Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.17: Ларингектомія - вертикальна часткова

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    68856

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    ВЕРТИКАЛЬНА ЧАСТКОВА ЛАРИНГЕКТОМІЯ

    Джонас Джонсон

    Управління малими пухлинами за участю справжніх голосових складок може бути спірним. Контроль пухлини досягається у більш ніж 95% пацієнтів, які страждають на рак голосової щілини Т1, використовуючи зовнішню променеву терапію, вертикальну геміларингектомію або трансоральну ендоскопічну резекцію. Враховуючи адекватні ресурси, вага доказів сприяє ендоскопічній трансоральній резекції як найбільш економічно ефективному підходу з дуже високими показниками контролю пухлини.

    Вибір пацієнта

    Підходящими кандидатами для вертикальної часткової ларингектомії можуть бути молоді пацієнти, які мають залучення передньої комісури або часткове порушення руху (Т2), а також ті, у кого невдалі спроби лікувальної іррадіаційної терапії при невеликих ураженнях голосової щілини.

    Коли пухлина вимагає видалення передньої комісури, правильним терміном для цієї процедури є фронтолатеральная часткова ларингектомія. Фронтолатеральна вертикальна геміларингектомія може бути виконана, включивши один аритеноїд і, коли це необхідно, обидві справжні голосові складки. За цих обставин деякі хірурги можуть вибрати супракрикоїдну часткову ларингектомію з крікоїдоепіглоттопексією для управління обширним раком передньої комісури, що включає як голосові зв'язки, так і параглоттичний простір.

    Вертикальна часткова ларингектомія не підходить для пухлин із залученням надгортанної гортані і параглоттичного простору. Аналогічно, він не підходить для пацієнтів з більш ніж 10 мм підщілинного розширення. Залучення обох аритеноїдів також є суворим протипоказанням.

    Пацієнти із мультифокальними ураженнями, дифузною дисплазією та карциномою in situ, залученням аритеноїдів та задньої комісури, а також тих, у кого погане здоров'я ставить під загрозу придатність до операції, можуть бути краще обслуговані зовнішнім опроміненням пучка.

    Передопераційне планування

    При розгляді хірургічного втручання при раку, що включає справжні голосові зв'язки, точна постановка та вибір пацієнта мають вирішальне значення для хороших результатів. Тонкорізна КТ з високою роздільною здатністю компліментує мікроларингоскопію і обстеження під наркозом.

    В умовах невдалої попередньої опроміненої терапії хірург повинен знати про потенціал мультифокального стійкого раку. Загалом, все поле початкової пухлини слід розглядати для видалення.

    Ретельне передопераційне картографування пухлини з використанням гнучкої фіброоптичної ендоскопії та тонкого розрізу КТ дозволяє хірургу оцінити ступінь резекції та реконструктивні потреби кожного окремого пацієнта. Наприклад, пацієнтам, яким потрібна фронтолатеральна геміларингектомія, при якій обидва аритеноїди є неушкодженими і 80% одного голосового зв'язку можуть підтримуватися, не потребують додаткової тканини для реконструкції. І навпаки, якщо аритеноїд резекція або якщо потрібно видалити більше 20% контралатеральної голосової складки, необхідно провести деяку реконструкцію, щоб забезпечити гарне ковтання без аспірації та забезпечити достатній діаметр просвіту для дихання.

    Оперативні кроки

    Процедура проводиться під загальним наркозом. Призначаються періопераційні профілактичні антибіотики. Трахеотомія здійснюється через окремий розріз. Другий горизонтальний розріз робиться приблизно на рівні виїмки щитовидної залози (рис. 1).

    clipboard_e9c5591049c485611db0c4f84a0c9e6ba.png

    Малюнок 1: Розріз для вертикальної часткової ларингектомії. Слід подбати про те, щоб забезпечити відділення розрізу трахеостоми від необхідного для часткової ларингектомії

    Шкірні клапті підняті вище під'язикової і поступається черезкоподібного хряща. Потім м'язи ремінця піднімаються, оголюючи пластинку щитовидної залози.

    Зовнішній перихрондрій щитовидного хряща розрізається на середній лінії, а перихрондріальний клапоть задньої основі підвищений двосторонньо (рис. 2 & 3). Ступінь піднесення повинна відображати передбачувану резекцію щитовидного хряща.

    clipboard_e43f30db68ad7befff301a37275d8b457.png

    Малюнок 2: Розріз периребер'я для оголення щитовидної залози

    clipboard_e9bedde0ab694832cd7fbcc2e3d440647.png

    Малюнок 3: Підняття надребер'я з вищерозташованими м'язами ремінця

    Вертикальні розрізи потім робляться через щитовидний хрящ, підтримуючи стільки задньої пластинки хряща, скільки дозволять основні онкологічні принципи (рис. 4).

    clipboard_e1d3181e74711f4a72a6096388781e9fe.png

    Малюнок 4: Вертикальні розрізи хряща розроблені так, щоб відповідати краям резекції м'яких тканин всередині гортані

    Важливо, щоб розрізи хряща були зроблені перпендикулярно площині хряща і щоб розрізи м'яких тканин були зроблені ножем (не пилкою) (рис. 5).

    clipboard_e11f61d36f2b18d8a8813ae797724fa5c.png

    Малюнок 5: Розрізи хряща повинні бути перпендикулярні хрящу, щоб забезпечити відповідні розрізи м'яких тканин в гортані

    Широка крикотиротомія дозволяє отримати доступ до підщілинної щілини таким чином, що хірург, що працює з фарою та ножем, може візуалізувати нижню поверхню голосових зв'язок та розмістити початковий розріз, щоб забезпечити 2 мм край від пухлини без надмірного видалення незайвої голосової складки. Потім тиротомія широко розкривається таким чином, що розріз поперек заднього аспекту залученої голосової складки може бути виконаний з запасом 2 мм і видалений зразок. Нові поля з обох сторін голосового зв'язку повинні бути представлені для оцінки замороженого розділу. Вводиться назогастральний зонд і фіксується до носової перегородки швом.

    Коли дві третини або більше однієї голосової складки збереглися, зайвої реконструкції м'яких тканин не потрібно. Вільний кінець залишкової голосової складки необхідно закріпити вперед до залишкового щитовидного хряща вікриловим швом (рис. 6).

    Реконструкція здійснюється шляхом закриття зовнішнього периребер'я в середній лінії (рис. 7). М'язи ремінця перенаближені в середній лінії як другий шар закриття.

    Вставляється злив Пенроуза. Слід уникати всмоктувальних стоків, оскільки вони, як правило, витягуватимуть виділення через рану. Шкіру повторно апроксимують шарами і вводять манжетну трахеотомічну трубку.

    clipboard_e2e80bfa07aaf22a6a753a19a0ca4c001.png

    Малюнок 6: Повернення залишку голосового зв'язку до щитовидної залози

    clipboard_e7b0a1400828f1343d0c9e581dea4fd21.png

    Малюнок 7: Решта гортані після видалення зразка. Закриття ініціюється шляхом накладення швів зовнішнього периребер'я в середній лінії

    Міркування щодо реконструкції

    Коли більше 80% контралатеральної голосової складки не може підтримуватися, потрібна певна форма реконструкції тканин для відновлення просвіту для підтримки адекватного дихальних шляхів. Я вважаю за краще застосовувати надгортантопексію. Черешок надгортанника захоплюється щипцями Allis, а під'язикова зв'язка звільняється таким чином, що надгортанник може бути мобілізований і витягнутий нижче і закріплений на верхній поверхні крикоподібного хряща (рис. 8 & 9).

    clipboard_eebfba5c67717ecbf24b2594c9b6c74ee.png

    Малюнок 8: Епіглоттопексія: Лінгвальна поверхня надгортанного хряща підірвана в субперихондріальній площині для поділу підгортанника зв'язки

    Коли пухлинні міркування вимагають видалення з тіла аритеноїда, його теж необхідно реконструювати. Критичним аспектом є відновлення висоти аритеноїда, щоб запобігти перетіканню виділень безпосередньо з глотки в гортань. Безліч методів було повідомлено, що використовують хрящ, м'язи або просто жир. Тканина повинна бути зафіксована до верхньої частини крикоїда, а потім покрита просуванням слизової оболонки від медіальної стінки піриформної пазухи над реконструктивними матеріалами. Пацієнти, які потребують реконструкції аритеноїдів, незмінно мають тривале одужання і тимчасову дисфагію.

    clipboard_ea62d9c367d9736e89e5ade94e119cf6b.png

    Малюнок 9: Епіглоттопексія: надгортанник витягується неповноцінно

    Післяопераційний догляд

    По завершенні процедури пацієнт повинен мати на місці трахеотомічну трубку в манжетах з надутим балоном. Прийом антибіотиків припиняється в перший післяопераційний ранок. Харчові потреби пацієнта підтримуються годуванням через назогастральний зонд.

