1.19: CO2-лазерна трансоральна мікрохірургія (TLM) при ракових захворюваннях верхнього аеротравного тракту

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ТРАНСОРАЛЬНА ЛАЗЕРНА МІКРОХІРУРГІЯ (ТЛМ) РАКОВИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ІНШИХ ПАТОЛОГІЙ ВЕРХНЬОГО АЕРОТРАВНОГО ТРАКТУ

Йохан Фаган, Вольфганг Штайнер

---

CO ₂ лазер використовується для резекції або випаровування доброякісних і злоякісних уражень верхнього аеротравного тракту. Цей розділ присвячений трансоральній техніці лазера CO ₂ за допомогою мікроманіпулятора, прикріпленого до операційного мікроскопа. Перевагами використання _СО2 лазера з операційним мікроскопом є мікрохірургічна точність, відмінна інтраопераційна деталізація та сухе хірургічне поле; функціональні результати з точки зору ковтання та мови перевищують результати традиційних зовнішніх хірургічних підходів.

Хірурги повинні ознайомитися з лазерної машини, його налаштування і системи доставки, і його тканинні ефекти, перш ніж намагатися використовувати його клінічно.

CO ₂ лазерна машина (рис. 1)

Хірургічні лазери перетворюють енергію випромінювання в теплову в місці контакту сфокусованого випромінювання з тканиною. Лазерний промінь генерується в газосодержащей розрядної трубці. Світловий промінь колімований (когерентний), має одну довжину хвилі (монохроматичний), і може відображатися і, отже, маніпулювати дзеркалами, і фокусуватися, пропускаючи його через лінзи. Оскільки CO ₂ лазер потрапляє за межі видимого спектру світла і тому невидимий, лазерна машина генерує червоний діодний лазерний націлювальний промінь, який фокусується на тій же робочій відстані, що і мікроскоп, щоб вказати хірургу, куди спрямований промінь. Лазерний промінь спрямований вздовж підпружиненого шарнірного плеча, який з'єднується з променевим аплікатором. Шарнірна рука має дзеркала на кожному зчленуванні; отже, потрібно поводитися з шарнірною рукою з великою обережністю, щоб не порушити вирівнювання дзеркал. Лазер запускається при натисканні на педаль ноги.

Малюнки 1a, b: CO ₂ лазер: Вологі портьєри захищають пацієнта

Променеві аплікатори

Лазерний промінь виходить з кінця шарнірного плеча і доставляється до тканини через наконечник, лазерний бронхоскоп або мікроманіпулятор, прикріплений до операційного мікроскопа (рис. 2, 3, 4).

Нанаконечник (рис. 2): Зазвичай використовується для висічення або випаровування шкірних уражень або уражень у ротовій порожнині та ротоглотці. Всмоктувальна трубка прикріплена до всмоктувального отвору, розташованого збоку приладу для вилучення диму та лазерного шлейфу. Розширення наконечника підтримує правильну відстань від тканини, щоб лазерний промінь був правильно сфокусований.

Малюнок 2: Лазерний наконечник

Малюнок 3: Лазерний бронхоскоп

Малюнок 4: Мікроманіпулятор, прикріплений до операційного мікроскопа

Мікроманіпулятор (рис. 4, 5): Мікроманіпулятор має дзеркало, розташоване на шляху огляду хірурга. Хірург направляє лазерний промінь точно на потрібну тканинну ціль. Налаштування грубого та точного фокусування використовуються для фокусування або розфокусування лазерного променя та встановлення розміру плями.

Малюнок 5: Мікроманіпулятор, який кріпиться до операційного мікроскопа (шлях лазерного променя позначений червоною ламаною лінією)

Налаштування лазера CO ₂

Налаштування лазера підбираються відповідно до типу тканини, що підлягає лазеру (хрящ/м'яз/слизова оболонка), бажаної глибини лазерного розрізу, необхідності гемостазу та необхідності уникати надмірного нагрівання тканини. Хірург може оптимізувати переваги CO ₂ лазера, регулюючи:

• Щільність потужності лазера (PD)
  • Ватт
  • Розмір плями лазера на оптимальній фокусній відстані
• Загальний робочий цикл

На малюнку 6 показана типова панель управління лазерним верстатом. Налаштування, доступні хірургу (зліва направо) включають безперервний проти імпульсного променя, довжини імпульсів (мілісекунди), часові інтервали між імпульсами, яскравість пучка прицілювання; потужність (Вт); і налаштування «Лазерна очікування» або «Лазерна готовність». Розмір плями встановлюється за допомогою налаштування фокусу мікроманіпулятора.

Малюнок 6: Приклад лазерної панелі управління

Щільність потужності лазера (PD)

Щільність потужності лазера (PD) є ключовим хірургічним параметром. На нього впливають відстань від тканини, діаметр променя (розмір плями лазера), а також кількість Ватт (Джоуль/сек); всі ці параметри може контролювати хірург.

Ключовими формулами, які слід пам'ятати, є:

• Щільність потужності (PD) = Вт (Вт) /см ²
• Ватт (Вт) = Джоуль/сек

Контролюючи ПД, хірург може максимізувати переваги лазерної хірургії СО ₂ (Таблиця 1).

Таблиця 1: Взаємозв'язок між ПД і тканинними ефектами ¹

Для досягнення повної вапоризації хірург повинен прагнути до 4500 ПД на інтерфейсі тканини. Таблиця 2 ілюструє, наскільки критичними є кількість Вт та розмір лазерної плями для PD.

Таблиця 2: PD відповідно до розміру плями та ват ¹

Потужність (Вт)

Це вибирається хірургом кожного разу, коли використовується лазерна машина, і може бути попередньо запрограмована для різних видів хірургії. Лазерний апарат з налаштуваннями потужності до 40 Вт рекомендується для хірургії голови та шиї.

Розмір плями лазера

Чим менше розмір плями, тим менше діапазон глибини фокусування, при якому лазер ефективно ріже і тим точніше лазер повинен бути сфокусований. Розміри плям 0,5-0,8 мм забезпечують комфортний компроміс між глибиною фокусування та ріжучою здатністю.

Для коагуляції кровоточать судин ПД необхідно відрегулювати до рівня, при якому тканина більше не випаровується, а лише нагрівається і кровоносні судини коагулюються (табл. 1); таблиця 2 ілюструє, як збільшення розміру плями шляхом дефокусування лазерного променя зменшує ПД.

Загальний робочий цикл

Загальний робочий цикл - це сумарний час, коли енергія лазера взаємодіє з тканинами-мішенями.

