1.18: Супракрикоїд - ларингектомія

Last updated
Save as PDF

Page ID: 69024

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

СУПРАКРИКОЇДНА ЛАРИНГЕКТОМІЯ

Алехандро Кастро, Хав'єр Гавілан

Супракрикоїдна ларингектомія складається з ан блоку резекції обох голосових зв'язок, параглоткових просторів і щитовидного хряща (рис. 1). Вперше він був описаний Majer в 1959 ¹ і Піке в 1974 ². Застосовується для лікування відібраної ранньої та місцево-розвиненої голосової та трансглоттічної карциноми онкологічно безпечним способом, зберігаючи функцію гортані, тобто ковтання (захист дихальних шляхів), дихання та фонації.

Малюнок 1: Типовий зразок супракрикоїдної ларингектомії

Показання та обмеження

Супракрикоїдна ларингектомія використовується для лікування голосової карциноми, що вражає одну/обидві голосові зв'язки, включаючи рак з глибоким вторгненням параглоттичного простору та зміненою рухливістю голосових зв'язок. Надгортанник та переднадгортанний простір можуть бути включені до зразка, що дозволяє проводити резекцію трансглоттичних пухлин, які вторгаються в надгортанну та голосову області. Один аритеноїд також може бути резецирований. Однак комбінована резекція надгортанника та одного аритеноїда зазвичай призводить до поганих функціональних результатів і збільшує шанс на аспірацію та затримку деканнуляції.

Види надкрикоїдних операцій

При надкрикоїдної ларингектомії під'язикова кістка наближається безпосередньо до крикоїда трьома швами (рис. 2а-в). Типи супракрикоїдної ларингектомії проілюстровані нижче, тобто cricohyoidoepiglottopexy (CHEP), крикойоїдопексія (CHP) та трахеокрикоїдоепіглоттопексія (рис. 2a-c). При трахеокрикоїдоепіглоттопексії передня крикоїда резекція на додатковий пухлинний край спереду.

Рисунок 2: Крихойоїдоепіглоттопексия (а), кріхойоїдопексія (b) та трахеохіоїдоепіглоттопексия (c)

Функція

Ключовими функціональними наслідками є дихальні шляхи, фонація і ковтання без аспірації. Фонація та ковтання залежать від того, що аритеноїди можуть нахилятися вперед і контактувати з основою язика; дихати аритеноїди нахиляються назад, щоб відкрити дихальні шляхи (рис. 3, 4).

Малюнок 3: Аритеноїди нахиляються вперед і назад для фонації, ковтання та дихання

Малюнок 4: Аритеноїди нахиляються назад і вперед для дихання, фонації, ковтання

Крикоаритеноїдна одиниця (рис. 5, 6)

Інтактний блок крикоаритеноїдів має вирішальне значення для функції. Він містить аритеноїд, встановлений на інтактному задньому крикоїдному кільці, з функціонуючим рецидивуючим гортанним нервом та бічними та задніми крикоаритеноїдними м'язами. В ідеалі слід зберігати обидві крикоаритеноїдні одиниці; жертвуючи однією одиницею, збільшується ймовірність відключення аспірації у випадках, коли надгортанник резекційний.

Малюнок 5: Анатомія криоарітеноїдної одиниці і перебіг рецидивуючого гортанного нерва (жовта стрілка) безпосередньо за суглобовою гранню нижньої рогівки щитовидного хряща

Малюнок 6: Права сторона ілюструє ситуацію після надкрикоїдної ларингектомії зі збереженою крикоаритеноїдної одиницею

Передопераційна оцінка

Ретельний відбір кандидатів - запорука успіху супракрикоїдної ларингектомії. Для забезпечення задовільних онкологічних та функціональних результатів необхідно враховувати як пухлинні, так і фактори пацієнта.

1. пухлинні фактори

Класифікації TNM не були розроблені для орієнтування показань до різних хірургічних методів; при розгляді надкрикоїдної ларингектомії слід враховувати інші фактори. Загалом, супракрикоїдна ларингектомія показана для Т ₁ та вибраного голосової щілини Т _2-3, а також для окремих супраглоттічних ракових захворювань Т _2-4а. Тим не менш, супракрикоїдна ларингектомія зазвичай підходить, наприклад, практично для будь-якого раку голосової щілини Т ₂, але вона протипоказана тим рідкісним ракам голосової щілини Т ₂ з великим підгортанним розширенням.

При розгляді супракрикоїдної ларингектомії слід враховувати два типи нерухомості голосових зв'язок

Пухлини, які вторгаються в параглоттичний простір і «фіксують» голосовий зв'язок, але з деякою збереженою рухливістю аритеноїда: Ці пухлини зазвичай можуть бути резектовані надкрикоїдної ларингектомією, оскільки резекція аритеноїда, ймовірно, призведе до негативного запасу
Вторгнення крикоаритеноїдних суглобів: Це потрібно підозрювати, коли аритеноїд «заморожений». Супракрикоїдна ларингектомія не рекомендується, так як навіть резекція аритеноїда навряд чи дасть негативний запас.

Слід враховувати ступінь пухлини щодо меж резекції супракрикоїдної ларингектомії

Попередньо: Верхня межа крикоїдного хряща: Звичайна інтраопераційна заморожена секція настійно рекомендується для забезпечення негативних полів слизової оболонки на верхній межі крикоїдного хряща. Деякі автори описують часткову або повну резекцію передньої крикоподібної дуги ^{3, 4}. Хоча це може бути онкологічно безпечним, в наших руках це ставить під загрозу функціональні результати і повинно виконуватися тільки в дуже ретельно відібраних випадках (рис. 2с)
Верхній: Надгортанник або основа мови, залежно від верхньої протяжності пухлини: Надгортанник і переднадгортанний простір можуть бути включені в резекцію (рис. 2b). Хоча обмежене розширення до основи мови може бути висічено, резекція не повинна виходити за межі кругових сосочків, оскільки основа мови відіграє критичну роль при закритті гортані під час ковтання (рис. 3, 4)
Латерально: піриформний синус: може бути здійснена обмежена резекція медіальної стінки піриформного синуса. Однак широка резекція, яка включає бічну стінку, може скомпрометувати ковтання.
Задній (середня лінія): Міжаритеноїдний простір повинен бути вільним від пухлини: Настійно рекомендується зберігати обидві аритеноїди, коли надгортанник включений в резекцію. Хоча б один рухливий аритеноїд завжди повинен зберігатися
Щитовидний хрящ: Оскільки параглоттичні простори та щитовидний хрящ резектуються в блоці, залучення лише внутрішнього периребер'я не є протипоказанням Однак більш широке вторгнення в щитовидний хрящ є протипоказанням до надкрикоїдних ларингектомія. Тим не менш, рак передньої комісури вторгнення щитовидного хряща в середній лінії може розглядатися для супракрикоїдної ларингектомії.

Слід провести ретельну передопераційну оцінку, щоб переконатися, що первинна пухлина потрапляє в ці вищезазначені межі. Як правило, для цієї мети адекватна непряма (волоконно-оптична) і/ або пряма ларингоскопія. КТ або інші методи візуалізації можуть допомогти в деяких випадках, особливо для визначення екстраларингеального розширення через щитовидний хрящ.

Розширення резекції за межі зазначених вище параметрів зменшує ймовірність функціонального успіху (аспірації та/або неможливості деканнуляції) і має виконуватися тільки у дуже ретельно відібраних пацієнтів. Використання супракрикоїдної ларингектомії при занадто запущених пухлині або покладатися на післяопераційну променеву терапію для лікування позитивних марж неприпустимо, оскільки це збільшує частоту рецидивів і знижує виживання.

Заморожений відділ завжди слід застосовувати при будь-якому типі відкритої часткової ларингектомії. При надкрикоїдної ларингектомії її слід отримати для підтвердження онкологічної міцності кожного близького краю, причому регулярно на рівні крикоїда. Пацієнти повинні доопераційно погодитися, що тотальна ларингектомія буде виконана, якщо негативні межі не можуть бути отримані.

Розсічення шиї може виконуватися одночасно. Т _1-2 рак голосової щілини без доказів метастазів в шию можна лікувати за допомогою супракрикоїдної ларингектомії без розсічення шиї. Елективне іпсилатеральне розсічення шиї виступає для локально розвинутих, чисто голосових пухлин (фіксація голосових зв'язок). Двостороннє розсічення шиї рекомендується всім пацієнтам з пухлиною, що вторгається в надгортанник незалежно від T і N стадії.

2. Фактори пацієнта

Пацієнтам необхідно освоїти нові способи ковтання після видалення частини гортані. Кожен пацієнт, який проходить супракрикоїдну ларингектомію, буде відчувати аспірацію різного ступеня протягом початкових післяопераційних днів. Вік є важливим фактором, оскільки пластичність мозку зменшується з віком, як і здатність пацієнта вивчати нові методи ковтання. Класично 65-70 років вважається відсіченням для відкритої часткової ларингектомії. Однак загальний стан пацієнта важливіший, ніж сам вік, і успішні результати були зареєстровані у пацієнтів старшого віку ⁵^{, 6}.

Ретельна оцінка супутніх захворювань важлива для забезпечення успішних функціональних результатів. Кашльовий рефлекс має вирішальне значення для боротьби з аспірацією. У нашій серії до 15% хворих розвинулася пневмонія ⁷. Легеневий і серцевий резерв має вирішальне значення для подолання цього ускладнення. Деякі автори рекомендують рутинні передопераційні тести легеневої функції ^{8, 9}. Ми вважаємо, що детальний клінічний анамнез є адекватним, зосереджуючи увагу на симптомах, що стосуються хронічної обструктивної хвороби легень, наприклад, задишки під час ходьби по сходовому маршу та видах ліків.

Операція супракрикоїдної ларингектомії

Операція проводиться під загальним наркозом з пацієнтом в положенні лежачи. Антибіотики призначаються періодично.

