Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

1.11: Хірургія при ларингоцеле (ларингоцеле)

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    69119

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

    ЛАРИНГОЦЕЛЕ/ЛАРИНГОЦЕЛЕ: ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

    Йохан Фаган

    Ларингоцеле/ларингоцеле - це розширення мішка гортанного шлуночка. Тому вони являють собою надгортанние кісти, стінки яких вистелені миготливим псевдостратифікованим циліндричним епітелієм зі змінною кількістю келихоподібних клітин.

    Внутрішні ларингоцеле обмежені гортанню і обмежені медіально помилковим голосовим зв'язком, а латерально пластинкою щитовидного хряща. (Малюнки 1-3).

    clipboard_e3c17c8c1e5b69d67b988fa3dc58381ec.png

    Рисунки 1: Осьові види наповненого повітрям внутрішнього ларингоцеле, обмеженого помилковим канатиком медіально та пластинкою щитовидної залози латерально

    clipboard_ebac6dcf1dc5e102a854e2aa7b555dca4.png

    Малюнок 2: Внутрішнє ларингоцеле

    Комбіновані ларингоцеле поширюються верхньо і латерально в шию через щитовидну оболонку (між під'язикової кісткою і верхнім краєм щитовидного хряща) в безпосередній близькості від внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва і верхнього гортанної артерії (рис. 4, 5, 6).

    clipboard_ef00b25ec7265ff2343d18f0aed7a9d6c.png

    Малюнок 3: Внутрішнє ларингопіоцеле

    clipboard_ed818527023dc337ecd292b7a15711bc9.png

    Малюнки 4а, б: Осьові і корональні види комбінованого ларингоцеле з широким зв'язком з гортанню 1

    clipboard_ee81fca752dfdc2fe4652d4076bf0e9f5.png

    Малюнки 5 а, б: Заповнене рідиною комбіноване ларингоцеле

    Ларингоцеле наповнюються повітрям, коли зберігають сполучення з просвітом гортані (рис. 1, 4); при виділенні з просвіту гортані вони стають заповненими рідиною (рис. 3, 5) або інфікованими (ларингопіоцеле) (рис. 6).

    clipboard_eb5b434eadd34eb68045b318208d51caa.png

    Малюнок 6: Ларингопіоцеле, що викликає обструкцію дихальних шляхів

    Хоча це не рідкісне випадкове посмертне виявлення, ларингоцеле, як правило, протікає безсимптомно. Пацієнти можуть мати зміну голосу або бічний набряк на шиї, що знаходиться над щитовидною оболонкою, яка може помітно роздуватися при підвищенні внутрішньопросвітницького тиску, наприклад, склодуви та трубні або очеретяні інструменти ( Малюнки 7а, б).

    clipboard_e58116dbdd4960893020c0f1329a9234b.png

    Малюнок 7а, б: Видимий ларингоцеле

    Пацієнти, особливо з ларингопіоцеле, можуть мати гостру обструкцію дихальних шляхів (рис. 6, 8). Іноді ларингоцеле може бути симптомом злоякісної пухлини гортані, що перешкоджає мішку.

    clipboard_ec115ce7b15fa5b58caea32518d773e32.png

    Малюнок 8: Великий наповнений повітрям ларингоцеле, що перешкоджає переддень гортані 2

    Хірургічна анатомія

    Мішок або апендикс шлуночка присутній в більшості гортані. Він виникає спереду в шлуночку і простягається верхньо через параглотковий простір з шлуночковою складкою (помилковим канатиком), розташованою медіально, і пластинкою щитовидної залози латерально (рис. 9).

    clipboard_e88b6c06b7e146bc7e7824a732e281b10.png

    Малюнок 9: Мішок/апендикс шлуночка і перебіг ларингоцеле (жовта стрілка)

    Щитовидна оболонка простягається між тілом і більшим рогом під'язикової кістки і верхнім обідком щитовидного хряща. Проколюється внутрішньою гілкою верхнього гортанного нерва і верхньої гортанної гілкою щитовидної артерії (рис. 10, 11).

    clipboard_e848d11c6ffea255118755ea1bc9faf26.png

    Малюнок 10: Верхній гортанний нерв, верхня гортанна артерія та щитовидна мембрана

    clipboard_e4d71eb9495a97d9c85f11498778c31f1.png

    Малюнок 11: Зверніть увагу, як верхній гортанний нерв проходить медіально до внутрішньої сонної артерії перед проколюванням щитовидної оболонки (зелений)

    Верхній гортанний нерв піддається ризику травмування при резекції ларингоцеле через його інтимний зв'язок із зовнішнім компонентом кісти. Виникає з гангліозного вузла блукаючого нерва, спускається поруч з глоткою, проходить позаду внутрішньої сонної артерії, і ділиться на зовнішню і внутрішню гілки. Внутрішня гілка перетинає щитовидну оболонку і проколює її, супроводжуючись верхньою гортанної артерією, і забезпечує сенсорну іннервацію гортані (рис. 11).