Це можна регулювати декількома способами (рис. 6):

• Безперервна хвиля (CW): безперервне випромінювання енергії лазера під час натискання ножної педалі
• Імпульсні налаштування: Енергія, що випромінюється у вигляді дискретних імпульсів; довжини, частоти та часові інтервали між імпульсами можуть бути обрані хірургом
  • Один імпульс: Один енергетичний сплеск, що випромінюється кожен раз, коли педаль натиснута
  • Повторний імпульс: Повторні енергетичні сплески, що випромінюються під час натискання ножної педалі
  • Супер імпульс (SP): Кілька тисяч енергетичних сплесків дуже високої пікової потужності лазерних імпульсів, що випромінюються в секунду, коли педаль натиснута. Пікова потужність сплесків може становити кілька сотень ват, але потужність, показана на лазерному апараті, відображає середню потужність, передану в часі. Сплески розташовані досить далеко один від одного для ефективного охолодження тканин між імпульсами; це зменшує теплове пошкодження навколишніх тканин і мінімізує обвуглювання. Для більшої коагуляції перейдіть з SP на CW

Лазер/тканинна взаємодія

CO ₂ лазер майже повністю поглинається внутрішньоклітинною водою і викликає випаровування води і клітин. Оскільки 99% тепла, що утворюється, втрачається в парі, що виділяється, травми периферичних тканин і некроз обмежуються <0,01 мм; це дозволяє зберегти функцію гортані, обмежити післяопераційний набряк і біль, а патологам мати можливість інтерпретувати резекційні тканини для країв.

Безпека та лазерні пожежі (Таблиця 3)

Лазерний вогонь є дуже рідкісним, але потенційно смертельним ускладненням трансоральної лазерної мікрохірургії. Необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб уникнути цієї катастрофи (табл. 3). CO2-лазер невидимий, відбивається від гладких поверхонь, може спричинити фототермічну травму пацієнтів та персоналу; і може спричинити пожежі, запалюючи легкозаймисті матеріали, такі як портьєри, пластмаси, кисень та легкозаймисті чистячі розчини. Пожежа може виникнути і в тому випадку, якщо промінь запалює ендотрахеальну трубку (тільки якщо FiO ₂ занадто високий), або коли «полум'я» відбувається при лазерному обрізанні карбонізованої тканини, як при прорізуванні хряща на високих ватах.

Таблиця 3: Заходи безпеки лазера та управління лазерними пожежами

Оскільки _СО2 лазер поглинається і «нейтралізується» водою, використовуються вологі тампони і пиріжки, а манжета ендотрахеальної трубки може бути заповнена фізіологічним розчином. Щоб зменшити ризик пожежі дихальних шляхів, критично важливо, щоб анестезіолог тримав FiO ₂ на мінімумі (+/- 30%), щоб уникнути ефекту паяльної лампи при запаленні кисню в дихальних шляхах. Бажано, щоб відкрита миска води/фізіологічного розчину була під рукою, щоб обливати лазерним вогнем.

Анестезія для лазерної хірургії CO ₂

Основними проблемами анестезії є використання ендотрахеальних трубок, які дозволяють хірургу працювати в обмеженому просторі гортані та глотки, а також усунути ризик лазерної пожежі (табл. 3).

Гази: Уникайте закису азоту, якщо це можливо, і підтримуйте натхненний кисень FiO ₂ настільки низьким, наскільки це клінічно можливо; це вимагає постійного контролю оксигенації пацієнта за допомогою пульсоксиметрії. Хірург повинен повідомити анестезіолога перед активацією лазера і дати анестезіологу достатньо часу, щоб знизити концентрацію доставленого кисню до мінімуму, припинити використання закису азоту, а потім почекати кілька хвилин, поки концентрація кисню в дихальних шляхах знизиться до безпечної концентрації.

Дихальні шляхи: дихальні шляхи можуть підтримуватися кількома способами:

• Ендотрахеальна інтубація (носова або оральна)
• Переривчаста струменева вентиляція; лазерування проводиться під час апноїчних інтервалів
• Переривчаста екстубація з лазером під час апноїчних інтервалів (^2-е перевагу автора перед струменевою вентиляцією)
• Відкриті дихальні шляхи
  • Спонтанне дихання анестезуючих газів, що вводяться через всмоктуючий отвір ларингоскопа
  • Внутрішньовенна анестезія
• Трахеостомія (рідко)

Важливо, щоб хірург обговорив з анестезіологом оптимальний метод підтримки дихальних шляхів для конкретного пацієнта, наприклад, назотрахеальна інтубація може бути найкращою для основи раку язика, але проблематична для ендоларингеальної пухлини, оскільки вона фіксує положення ендотрахеї. трубка.

Ендотрахеальні трубки: Усі трубки легкозаймисті; тому жодна трубка не є «безпечною». Проблема полягає не в типі трубки, а в перфорації трубки, коли концентрація O ₂ в трубці занадто висока. Автори використовують звичайні трубки з ПВХ, але з особливою обережністю захищають їх смужкою мокрої тканини, вирізаною з, наприклад, хірургічних драпіровок (рис. 7), або нейропатіями.

Малюнок 7: Трубка захищена смужкою мокрої тканини

Недоліки «лазерних трубок» полягають в тому, що вони мають більш товсті стінки і коштують дорого. ПВХ труби з внутрішнім діаметром 5 мм більш гнучкі, менш дорогі і не становлять підвищеної небезпеки для пожежі, якщо FiO ₂ становить < 30%. Манжета трубки може бути заповнена фізіологічним розчином, тонованим метиленовим синім кольором, щоб діяти як маркер для проколу манжети, і затопити дихальні шляхи фізіологічним розчином, щоб запобігти пожежі, коли манжета проколюється лазером. Однак ^2-й автор (W.S.) вважає за краще заповнити манжету повітрям, оскільки легше швидко екстубувати пацієнта у разі надзвичайної ситуації та уникати потрапляння рідини в бронхи, коли перфорована манжета, наповнена рідиною.

Хірургічне інструментальне обладнання

Для запобігання відбиття лазерного променя застосовують прилади з бісерними або матовими поверхнями (рис. 8). Адекватне опромінення пухлини має вирішальне значення для TLM; інтегрований канал всмоктування для видалення диму є важливим. Тому дуже важливо, щоб різні ларингоскопи і фарингоскопи були доступні (рис. 8).

Малюнок 8: Ларингофарингоскоп (а), ротофарингоскоп (б), ларингоскопи (c, d), носій світла (е), тримач ларингоскопа (f), захоплення (г), ізольовані присоски (h), мікрощипці (i), коагуляційні щипці (j), діатермічний свинець (k) та аплікатори лігакліпу вліво і вправо (l) Карл Шторц)

• Роздутий ларингофарингоскоп: для доступу до уражень в гортані та надгортані (рис. 8а, 9)
• Розширюючий рофарингоскоп: Для доступу до уражень основи мови, валлекули та мовного надгортанника; зверніть увагу на бічні клапани, які утримують ендотрахеальну трубку та м'які тканини поза хірургічним полем (рис. 8b, 10)

Малюнок 9: Розсувний ларингофарингоскоп

Малюнок 10: Розширюваний ротофарингоскоп

• Великий ларингоскоп: Для доступу до ендоларингеальних, верхніх уражень трахеї та гіпоглотки (рис. 8c, 11)
• Малий ларингоскоп: ларингоскоп менший і довший; використовується для важких впливів, таких як передня комісура, підщілинна щілина і верхня трахея (рис. 8d, 11)
• Легкий носій (рис. 8e)
• Тримач ларингоскопа (рис. 8f)
• Захоплюючі щипці: різні розміри (рис. 8 г)

Малюнок 11: Великі та малі ларингоскопи

• Всмоктувальні трубки: ізольовані для монополярної діатермії (рис. 8h)
• Мікрощипці (при невеликих ураженнях голосових складок): (Рис. 8i)
• Коагуляційні щипці (рис. 8j)
• Діатермічний кабель (рис. 8k)
• Аплікатори кліпу Liga (ліворуч і праворуч) (рис. 8 л)
• Дивертикулоскоп Weerda: Для дивертикула Зенкера і при карциномі горловини, що поширюється на верхній стравохід (рис. 12)

Малюнок 12: Дивертикулоскоп Weerda

• Регульована опорна пластина для тримача ларингоскопа: Це дозволяє уникнути тиску на грудну клітку пацієнта; опору можна відсунути від середньої лінії, щоб при необхідності кутувати ларингоскоп (рис. 13)

Малюнок 13: Регульована опорна пластина для тримача ларингоскопа

Налаштування операційної кімнати (рис. 14)

Малюнок 14: Типова настройка операційної

Типова установка має анестезуючу машину, розміщену біля ніг пацієнта; для цього потрібні розширення для анестезіологічних трубок та внутрішньовенних ліній. До мікроскопа прикріплена камера, щоб помічник і медсестри могли стежити за процедурою на моніторі. Потрібні дві системи всмоктування, одна прикріплена до ларингоскопа для вилучення диму з хірургічного поля, а інша прикріплена до ручної всмоктувальної трубки. Монополярна діатермія повинна бути доступна для лазерних процедур, крім голосової карциноми середнього шнура T1.

Підготовка оперативного майданчика

• Скраби і фарби для ран повинні бути водними або негорючими
• Переконайтеся, що хірургічний підготовчий розчин не калюжа на пацієнта або навколо нього
• Використовуйте драпірувальний та халатний матеріал, який є антипіреном або негорючим, або змочіть його водою
• Оточіть область змоченими рушниками, губками або ватою, щоб зменшити можливість пожежі або опіку обличчя пацієнта

Хірургічне вплив

Хірургічне опромінення є критичним елементом TLM. Іноді може виявитися неможливим продовжити роботу з TLM через недостатній доступ.

• Помістіть пацієнта в положенні лежачи на спині з витягнутою шиєю
• Переконайтеся, що голова спирається на ліжко і не підвішена на повітрі
• Перевірте наявність вільних або коронованих зубів
• Вставте захисну гумку
• Робіть панендоскопію, щоб виключити синхронні злоякісні новоутворення
• Вставте ларингоскоп/ларингофарінгоскоп/рофарингоскоп і оголіть пухлину
• Можливо, доведеться використовувати кілька різних областей застосування для найкращої візуалізації пухлини під час операції
• Підвісьте область за допомогою тримача ларингоскопа
• Може знадобитися помічнику натиснути на гортань, або розмістити стрічки, прикріплені до театрального столу, поперек шиї, щоб змістити гортань назад.
• Рідко для доступу потрібен зовнішній підхід. Це може бути досягнуто шляхом проходження ларингоскопа через надгіоїдний підхід в валлекулу (рис. 15); або зробивши часткову ларингофісуру, прорізавши тільки верхню половину щитовидного хряща, щоб не порушити передню комісуру (рис. 16)

Малюнок 15: Супрагіоїдний підхід до вальлекули

Малюнок 16: Перегляд раку голосової щілини через часткову ларингофісуру

Принципи лазерної хірургії СО ₂

CO ₂ лазер може бути використаний для розрізання, висічення або випаровування (абляції) тканини. Новачкам слід починати з роботи на більш простих випадках, наприклад, менших пухлин арієпіглоттіческой складки, надгортанника або медіальної стінки грушоподібної ямки. Важливі принципи лазерної хірургії СО ₂ включають:

1. Правильні налаштування лазера: Вибір розміру плями, фокусування, потужності та надімпульсного/імпульсного/безперервного режиму важливі для досягнення бажаних ефектів, і, можливо, доведеться змінити під час операції для різних тканин або для досягнення коагуляції, ефекти різання або випаровування і т.д.
2. Напруга: Постійна тяга повинна застосовуватися до тканини, щоб оголити площину розсічення, підтримувати хорошу експозицію та полегшити розсічення
3. Швидкість руки: Хірург повинен підтримувати відносно повільну, гладку швидкість руки
4. Гемостаз:
   1. Лазер не прорізає кров; тримати поле сухим за допомогою всмоктування/всмоктування припікання/коагуляції щипців/ліга кліпи
   2. Використовуйте кліпи liga, а не всмоктування dia thermy, для великих судин, щоб уникнути післяопераційних кровотеч
5. Обвуглювання: Обвуглення зменшується за рахунок генерації менше тепла за допомогою налаштування суперімпульсу. Протріть вуглець з хірургічного поля вологим ватним кулькою, щоб максимізувати ефект випаровування на тканину-мішені
6. Мінімізуйте травми периферичної тканини: (Супер) імпульс на відміну від налаштування CW дозволяє уникнути надмірного нагрівання тканини
7. Уникайте висушування тканин: Використовуйте звичайний фізіологічний розчин або воду для змочування тканин, які слід лазерувати, оскільки взаємодія лазера CO ₂ покращується, якщо тканина добре зволожена
8. Перевірте вирівнювання пучка прицілювання з тим, що лазерного променя: Це важливо, особливо при використанні CO ₂ лазера в отології, оскільки запас на похибку є набагато більш критичним; направте лазер на мокрий, дерев'яний депресор язика, щоб перевірити вирівнювання
9. Минуле вказівки: Уникайте можливості наведення лазерного променя в минулому, оскільки це може спалити тканину або спричинити лазерні пожежі. Будьте в курсі відбиття лазерного променя від інструментів і прицілів, і переконайтеся, що зворотна зупинка, наприклад, нейро патті, правильно розташована для захисту ендотрахеальної трубки
10. Резекція структур для поліпшення доступу: Резекція надгортанника покращує доступ до переднадгортанного простору і до пухлин на поверхні гортані надгортанника. Хоча резекція помилкового голосового зв'язку покращує доступ до гортанного шлуночка як для резекції, так і для подальшого спостереження, користь покращеного доступу повинна бути зважена з можливим функціональним дефіцитом, оскільки збережений помилковий голосовий зв'язок може бути використаний для отримання хорошого голосу після глоттектомії. Невеликий ларингоскоп, введений збоку, в більшості випадків адекватно оголить шлуночок; тільки при пухлині, що поширюються до хряща (Т3), тому може знадобитися пожертвувати помилковим голосовим зв'язком
11. Знесипання: Це ключова методика TLM і дозволяє хірургу створити простір, в якому переміщати тканини навколо і застосовувати тягу до тканини, або резектувати громіздку пухлину через ендоскоп (рис. 17). Дебюктірованную тканину викидають, і тільки більш глибокі тканини по краях пухлини направляються на гістологію для визначення адекватності резекції.

