1.10: Резекція позатемпоральних параангліом, включаючи сонні тіла та пухлини Glomus Vagale

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

РЕЗЕКЦІЯ ПОЗАТЕМПОРАЛЬНИХ ПАРААНГЛІОМ, ВКЛЮЧАЮЧИ КАРОТИДНЕ ТІЛО ТА ПУХЛИНИ GLOMUS VAGALE

Йохан Фаган та Вінсент Вандер Портен

---

Парагангліоми, також відомі як пухлини гломуса або хемодектоми, - це нейроендокринні пухлини, які походять з клітин гломусу в параганлії. Вони походять від ембріонального нервового гребеня. Клітини входять до складу симпатичної нервової системи і служать хеморецепторами. Вони розташовані в судинної адвентиції кровоносних судин, до яких відносяться сонні тіла в біфуркації сонної артерії (рис. 1).

Малюнок 1: Каротидне тіло в межах роздвоєння сонних артерій; це еквівалентно розміру зерна рису (Khan Q, Heath D, Smith P. Анатомічні варіації сонних тіл людини. Я Клен Патал. 1988; 41:196 —99)

Параангліоми виникають всередині основи черепа (glomus jugulare, glomus tympanicum), парафарингеального простору (пухлини каротидного тіла, вагульні параангліоми), гортані і шиї, а також в грудях і животі. У голові та шиї найбільш часте розташування сонного тіла, з подальшим зменшенням частоти в яремних, барабанних та вагусних місцях. Частота та поширеність у популяціях цих рідкісних пухлин голови та шиї залишаються неясними, оскільки більшість з них є доброякісними пухлинами, не охопленими реєстрами раку. Повідомлена частка злоякісних параангліом становить 6-19%. Злоякісна природа демонструється лише візуалізаційними дослідженнями, що показують місцеву інвазію, регіонарне або віддалене метастазування, оскільки гістологічний вигляд злоякісних параангліом ідентичний появі доброякісних пухлин ¹.

Щодо генетичної основи цих пухлин, близько 90% параангліом є спорадичними, але у 1 з 10 пацієнтів спостерігається мутація в гені, що кодує субодиниці сукцинатдегідрогенази (SDH) (SDHD, SDHB, SDHC). У цих пацієнтів зазвичай розвиваються мультифокальні параангліоми вже до 40 років, а також присутні феохромоцитоми. Останні є нейроендокринними пухлинами мозкового мозку надниркових залоз і тісно пов'язані з параангліомами. На відміну від параангліом вони є позитивними хромаффінами і, отже, виділяють катехоламіни.

Цей розділ присвячений хірургічному лікуванню позатемпоральних параангліом голови та шиї. Незважаючи на те, що хірургія залишається основою терапії для легко резектуються параангліом, багато з цих пухлин дуже повільно ростуть, або навіть не ростуть взагалі; отже, пильний підхід очікування з серійним зображенням («Зачекайте і дивіться підхід») може бути кращим. Ще однією модальністю лікування, яку слід враховувати, є опромінення.

Хірургічно актуальні питання

Не всі параангліоми потребують операції

З одного боку, початкова політика очікування та сканування може бути виправдана для багатьох пацієнтів на основі повільного темпу зростання, причому половина пухлин не збільшується в обсязі під час тривалого спостереження ². У недавньому дослідженні параангліом шийки матки спостерігалося в середньому 5yrs (1-17ys), 42% пухлини залишалися стабільними, 38% зросли і 20% зменшилися в розмірах. У тих, що росли, середній приріст становив всього 2 мм ^рік3

З іншого боку, у документованих ураженнях, що збільшуються обсяги, як променева терапія, так і хірургія є дійсними варіантами.

Променева терапія може складатися з модульованої інтенсивності променевої терапії (IMRT) з використанням помірної дози 44-50 Гр в 22-25 фракцій ¹, або стереотаксичної радіохірургії ⁴ в окремих дуже дрібних ураженнях основи черепа.

Хоча променева терапія не є лікувальною, повідомлялося про 10-річні показники місцевого контролю з використанням RT 94% і вище ^{5, 6}. Променева терапія, однак, пов'язана з (< 1%) ризиком радіаційної індукованої злоякісності, і природний перебіг росту пухлини, згаданий вище, ставить під сумнів, чи передбачувані переваги радіації насправді були завищені. Так чи інакше, ця модальність повинна - як хірургія - розглядатися лише в параангліомах із задокументованим зростанням на серійному скануванні.

Враховуючи потенційні ускладнення, операція найкраще зарезервована для обмежених параангліом, де очікується мінімальна захворюваність. Як правило, це пухлини сонного тіла, які класифікуються як Шамблін I групи (дрібні, легко розсікаються з судин) і II групи (пухлина гломуса, частково оточуючі судини). Перший становить 70% параангліом. Для всіх інших пухлин (III групи пухлин сонних тіл і вагусно-яремно — барабанних параангліоми) важко уникнути ятрогенного післяопераційного дефіциту черепних нервів. Нещодавній огляд оцінив поширеність ускладнень при хірургічно лікуваних сонних параангліомах як 22% післяопераційного дефіциту черепних нервів, 3% інсультів та 1% періопераційних смертей ⁷. Переглядаючи літературу про вагусних і яремних параангліомах, ті ж автори прийшли до висновку, що в середньому 1 додатковий післяопераційний дефіцит черепного нерва виникає на одного пацієнта, що набагато більше, ніж 8 післялікувальних дефіцитів черепного нерва на 100 пацієнтів, які отримували променеву терапію, при порівнянному місцевому швидкість контролю 80-90% для обох модальностей. Автори роблять висновок, що порівняно з хірургічним втручанням променева терапія призводить до порівнянного контролю пухлини, але значно меншої захворюваності. Вибираючи між двома модальностями, слід враховувати вік пацієнта, розмір пухлини та тип Шамбліна, спостерігається ріст пухлини та функцію черепного нерва при презентації, і, врешті-решт, вироблення катехоламіну, щоб максимально гарантувати якість життя.

Тому пацієнтам з параангліомами без особливостей злоякісності, а також при відсутності індукованої катехоламіном хронічної гіпертензії і її негативних довгострокових серцево-судинних ефектів, слід дати можливість спостереження. Особливо це стосується пацієнтів з високим хірургічним або анестезуючим ризиком, або з безсимптомними вагусними параангліомами, де резекція, безумовно, спричинить параліч блукаючого нерва (і, ймовірно, також гіпоглосальний).

васкуляризація

Надзвичайна васкуляризація параангліом може зробити операцію складною. При внутрішньоскроневих параангліомах це проявляється як пульсуючий шум у вухах, а за неушкодженою барабанною перетинкою може бути видна червона судинна маса. У шиї це може проявлятися пульсуючою масою в області роздвоєння сонної артерії. КТ зазвичай показує посилення контрасту (рис. 2), а порожнечі потоку сигналу можуть бути очевидними на МРТ (рис. 3). Ангіографія показує багату судинну сітку (рис. 4). З огляду на високу діагностичну точність сучасної візуалізації, спроби взяття біопсії з цих уражень вважаються протипоказаними.

Малюнок 2: Корональна КТ показує посилення контрасту пухлини сонного тіла

Малюнок 3: МРТ показує (чорний) потік сигналу порожнечі сонних судин і менших артерій всередині пухлини сонного тіла

Відсутність інкапсуляції

Особливо при пухлині сонного тіла тонкостінні судини покривають поверхню пухлини і змішуються з адвентицією, що покриває сонні судини. Через їх тонких стінок монополярна припікання малоефективна; звідси виникає необхідність розсічення пухлини з сонних артерій в субавентіціальной площині і контролювати кровотечу з безлічі тонкостінних судин з біполярним припіканням або з множинними зв'язками (рис. 5).

