

Малюнок 56: Зразок розсічення шиї був відритий від сонної, блукаючої та IJV в площині глибоко до сонної оболонки; ansa cervicalis збережено

Малюнок 57: Передній ніжці, що прилягає до ВМВ, розділена; відзначають близькість діафрагмального нерва

Крок 12: (Малюнок 7)

Останнім кроком є зняття зразка розсічення шиї від м'язів інфрагіоїдного ремінця, виявлення та збереження верхньої судинної ніжки щитовидної залози та доставки зразка розсічення шиї (рис. 58)

Закриття

Шию зрошують водою, анестезіолога просять зробити маневр вальсальви, щоб викликати незахищені кровоточиві судини та витік хіла, і вставляється 5 мм всмоктуючий дренаж. Шийка закривається шарами суцільним вікрилом до платизми і швами/скобами до шкіри

Післяопераційний догляд

Злив підтримується при безперервному всмоктуванні, наприклад, всмоктуванні стінки низького тиску, поки об'єм дренажу не складе <50 мл/24 години.

Малюнок 58: Завершено MND типу 2; зверніть увагу на верхню ніжку щитовидної залози та ансу цервікаліс

Корисні посилання

• Роббінс КТ, Шаха АР, Медіна JE та ін. Консенсусна заява про класифікацію та термінологію розтину шиї. Арка отоларинголу голови шиї Surg 2008; 134:536—8
• Ferlito A, Robbins KT, Shah JP, et al Пропозиція щодо раціональної класифікації розсічень шиї. Голова шия. 2011 Бер; 33 (3) :445-50
• Харріс Т, Дулархан Z, Фаган Дж. Терміни видалення стоків шиї після операції на голові та шиї. Вухо носа горла J. 2011 квіт; 90 (4) :186-9

Автор & Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported