Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.13: Управління дефектами рятувальної ларингектомії та пов'язаними з ними ускладненнями ран

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    69095

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    УПРАВЛІННЯ ДЕФЕКТАМИ ЛАРИНГЕКТОМІЇ ТА ПОВ'ЯЗАНИМИ З НИМИ УСКЛАДНЕННЯМИ РАНИ

    Райан Ороско та Ебен Розенталь

    Мета цієї глави - забезпечити робочу основу для лікування свищів та складних ран, пов'язаних із рятувальною тотальною ларингектомією (StL).

    StL є ефективним онкологічним втручанням для рецидивів після (хіміо) променевої терапії, але часто асоціюється з післяопераційними проблемами рани, включаючи слинні свищі, інфекцію, стомальне знебарвлення, стриктури тощо Загальні терапевтичні цілі в гострому післяопераційному періодом StL є оптимізація загоєння ран, профілактика фарингошкірних свищів, уникнення тривалої госпіталізації, початок прийому всередину. Розрив ран і утворення свищів пов'язані з функціональними проблемами, такими як обмеження в харчуванні, обмежене спілкування та формування стриктур

    Кроки щодо уникнення та/або управління ускладненнями загоєння ран на випромінюваній шиї є критичним елементом досягнення цих цілей. Однак, як уникнути ускладнень загоєння ран у цих пацієнтів з високим ризиком, залишається спірним, і немає єдиної думки щодо оптимальних профілактичних стратегій. Поетапний підхід можна узагальнити наступним чином:

    1. Профілактика
    2. Консервативне управління
    3. Пов'язки негативного тиску
    4. Реконструкція
    • Регіональні заслінки
    • Вільна тканина

    Однак існують докази того, що використання васкуляризованої тканини для реконструкції глотки під час STL може допомогти запобігти та зменшити ускладнення 1. Коли виникають ускладнення, лікування іноді загострюється консервативним чином. Більш агресивний підхід з перенесенням тканин може знадобитися, якщо консервативні втручання не вдаються або можуть бути введені на ранній стадії при «небезпечних» ранах шиї.

    Профілактика

    Хоча первинне закриття слизової оболонки технічно можливо в деяких випадках StL, відомо, що кілька факторів привертають до свищів і руйнування рани. До них відносяться гіпотиреоз, двостороннє розсічення шиї та попередня хіміотерапія 2. Як тільки виникає свищ, це пов'язано зі значно більш тривалим перебуванням в лікарні та швидкістю стриктури 3,4

    Контрастні (барієві) ластівки рентгенограми зазвичай використовуються після операції, щоб виключити витік і має високу специфічність (приблизно 94%), хоча чутливість нижча (приблизно 26%). Якщо тест на ковтання негативний, все одно можливо, що витік проявиться пізніше 3. Тому дослідження ковтання слід проводити на основі клінічної підозри, а не регулярно.

    Багато третинних установ вважають STL показанням для розміщення васкуляризованої тканини, як правило, радіальний вільний клапоть передпліччя, але грудні великі м'язові накладні клапани або передньолатеральні вільні клапани стегна також зазвичай використовуються. У дослідженні понад 350 пацієнтів, які перенесли STL у 7 академічних центрах великого обсягу, пацієнти були згруповані як первинне закриття, грудна накладка клапоть, або закриття вільним клапаном. Примітно, що більшість васкуляризованих тканинних клаптів були вставлені вільними клаптями. Багатоваріантний аналіз продемонстрував значно нижчу швидкість свищів за допомогою будь-якої техніки клаптя. Крім того, ті пацієнти, які перенесли закриття з використанням васкуляризованої тканини, могли управлятися без хірургічного втручання після виникнення свища і швидше вилікуватися 1. В інших серіях використання накладок myofascial pectoralis major не перевершувало інкрустацію міошкірних клаптів 5. Нещодавній мета-аналіз 33 досліджень з 2000 по 2013 рік повідомив про рівень свищів 14,3% (N = 326 з 2177) для первинної загальної ларингектомії та 28% в STL. Якщо було використано закриття, посилене клапаном, швидкість свищів була набагато нижчою в умовах порятунку (10%) 6. Клапоть може використовуватися навіть тоді, коли є достатня слизова оболонка, щоб закрити дефект в першу чергу.

    Хоча не існує єдиної думки щодо оптимального вибору васкуляризованої тканини з StL, часто віддається перевага вільної передачі тканин. Незважаючи на те, що використовувався ряд васкуляризованих тканин, включаючи вільні передньолатеральні стегна та прямої кишки живота, найчастіше використовуються інтерпозиційні радіальні вільні клапани передпліччя (рис. 1).

    clipboard_ed5a71d1282204e14d38ffbc6113fca9c.png

    clipboard_eb0c008f14405bfd2d946646e67462202.png

    Цифри 1а-д: Типові дефекти глотки; RFFF; RFFF на місці

    Після тотальної ларингектомії з розсіченням шиї рана ідеально підходить для реконструкції, а донорські судини доступні для мікросудинного анастомозу. Якщо один має хорошу реконструктивну команду, автори надають перевагу використанню вільного клапоть, зберігаючи грудний головний клапоть для потенційного відновлення порятунку, якщо заслінка не вдається, щоб покрити оголені основні судини, і для надзвичайних процедур.

    Інтраопераційна флуоресцентна ангіографія може запропонувати поліпшення здатності хірурга виявляти погану васкуляризацію м'яких тканин, що може вказувати на пацієнтів з ризиком порушення загоєння ран. Інтраопераційна флуоресцентна ангіографія використовує системно введену індоціанін зелений (5 - 10 мг, IV поштовх) для вимірювання відносної перфузії в тканині і, як було показано, має значення в реконструктивної хірургії молочної залози, і може аналогічно мати застосування в реконструкції голови та шиї.

    Використання антибіотиків залишається суперечливим, оскільки немає даних для підтримки антибіотиків, що даються довше 24 годин після операції.

    Консервативне управління

    Коли ранові ускладнення виникають після StL, стратегія управління раною розвивається з часом на основі реакції на медичні або хірургічні втручання (рис. 2).

    clipboard_e3fd53789f5c63195f380f778bed23279.png

    Малюнок 2: Управління руйнуванням рани після тотальної ларингектомії (NPD = пов'язки з негативним тиском)

    Антибіотики, як правило, не показані при неускладнених свищах. Після того, як інфекція шийки матки відбудеться, діагноз (свищ, целюліт, абцесс тощо) слід визначити перед введенням антибіотиків, оскільки це може маскувати значне питання, яке затримає остаточне лікування.

    Хірургічні втручання з діагностичних та терапевтичних причин ґрунтуються на оцінці ліжка; КТ, як правило, не потрібні. Протипоказання до консервативного лікування ран, як правило, включають значну кількість інфікованої тканини та оголені судини великого калібру з ризиком крововиливу.

    Початкові ознаки небезпеки зазвичай проявляються на 5-8 дні і можуть включати млявість, пітливість і еритему шийки матки (зазвичай вище лінії шва).

    Наступні дні до тижнів зазвичай передбачають агресивну знезараження і видалення некротизованої тканини, яка часто є джерелом інфекції.

    Після початкового знезараження рани консервативне управління раною встановлюється як стаціонар з рановими пов'язками, що застосовуються до тих пір, поки рана не може вважатися «безпечною» для виписки (відсутність ризику великого розриву судин). Консервативна терапія ран при опромінених ранах зазвичай вимагає 5-8 днів стаціонарної допомоги, щоб покращити рану, і кілька місяців домашнього догляду для досягнення максимального загоєння. Пов'язки для ран часто складаються із змін сольової пов'язки від мокрого до сухого або догляду за раною негативним тиском (табл. 1).

    clipboard_eebb4699be8e2e504d76f99dca041e7f9.png

    Таблиця 1: Варіанти управління руйнуванням рани після STL

    Якщо рана не показує поліпшення протягом декількох днів, то слід планувати остаточне управління для захисту магістральних судин, використовуючи клапоть накладки великих м'язів грудної м'язи та підтримання патенту. фарингошкірний свищ.

    Пов'язки з негативним тиском

    Пов'язки з негативним тиском сприяють загоєнню ран шляхом накладання вакууму через спеціальну герметичну пов'язку. Безперервний вакуум витягує рідину з рани і збільшує приплив крові до області. (Малюнок 3). Хоча пов'язки з негативним тиском не досягнуть нічого, чого консервативне управління не зробить з часом, вони дійсно прискорюють загоєння ран на 20-40%.

    clipboard_e3e56914d9c94b7934a9178c9a6a24db7.png

    Малюнок 3: Застосування заправки негативним тиском субатмосферного тиску за допомогою електричного насоса

    Механізм дії пов'язок з негативним тиском недостатньо вивчений, але вважається, що зменшують вміст бактерій, покращують кровопостачання та сприяють скороченню рани. До можливих механізмів перев'язок негативного тиску відносяться:

    • видалення виділень
    • Санація
    • Зниження вмісту бактерій
    • Поліпшення кровотоку

    Загальні показання до пов'язки з негативним тиском включають посів стоми з слинного свища, незагойні рани, огоєння, огоєння магістральних судин, шкірні трансплантати донорської ділянки, а також підтримувати реконструктивні тканини в порушеній рані. Пов'язки з негативним тиском не слід застосовувати, якщо є активна інфекція або некротична тканина.

    Для управління складними ранами можна використовувати пов'язки з негативним тиском. Вони можуть бути безпосередньо застосовані до активних фарингошкірних свищів для прискорення загоєння в м'якій тканині 7, як внутрішньопросвітні пов'язки під час вторинного ремонту глотки 8, і можуть бути розміщені безпосередньо над основними судинами або судинною ніжкою.

    Пов'язки з негативним тиском мають 4 основні компоненти:

    1. Перев'язувальний або наповнювальний матеріал, який формується за контурами рани і безпосередньо наноситься на рану. Він може складатися з сітчастої губки (рис. 4) марлі, або сотового текстилю. Його можна сміливо розміщувати над великими, оголеними судинами, вільними клаптяними ніжками і іншими «піддаються ризику» зонами 7, 8.
    2. Пов'язка з оклюзійної пластикової стрічки накладається поверх губки і приклеюється до навколишньої шкіри для створення герметичної герметичної порожнини над раною (рис. 4)
    3. Пластикові трубки, що з'єднують герметичну герметичну порожнину над раною з вакуумним насосом (рис. 5)
    4. Вакуумний насос або настінне всмоктування для створення постійного негативного тиску, що змінюється від −125 до −75 мм рт.ст., залежно від використовуваного матеріалу та допуску пацієнта (рис. 6)

    clipboard_ea462d7f744bb9efc5d133a6f83648ee1.png

    Малюнок 4: Нанесення липкого пластикового покриття поверх пінопластового наповнювача (Вікіпедія)

    clipboard_eb6fe254756b577589fee1f2396429a0e.png

    Малюнок 5: Приклад розташування труб

    clipboard_e1b8557d6d0945c668dd1ff8b55f933e2.png

    Малюнок 6: Приклад вакуумного насоса (Вікіпедія)

    Використання пов'язки з негативним тиском на шиї представляє значні проблеми через наявність трахеостоми або трахеостоми, фарингошкірної свища, волосся, поганої якості шкіри та забруднення слиною, все це ускладнює досягнення оклюзійного ущільнення.

    Пов'язки з негативним тиском змінюють кожні 3-6 днів. Як правило, потрібно 4-10 днів стаціонарної терапії, а потім 2-4 тижні амбулаторного догляду за ранами.

    Пов'язки з негативним тиском іноді не використовуються через вартість (губки часто дешеві, але оренда насосів в США може коштувати сотні доларів/день). Розглядаючи можливість використання пов'язок з негативним тиском, супутні витрати повинні бути збалансовані з економією коштів та якістю життя потенційно коротшого перебування в стаціонарі.

    Агресивне управління

    Ескалація до реконструкції - наступний рівень складності в стратегії управління ранами (табл. 1). Показання включають неминучий ризик каротидної або внутрішньої яремної кровотечі, або дуже зрілу рану, готову до остаточного ремонту. Відносні протипоказання до відновлення клаптя включають активну інфекцію або рецидивую/стійкий рак.

    Через простоту грудного клаптя в післяопераційних ситуаціях рани StL рідше застосовується вільна тканинна передача.

    У виснаженій судинами шиї може бути використаний великий грудний клапоть або рідше latissimus dorsi клапоть. Грудний головний клапоть особливо добре підходить для виникаючих та невідкладних ускладнень післяопераційних ран, як це робиться за допомогою стандартного обладнання з пацієнтом у положенні лежачи, і без спеціалізованого догляду в будь-який час дня і ночі, і це дуже міцний клапоть. Тому автори використовують грудний головний клапоть як резервний клапоть для управління ускладненнями StL, а не первинної реконструктивної стратегії.

    Бувають ситуації, в яких вільна передача тканин ідеально підходить для лікування ускладнень StL. Однак розсічення якісних донорських судин є першорядним, і підготовка донорських судин, придатних для мікросудинного анастомозу, може бути складною справою в несприятливій післяопераційній рані на раніше опроміненій шиї, особливо при наявності сепсису, і може призвести до оголення додаткових сегментів сонна артерія.