Малюнок 4: Ангіограма, що ілюструє судинність пухлини сонного тіла

Малюнок 5: Біполярна каутерія була використана для досягнення гемостазу, а розсічення підтримується в субавентиціальній площині (жовті стрілки) на внутрішній сонній артерії; збережена адвентиція позначена синіми стрілками (права шия)

Нерви, які ризикують отримати травму

Нерідкі випадки, коли гіпоглосальні (рис. 6а), спускаються гіпоглосси (рис. 6b), верхні гортанні, блукаючі та додаткові нерви та симпатичний стовбур, які беруть участь пухлиною сонного тіла. При glomus vagale пухлини блукаючий нерв піддається значному ризику постійної хірургічної травми, але також гіпоглосальний нерв і симпатичний ланцюг можуть бути вбудовані в вагусну парагангліому. Ці нерви повинні бути ретельно ідентифіковані за межами пухлини перед початком резекції пухлини, щоб вони могли бути розсічені безкоштовно і збережені, якщо це взагалі можливо.

Малюнок 6а: Після контролю судинної петлі загальної, внутрішньої та зовнішньої сонних артерій субадвентіціальний розсічення цієї правосторонньої пухлини сонного тіла Шамбліна I типу протікає за допомогою біполярного припікання; стрілки вказують на опущення гіпоглоссі гілки до ansa cervicalis

Малюнок 6б: Ситуація після видалення пухлини показує збережений гіпоглосальний нерв (велика стрілка) і опускається гіпоглосси (маленька стрілка)

секреція катехоламіну

Феохромоцітоподібні симптоми через пухлини, що секретують катехоламін, виникають у 1-3% пацієнтів з параангліомами голови та шиї і проявляються серцебиттям, гіпертонією, головними болями та пітливістю. Якщо залишити без уваги, серцева недостатність та аритмія виникнуть в довгостроковій перспективі. Невиявлення секреторів катехоламіну може призвести до небезпечної для життя гемодинамічної нестабільності під час емболізації або операції. Періопераційна оптимізація включає агенти, що блокують адренергічні рецептори. Звідси необхідність тестування на вільні катехоламіни, щоб секретори могли бути оптимізовані перед операцією. По черзі можна перевірити рівень метанефрину в сечі або рівні ванільмидальної кислоти (VMA) в сечі (найменш дорогий, але найменш специфічний). Оскільки виділяють парагангліоми в голові та шиї настільки рідкісні, підвищені катехоламіни повинні спонукати виключити наявність феохромоцитоми. Інгібітори протонної помпи можуть спричинити помилково позитивне підвищення сироваткового хромограніну А; якщо підвищений, ІПП слід припинити на тиждень, а тест повторити.

Генетичний скринінг

Сімейний анамнез пов'язаний з підвищеною ймовірністю множинних параангліом та пацієнтів, які виявляються у більш ранньому віці. Існують різні генетичні мутації, з яких 10% - спадкові ⁸.

Пацієнтам з позитивним сімейним анамнезом та пацієнтам з множинними параангліомами необхідно запропонувати генетичне тестування, хоча в даний час можна стверджувати, що всі пацієнти заслуговують на генетичне тестування, оскільки часто мутація SDH виявляється, незважаючи на негативну сімейну історію. Параангліоми також зустрічаються при синдромах MEN типів 2A і 2B.

Кілька параангліом

Близько 10% пухлин каротидного тіла є двосторонніми. Багаторазові параангліоми слід підозрювати у пацієнтів з позитивним сімейним анамнезом та параангліомами голови та шиї, які мають підвищені катехоламіни (рис. 7).

Малюнок 7: Двосторонні пухлини каротидного тіла (*) і парагангліома лівого вагуса (стрілка) у пацієнта з мутацією SDH-D. Після цього діагнозу у брата пацієнта також діагностували мутацію SDH-D та множинні параангліоми.

Радіологічні дослідження

Радіологічні дослідження можуть визначити наступне:

Підтвердіть, що це парагангліома

КТ, МР і МР ангіографія голови і шиї мають такі типові результати, що вони позбавляють від необхідності (небезпечної) біопсії. Дослідження візуалізації виявляють розташування, ступінь, відношення до магістральних судин та несподівані співіснуючі параангліоми на інших ділянках.

КТ з контрастом зазвичай показує гіперамічну масу (рис. 2, 8). Однак невелика парагангліома може не посилюватися, якщо пік-пухлина помутніння є неправильним; потім масу можна прийняти за шванному або лімфатичний вузол. Метастатична папілярна карцинома щитовидної залози також може посилюватися при контрасті.

МРТ виявляє гіперамічну масу з пустотами потоку сигналу на Т2 (рис. 3, 9б) іноді дає класичний знак солі і перцю.

