Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.14: Хірургічна техніка закриття трахеостравохідних свищів

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    68939

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    ХІРУРГІЧНА МЕТОДИКА ЗАКРИТТЯ ТРАХЕОСТРАВОХІДНИХ СВИЩІВ (TOF)

    Зенон Юнг, Йохан Фаган

    Трахеостравохідний свищ (TOF) мова є оптимальним методом постларингектомічної мовної реабілітації (рис. 1-3).

    До переваг можна віднести:

    • Зовнішній пристрій не потрібно
    • Не покладатися на акумулятор
    • Більш природний, зрозумілий голос
    • Використовує приливний об'єм пацієнта ~ 500 мл як енергію, і тому дозволяє пацієнту говорити голосніше з більш стійким голосом без будь-яких пауз

    Однак проблеми виникають час від часу з TOF та трахеостравохідним голосовим протезом 1,2

    • Збільшення свища навколо протеза, що спричиняє витік слини та їжі та аспіраційну пневмонію (рис. 4)
    • Витік слини і їжі через протез
    • Грануляції навколо протеза
    • Збій трахеостравохідної мови через спазм глотково-стравохідного сегмента
    • Грибкова колонізація протеза, що призводить до його протікання
    • Вивих і аспірація протеза в трахеобронхіальне дерево
    • Утруднене ковтання вторинне по відношенню до протеза
    • Відмова трахеостравохідної мови через відсутність мотивації і вартості протезів

    Коли свищ збільшується з витоком слини та їжі навколо протеза, або приймається рішення про припинення мови свища і TOF не потрібно, TOF потрібно дозволити закрити або закрити.

    Фактори ризику збільшення TOF включають 3

    • місцева інфекція
    • Ерозія живильної трубкою
    • Травма вентиляційної манжети
    • Злоякісність трахеї або стравоходу
    • Проковтування їдкого або чужорідного тіла

    clipboard_e402b042a59dc8ee1fb9bafbf937743e3.png

    Малюнок 1: Голосовий протез in situ

    clipboard_e47efced3a760830a06b32447ca6e64fe.png

    Малюнок 2: Оклюзія трахеостомії для озвучення

    clipboard_e712bed0feca169de708e65809741bb84.png

    Малюнок 3: Механізм мовлення свища (адаптовано до поточного стану відновлення голосу після тотальної ларингектомії)

    clipboard_e29537c145d0f49f1b968c9b50493b525.png

    Малюнок 4: Дуже великий TOF з назогастральною трубкою, видимою в стравоході

    Консервативне управління

    • Більшість збільшених ТОФ, що викликають витоки слини, реагують на консервативні заходи щодо зменшення діаметра свища, такі як зменшення розміру протеза або заміна його сечовим катетером меншого розміру.
    • Деяким пацієнтам, можливо, доведеться відмовитися від трахеостравохідної мови через продовження протікання з аспірацією або невдалої фонації. 2. У таких випадках протез знімають і годують пацієнта через назогастральний живильний зонд до тих пір, поки свищ не ущільнюється спонтанно, зазвичай протягом 2 тижнів після зняття протеза.
    • Якщо свищ залишається відкритим, але невеликий, до свища може бути застосовано нітрат срібла або електричне припікання.
    • До альтернативних методів можна віднести
      • Вставка силіконової перегородки кнопки 5
      • Гаманець шовний навколо TOF
      • Жир 6/колаген/тефлонова ін'єкція навколо TOF 7

    Хірургічне закриття TOF

    Якщо вище консервативні методи лікування не вдаються, або є дуже великий TOF, як на малюнку 4, хірургічне закриття TOF стає необхідним. Репункція з розміщенням нового трахеостравохідного протеза можлива через деякий час після закриття проблемного свища. Кандидатам на хірургічне закриття також слід консультувати про альтернативні методи реабілітації голосу, наприклад, мова стравоходу та електрогортані.

    Плануючи закриття ТОФ, оцініть розмір стоми на наявність стенозу стоми, щоб стомапластика могла бути проведена в момент закриття ТОФ.