    Верхня гортанна артерія зустрічається під час операції і може бути збережена або принесена в жертву. Являє собою гілку верхньої щитовидної артерії (рис. 12).

    clipboard_e70ab0e25d93064fe502ef2e7cf8919e4.png

    Малюнок 12: Верхня гортанна артерія відгалужується від верхньої щитовидної артерії

    М'язи, що зустрічаються при резекції зовнішнього компонента ларингоцеле, проілюстровані на малюнку 13. Щитовидна м'яз драпірується над кістою і, можливо, її доведеться розділити; омогіоїд може бути втягнутий вперед або розділений; а грудино-соскоподібний втягується ззаду.

    Візуалізація

    Диференціальний діагноз комбінованого ларингоцеле включає гілкову кісту, абсцес шиї, холодовий абсцес (туберкульоз), лімфоаденопатію, а також латерально розташована кіста тиреоглосального протоки. Внутрішній ларингоцеле можна сплутати з карциномою, зосередженою глибоко в шлуночку, яка випирає складку шлуночків вгору і медіально, та іншими незвичайними невиразковими масами, такими як внутрішньочеревна плазмоцитома, лімфома та незначна злоякісність слинних залоз.

    clipboard_eb7f2d59d68169f6c5d5b841d97f9e0fd.png

    Малюнок 13: Щитовидна, омогіоїдна і грудино-соскоподібний м'язи оточують зовнішній компонент ларингоцеле (щитовидна оболонка зеленого кольору)

    Однак КТ розрізняє кісти, наповнені повітрям та рідиною, та тверді маси. КТ-докази кісти, що проходить через щитовидну оболонку, є патогномонікою комбінованого ларингоцеле. МРТ дає аналогічну інформацію.

    Менеджмент

    Це залежить від значущості симптомів і ознак, а також розміру і ступеня ларингоцеле. Ларингоскопія робиться, щоб виключити можливість основного злоякісного новоутворення в гортані.

    Аспірація голки

    Гостро запалена комбінована кіста може спочатку аспірація перкутанно голкою і оброблена відповідними антибіотиками, щоб уникнути неоптимальної резекції в септичному полі; аспірація голки також може бути використана як екстрений захід для полегшення гостра обструкція дихальних шляхів.

    Внутрішній ларингоцеле (рис. 1-3)

    Маленькі, безсимптомні ларингоцеле не вимагають хірургічного втручання. Симптоматичні внутрішні ларингоцеле та мішкоподібні кісти широко декорование/незакриті або висічені ендоскопічно, в ідеалі з лазером СО 2. Більші внутрішні ларингоцеле, особливо якщо рецидивуючі, також можуть бути висічені зовнішнім підходом (див. Нижче).

    Комбінований ларингоцеле

    • Операція проводиться під загальним наркозом з ендотрахеальною інтубацією, щоб не розірвати кісту.
    • Помістіть поперечний розріз шкіри в складку шкіри над щитовидної оболонкою, від передньої межі грудино-ключично-соскоподібної до середньої лінії шиї (рис. 14)

    clipboard_eaa92640ea869ca0e17a55252ddebdadd.png

    Малюнок 14: Розріз шкіри над кістою між під'язиковою кісткою та щитовидним хрящем

    • Підніміть субплатізмальні клапани, щоб оголити підщелепну слинну залозу верхньо, омогіоїдний м'яз спереду та грудино-ключично-соскоподібний м'яз ззаду

    clipboard_e2daee9b20533b07e14d55fa02ed95413.png

    Малюнок 15: Викрийте кісту та визначте навколишні структури

    • Використовуючи обережне різке і тупе розсічення, знайдіть площину розсічення на тонкій стінці кісти і ідентифікуйте верхню щитовидну залозу (STA) і верхні гортанні артерії (SLA) позаду кісти (рис. 16)