    При виснаженій судинами шиї варто розглянути можливість використання внутрішніх молочних судин, так як вони, як правило, добре захищені від серцево-судинних захворювань. Доступ досягається шляхом видалення короткого відрізка 2-го ребра в міру його приєднання до грудини. Зазвичай краще використовувати праву сторону в разі, якщо в майбутньому виникне необхідність в реваскуляризації серця.

    Резюме та висновки

    • Затримка реконструкції після ускладнень рани STL є складною справою і підкреслює важливість впровадження профілактичних стратегій в цій групі пацієнтів з високим ризиком.
    • Використовуйте реконструкцію васкуляризованої тканини як профілактичну стратегію для управління дефектами StL
    • Реконструкція в момент екстирпації пухлини зменшує швидкість слинних свищів і обмежує тривалість ускладнень, коли вони виникають.
    • З огляду на наявність необхідної експертизи та можливостей, безкоштовна реконструкція щитка є кращою технікою для попередньої реконструкції.
    • The pectoralis великий клапоть, однак, надійний, простий клапоть, який може бути використаний в виниклі або непередбачувані обставини.
    • Лікування складних ран після STL прогресує за допомогою поетапного алгоритму, спрямованого на створення безпечної рани і сприяння подальшому загоєнню.
    • Санація ран та управління активною інфекцією повинні супроводжуватися консервативними пов'язками на рани, а іноді пов'язками з негативним тиском.

    Посилання

    1. Патель, США та ін., Вплив техніки закриття глотки на свищ після рятувальної ларингектомії. JAMA Отоларингол голови шиї Surg, 2013. 139 (11): с. 1156-62
    2. Andrades, P., et al., Аналіз свища після променевої реконструкції вільної клапоть передпліччя дефектів гіпоглотки. Ларингоскоп, 2008. 118 (7) :1157-63
    3. Sweeny, L., et al., Частота і наслідки формування стриктур постларингектомії. Отоларингол сплеск голови шиї, 2012. 146 (3) :395-402
    4. Withrow, K.P., et al., Безкоштовна передача тканин для управління дефектами рятувальної ларингектомії після недостатності збереження органів. Ларингоскоп, 2007. 117 (5): 781-4
    5. Хан, Н.А., та ін., Показники свищів після рятувальної ларингектомії: порівняння міофасціальних та міошкірних клаптів грудного віку. Ларингоскоп, 2014. 124 (7) :1615-7
    6. Сейлз, М. та Д.Г. Грант, Профілактика фаринго-шкірних свищів при тотальної ларингектомії: систематичний огляд та метааналіз. Ларингоскоп, 2014. 124 (5) :1150-63
    7. Asher, S.A. та ін., Терапія ран негативного тиску в хірургії голови та шиї. Пластичний сплеск обличчя JAMA, 2014. 16 (2) :120-6
    8. Asher, S.A., та ін., Терапія ран з негативним тиском для оптимізації реконструкції глотки. JAMA Отоларингол голови шиї сплеск, 2014. 140 (2) :143-9
    9. Розенталь, Е.Л., та ін., Використання пов'язок негативного тиску при реконструкції голови та шиї. Голова Шия, 2005. 27 (11) :970-5
    10. Шрінівас, С., Магнусон, Е.Л. Розенталь, Використання пов'язок з негативним тиском для управління важкою хірургічною раною шиї. Вухо Ніс Горло J, 2006. 85 (6) :390-1

    Автори

    Райан К Ороско, доктор медичних наук,
     інструктор
    відділу отоларингології
     відділення хірургії голови та шиї отоларингології
     Стенфордський університет, Каліфорнія, США
    orosco@stanford.edu

    Ебен Розенталь, доктор медичних наук
     Енн та Джон Доерр, медичний директор
     Стенфордського онкологічного центру ,
    професор отоларингології, Стенфорд
     Університетська школа медицини
     875 Блейк Уілбур Драйв
     C-2213 Стенфорд, Каліфорнія 94305
     elr@stanford.edu

    Редактор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та     голова
     відділу отоларингології
     Кейптаунського університету
    Кейптауна     Місто, Південно-Африканська Республіка
    johannes.fagan@uct.ac.za

    clipboard_e22447bc82e6ec82396776bed6133405f.png

    Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) johannes.fagan@uct.ac.za ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported

    clipboard_e2c0188328a4b829775343507ee678edf.png