1. Хірургічний підхід

Робиться U-подібний шийний розріз. Вертикальні кінцівки розрізу починаються на кілька сантиметрів вище під'язикової кістки і проходять по передніх кордонів грудино-ключично-соскоподібних м'язів. Горизонтальна кінцівка проходить на 2-3 см вище грудинної виїмки
Якщо планується розсічення шиї, U-подібний розріз проходить від соскоподібно-томастоїдного близько до задньої межі грудино-ключично-соскоподібного м'яза, щоб створити більш широкий клапоть. Розсічення шиї роблять перед ларингектомією
Верхній основі субплатізмальний фартух клапоть піднятий для оголення над-і інфрагіоїдних м'язів шиї (рис. 7, 8)

Малюнок 7: Інфра- і надпід'язикові м'язи

Малюнок 8: Інфра- і надпід'язикові м'язи

Від'єднати грудино-під'язикові м'язи від під'язикової кістки і відбити їх нижче рівня ^1-го трахеального кільця (рис. 9)
Витягніть омогіоподібні м'язи латерально (рис. 10)
Від'єднати щитовидні м'язи від під'язикової і відбивати їх нижче їх вставок на щитовидному хрящі (рис. 10)
Розріз грудино-щитовидних м'язів на нижній межі щитовидного хряща (рис. 11)

Малюнок 9: Розділіть грудино-під'язиковий м'яз

Малюнок 10: Втягніть омогіоїд і розділіть щитовидний м'яз

Малюнок 11: Розділіть грудинно-щитовидний м'яз

Оголюють, лігують і ділять перешийок щитовидної залози
Розсікають обидві частки щитовидної залози від гортані і трахеї, щоб оголити щитовидний і крикоїдний хрящі, а також перші трахеальні кільця (рис. 12)
Зупиніть розсічення ззаду на рівні нижньої рогівки щитовидного хряща, щоб уникнути травмування рецидивуючих гортанних нервів (рис. 5)

Малюнок 12: Хірургічний вигляд відкритої гортані з відображеними м'язами ремінця. Частки щитовидної залози були розсічені і втягнуті латерально, оголюючи гортань і перші кільця трахеї. Зверніть увагу, що передня стінка трахеї була розсічена, щоб полегшити крікойоїдопексію в кінці операції.

Виявити, перев'язати і розділити верхню гортанну артерію і вену над щитовидною оболонкою (рис. 13)
Можна зберегти внутрішню гілку верхнього гортанного нерва при збереженні надгортанника і переднадгортанного простору (Деякі автори повідомляють про краще ковтання при збереженні надгортанного відчуття, але, на наш погляд, збереження внутрішньої гілки верхньої гортані нерв не покращує ковтання)

Малюнок 13: Розділіть верхні судини гортані

Обертати гортань за допомогою гачка, розміщеного у задньої межі щитовидного хряща (рис. 14)
Визначити і розділити бічну щитовидну зв'язку (рис. 14)

Малюнок 14: (Права сторона) Поверніть гортань за допомогою гачка, розміщеного на задній межі щитовидного хряща, і розділіть бічну щитовидну зв'язку при її введенні на верхню рогівку щитовидного хряща

Розділіть нижню стяжну м'яз по задній межі щитовидного хряща (рис. 15а, б)
При досягненні нижньої рогівки направте цей розріз навскоси в передньо-нижньому напрямку, щоб слідувати передній межі рогівки, щоб захистити рецидивуючий гортанний нерв, який лежить близько до заднього аспекту нижньої рогівки (рис. 15а)
Викрити підслизову оболонку піриформних пазух після розрізання нижньої стягувальної м'язи і розсікають її з внутрішнього периребер'я пластинки щитовидної залози (рис. 15б)

Малюнок 15а: Розділіть нижню звужувальну м'яз. Тяга на м'язі генерується обертанням гортані за допомогою гачка, розміщеного на задній межі щитовидного хряща. Пунктирною червоною лінією позначається хід зрізу. Зверніть увагу, що розріз повертається вперед, коли він наближається до нижньої рогівки, щоб захистити рецидивуючий гортанний нерв.

Малюнок 15b: Нижня звужувальна м'яз була розділена на бічну межу правої щитовидної залози ala, оголюючи підслизову оболонку піриформного синуса

Покладіть підслизовий шов в піриформную пазуху, не порушуючи слизову, і залиште її на місці; цей шов застосовують пізніше при реконструкції (рис. 16, 31)

Малюнок 16: Через підслизову оболонку піриформної пазухи пропускають шов

Відокремлюють щитовидний і криовидний хрящі. Рецидивуючий гортанний нерв знаходиться близько до кризощитовидного суглоба і може бути травмований в цей момент. Ми рекомендуємо перетинати нижню рогівлю щитовидного хряща біля його основи ножицями, в той час як помічник стабілізує щитовидний і крикоїдний хрящі, щоб уникнути ковзання лопатей (рис. 17).

Малюнок 17: Гортань обертається гачком. Нижня рогівля щитовидного хряща ділиться ножицями з урахуванням ходу рецидивуючого гортанного нерва (жовта лінія)

Повторюйте ті ж хірургічні дії на протилежному боці одночасно або послідовно
Звільніть щитовидний хрящ від його насадок, щоб його можна було легко змістити в будь-якому напрямку

2. Резекція гортані

Зразок надкрикоїдної ларингектомії резектується за допомогою двох горизонтальних і двох вертикальних розрізів (рис. 18)

Малюнок 18: Горизонтальні і вертикальні розрізи

Нижній горизонтальний зріз

Зробіть широку крикотиротомію на рівні верхньої межі передньої крикоподібної дуги, що простягається від одного нижнього щитовидного хряща рогу до іншого (рис. 19 а)
Витягніть крикощитовидную оболонку і безпосередньо огляньте внутрішню поверхню крикоподібного хряща
Отримати заморожені ділянки цього запасу
Видаліть оротрахеальну трубку і вставте нову трубку через крікотіротомію; це полегшує наступні етапи операції (рис. 19b)

Малюнок 19а: Хірургічний вигляд нижнього горизонтального розрізу. Зверніть увагу, що ендотрахеальна трубка все ще знаходиться на місці

Малюнок 19b: Нижній горизонтальний розріз (крікотиротомія); оротрахеальна трубка видаляється і через крикотиротомію вставляється нова трубка

Покращений горизонтальний розріз

Це може бути зроблено на двох різних рівнях, залежно від верхнього розширення пухлини

Пухлини, що не вторгаються в надгортанник (крикойоїдоепіглоттопексия) (рис. 20a-e)
- Зробіть розріз на рівні верхньої межі щитовидної пластинки через щитовидну оболонку і надгортанник
- Помістіть скальпель #11 в середню лінію, перпендикулярно гортані
- Вколоти скальпель через надгортанник в просвіт глотки, стежачи за тим, щоб не травмувати задню стінку глотки.
- Розріжте латерально спочатку в одну сторону, потім іншу, щоб створити чистий горизонтальний розріз над шлуночковими смугами і надгортанником, які входять до складу зразка (рис. 20а-е)
- Отримайте заморожену секцію на цьому полі, якщо це необхідно

Малюнок 20а: Покращений горизонтальний розріз для підходу, що зберігає надгортанник. Скальпель вводиться в середню лінію безпосередньо вище верхньої межі щитовидного хряща.

Малюнок 20б: Зріз зроблений в одну сторону

Малюнок 20c: Розріз завершується на контралатеральній стороні

Малюнок 20д: Хірургічний вигляд верхнього горизонтального розрізу. Слизова розкривається в середній лінії до завершення розрізу

Малюнок 20e: Арітеноїди, видимі через чудовий горизонтальний розріз

Коли потрібно резекція всього надгортанника і переднадгортанного простору (кріхойоідопексія) (рис. 21а-в)
- Зробіть верхній інфрагіоїдний горизонтальний розріз (не в глотку)
- Використовуючи різке розсічення ножицями, видаліть тканину з переднадгортанного простору до досягнення підслизової оболонки валлекул
- Зробіть отвір в слизовій оболонці валекули з одного боку, якнайдалі від пухлини
- Ввів лезо ножиць всередину глотки через отвір, при цьому інше лезо залишилося зовні
- Розрізати поперек обох валлекули з боку в бік
- Ввести палець у глотку через отвір слизової оболонки, щоб пальпувати пухлину, або безпосередньо оглянути пухлину, щоб забезпечити макроскопічно вільний край o Отримати заморожені ділянки щоразу, коли пухлина наближається до країв резекції

Малюнок 21а: Верхній горизонтальний розріз для надкрикоїдної ларингектомії з видаленням надгортанника. Під'язикова частина втягується верхньо (червона стрілка) і тяга щипцями (чорна стрілка) прикладається до пренадгортанного жиру. Переднадгортанний простір розсікають, розрізаючи ножицями проти внутрішнього аспекту під'язикової кістки

Малюнок 21б: Оголюється підслизова оболонка валлекули (стрілка). Жир пренадгортанного простору включається в резекцію (зірочка)

Малюнок 21c: Розріз проходить через обидві валекули, щоб оголити мовну поверхню надгортанника. Відзначають жир переднадгортанного простору (зірочка), мовну поверхню надгортанника (+), а також задню стінку глотки і вільний край надгортанника (червона стрілка).

^1-й Вертикальний розріз (рис. 22а, б)

^1-й вертикальний розріз роблять на стороні, протилежній пухлини, він з'єднує бічні кінці верхнього і нижнього горизонтальних розрізів.
Хірург рухається до голови пацієнта, щоб подивитися всередину гортані через верхній горизонтальний розріз.
Визначте всі структури шляхом прямого зору та/або пальпації перед розрізуванням
Ввести одне лезо ножиць через отвір верхнього горизонтального зрізу, тоді як інше лезо перетинає бічні м'які тканини гортані (рис. 22а)
Розріжте арепіглоттіческую складку (якщо надгортанник включений до складу зразка)
Розрізають уздовж передньої поверхні аритеноїда (рис. 22б)

Малюнок 22а: (Вид з голови таблиці). Хірург рухається до голови пацієнта, щоб виконати 1-й вертикальний розріз через верхній горизонтальний розріз. Одне лезо ножиць знаходиться всередині гортані, а інше - над бічними м'якими тканинами гортані.