Пухлина сонного тіла проти парагангліоми вагуса

Пухлини сонного тіла класично розщеплюють внутрішню і зовнішню сонні артерії (знак Ліри) (рис. 8а, б); вагусні параангліоми зміщують внутрішню і зовнішню сонну артерію вперед (рис. 9а, б).

Малюнок 8а: Розщеплення роздвоєння сонної артерії (знак ліри)

Малюнок 8b: Пухлини сонного тіла розбивають внутрішню і зовнішню сонні артерії

Малюнок 9а: Вагальна парагангліома витісняє внутрішню сонну артерію вперед

Малюнки 9b: Вагусна парагангліома зазвичай витісняє внутрішню сонну артерію наперед

Резектабельність

Резектабельність багато в чому визначається ступенем залучення і обв'язки загальних і внутрішніх сонних артерій. Однак передопераційні класифікації мають обмеження, оскільки прихильність пухлини до сонної артерії в кінцевому підсумку може бути визначена лише під час операції під час субадвентиціальної розсічення.

Класифікація Шамбліна (рис. 10) групує пухлини сонних тіл за ступенем огородження сонних судин. Пухлини I групи мінімально прикріплюються до сонних артерій і легко резекуються. Пухлини II групи частково оточують сонні артерії, як правило, більш прихильні до адвентиції і важче піддаються резекції, хоча все ще піддаються субавентиціальної резекції. Пухлини III групи охоплюють всю окружність при біфуркації сонної артерії; хірургічне розсічення може бути неможливим і, швидше за все, вимагатиме жертви і пластики внутрішньої сонної артерії. Як зазначено вище, для пухлин III групи слід розглядати нехірургічне лікування, наприклад, променеву терапію; якщо обрана операція, може бути розумним зробити ангіограму для перевірки мозкового перехресного потоку, і хірург повинен бути досвідченим, а судинний хірург повинен бути в режимі очікування.

Малюнок 10: Класифікація пухлин сонного тіла Шамбліна; всі 3 пухлини зліва були резектовані без судинних ускладнень

Хірургічне відношення до сонних судин

КТ або МРТ застосовують для визначення положення внутрішніх і зовнішніх сонних артерій щодо маси, щоб забезпечити дорожню карту хірурга для планування хірургічного підходу.

Кілька параангліом

Додаткові параангліоми можуть впливати на лікування і їх слід підозрювати у пацієнтів з сімейним анамнезом та параангліомами голови та шиї, які підвищили катехоламіни. Вони можуть бути виявлені за допомогою візуалізаційних досліджень, наприклад, ультразвуку, КТ, МРТ або ангіографії. Сканування рецепторів соматостатину (октреотидне сканування) також може бути дуже корисним для оцінки всього організму для виявлення декількох параангліом.

Основна подавальна посудина (и)

Висхідна глоткова артерія, як правило, є основним живильним посудиною для пухлин сонного тіла. Деякі хірурги вважають за краще попередньо емболізувати артерію, щоб полегшити резекцію.

Ризик інсульту з оклюзією загальної або внутрішньої сонної артерії

Коли існують побоювання, що мозковий кровотік може бути перерваний, коли резекція вимагає поділу загальних або внутрішніх сонних артерій, то передопераційна ангіографія (з балонною оклюзією тест для перевірки прохідності кола вілліса) може бути використана для перевірки ступеня мозковий перехресний потік. При їх наявності рекомендується використовувати периопераційний моніторинг насичення мозку киснем (рис. 11).

Малюнок 11а: Електроди, розміщені на лобі пацієнта для моніторингу оксигенації мозку за допомогою системи ForSight®

Малюнок 11b: Симетрія оксигенації може дотримуватися протягом всієї процедури за допомогою системи ForSight®