    TOF, як відомо, важко закрити, а рівень успіху дуже мінливий 7 через погане кровопостачання опроміненої та фіброзної тканини. Повідомлялося про різні методи закриття TOF:

    • Шарувате закриття
    • М'язові клапани обертання (грудино-ключично-соскоподібний, великий грудний)
    • Вільні або педикторні фасціо-шкірні клапті (променевий передпліччя вільний клапоть 3, дельтопекторальний 8, надключичні клапті)

    Однак використання стулок обмежується громіздкістю стулок.

    Метод, описаний нижче, простий і не вимагає будь-яких клаптів, якщо закриття дефекту стравоходу призведе до стенозу стравоходу і вимагає реконструкції з клапаном з цієї причини.

    Хірургічні кроки

    • Процедура проводиться під загальним наркозом при переривчастому апное
    • Інтубація пацієнта через трахеостому за допомогою невеликої броньованої ендотрахеальної трубки
    • Вставити назогастральний зонд
    • Підготуйте та задрапіруйте, щоб залишити шию оголеною від нижньої щелепи до верхньої частини грудей
    • Місцевий анестетик з адреналіном вводять по краю трахеостоми.
    • Зробіть окружний розріз навколо стоми лезом 15 (рис. 5)
    • Розсікають на 360 градусів уздовж стінки трахеї на кілька сантиметрів, використовуючи електрокоагуляцію і розсікають ножиці (рис. 5)

    clipboard_eb9ce1329942587d79ccc60c0ef33be6b.png

    Малюнок 5: Трахеостома розрізається по колу і на кілька сантиметрів уздовж стінки трахеї

    • Ззаду акуратно розсікають ножицями в площині між перетинчастою частиною трахеї і передньою стінкою стравоходу (рис. 6)
    • Уникайте випадкового відкриття в стравохід
    • Продовжуйте розсічення нижче за межами TOF (рис. 6); щільний фіброз між трахеєю та стравоходом може ускладнити ідентифікацію TOF

    clipboard_e2b5cdba79455cc60e65e9c8dfe025425.png

    Малюнок 6: TOF ідентифіковані та розділені. Дефект стравоходу закривається швами 3-0 Vicryl

    • При виявленому свищі його поділяють. Витік слини або слизу може спостерігатися з боку стравоходу
    • Надсилають слизову стравоходу з перерваним 3-0 розсмоктуються Вікріл
    • Резекція проксимальної трахеї поза TOF
    • Мобілізувати трахею так, щоб вона комфортно досягала поверхні шкіри (рис. 7)
    • Пришийте трахею до краю шкіри швами 2-0 Vicryl або Nylon за допомогою модифікованої методики матраца
    • Злив не потрібно

    clipboard_e329bb547ee74997e2aa0d53d1294acf1.png

    Малюнок 7: Трахея мобілізується і проксимальні кільця трахеї резецируются поступаються рівню TOF

    clipboard_ed957bc8645febb700d047b834d65127c.png

    Малюнок 5: Трахеостома закривається швами «Вікрил» або «Нейлон» 2-0 з використанням модифікованих матрацних швів

    Післяопераційний догляд
    • Пацієнта тримають нуль через рот протягом 5-7 днів і годують через NGT
    • Вторинний TOF може бути зроблений після того, як рани загоїлися і дозріли, не раніше ніж через місяць після операції
    • Занадто рано повторне введення протеза може призвести до того, що протез доведеться замінити протезом меншої довжини, оскільки шрам дозріває

    Випадок оголеної загальної сонної артерії

    Цей випадок ілюструє близькість загальної сонної артерії до трахеї, і необхідність підтримки площини розсічення на стінці трахеї. У пацієнта був дуже великий трахеостравохідний свищ, який розвинувся спонтанно через кілька років після операції та променевої терапії (рис. 4, 6). Під час розсічення загальна сонна артерія була покрита лише тонким шаром рубцевої тканини в лівій бічній стінці трахеостоми з розсмоктуваними кільцями трахеї (рис. 7). Трахея була застрягла і фіброзна, а мобілізація трахеї була неможлива.

    clipboard_e242f9ff375988e1046799eb8ad37dea3.png

    Малюнок 6: Великий трахеостравохідний свищ з назогастральним зондом, видимим в середній лінії

    Сонну артерію обережно оголювали на довжину 3 см (рис. 7). Стравохідний свищ був відремонтований 3-0 Vicryl.

    clipboard_ea610afad3706eac4a734ebf585757a16.png

    Малюнок 7: Після розтину трахеї навколо стоми ми відзначили медіалізовану ліву загальну сонну артерію (CCA), розташовану в латеральній стінці трахеостоми

    Був розроблений надключичний клапоть (рис. 8-10) і тунельовано в стому для покриття та ізоляції сонної артерії від трахеостоми, щоб уникнути викиду сонної артерії в майбутньому.

    clipboard_e88c2d1cac9eddaa8fba2340a13a22550.png

    Малюнок 8: Конструкція надключичного клаптя

    clipboard_ea18646b3785685573112c7edcbbc8df3.png

    Малюнок 9: Піднятий надключичний острівний клапоть

    clipboard_e794f1a82a0123bae7cbdbb375e0a794f.png

    Малюнок 10: Оголена загальна сонна артерія перед вставкою клаптя

    clipboard_ece23a79c26cb3d77cb78f6249abaa93f.png

    Малюнок 11: Вставка надключичного клаптя для покриття оголеної загальної сонної артерії та накладення відновлення стравоходу

    Посилання

    1. Майерс EN. Закриття трахеостравохідного свища. Ch 51 - Оперативна отоларингологія, хірургія голови та шиї 2-е видання (2008) ISBN: 9780323248013
    2. Стаффорд FW. Сучасні показання та ускладнення трахеостравохідної пункції для відновлення голосу після ларингектомії. Curr Opin Отоларингол голови шиї хірургія 2003; 11 (2) :89-95
    3. Врізманн В.Б., Смеле ЛЕ, Хільгерс Ф.М., Луї П. Закриття трахеостравохідного свища збірним реваскуляризованим біламінарним променевим вільним клаптем передпліччя. Голова, шия. 2009; 31 (6) :838-42
    4. Хосал С.А., Майерс EN. Як я це роблю: закриття місця проколу трахеостравоходу. Голова, шия. 2001; 23 (3) :214-6
    5. Schmitz S, Van Damme JP, Hamoir M. Проста методика закриття стійкого трахеостравохідного свища після тотальної ларингектомії. Отоларинголовий хірург голови шиї 2009; 140 (4) :601-3
    6. Прі S, Мінг X, Девольф Е, Св. Аутологічна ін'єкція жиру для лікування витоку навколо трахеостравохідної пункції. Отоларингол Am J. 2002; 23 (6) :345-50
    7. Moerman M, Vermeersch H, Heylbroeck P. Проста хірургічна техніка закриття трахеостравохідних свищів. Орхіноларингол арки. 2004; 261 (7) :381-5
    8. Муроно С., Ісікава Е, Наканіші Y та ін. Закриття трахеостравохідного свища збірним дельтосекторальним клапаном. Азіатський J Серп. 2016; 39 (4) :243-6

    Автор

    Вінг Чі Зенон Юнг MbChB (CUHK),
     FHKCORL, FHKAM, FRCSED (ORL)
     Асоційований консультант
    Об'єднаної     християнської лікарні та Цюнг
     Лікарня Кван О, Гонконг SAR
     Почесний клінічний асистент
    кафедри     оториноларингології, хірургії
    голови та шиї     Китайський університет Гонконгу
    САР Гонконг
     dr.zenon.yeung@gmail.com

    Автор & Редактор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та     голова
     відділу отоларингології
     Кейптаунського університету
    Кейптауна     Місто, Південно-Африканська Республіка
    johannes.fagan@uct.ac.za

    clipboard_e22447bc82e6ec82396776bed6133405f.png

    Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) johannes.fagan@uct.ac.za ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported

    clipboard_e2c0188328a4b829775343507ee678edf.png