    clipboard_ecbe012552ae231765afee9fa653ae57e.png

    Малюнок 16: Викрийте верхню щитовидну та верхню гортанну артерії

    • Визначте верхній гортанний нерв (SLN); він виходить глибоко до верхньої щитовидної артерії (рис. 17)
    • Відобразіть кісту вгору і втягніть омогіоїдні та тонко розтягнуті щитовидні м'язи спереду, щоб оголити пластинку щитовидної залози. При необхідності перетинають щитовидний м'яз, що знаходиться над кістою, для додаткового впливу (рис. 18)

    clipboard_ea24aa3a0cf810c5c2922180979e8842f.png

    Малюнок 17: Визначте верхній гортанний нерв (SLN), де він виходить глибоко до верхньої щитовидної артерії

    clipboard_e0d90e22c3d1574006c538d3022882087.png

    Малюнок 18: Витягніть омогіоїдні та щитовидні м'язи, щоб оголити верхній край щитовидного хряща

    • Звільніть кісту з периребер'я на медіальному аспекті пластинки щитовидної залози і видаліть її з параглоткового простору. Обережно відклейте кісту від внутрішньої гілки верхнього гортанного нерва і від слизової оболонки, що знаходиться над медіальним аспектом арьепіглоттіческой складки, і доставити кісту (рис. 19, 20)
    • Огляньте рану на предмет розривів або розривів слизової оболонки, які, якщо вони є, відновлюються розсмоктуючими швами
    • Введення 24-годинних періопераційних антибіотиків слід порушити слизову
    • Вставте відсмоктувальний/олівець/гофрований дренаж і закрийте рану
    • Оскільки дефекти слизової оболонки будуть надгортанними, післяопераційна хірургічна емфізема та обструкція дихальних шляхів є незвичайними.

    clipboard_ed51b41a6a7b564a351536441fb64623a.png

    Малюнок 19: Вільна кіста з верхньої гортанної артерії (SLA), верхнього гортанного нерва (SLN) і доставити її з параглоттичного простору

    clipboard_ef02b2e1314e7cac41bb812dc97cf52e8.png

    Малюнок 20: Остаточний вигляд ключових структур

    Для отримання додаткового впливу на внутрішній компонент кісти в параглотческом просторі

    • Розрізають периребер'ї щитовидної залози по верхньому і задньому краях пластинки щитовидної залози (рис. 21)
    • Відображати периребер'ї від латерального аспекту пластинки щитовидної залози з вільним дисектором
    • Пам'ятайте, що голосовий зв'язок розташований посередині між виїмкою щитовидної залози та нижнім краєм до щитовидного хряща; отже, зробіть горизонтальний розріз хряща вище цієї точки
    • Прорізають хрящ ножем/коливальною пилкою, стежачи за тим, щоб не потрапити в гортань (рис. 21)
    • Видаліть і відкиньте задневерхній квадрант щитовидної пластинки, щоб отримати доступ до внутрішнього компонента ларингоцеле (рис. 22)
    • Після видалення кісти зашивають перихондріальний клапоть назад у вихідне положення

    clipboard_ea6f08e48a93b8d411f60e3f92fff22b9.png

    Малюнок 21: Розрізи (жовта лінія) у щитовидному хрящі для видалення задневерхнього квадранта щитовидного хряща (зелений)

    clipboard_eafb02b197750d7b9aead7bea8d3dab52.png

    Малюнок 22: Зверніть увагу, як видалення пластинки щитовидної залози покращує доступ до внутрішнього компонента ларингоцеле

    Посилання

    1. Піньо М да С та ін. Зовнішнє ларингоцеле: сонографічний вигляд - звіт про випадок. Радіо Бюстгальтер. 2007 Серп; 40 (4): 279-82 http://dx.doi.org/10.1590/S0100 - 39842007000400015
    2. Паула Фелікс Д.А., Фелікс Ф, де Мелло LFP. Ларингоцеле: причина обструкції верхніх дихальних шляхів. Преподобний Брас. Оторрі ноларингол. 2008 лют [цитується 2013 Mar 09]; 74 (1): 143-6. http://dx.doi.org/10.1590/S0034 - 72992008000100023

    Автор & Редактор

    Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
    професор та     голова
     відділу отоларингології
     Кейптаунського університету
    Кейптауна     Місто, Південно-Африканська Республіка
    johannes.fagan@uct.ac.za

    clipboard_e22447bc82e6ec82396776bed6133405f.png

    Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) johannes.fagan@uct.ac.za ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported

    clipboard_e2c0188328a4b829775343507ee678edf.png