Клінічна картина

• Маса шийки матки
  • Як правило, нетендерна безсимптомна маса; вагусні параангліоми можуть бути більш цефаладними
  • Мобільні в поперечних, але не вертикальних площині
  • Може бути пульсуючим і мати синець
  • Може розширювати цефаладу в межах постстилоїдного парафарингеального простору до основи черепа і медіально зміщувати латеральну стінку глотки.
  • Може спричинити розпливчастий біль, втрату слуху, пульсуючий шум у вухах
• Двостороння (10% пухлини каротидного тіла)
• Нервові паралічі приблизно у 10% черепних нервів (IX) (велоглоткова недостатність), X (хрипота, аспірація), XI (слабкість плеча), XII) або синдром Горнера
• Феохромоцітоподібні симптоми: до 3% виділяють катехоламіни

Передопераційна оцінка

• Це парагангліома?
  • Сімейний анамнез MEN типу 2A і 2B
  • Візуалізація (не потрібні всі три)
    • КТ з контрастом
    • МРТ
    • Ангіографія
• Це секретує або не секретує?
  • Цілодобові катехоламіни та метанефрини в сечі
  • Метанефрин плазми (якщо в групі високого ризику (наприклад, схильні генетичні синдроми, сімейний анамнез феохромоцитоми)
• Якщо виділяється
  • Виключити феохромоцитому
  • Зверніться до лікаря або анестезіолога для пре- та періопераційної оптимізації, включаючи агенти, що блокують адренергічні рецептори
• Чи продемонструвала стратегія «Зачекайте та скануйте» зростання?
• Чи можна ресектувати — що таке група Шамблін?
• Це злоякісне?
• Чи є пацієнт хорошим хірургічним кандидатом?
• Яке альтернативне управління є?
• Чи існують інші параангліоми?
  • УЗД шиї та живота
  • КТ /МРТ основи черепа до живота
  • MIBG сканування
• Якщо для операції
  • Можливі наслідки і ускладнення?
  • Яку сторону оперувати ^1-й при двосторонніх пухлині сонного тіла?
    • Як правило, оперуйте легшою стороною, оскільки менше шансів викликати ускладнення черепного нерва
    • Якщо є ускладнення черепно-мозкового нерва, то все одно є можливість спостерігати або опромінювати ^2-ю сторону
  • Яке положення сонних судин щодо пухлини?
    • Важливо для планування хірургічного підходу та проведення операції
    • Контрастна КТ /МРТ/ангіограма o Чи слід емболізувати пухлину перед операцією?
    • Суперечливі погляди хірургів про переваги емболізації
    • Потенціал неврологічних ускладнень
    • Найбільше теоретичне значення при великих пухлині
    • Найчастіше емболізують висхідну глоткову артерію
  • Який кровотік мозкового кросовера, як слід приносити в жертву загальну або внутрішню сонну артерію? Якщо це викликає занепокоєння, це можна визначити за допомогою ангіографії +/- балонних тестів на оклюзію.

Хірургічні підходи

Основними проблемами, що стосуються постстилоїдних мас, є уникнення травмування внутрішньої сонної артерії, внутрішньої яремної вени та нижнього черепа (особливо XII) та симпатичних нервів. Доступ обмежений вертикальним рамусом нижньої щелепи, привушної залозою, лицьовим нервом і шилоподібним відростком з його м'язовими і зв'язковими прикріпленнями.

Каротидні та вагусні параангліоми розташовані в постстилоїдном парафарингеальному просторі і спочатку наближаються за допомогою трансцервікального підходу; додаткове переднє опромінення досягається трансцервікально-підщелепним підходом; і додатковий верхній доступ досягається шляхом включення транспаротидний підхід (рис. 12, 22). (Див. Розділ Доступ до парафарингеального простору). Тому пацієнти завжди повинні отримувати згоду на трансцервікальний та транспаротидний підходи. Авторам ніколи не доводилося вдаватися до мандибулотомії.

Малюнок 12: Хірургічні підходи: трансцервікальна підщелепна (жовта), транспаротидна (синя) та трансцервікальна + мандібулотомія (червона)

Згода

Пацієнтів слід попередити про наслідки ураження судин і нижніх черепних нервів, а також травми симпатичного стовбура, що викликає синдроми Горнера і «^1-го Укусу».