Малюнок 17: Приклад пухлини, яку потрібно дебюктувати перед початком онкологічної резекції

12. Гідродиссекція: Вода може використовуватися як бар'єр для проникнення лазерного променя. Розсічення в площині простору Рейнке або навколо нервів і судин може бути полегшено шляхом проникнення сольового розчину в простір Рейнке або в тканинні площини навколо нервів і судин. Гемостазу можна сприяти введенням розчину, що містить адреналін
13. Інтерфейс між пухлиною і нормальною тканиною (рис. 18): Хірург відрізняє пухлину від нормальної тканини при перетині пухлини шляхом перевірки податливості тканин (пухлина жорстка), а також за кольорами тканин (пухлина chars і коричнева/чорна при перетині з лазером)

Малюнок 18: Зверніть увагу на чітке розмежування між темно-коричневою пересіченою пухлиною та нормальною тканиною блідого кольору параглоттичного простору

14. Нарізка хліба: (Рис. 19) Для того, щоб забезпечити адекватний онкологічний глибокий край, але мінімізувати порушення якості голосу, не резектуючи занадто багато тканини, хірургу потрібно точно визначити глибину пухлини і провести резекцію вздовж глибокого аспекту пухлини під велике збільшення. Це досягається шляхом послідовного розтину (нарізки хліба) пухлини. Це стосується всіх пухлин, крім дуже поверхневих (Tis або T1) пухлин, які просто відшаровуються від голосової зв'язки, залишаючись у просторі Рейнке
15. Орієнтуючі зразки: Будьте особливо обережні, щоб не втратити орієнтацію зразків при видаленні їх у пацієнта. Зразки приколюють до невеликих вирізів пробкової плитки для підлоги, які поміщаються в формальдегід, щоб патолог міг орієнтувати зразок (рис. 20).

Малюнок 19: Хліб нарізка пухлини для оцінки глибини пухлини та направляючої глибини резекції

Малюнок 20: Зразки прикладаються до вирізів пробкової плитки для підлоги, щоб патолог міг орієнтувати зразок

16. Топографія пухлини: Включіть детальний креслення про форму патології та в записках пацієнта точне розташування всіх резектованих зразків

Що таке адекватний запас резекції?

Це спірна тема, і та, яка може викликати у хірургів велике занепокоєння щодо того, чи слід повертати пацієнта в операційну для додаткової резекції, чи просто порадити пильне спостереження, чи рекомендувати ад'ювантне опромінення. Фактори, які відіграють певну роль у досягненні такого рішення, включають розташування пухлини, розмір, функцію (голос і ковтання), придатність пацієнта, ступінь початкової резекції, наприклад, на хрящі або сонну порожнину, не знаючи точно, де знаходиться позитивний або близький край, і надійність регулярного спостереження. Заморожений розділ може бути корисним при більших резекціях, наприклад, основи язика та гіпоглотки; проте патологи стримані робити заморожені ділянки на невеликих резекціях, наприклад, голосових раках Т1, оскільки це ускладнює остаточне коментування адекватності полів. Враження хірурга про адекватність резекції, як видно через мікроскоп, також важливо; він/вона може вибрати, щоб прийняти пильний підхід очікування, навіть коли пухлина, як повідомляється, «присутня на межі», зі знанням того, що клітини денатуровані і вбивають поруч з розрізом під час лазера висічення; такий пильний підхід очікування стосується особливо малих карциноми середньої голосової складки, які можна ретельно контролювати та вчасно повторювати, не впливаючи негативно на прогноз.

Рак голосової щілини

Завдання для лазерного хірурга полягає в тому, щоб досягти правильного компромісу між онкологічно адекватною резекцією і збереженням якості голосу. Новий лазерний хірург повинен спочатку вибрати менші пухлини і прогресувати до більших пухлин тільки після того, як він/вона отримала гарне розуміння ендоскопічної «навиворіт» хірургічної анатомії гортані і став володіти технікою лазерної хірургії. Не радимо голосовий спокій після операції, крім поверхневих дефектів мембранозного канатика.

Класифікація лазерної кордектомії

Європейське ларингологічне товариство запропонувало корисну класифікацію ендоскопічної кордектомії в 2000 році (табл. 3, рис. 21) ².

Таблиця 3: Класифікація ендоскопічної кордектомії Європейського ларингологічного товариства ²

Малюнок 21: Класифікація кордектомії ²

Можна передбачити відмінний говорить голос після I типу або субеепітеліальної резекції T1s і T1 раку перетинчастої голосової складки (рис. 22, 23).

Малюнок 22: Кордектомія I типу; зверніть увагу на неушкоджену голосову зв'язку

Малюнок 23: Кордектомія I типу: до та після операції

Малюнки 24 та 25 ілюструють рак голосової щілини Т1, який вимагав кордектомії II типу та подальшого формування «нового шнура» через рубцеву смугу; можна очікувати, що такі пацієнти матимуть хороший, хоча і не зовсім нормальний якісний голос.

Малюнок 24: Кордектомія II типу

Малюнок 25: Потрібна карцинома голосової щілини T1 типу II; кінцевий результат

Рисунок 26 ілюструє трансмускулярну або кордектомію III типу для голосової карциноми Т2. Цей дефект згодом заповнюється рубцевою смугою, що призводить до дуже адекватного мовного голосу.