    Пов'язку, що підтримує дренаж Пенроуза, слід змінити для належної гігієни. Дренаж можна видалити, коли він більше не виробляє слизових виділень. Зазвичай це відбувається на третій або четвертий післяопераційний день.

    Надається плановий догляд за трахеотомією. Манжету трахеотомії слід підтримувати надутою протягом 4-5 днів, щоб відводити кашльові виділення через трахеотомічну трубку, а не в щойно реконструйовану рану.

    На п'ятий післяопераційний день трахеотомічна манжета може бути спущена. Це дозволяє лікувальній бригаді визначити, чи може пацієнт захистити власні дихальні шляхи без аспірації. Пацієнти, які раніше проходили лікування променевою терапією, може спостерігатися затримка процесу деканнуляції. Якщо пацієнт переносить сдуття манжети на трахеотомічній трубці, лікувальна бригада може змінити трахеотомічну трубку на меншу, без наручників трубку. Адекватність реконструйованих дихальних шляхів можна перевірити, закупорюючи трахеотомічну трубку. Пацієнти, які терплять цю ніч, є кандидатами на декануляцію. М'які продукти вводяться повторно, і пацієнт може бути виписаний.

    Збереження наступного випромінювання: Особливі міркування та проблеми

    Найбільш поширеним закликом до фронтолатеральної часткової геміларингектомії в епоху трансоральної ендоскопічної технології є лікування пацієнтів з стійким раком після променевої терапії. У таких хворих підвищений набряк, уповільнене загоєння, висока частота хондритів. Дренаж часто потрібно підтримувати після першого тижня. Прийом антибіотиків слід починати при целюліті і еритемі. Повернення до перорального прийому їжі часто затримується, і назогастральний зонд може знадобитися підтримувати протягом 2-3 тижнів. За цих обставин більшість пацієнтів можуть бути виписані додому з домашнім доглядом та доглядом за трахеотомією та назогастральним зондом, поки рана не стабілізується, набряк не вирішиться, і в цей час лікувальна група може приступити до процесу декануляції та орального годування.

    Терапевтичні очікування

    Часткова вертикальна геміларингектомія є високоефективною (> 90%) у правильно підібраних пацієнтів. Хірургічне видалення раніше опромінених пухлин завжди має потенціал, що мультифокальна пухлина не помічається і якщо її не повністю видалити, повториться.

    Всі пацієнти, які мають відкриту часткову ларингектомію, мають дисфонію після операції. Переважна більшість пацієнтів, однак, мають справний голос.

    Тривала дисфагія та аспірація незвичні, якщо обидва аритеноїди збережені або, коли один аритеноїд був видалений, він був належним чином реконструйований.

    Нездатність належним чином реконструювати голосову щілину після резекції більшості обох голосових складок призведе до стенозу гортані. Профілактика - запорука полегшення цієї проблеми. Лікувальна група повинна визнати необхідність додаткових м'яких тканин і включити реконструкцію під час резекції. Реконструкція стенотичної гортані виходить за рамки цієї глави.

    Корисна довідка

    https://developingworldheadandneckca...ottic-cancers/

    Автор

    Джонас Джонсон, доктор медичних наук
    Юджин Майерс
    Професор та голова
    відділу отоларингології Інституту
    очей та вух
    200 Lothrop Street Suite
    500, Піттсбург, Пенсильванія 15213, США
    johnsonjt@upmc.edu

    Редактор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та голова
    відділу отоларингології
    Університету Кейптауна,
    Кейптаун, Південна Африка
    johannes.fagan@uct.ac.za

    clipboard_e3ffa94ef007167aafc69bd653780b55d.png

    Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) johannes.fagan@uct.ac.za ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported

    clipboard_e84bbc9891e183f8cf5beb8dcae9780e5.png