Анестезія

• Оральна або носова ендотрахеальна інтубація
• Уникайте міорелаксантів, щоб можна було контролювати черепні нерви VII, X, XI, XII
• Ніяких антибіотиків, якщо не введено глотку
• Звичайний анестезіологічний моніторинг, якщо не виділяється парагангліома
• Якщо виділяється пухлина
  • Переконайтеся, що адренергічна система була адекватно блокована в передопераційній фазі
  • Контролювати артеріальний тиск артеріальною лінією
  • Майте відповідні препарати для контролю коливань артеріального тиску
• Кров: або згруповані та екрановані, або перехресні
• Оксигенацію мозку можна контролювати особливо при резекції пухлини Шамбліна 3 (рис. 12 а, б)

Хірургічне обладнання, яке має бути в наявності

• Біполярна електрокаутерія
• Судинні шви і судинні петлі для розміщення навколо судин і нервів
• Судинні щипці
• Судинний затискач Lahey (рис. 13)

Малюнок 13: Судинний затискач Lahey

Хірургічна техніка

• Помістіть пацієнта лежачи на спині з витягнутою і поверненою на протилежну сторону шиєю.
• Введіть місцевий анестетик з 1/100000 адреналіну вздовж лінії розрізу, особливо преаурікулярно
• Стерилізуємо обличчя і шию
• Драпіруйте пацієнта, але тримайте куточки рота та очей під впливом контролю руху обличчя, якщо потрібно використовувати транспаротидний підхід.
• Розкрийте горловину так, як зазначено на малюнку 14. Розріз для трансцервікального підходу робиться на рівні під'язикової кістки. Привушної розріз може затягуватися до тих пір, поки не буде виявлено, що трансцервікальний підхід не забезпечує адекватного доступу.

Малюнок 14: Розрізи шкіри: зелений для трансцервікального +/- підщелепного підходу; додати червоний розріз для транспаротидного підходу

Трансцервікальний підхід (рис. 15)

• Трансцервікальний підхід підходить для параангліом, що розширюються до рівня стилоїдного відростка.
• Оголити верхню шийку через поперечний розріз шкірної складки на рівні під'язикової кістки (рис. 14)
• Розтягніть шкірний розріз ззаду над грудино-ключично-соскоподібним м'язом
• Розділіть м'яз платизми, дбаючи про те, щоб не травмувати великий вушний нерв, який слід зберегти.
• Лігують і розділяють зовнішню яремну вену безпосередньо перед великим вушним нервом, щоб поліпшити доступ до верхньої частини шиї
• Виявити параангліому, стежачи за тим, щоб не травмувати її тонкостінні поверхневі судини (рис. 15)
• Приступайте до виявлення якомога більшої кількості таких анатомічних структур навколо параангліоми (рис. 16)
  • Загальна сонна артерія
  • Біфуркація сонної артерії
  • Внутрішня сонна артерія
  • Зовнішня сонна артерія
  • Внутрішня яремна вена
  • Задній живіт двогастрального м'яза
  • Гіпоглосальний нерв
  • Спускається гіпоглос
  • Блукаючий нерв
  • Допоміжний нерв
  • Симпатичний стовбур
  • Верхній гортанний нерв
• Можна вибрати розміщення судинних петель навколо основних судин для судинного контролю, якщо відбувається пошкодження судин (рис. 6)
• Використовуйте комбінацію різкого розсічення та біполярного припікання для розсічення нервів вільних, які потрапили в поверхню маси, найчастіше гіпоглосального нерва (рис. 17)

Малюнок 15: Пухлина сонного тіла, оголена в правій шиї

Малюнок 16: Структури навколо параангліоми; симпатичний стовбур знаходиться на задньому аспекті сонної оболонки

Малюнок 17: XiIn і опускається гіпоглосси, що біжить в поверхні парагангліоми, повинні бути розсічені вільно

• Далі направте свою увагу на периферію маси при загальній, внутрішній або зовнішній сонних артеріях або роздвоєнні сонних артерій.
• Встановлюють субадвентіціальную площину розсічення на артерії (рис. 18)
• Розсікають масу артерій ножицями, тримаючись в цій субадентіціальной площині (рис. 18, 19, 20)

Малюнок 18: Звільнення параангліоми від внутрішньої сонної артерії в субадвентиціальної площині розсічення

Малюнки 19a, b, c: Звільнення параангліоми від біфуркації сонної артерії та зовнішньої сонної артерії в субадвентиціальній площині