Малюнок 26: Кордектомія III типу

При кордектомії IV типу резекція поширюється на щитовидний хрящ з втратою об'єму геміларинди і менш передбачуваним голосовим результатом (рис. 27).

Малюнок 27: Кордектомія IV типу

Це стосується пацієнтів, яким проводиться повна резекція параглоттіческого простору при карциномі голосової щілини Т3. Таким пацієнтам, можливо, доведеться фонувати за допомогою помилкових голосових зв'язок і може виробляти хороший голос; отже, значення збереження помилкових голосових зв'язок, якщо це можливо.

Поверхневі ураження перетинчастої канатика

Мета полягає в тому, щоб зробити резекцію типу 1 і відновити нормальний мовний голос. Резекційні поля <1 мм допустимі, оскільки при ретельному спостереженні рецидиви можуть бути резекційні, не впливаючи на онкологічний результат. Встановіть лазер на найменший розмір плями, малу потужність (1,5-3 Вт) і режим CW суперімпульсу; це дозволяє дуже точно розсічення з мінімальним бічним термічним травмуванням тканин. Хірургічне втручання робиться під великим збільшенням. Початковий розріз робиться тільки через епітелій (рис. 28).

Малюнок 28: Початковий розріз для кордектомії типу 1

Розрізаний край епітелію підхоплюють мікрощипцями і розсікають пухлину від голосової зв'язки, подбаючи про видалення і приколювання пухлини до пробки без втрати просторової орієнтації (рис. 20).

Більш глибокі ураження перетинчастої канатика

З більш глибокими пухлинами, які потребують резекції II-IV типів, мета полягає в тому, щоб зробити адекватну резекцію (запас >1 мм) і підтримувати адекватний мовний голос (рис. 29).

Малюнок 29: Приклад необхідних полів

Встановіть лазер на найменший розмір плями, потужність 3-5 Вт і режим суперімпульсу; це дозволяє дуже точно розсічення при незначній бічній термічній травмі. Хірургічне втручання робиться під великим збільшенням. Обов'язково потрібно хліб нарізати пухлину, щоб визначити глибину пухлини і площину глибокої резекції, і видалити її в розрізах (рис. 18, 19, 30, 31).

Малюнок 30: Приклад послідовності розрізів для часткової кордектомії

Як правило, найпростіше ^1-й видалити задній сегмент, особливо якщо доступ до передньої комісури, якщо поганий (рис. 32).

Малюнок 31: Пухлина була перетена для визначення глибини інвазії

Малюнок 32: Резекція задньої половини пухлини 3 типу

Кровотеча може зустрічатися особливо при розтині прилеглої до або нижче передньої комісури і латеральної до голосового відростка аритеноїда. Дрібні судини можуть коагулюватися шляхом дефокусування лазерного променя. Більш швидке кровотеча контролюється за допомогою монополярних або біполярних коагуляційних щипців. Уникайте використання всмоктувальної діатермії на голосовій складці. Подбайте про видалення та прикріплення сегментів пухлини до пробки, не втрачаючи просторової орієнтації, а також зробити детальний креслення орієнтації сегментів у записах пацієнта та на формі запиту патології. Корисно також пофарбувати прикореневу область (глибокий край) в синій колір, і попросити патологоанатома визначити, чи не вільна пофарбована область пухлини.

Передня комісія

Автори не вважають рак передньої комісури протипоказанням до лазерної резекції. Однак деякі хірурги вважають залучення передньої комісури протипоказанням для лазерної резекції і виступають за вертикальну, супракрикоїдну або навіть тотальну ларингектомію.

При управлінні раковими захворюваннями передньої комісури з лазерною резекцією необхідно враховувати наступне:

• Близькість до щитовидного хряща: Це ускладнює отримання широких країв і підвищує можливість інвазії хряща (рис. 33). Автори не регулярно отримують візуалізацію, а стежать за пухлиною під час резекції і при необхідності можуть резектувати хрящ лазером СО ₂. Після того, як голосові зв'язки були відірвані від хряща лазером, хірург може позбавити тканини в площині глибоко до периребер'я до нижнього краю хряща, а потім дефокусує лазер і «стерилізує» хрящ будь-яких залишкових ракових клітин (рис. 34).

Малюнок 33: Розгинання через щитовидний х

Рисунок 34: Тканини, зачищені в субперихондріальній площині, і хрящі «стерилізовані» раковими клітинами

• Розширення підгортанної пухлини нижче щитовидного хряща і через крикощитовидну мембрану (рис. 35, 36):

Малюнок 35: Підщілинне розширення через крикощитовидну мембрану; ендоскопічна резекція (червона лінія)

Хірург стежить за пухлиною ендоскопічно. Щитовидний хрящ, можливо, доведеться провести резекцію лазером для поліпшення впливу і для резекції екстраларингеальної пухлини; при необхідності резекція може поширюватися просто глибоко до шкіри шиї (рис. 36)

Малюнок 36: Пухлина, що втече між щитовидним і крикоїдним хрящами

Тасьма передньої комісури, що спричиняє поганий голос (рис. 37): Тасьма виникає при оголенні або резекції передніх кінців обох голосових зв'язок (рис. 38). Цього можна уникнути, зробивши двоетапну резекцію, спочатку резекцію тільки до середньої лінії, і завершуючи резекцію ^2-ї пухлини голосового зв'язку приблизно через місяць (рис. 39).

Малюнок 37: Тасьма комісури

Малюнок 38: Оголення обох голосових зв'язок робить можливим лямки

Малюнок 39: Типова послідовність початкової (синьої) та ^2-ї стадії (червоного) резекцій передньої комісури пухлини, щоб уникнути лямки

Це може бути важко виправити павутину. Просте поділ полотна лазером незмінно призводить до нової павутини. Варіант - застосувати Мітоміцин С після висічення рубцевої тканини лазером, або розділити павутину лазером і розмістити силастичний кіль на 3 тижні, щоб зрізані краї епітелізувалися ³ (рис. 40, 41, 42). Кіль фіксується в положенні швами, які пропускаються через голки, пропущені зовні зверху і нижче передньої комісури ³. Кілі можна дешево зробити в операційній або склавши віолончельну стрічку назад на себе поверх нейлонового шва (рис. 40), або проплетенням шва через край силастичного листа (рис. 41).