Малюнок 22б: Хірургічний вид гортані з голови столу. Перший вертикальний розріз був зроблений уздовж передньої поверхні лівого аритеноїда (А). Лівий голосовий зв'язок все ще на місці. Права сторона залишається недоторканою

Розріжте голосову зв'язку там, де вона прикріплюється до голосового процесу
Розріжте вертикально через підщілинну щілину і вздовж верхнього аспекту крикоїда до латерального краю крікотіротомії

^2-й вертикальний розріз

Потім хірург переходить назад на бік пацієнта
Затисніть щитовидні пластинки пальцями обох рук, переломіть щитовидний хрящ вниз по середній лінії і відкрийте гортань, як книгу, щоб оголити ендогортань і пухлину (рис. 23а)

Малюнок 23а: Щитовидний хрящ був переломлений в середній лінії, щоб оголити аритеноїди (A), крикоїдні (Cr) та голосові зв'язки (VC)

Зробіть ^2-й вертикальний розріз, як на ^1-й (непухлинної) стороні, використовуючи скальпель #15 під прямим зором, забезпечуючи вільні поля (рис. 23b, c, d)
При необхідності аритеноїд резектується, за умови збереження надгортанника
Заморожений розділ полів заохочується
На цьому резекція завершується, залишаючи на місці крикоподібний хрящ, під'язикову кістку, аритеноїдні хрящі і надгортанник в залежності від ступеня резекції (рис. 24).

Малюнок 23b: Ендотрахеальна трубка вставляється через крикотиротомію. ^2-й вертикальний розріз робиться скальпелем; Арітеноїди (А), крикоїдні (Cr) і голосові зв'язки (ВК)

Малюнок 23в: Заключний етап вертикального розрізу

Малюнок 23д: Хірургічний вид гортані перед завершенням резекції. Вертикальний розріз з лівого боку завершено. Правий голосовий зв'язок - єдина структура, яка все ще утримує гортань на місці (A = аритеноїд)

Малюнок 24: Хірургічний вигляд решти гортані: збережений надгортанник (червона стрілка); голосові відростки аритеноїдів (зірочки); і крикоподібна дуга (чорна стрілка)

Резектований зразок включає в себе «голосову скриньку»: щитовидний хрящ, обидві голосові зв'язки, і обидві шлуночкові смуги (рис. 1, 25). Один аритеноїд або надгортанник також може бути включений залежно від розширення пухлини.

Малюнок 25: Хірургічний зразок включає щитовидний хрящ як з голосовими зв'язками, так і шлуночковими

3. Трахеостомія і трубка для годування

Щоб дозволити витягнути крикоїд вгору до рівня під'язикової кістки, мобілізують трахею, розтинаючи тупо пальцем уздовж передньої стінки трахеї, стежачи за тим, щоб не порушити трахеальну судинну систему, яка входить через її бічні стінки (рис. 26)

Малюнок 26: Розсічення тупо пальцем уздовж передньої стінки трахеї

Утримуючи крикоїд в такому положенні, створюють трахеостомію на рівні надгрудинного розрізу шкіри (зазвичай ^4-е ^/5-е кільця трахеї) (рис. 27)

Малюнок 27: При крикоїдному приляганні під'язикової оболонки створіть трахеостому на рівні надгрудинного розрізу шкіри

Поверніть ендотрахеальну трубку в нову трахеостому (рис. 28)
Вставте назогастральний зонд для годування під прямим зором гіпоглотки, щоб забезпечити його правильне позиціонування

Малюнок 28: Введення ендотрахеальної трубки в нову трахеостому

4. Реконструкція

Аритеноїди

Помістіть два вікрильних шви 3-0 між верхніми аспектами аритеноїдів та крикоподібної дугою (рис. 2, 29)

Малюнок 29: Шви (червоні стрілки) розміщуються між кожним голосовим відростком і крикоїдом (Cr), щоб витягнути аритеноїди (A) вперед. Не зав'язуйте їх занадто щільно, так як їх роль полягає просто в тому, щоб запобігти задньому обертанню аритеноїдів під час загоєння.

Не зав'язуйте шви занадто щільно
Шви уникають заднього обертання аритеноїда і дозволяють відбуватися загоєнню в правильному положенні; за рахунок підтримки аритеноїдів в більш передньому положенні поліпшується закриття гортанного входу при деглютиції ¹⁰.

Закриття дихальних шляхів

Cricohyodopexy/CHP (надгортанник резектований) або кріхоїдоепіглоттопексия/CHEP (надгортанник збережений) використовується для закриття дихальних шляхів
Пройдіть три #1 vicryl шви навколо крикоподібної дуги та тіла під'язикової оболонки
Один шов укладають в серединну лінію, а два інших кладуть по 0,5 см в кожну сторону (рис. 2, 30а-е)

Малюнок 30а: Кріхойоідонадгортантопексія

Голка пропускається зовні через крикотрахеальную мембрану і направляється підслизово через задню поверхню крикоподібної дуги (рис. 30б)
Він знову потрапляє через нижню межу розрізаного надгортанника, проходить 1-2 см між надгортанником і переднадгортанним жиром і виходить через переднадгортанний жир (рис. 30в)

Малюнок 30b: Голка пропускається через крикотрахеальну зв'язку (CTL), проходить підслизово по задній поверхні крикоподібної дуги і виходить на її верхній межі; зверніть увагу на шви, що тягнуть аритеноїди (A) вперед

Малюнок 30c: Та ж голка знову входить між надгортанником і переднадгортанним жиром, проходить на кілька см паралельно передній поверхні надгортанника і виходить через надгортанник жир нижче під'язикової

Нарешті, він оточує задній і верхній аспект тіла під'язикової кістки і виходить над кісткою через надгьевидную мускулатуру (рис. 30d)

Малюнок 30d: Нарешті, голка знову входить і проходить позаду під'язикового тіла і виходить через надпід'язикові м'язи

Якщо надгортанник зберігся, важливо, щоб шов проходив на 1-2 см паралельно надгортаннику, щоб запобігти інверсії надгортанника, що може скомпрометувати результат ¹¹. Якщо надгортанник був резецирований, то шви проходять навколо хрестоподібного хряща і під'язикової кістки підслизово аналогічним чином.
^1-й кидок вузлів двох бічних швів затягуються одночасно хірургом і помічником
Затягніть шов середньої лінії; зберігаючи напругу на двох інших швах, накиньте не менше 3 вузлів на кожен шов, щоб уникнути розпускання пексії (рис. 30е)
Вирівняйте передні кордони крикоподібної і під'язикової оболонки; якщо цього не зробити, то розмір неоглоттіса зменшується, і функціональний результат може бути порушений

Малюнок 30e: Хірургічний вигляд 3 пексичних швів після прив'язки

Піриформні пазухи

При втраті опори щитовидної пластинки піриформні пазухи втрачають форму і руйнуються
Шви раніше вводили в підслизову оболонку піриформних пазух на етапі наближення операції (рис. 16)
Для відновлення форми пазух використовують ці шви для зачеплення зовнішніх поверхонь піриформних пазух з кожного боку пексида (рис. 31)

Малюнок 31: Після виконання пексії cricohyoido (епіглотто) піриформні пазухи відтягують вперед, пришиваючи шви (червоні стрілки) до передньої стінки трахеї

Малюнок 32: М'язи ремінця зашиваються над крикойоїдоепіглоттопексією. Трахеостомія закріплюється в кінцевому положенні

Пришийте м'язи ремінця до під'язикової кістки вікрилом для покриття пексії (рис. 32)
Вставте один всмоктуючий дренаж, який перетинає середню лінію; двосторонні стоки вставляються, якщо було зроблено розсічення шиї
Шов шкіри, залишивши щілину в нижній середній лінії, ввести манжетну трахеостомічну трубку

Післяопераційний догляд

Злегка стискає пов'язку накладають на шию і змінюють кожен день протягом 5-7 днів
Дренажі витримуються протягом 2-3 днів
Деякі хірурги використовують профілактичні антибіотики протягом ^1-го післяопераційного дня, але ми не вважаємо за потрібне, якщо немає факторів, які можуть сприяти зараженню.
Трахеостомічна трубка
- Манжета здувається через 24 години після операції
- Значний кашель гарантований протягом 5-10 хв
- Якщо кашель зберігається через кілька хвилин, манжету перенадувають, а маневр повторюють через 24 години
- Чим раніше манжету можна залишити спущеною, тим швидше відбудеться одужання
- Безманжетну фенестровану трахеостомічну трубку вставляють, як тільки пацієнт переносить спущену манжету протягом 24-48 годин
- Трубка підключається, як тільки її комфортно переносять
- Трахеостомічну трубку видаляють, коли пацієнт переносить закупорену трубку протягом 24-48 годин безперервно (у тому числі вночі). Зазвичай це відбувається через 7-14 днів після операції
- Трахеостомічну рану закупорюють пов'язкою, поки вона заживає другим наміром
Ковтання
- Забезпечити харчування за допомогою назогастрального зонда
- Якщо ніяких ускладнень не виникло, спробуйте пероральне харчування на 10 день
- Використовуйте прийоми «супраглоттіческой ластівки» та «підтягування підборіддя», починаючи з йогурту або заварного крему. Хворий робить глибокий вдих і затримує його, опускає голову до дотику підборіддя до грудей, вводить невеликий обсяг їжі і ковтає двічі, зберігаючи це положення, піднімає голову і кашляє відразу після ^2-го ковтання, а згодом дихає нормально. Після 2-3 спроб відзначиться значний кашель. Потім пацієнт відпочиває 1-2 години і пробує знову
- Оскільки ковтання прогресивно краще переноситься, методи надгортанного ластівки та підборіддя відмовляються
- Помітне поліпшення ковтання відбувається при видаленні трахеостомічної трубки
- Поступово вводяться більш густі і рідкі консистенції.
- Після того, як пероральний прийом достатній для забезпечення правильного харчування, трубка для годування видаляється (зазвичай через 10-20 днів після операції)
- Цей процес тривалий після резекції надгортанника або одного аритеноїда.

Променева терапія

При необхідності післяопераційну променеву терапію починають після завершення процесу загоєння, тобто через 3-4 тижні після операції. Автори раніше залишали трахеостомічну трубку in situ до кінця променевої терапії, оскільки у багатьох пацієнтів розвивається набряк, який вимагає ендоскопічної резекції (наприклад, лазером CO ₂) до остаточного декануляції. Реабілітація ковтання також затримується променевою терапією, і деяким пацієнтам потрібна нова трубка для годування в цей період.

Результати

Кілька великих серій ^12-16 продемонстрували, що онкологічні результати супракрикоїдної ларингектомії еквівалентні результатам тотальної ларингектомії, за умови, що кандидати правильно підібрані та отримані негативні межі на замороженому розрізі. Раніше автори повідомляли про 5-річний актуарний рівень локального контролю > 90% для пухлин T ₁ - T ₂ та близько 70% для пухлин T ₃ ¹⁷.

Функція гортані підтримується у великої частки пацієнтів. Зменшення та адекватне пероральне споживання досягаються у > 90% пацієнтів ^{7, 12, 13, 18}.

Показано, що якість життя краще, ніж у пацієнтів, які перенесли тотальну ларингектомію з трахеостравохідною пункцією ¹⁶. У попередньому дослідженні автори повідомили про чудовий голос та ковтання у групі пацієнтів, виміряні Індексом голосової гандикапу та інвентаризацією дисфагії MD Anderson ⁷.

Порівняння з іншими методами лікування

Показання до супракрикоїдної ларингектомії збігаються з показаннями вертикальної часткової ларингектомії та її перестановок. Однак, хоча голос після вертикальної ларингектомії дуже дихаючий, пацієнти, які перенесли супракрикоїдну ларингектомію, зберігають грубий, але потужний голос з чудовим часом фонації. З цієї причини супракрикоїдна ларингектомія змістила методи вертикальної ларингектомії в стандартному хірургічному армаментарії авторів. Супраглоттіческая карцинома без голосової інвазії більш правильно лікується горизонтальною супраглоттіческой ларингектомією, так як якість голосу набагато краще, ніж після надкрикоїдної ларингектомії. Однак остання дозволяє лікувати супраглоттіческіе пухлини з голосової інвазією з відкритою частковою ларингектомією. В останні десятиліття була описана трансоральна ендоскопічна лазерна резекція ранньої і запущеної карциноми. Основними перевагами ендоскопічних процедур є уникнення трахеостомії у деяких пацієнтів і більш швидка реабілітація ковтання. Однак обмежена експозиція може поставити під загрозу здатність хірурга отримувати негативні межі при об'ємних пухлині, тоді як довгострокові функціональні результати не відрізняються від результатів відкритої часткової ларингектомії. Більш того, вартість лазера або робота обмежує його застосування в багатьох країнах, що розвиваються. Хіморадіація часто вважається більш складним лікуванням раку гортані. Хоча загальна виживання вважається схожою на тотальну ларингектомію, місцевий рецидив, як правило, вимагає рятувальної операції. Місцевий контроль, про який повідомляє найбільша серія супракрикоїдних ларингектомій для місцево-розвиненої карциноми, перевершує той, про який повідомляють основні дослідження нехірургічного лікування ¹⁹^{, 20}. Більш того, хіміопроменеві пацієнти відчувають пізню токсичність, яка погіршує якість їх життя. Нарешті, вартість хіміовипромінювання набагато вище, ніж у надкрикоїдної ларингектомії. Тотальна ларингектомія вже багато років є класичним лікуванням карциноми гортані. У той час як тотальна ларингектомія пацієнти відчувають відмінне ковтання і голос може бути успішно відновлений різними процедурами ²¹, наявність постійної трахеостоми є неминучим недоліком, який погіршує якість їх життя ¹⁶^{, 22, 23}.

Короткий зміст рутинної практики авторів

Односторонній рак голосового зв'язку зі збереженою рухливістю і мінімальною інвазією контралатерального мозку та/або шлуночкової смуги лікують ендоскопічною резекцією (або ларингофісурою, якщо існують несприятливі анатомічні особливості)
Більш запущений рак голосової щілини резектується за допомогою супракрикоїдної ларингектомії
Супраглоттіческіе ракові захворювання без голосової інвазії управляються горизонтальною супраглоттіческой ларингектомією (ендоскопічно резекція тільки невеликих надгортанних пухлин)
Супракрикоїдна ларингектомія використовується при супраглоттічному раку, який вторгається в голосову щілину
Хіморадіотерапія пропонується пацієнтам, яким неможливо керувати будь-якою формою часткової ларингектомії через пухлинні або фактори пацієнта.
Загальна ларингектомія в даний час вважається першою лінією лікування раку гортані та гіпоглотки, коли пухлина перевищує межі часткової ларингектомії і має несприятливі фактори хіміовипромінювання (об'ємні, хрящові інвазії) або коли вік пацієнта або супутні захворювання протипоказані інші хірургічні або нехірургічні методи лікування

Висновки

Супракрикоїдна часткова ларингектомія є універсальною методикою лікування голосової та трансглоттіческой карциноми. Онкологічні результати підтверджуються кількома довгостроковими серіями. Довгострокові функціональні результати можна порівняти з трансоральними процедурами при лікуванні T ₁ -T ₂ пухлин голосової щілини, а також з протоколами хіміовипромінювання при Т ₃ -Т ₄ голосових і трансглоттічних пухлин. Однак ретельний відбір кандидатів є обов'язковим для досягнення цих результатів.

Посилання

Majer EH, Rieder W. [Техніка ларингектомії, що дозволяє зберегти дихальну проникність (крікойоїдопексія)]. Енн Отоларингол. 1959; 76:677-81
Піке Дж., Десолі А, Декроікс Г. [Крікойоідо-надгортантопексія. Хірургічна техніка та функціональні результати. Енн Отоларингол Кріс Цервікофак. 1974; 91 (12) :681-6
Laccourreye O, Ross J, Brasnu D, Chabardes E, Kelly JH, Laccourreye H. Розширена супракрикоїдна часткова ларингектомія з трахеокрікоїдоїдоепіглоттопексією. Акта Отоларингол. 1994; 114- (6) :669- 74
Yang H, Shen W, Xiong X [Розширена супракрикоїдна часткова ларингектомія з трахеокрікоїдоїдоепіглоттопексиєю та трахеокрікоїдоглоттопексією]. Лін Чунг Ер Бі Ян Хоу Тоу Цзін Вай Ке Za Чжі 2008; 22 (18) :840-1
Allegra E, Franco T, Trapasso S, Domanico R, La Boria A, Garozzo A. Модифікована супракрикоїдна ларингектомія: онкологічні та функціональні наслідки у літніх людей. Інтерв Кліну Старіння. 2012; 7:475-80
Шиндлер А, Фаверо Е, Капаччо П, Альбера Р, Кавалот А.Л., Оттавіані Ф. супракрикоїдна ларингектомія: віковий вплив на довгострокові функціональні результати. Ларингоскоп. 2009; 119 (6) :1218-25
Castro A, Sanchez-Cuadrado I, Bernal-Dez R, Del Palacio A, Gavilan J. Збереження функції гортані після надкрикоїдної часткової ларингек-томії. Голова, шия. 2012; 34 (2) :162-7
Joo YH, Sun DI, Cho JH, Cho KJ, Kim MS. Фактори, які прогнозують післяопераційні легеневі ускладнення після супракрикоїдної часткової ларингектомії. Арка отоларинголу голови шиї хірург 2009; 135 (11) :1154- 7
Chow JM, Block RM, Friedman M. Передопераційна оцінка часткової ларингектомії. Голова шиї. 1988; 10 (5) :319-23
Seino Y, Nakayama M, Okamoto M, Hayashi S. тривимірний комп'ютерний томографічний аналіз неоглоттіса після надкрикоїдної ларингектомії з крікоїдоепіглоттопексією. J Ларингол Тол. 2012; 126 (4) :385-90
Накаяма М, Окамото М, Сейно Ю, Міямото С, Хаясі С, Масакі Т та ін. Інвертований надгортанник: післяопераційне ускладнення надкрикоїдної ларингека-томії з крікоїдоепіглоттопексією. Ауріс носової гортані. 2010; 37 (5) :609-14
Шевальє Д, Лаккуррі О, Брасну Д, Лаккуррейе Н, Піке Дж. Cricohyoidoepiglottopexy при голосовій карциномі з фіксацією або порушенням руху істинного голосового зв'язку: 5-річні онкологічні результати з 112 пацієнтами. Енн Отол Ринол Ларингол. 1997; 106 (5) :364-9
Mercante G, Grammatica A, Battaglia P, Cristalli G, Pellini R, Spriano G. Supracricoid часткова ларингектомія в лікуванні T3 раку гортані. Отоларингол голови шиї Surg. 2013 Aug 6. [Epub попереду друку]
Сторінка C, Мортуар G, Муавад F, Ганрі О, Даррас Дж., Паскезон X та ін. Супракрикоїдна ларингектомія з крікоїдоепіглоттопексією (CHEP) при лікуванні карциноми гортані: онкологічні результати. 35-річний досвід роботи. Орхіноларингол Арка. 2013; 270 (6) :- 1927-32
Пінар Е, Імре А, Каллі С, Oncel S, Katilmis H. супракрикоїдна часткова ларингектомія: аналізи онкологічних та функціональних результатів. Отоларинголовий хірург голови шиї 2012; 147 (6) :1093-8
Вайнштейн Г.С., Ель-Сой М.М., Руїз С, Дулі П, Чаліан А, Ель-Сайєд М.М., та ін. Збереження гортані при супракрикоїдної часткової ларингектомії призводить до поліпшення якості життя в порівнянні з тотальною ларингектомією. Ларингоскоп. 2001; 111 (2) :191-9
Санчес-Куадрадо I, Кастро А, Бернальдес Р, Дель Паласіо А, Гавілан Дж. Онкологічні результати після супракрикоїдної часткової ларингектомії. Отоларингол голови шиї Surg. 2011; 144 (6) :910-4
Чо KJ, Joo YH та ін. Супракрикоїдна ларингектомія: онкологічна обгрунтованість і функціональна безпека. Орхіноларингол арки. 2010; 267 (12) :1919-25
Форастьєр А.А., Гепферт Н., Маор М та ін. Одночасна хіміотерапія та променева терапія для збереження органів при запущеному раку гортані. Н Енгель Дж Мед 2003; 349 (22) :2091-8
Вовк ГТ. Індукційна хіміотерапія плюс опромінення порівняно з хірургічним втручанням плюс радіація у пацієнтів з запущеним раком гортані. Відділ у справах ветеранів раку гортані дослідницької групи. Н Енгель Дж Мед. 1991; 324 (24) :1685-90
Torrejano G, Guimaraes I. Якість голосу після супракрикоїдної ларингектомії та тотальної ларингектомії з вставкою голосового протеза. Дж. Голос 2009; 23 (2) :240-6
Herranz J, Gavilan J. Психосоціальна адаптація після операції на раку гортані. Енн Отол Ринол Ларингол. 1999; 108 (10) :990- 7
Співак S, Данкер H, Гунтінас-Ліхіус О, Окен Дж., Пабст Ф., Шок Дж. та ін. Якість життя до і після тотальної ларингектомії: результати багатоцентрового проспективного когортного дослідження. Голова шиї. 2014 Бер; 36 (3) :359-68. Дата публікації: 10.1002/годен.23305