Малюнок 20: Резецирована пухлина сонного тіла

Хірургічні поради

• Визначте і збережіть нерви, перераховані вище, в ході розсічення
• Підтримуйте сухе хірургічне поле в усі часи, використовуючи біполярне припікання та зв'язки для гемостазу
• Уникайте надмірного припікання на сонній стінці, оскільки це може послабити артерію і спричинити її розрив; також у післяопераційній фазі може утворитися псевдоаневризма і лише розрив через кілька днів
• Уникайте надмірних маніпуляцій або обертання сонних судин, оскільки це може спричинити тромбоз або вивільнення бляшки або емболії, що спричиняє інсульт.
• Будьте дуже обережні, щоб не травмувати артеріальну стінку при розтині всередині роздвоєння сонної артерії.
• Хірург може вибрати поділ і перев'язати або перешивати (з проліном) зовнішню сонну артерію і резекцію зовнішньої сонної артерії з пухлиною; уникати поділу артерії близько до біфуркації, оскільки в цьому місці важче лігувати артерію, може бути бляшка роздвоєння, і артерія може розірватися, якщо перев'язати занадто близько до біфуркації
• Будьте готові відновити сонні судини, якщо вони травмовані, тому в операційній є судинні шви, судинні щипці та судинний затискач Лахея (рис. 21). Залежно від вашого власного досвіду, може бути розумним мати вашого судинного хірургічного колеги в режимі очікування.

Малюнок 21: Після субадвентиціального розтину залишилася сонна стінка була занадто тонкою, і ризик подальшого аневризмічного видування був оцінений занадто високим; отже, загальна сонна (вертикальна стрілка) до внутрішньої сонної артерії (горизонтальна стрілка) була замінена інтерпозиційним трансплантатом Dacron® а зовнішня сонна армія була перелікована. Під час цієї процедури система ForSight® надала інформацію про прохідність кола віллізіев і оксигенації мозку. Пацієнт добре справлявся після операції

Отримання додаткової експозиції (рис. 12)

Додаткова експозиція може бути досягнута шляхом додавання одного або декількох з наступних підходів до трансцервікального підходу:

• Перетин заднього живота дігастрального м'яза
• транспаротидний підхід
• Транцервікально-підщелепний підхід
• Мандибулотомія вертикального рамусу

Перетин заднього живота дігастрального

• Задній живіт дігастрального м'яза може бути або втягнутий зверху, або розділений, щоб забезпечити додатковий доступ медіального до привушної залози і лицьового нерва.
• Слідкуйте за тим, щоб не травмувати лицьовий нерв, оскільки він роздвоює кут між шилоподібним відростком і дігастральним м'язом.

транспаротидний підхід

Малюнки 22а, б: Транспаротидний доступ

• Підніміть поверхневу частку привушної залози від стовбура лицьового нерва до pes anserinus і втягніть залозу вперед (рис. 22)
• Звільніть лицьовий нерв від глибокої частки привушної залози
• Висічення глибокої привушної частки в задньощелепної борозні (рис. 22)
• Це викриває стилоїдний процес
• Безпосередньо глибоко до стилоїда знаходиться вміст постстилоїдного ППС, включаючи внутрішню сонну артерію.
• Доступ можна додатково покращити, висікаючи шилоїдний відросток кістковим нібблером, розділяючи стиломандибулярну зв'язку, і втягуючи нижню щелепу вперед (дбаючи про уникнення надмірного натягу лицьового нерва), а також нижньої частини шляхом поділу заднього живота дігастрального і» шилоїдні м'язи» (Рис. 23, 24)

Малюнок 23: Додатковий доступ шляхом перетину дігастрального м'яза і шилоподібного апарату

Малюнок 24: Широкий доступ до ППС після резекції великої пухлини glomus vagale

Трансцервікальний підщелепний підхід (рис. 25)

Пухлини, що розширюються спереду, можуть вимагати комбінації транспаротидного, трансцервікального і трансцервікального підщелепних підходів. Перетин заднього живота двогастрального м'яза та/або «шилоїдних м'язів» додатково покращує доступ.