Малюнок 40: Павутина була розділена і голка пройшла через щитовидний хрящ нижче передньої комісури (а); Друга голка над комісурою (b); Кіль, виготовлений з віолончельної стрічки, складеної на себе над швом, зав'язаний на місці (c)

Малюнок 41a: Простий кіль, виготовлений шляхом плетіння «дворукого» (голка прикріплена до кожного кінця) 4/0 нейлон/проленовий шов через тонкий силастичний лист

Альтернативою, яка була успішною в руках ^{першого} автора, є поділ передньої комісури і тимчасово латералізувати голосовий зв'язок (и). Дві ін'єкційні голки пропускаються із зовнішньої сторони шиї через щитовидний хрящ вище і нижче голосового зв'язку. Через голки всередину і з гортані подається шов, а шнур латерально зв'язуючи шви між собою поза шиї протягом 3 тижнів (рис. 43, 44).

Супраглоттіческая карцинома

Супраглоттіческая карцинома резектується за допомогою розтягнутого ларингофарингоскопа (рис. 9), захоплення та аплікатори кліпу для кліпу для затиску верхніх судин гортані, які проходять фарингоепіглотатичні складки. Оскільки голосові зв'язки не оперуються, хірург встановлює лазер на більшу потужність (> 5 Вт), трохи більший розмір плями та в режимі суперімпульсу як для різання, так і для коагуляції. Хірургічне втручання проводиться під великим збільшенням, підтримуючи > 5 мм від краю пухлини. За умови, що розсічення шиї не проводиться одночасно, антибіотики, як правило, не потрібні.

Рак надгортанника

Надгортанник надгортанник може бути резектований лише з минущими і відносно незначними труднощами при ковтанні (аспірації), що осідає після того, як післяопераційний біль усувається.

Рак інфрагіоїдного надгортанника і помилкових голосових зв'язок

Післяопераційна аспірація незначна в порівнянні з відкритою надгортанної ларингектомією; назогастральний зонд зазвичай видаляють протягом декількох днів. Резекція адаптована до пухлини і може, наприклад, включати видалення лише однієї половини надгортанника.

• Вставте роздутий ларингофарингоскоп передньою лопаткою в валлекулу і широко відкрийте її
• Визначте ступінь пухлини і плануйте резекцію
• Видалити надгортанник надгортанник для впливу і для видалення супрагіоїдного компонента пухлини
  • Зробіть вигнутий надріз в вальлекуле (рис. 45, 46)
  • Бісекція надгортанника надгортанника в сагітальній площині, прорізаючи пухлину, якщо потрібно (вимагають більш високої потужності установки, щоб прорізати надгортанник (рис. 45)
  • Розрізати поперечно поперек надгортанника на рівні під'язикової оболонки (рис. 46)
  • Видаліть лівий і/або правий сегменти надгортанника
• Відрегулюйте положення роздутого ларингофарингоскопа, щоб поліпшити доступ до інфрагіоїдного компоненту пухлини
• Розрізають фарингоепіглоттіческіе складки, подбаючи про виявлення гілок верхніх судин гортані. Хоча дрібні судини можуть коагулюватися кутовими схоплюючими коагуляційними щипцями, протистояти спокусі коагулювати верхню гортанну артерію електрокоагуляцією; швидше прикладіть 2 лігакліпи до артерії, перш ніж розділити її лазером
• Преепіглоттіческіе розсічення (рис. 46)
  • Розрізати поперечно в аваскулярний преепіглоттіческій жир, зберігаючи шар жиру на передньому аспекті зразка як край резекції
  • Пальпуйте за допомогою присоски, щоб визначити положення під'язикової кістки і верхнього краю щитовидного хряща
  • Вирізати і оголити щитовидний хрящ
• Бісекція інфрагіоїдного надгортанника в сагітальній площині, прорізаючи пухлину, якщо потрібно (потрібно встановити більш високу потужність, щоб прорізати надгортанник)
• Слідкуйте за пухлиною, наприклад, через щитовидну оболонку; щитовидний хрящ також може бути резектований
• Видаліть пухлини в стільки сегментів, скільки потрібно, піклуючись про збереження їх орієнтації на патологоанатома
• Заморожений ділянку може бути використаний для направлення ступеня резекції
• Безпечний гемостаз за допомогою монополярного присмоктування або коагуляційних щипців, бажано біполярних

Карцинома гіпоглотки

Раки грушоподібної ямки можуть поширюватися медіально в параглоттичний простір, крикоїдний і крикоаритеноїдний суглоб; спереду в переднадгортанний простір; і латерально вторгнутися в щитовидний хрящ, а позаду пластинки щитовидної залози, до м'яких тканин шиї та сонної оболонки (рис. 47) ).

При діагностичній ендоскопії оцінюють

• Глибина і рухливість пухлини
  • Пухлини, чітко обмежені слизовою, легко резекуються.
  • Глибоко інвазивні пухлини бічної стінки потребують додаткової КТ +/ МРТ, оскільки глибоко інвазивні пухлини, що інфільтрують м'які тканини навколо сонної артерії, не піддаються лазерному висіченню.
• Чи поширюється пухлина латеральної стінки за пластинкою щитовидної залози (рис. 49, 50)
  • Близькість сонної оболонки
  • Потрібно затримати розсічення шиї на 2 тижні, щоб уникнути свища в шию
• Дистальний ступінь пухлини, як слід намагатися уникнути окружної резекції у вузькій області крикоглотки, оскільки це може спричинити стриктуру.

техніка резекції

Хірургія проводиться під великим збільшенням через ларингоскопи та розтягнутий ларингофарингоскоп (рис. 9) за допомогою захватів та аплікаторів liga clip для затиску верхніх судин гортані, які проходять фарингоепіглоттичні складки. Дотримуйтеся відстані 5-10 мм від слизового краю пухлини. Оскільки голосові складки не оперуються, хірург встановлює лазер на більшу потужність (> 5 Вт), трохи більший розмір плями та в режимі CW, щоб як розрізати, так і коагулювати тканини. Зменшити потужність при розтині задньої пластинки щитовидної залози в області сонної оболонки. Обидва автори іноді оголювали сонну артерію під час резекції раку гіпоглотки без будь-яких несприятливих наслідків; посудину або залишили непокритим, або запечатаний клеєм з фібринової тканини. Пухлина січуть сегментами, піклуючись про орієнтацію зразків, відповідних для гістології глибоких країв для патологоанатома. При великих резекціях вставити назогастральний живильний зонд під прямим зором, щоб уникнути порушення трубки пухлинного русла і потрапляння в м'які тканини шиї або організувати ПЕГ. За умови, що розсічення шиї не проводиться одночасно, антибіотики не потрібні.

На малюнках 51 і 52 показані приклади грушоподібної ямки та посткрикоїдного раку як до резекції, так і після загоєння.

Основа язика (БОТ) (рис. 53, 54)

Функціональні результати перевершують зовнішні хірургічні резекції. Залежно від анатомічних факторів, доступ до пухлин БОТ для лазерного висічення може бути дуже легким або неможливим (крім рук експерта за допомогою невеликих областей застосування).

Ключові питання, що стосуються резекції раку БОТ:

• Отримати КТ, або бажано МРТ, як в осьовій, так і сагітальній площині для оцінки
  • глибина пухлини
  • Переднє глибоке розширення пухлини
  • Залучення переднадгортанного жиру
• Вставте назотрахеальну трубку, щоб поліпшити доступ, і захистити її мокрою ганчіркою або нейро пиріжком
• Прикладіть передню витягу до мови швом, пропущеним через язик.
• Використовуйте роздутий ротофарингоскоп (рис. 10а, б) +/ великий ларингоскоп +/ мигдалина кляп для доступу
• При тривалих процедурах час від часу знімайте тиск області, щоб відновити кровообіг мови
• Не жертвуйте обома лінгвальними артеріями, оскільки мова може інфарктувати
• Не жертвуйте обома гіпоглосальними нервами, оскільки пацієнт буде оральним калікою (дисфагія та дизартрія)
• Резекція пухлини в декількох сегментах
• Заморожений розділ використовується для керівництва операцією, оскільки поля можуть бути не настільки чітко видимими, як при раку гортані.
• Точно орієнтуйте резектовані сегменти, щоб патологоанатом прокоментував поля
• Ніяких стулок не потрібно, так як дефект заживає спонтанно
• Трахеостомія взагалі не потрібна
• При великих резекціях, які включають резекцію надгортанника, вводять назогастральний зонд для годування.
• При очікуванні стійких проблем з деглютицією, наприклад, при тривалій резекції великих пухлин, що потребують ад'ювантної променевої терапії, ПЕГ слід розглядати рано.

Ротова порожнина і ротоглотка

Ураження ротової порожнини та ротоглотки можуть бути висічені _СО2 лазером за допомогою мікроскопа. Всі ураження повинні бути висічені для гістологічної оцінки, тобто не випаровуються. Цифри 55a & b ілюструють відмінний функціональний результат після виходу пухлинного ложа для загоєння після лазерного висічення.

Малюнки 56a & b ілюструють резекцію раку м'якого піднебіння.

CO ₂ лазер при доброякісному захворюванні

Ларингоколес і мішкоподібні кісти

Внутрішні ларингоцеле і мішкоподібні кісти дуже добре справляються з широкою сумчастим виділенням _СО2 лазером і видаленням вмісту кісти за допомогою присоски (рис. 57, 58).

Вірусний папіломатоз (рис. 59)

Завдання операції при вірусному папіломатозі - не викорінити всі заражені вірусом тканини, а зберегти дихальні шляхи і голос. Найпопулярнішими методиками є _СО2 лазер і мікродебридери. Абляція папілом проводиться за допомогою CO ₂ лазера на низькій потужності установки і шляхом злегка розфокусування променя для створення більшого розміру плями. Хірургія повинна бути консервативною для збереження голосу.

Папіломи на передній комісурі представляють виклик з точки зору уникнення лямок і поганого голосу. Можна вибрати етап лікування на передній комісурі шляхом абляції тільки одну сторону за раз, щоб уникнути лямки. Папіломи трахеї можна аблювати за допомогою мікроскопа, просуваючи менший і довший ларингоскоп між голосовими зв'язками; або за допомогою лазерного бронхоскопа (рис. 3).

Інтубаційна гранульома

Інтубаційні гранульоми беруть початок на травмованому голосовому відростку аритеноїда (рис. 60).

Тільки якщо вони не розсмоктуються через кілька місяців і залишаються симптоматичними, їх видаляють, стежачи за тим, щоб не оголити хрящ, щоб зменшити ймовірність рецидиву (рис. 61).

Паралізовані голосові зв'язки

З операцією, зробленою для полегшення обструкції дихальних шляхів через двосторонній параліч голосових складок, пацієнт повинен бути попереджений про компроміс дихальних шляхів проти якості голосу, і що ^2-я операція може знадобитися, якщо дихальні шляхи все ще не будуть адекватними. Хоча деякі хірурги вважають за краще спочатку робити односторонню задню кордектомію, ^2-й автор регулярно робить двосторонню задню кордектомію, оскільки на його досвіді це дає хороший результат як з точки зору дихальних шляхів, так і з точки зору голосу.

Операція проводиться навколо невеликої (5 мм) ендотрахеальної трубки з ларингоскопом, розміщеним позаду трубки, щоб оголити задню гортань. CO ₂ лазер використовується для висічення тільки голосового процесу аритеноїда (задньої 1/3 голосової складки) і змінної кількості тканини, бічної до голосового процесу (рис. 62). Важливо, щоб передня 2/3 (вібруюча частина) голосової складки була збережена для оптимізації якості голосу.

Остаточний результат очевидний лише через кілька місяців після операції, як тільки фіброз і загоєння дозріли. Якість голосу, як правило, дуже адекватна, оскільки спостерігається покращений потік повітря через гортань через більші дихальні шляхи, а також тому, що операція обмежена задньою щілиною (рис. 63).

Підглотковий і трахеальний стеноз

CO2-лазер найкраще підходить для тонких полотен. Операція проводиться шляхом проходження меншого, довшого ларингоскопа повз голосових складок. Анестезія проводиться з відкритими дихальними шляхами, або маючи пацієнт дихати спонтанно з внутрішньовенним наркозом, або з переривчастою струменевою вентиляцією; ^2-й автор вважає за краще використовувати переривчасту екстубацію з операцією, зробленою під час апноїчних інтервалів. Стриктуру розрізають променевим способом, зберігаючи слизові містки між розрізами (рис. 64).

Глотковий мішечок (дивертикул Зенкера)

Ендоскопічна дивертикулотомія передбачає поділ «партійної стінки» між стравоходом і дивертикулом, а також крикоглоткового м'яза, яка розташована в межах верхньої частини «партійної стінки» (рис. 65). Вона може виконуватися за допомогою степлера (рис. 66) або за допомогою _СО2 лазера. ^2-й автор (W.S) віддавав перевагу CO ₂ лазерної ендоскопічної дивертикулотомії протягом останніх 30 років. Обидві методики виявилися ефективними і безпечними.

CO ₂ лазер особливо корисний для мішечків <4 см, оскільки степлер не розділяє дистальні 1-2 см партійної стінки завдяки своїй конструкції (рис. 65).

Операція проводиться за допомогою дивертикулоскопа Weerda (рис. 68). Не завжди вдається вставити область застосування через анатомічних обмежень. У недосвідчених руках область Weerda є особливо небезпечним інструментом, оскільки його може бути важко вставити і може проникнути в задню стінку глотки або сумку, що викликає цервікальний сепсис і медіастиніт (рис. 69).

Хірургічні кроки для лазерної дивертикулотомії

• Визначити анатомію мішечка і розташування отвору стравоходу за допомогою жорсткої езофагоскопії
• Проведіть закритий кінець прицілу Weerda в підсумок, дбаючи про те, щоб не перфорувати тонку стінку підсумки.
• Відкрийте лопаті і втягніть область, поки отвір стравоходу не з'явиться попереду (хитрість, щоб полегшити пошук отвору стравоходу, полягає в тому, щоб спочатку розмістити всмоктуючий катетер або канюлю в стравохідному отворі)
• Проведіть передню лопатку області Weerda в стравохід і тримайте задню лопатку в мішечку
• Відволікайте лопаті далі, щоб привести партійну стіну в поле зору, і призупинити сферу дії
• Очистити мішечок від залишків їжі
• Вставте вологу смужку тканини в стравохід, щоб захистити його від травм через минуле наведення лазера
• Встановіть лазер на 5 Вт, режим CW та невеликий розмір плями
• Перетинають слизову і крикоглотковий м'яз партійної стінки (рис. 70)
• Зупиніть розсічення 5 мм від очного дна мішечка
• Антибіотики широкого спектру дії призначаються періодично.
• Ввести вільні рідини в день 1; перейти до м'якої, а потім твердої дієти протягом тижня (Деякі хірурги вирішили вставити назогастральний зонд для годування протягом 2 днів)

Ускладнення лазерної хірургії

Пацієнти відчувають напрочуд мало болю після лазерної резекції. Вони зазвичай згадують про необхідність очистити горло протягом декількох тижнів через виділення з хірургічного ліжка.

ранні ускладнення

• Зубний: Використовуйте захист ясен для захисту зубів, перевірте наявність коронок або імплантатів та поясніть ризики пацієнту перед операцією
• Травма ротоглотки: Не рідкість викликати незначні розриви слизової тонзилломовної слизової при труднощах з ендоскопічним доступом
• Лінгвальний нерв: Тривале висхідне тягнення на підставі язика може спричинити транзиторну сенсорну зміну ротової мови через травму тяги мовного нерва
• Кровотеча: Важливо застосовувати кліпи ліга, а не припікати, магістральні судини. Хоча це нечасто, це може бути катастрофічною подією, особливо коли вона походить від мовних, верхніх гортанних або сонних артерій
• Хірургічна емфізема: Це відбувається головним чином в умовах операції в підщілинній області, наприклад, резекція через крикоториоїдную мембрану і лікується консервативно; це відбувається з невеликими дефектами, оскільки повітря потім потрапляє в м'які тканини. Щоб уникнути емфіземи, можна натиснути на гортань під час екстубації і згодом накладати пов'язку на шию.
• Обструкція дихальних шляхів: це незвичайна подія; отже, профілактична трахеостомія вказується лише рідко
• Аспірація: Це не відбувається при кордектомії, але може ускладнити супраглоттичну ларингектомію та резекцію БОТ. Вона рідко є постійною проблемою і зустрічається рідше, ніж при відкритих резекціях. Початкове лікування може включати хороший контроль болю, загущені продукти (а не рідини); і тимчасове годування назогастральним зондом або PEG
• Лазерні опіки: Це відбувається, коли тканини, наприклад, шкіра обличчя, не захищені належним чином вологими драпіровками
• Пожежа дихальних шляхів: це надзвичайно рідкісна подія і цілком можна запобігти

пізні ускладнення

• Гранульома (рис. 71): Це відбувається особливо там, де хрящ був оголений, наприклад, на передній комісурі та голосовому процесі аритеноїда. Як правило, він розсмоктується з часом, але може вимагати біопсії, якщо його неможливо відрізнити від рецидиву пухлини
• Хондронекроз: Це рідко трапляється, коли хрящ був оголений або висічений, особливо після рятувальної операції в умовах після хіміовипромінювання. Пацієнту проводять лікування антибіотиками і мікроларингоскопією для видалення слизу і секвестри, а також стерилізують залишився хрящ лазером для поліпшення загоєння і виключення залишкової пухлини (рис. 72)
• Стриктура: Це трапляється дуже рідко при операції на пухлині. Рисунки 73a-c ілюструють пацієнта, у якого розвинулася повна стриктура в області крикоглотки після окружного висічення пухлини горткового відділу; стриктуру обійшли вільним клаптем кишки

Пропоноване читання

• Ендоскопічна лазерна хірургія верхнього аеротравного тракту: з особливим акцентом на онкологічну хірургію. Ш Штайнер, П Амброш (2000) ISBN-10:08657- 7996, ISBN-13:978-0865779969
• Транзоральна лазерна мікрохірургія раку верхнього аеротравного тракту (вкл. DVD): Steiner W. 2013 (розповсюджується безкоштовно Karl Storz, Tuttlingen)
• Американське товариство лазерної медицини та хірургії http://www.aslms.org/public/standardpsgs.shtml
• Апфельбаум JL та ін. Консультативна практика з профілактики та управління пожежами в операційній кімнаті: оновлений звіт Американського товариства анестезіологів Task Forex on Operating Room Fires. Анестезіологія. 2013 Лютий; 118 (2) :271-90

Посилання

1. Пітер Х. Ег. CO2 лазери: Чотири ключі до успіху. Новини ветеринарної практики Опубліковано: Травень 23, 2011 http://www.veterinarypracticenews.co м/вет-депт/дрібна тварина-депт/c02- lasers-the-four-keys-to-success.aspx
2. Remacle M та ін. Ендоскопічна кордектомія. Пропозиція щодо класифікації Робочим комітетом Європейського ларингологічного товариства. Ер Арка оториноларингол. 2000; 257 (4) :227-31
3. Ліхтенбергер Г., Тоохілл Р.М. Нова техніка фіксації кіля для ендоскопічного ремонту передніх комісурних полотен. Ларингоскоп 1994:104 (6) :771-4

Автор і редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Університету Кейптауна,
Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Автор

Вольфганг Штайнер доктор медичних наук, почесний професор
FRCS (англ.)
Em. &
Минулий голова відділу ЛОР, хірургії голови та шиї
Університету Геттінгена
Геттінгена, Німеччина
[e-mail]