Малюнок 25: Додатковий доступ шляхом поділу лицьової артерії там, де вона виявляється вище дігастральної, і зміщення підщелепної залози вперед

Закриття

• Вставте закритий всмоктуючий дренаж
• Закрийте шкіру звичайним чином

Післяопераційний догляд

• Видаліть всмоктувальні стоки, коли <50 мл дренажу/24 години
• Переконайтеся, що пацієнт ковтає без аспірації перед введенням перорального годування

ускладнення

• Гематома
• Травми черепних нервів VII, IX, X, XI, XII
• Симпатична травма тулуба
  • Синдром першого укусу
  • синдром Горнера
• Цереброваскулярні порушення
• Пошкодження сонної артерії, що спричиняє помилкову аневризму або вибух

Glomus vagale/вагусна парагангліома

На відміну від пухлин сонного тіла, пухлини glomus vagale зазвичай витісняють сонні судини вперед (рис. 26, 27, 28). Вони можуть поширюватися через основу черепа як пухлина гантелі. Тому візуалізація для демонстрації анатомічного зв'язку внутрішньої сонної артерії до маси має важливе значення для оперативного планування та безпечного виконання операції.

Оскільки блукаючий нерв, як правило, жертвується резекцією (рис. 28d), деякі пацієнти можуть вибрати пильний підхід очікування, щоб зберегти голосову функцію якомога довше.

Малюнок 26: Пухлина Glomus vagale, розташована між внутрішньою яремною веною і внутрішньою сонною артерією

Малюнки 27а, б: пухлина Glomus vagale, що витісняє внутрішню сонну артерію (жовта стрілка) наперед

Малюнок 28а: Секретуюча пухлина гломуса блукаючого між сонною артерією та яремною веною; опускається видимий гіпоглосовий нерв

Малюнок 28b: Розсічення XiIn з пухлинної капсули glomus vagale

Малюнок 28c: Видаляється пухлина Glomus vagale; записка борозенки, з якої XII нерв був розсічений (стрілки)

Малюнок 28д: Резектований зразок секретуючої пухлини glomus vagale з затискачем, що утримує пересічений блукаючий нерв

Посилання

1. Менденхолл WM, Амдур Р.М., Вайсберг М, Менденхолл СМ, Вернінг JW. Параангліоми голови і шиї. Голова, шия 2011; 33:1530-4
2. ван дер Мей AG, Frijns JH, Корнелісс CJ та ін. Чи покращує втручання природний перебіг пухлин гломуса? Серія з 108 пацієнтів спостерігалася в 32-річному періоді. Енн Отол Ринол Ларингол 1992; 101:635-42
3. Лангерман А, Атавале С.М., Рангараджан СВ, Сінард Р.Дж., Неттервілл JL. Природний анамнез параангліом шийки матки: результати спостереження 43 пацієнтів. Арка отоларингола голова шиї Surg. 2012 Квітень; 138 (4) :341-5
4. Фут РЛ, Поллок BE, Горман DA та ін. Пухлина Glomus jugulare: контроль пухлини та ускладнення після стереотаксичної радіохірургії. Голова, шия 2002; 24:332 - 8
5. Verniers DA, Keus RB, Schouwenburg PF, Bartelink H. Променева терапія, важливий спосіб лікування хемодектоми голови та шиї. Євро Дж Рак 1992; 28A: 1028-1033
6. Суарес С, Родріго JP, Bodeker CC та ін. Яремні та вагусні параангліоми: Систематичне вивчення лікування за допомогою хірургії та променевої терапії. Голова і шия 2013 Серп; 35 (8) :1195-204
7. Суарес С, Родріго JP, Менденхолл WM та ін. Paraganglio сонного тіла - мас: систематичне дослідження з управління - мент з хірургічним втручанням і променевою терапією. Eur Арка оториноларингол 2014 Ян; 271 (1) :23 -34
8. Мартін Т.П., Ірвінг Р.М., Махер ЕР. Генетика параангліом: огляд. Кліни Отоларингол 2007; 32:7 -11

Автор & Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Автор

Vincent Vander Poorten MD Кандидат
магістерських наук професор
Оториноларингологія,
хірургія голови та шиї
Університетські лікарні Левен
відділення онкології голови та шиї
KU Левен, Бельгія
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported