1.5: Паротидектомія

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ПАРОТИДЕКТОМІЯ

Йохан Фаган

---

Лицьовий нерв є центральним елементом привушної хірургії як для хірурга, так і для пацієнта. Знання хірургічної анатомії та орієнтирів для пошуку лицьового нерва є ключем до збереження функції лицьового нерва.

Хірургічна анатомія

привушної залози

Привушні залози розташовані спереду і нижче вуха. Вони перекривають вертикальні нижньощелепні рами і масажерні м'язи, за якими вони поширюються в ретронижньощелепні борозни. Залози простягаються зверху від виличних дуг і нижче кутів нижньої щелепи, де вони перекривають задні животи двогастральної та грудино-ключично-соскоподібної м'язів. Привушної протока виходить з залози спереду, перетинає м'яз масажера, вигинається медіально навколо її переднього краю, проколює букцинаторную м'яз і входить в рот навпроти ^2-го верхнього корінного зуба.

Поверхнева м'язова апоневротична система та привушної фасції

Поверхнева м'язова апоневротична система (SMAS) - це фіброзна мережа, яка інвестує м'язи обличчя і з'єднує їх з дермою. Він безперервний з платизмою нижньої частини; зверху прикріплюється до виличної дуги. У нижній частині обличчя лицьовий нерв проходить глибоко до SMAS і платизми. Привушні залози містяться в двох шарах привушної фасції, які відходять від зигоми вище і продовжуються як шийна фасція нижче.

Структури, які проходять, або знаходяться всередині привушної залози

• Лицьовий нерв і гілки (рис. 1)
• Зовнішня сонна артерія: віддає поперечну лицьову артерію всередині залози перед поділом на внутрішню верхньощелепну і поверхневу скроневу артерії (рис. 2).

Малюнок 1: Основні гілки лицьового нерва

Малюнок 2: Гілки зовнішньої сонної артерії

• вени: верхньощелепні та поверхневі скроневі вени зливаються в ретронижньощелепну вену всередині привушної залози, але не відповідають за дренаж залози. Венозний дренаж самого привушного отвору йде до приток зовнішніх і внутрішніх яремних вен.
• Лімфатичні засоби: Ряд лімфатичних вузлів присутні всередині залози, головним чином у поверхневій частці, і стікають до рівня 2 шиї.

Відповідні хірургічні відносини

Задня: хрящ зовнішнього слухового проходу; барабанна кістка, соскоподібний відросток, грудино-ключично-соскоподібний м'яз

Глибокий: стилоїдний відросток, стиломандибулярний тунель, парафарингеальний простір, задній живіт дігастрального, грудино-ключично-соскоподібний м'яз

Superior: Вилична дуга, скронево-нижньощелепний суглоб

лицьовий нерв

Лицьовий нерв виходить з стилосоподібного отвору і входить в привушну залозу. Хоча схема розгалуження залежить від пацієнта до пацієнта, тулуб, як правило, ділиться у pes anserinus на верхній і нижній відділи, які згодом розгалужуються на скроневі (лобові), виличні, щічні, крайові нижньощелепні та шийні гілки, які іннервують м'язи обличчя вираз. Невеликі гілки до заднього живота двугастральной, стилогиоидной і вушної м'язів також виникають від тулуба (рис. 3).

Малюнок 3: Стовбур лицьового нерва, що ділиться на верхній і нижній відділи у pes anserinus

Нерв проходить привушну залозу, причому приблизно 2/3 речовини залози є поверхневим до нерва. Оскільки привушної розсічення, як правило, спрямоване вздовж лицьового нерва, нерв фактично ділить привушну з хірургічної точки зору на поверхневі та глибокі частки, хоча немає природної площини розсічення м'яких тканин, яка розділяє дві частки.

Гілки середнього лицьового нерва мають множинні перехресні іннервації, однак лобова і крайова нижньощелепні гілки не мають перехресної іннервації і травмування цих гілок супроводжується паралічем чола і депресорами нижньої губи (рис. 4). Тому, на відміну від скроневих і крайових нижньощелепних нервів, вибрані серединно-лицьові гілки можуть бути принесені в жертву без втрати функції обличчя.

Малюнок 4: Серединно-лицьові гілки (жовті) з'єднуються між собою, тоді як скроневі та крайові нижньощелепні (чорні) не

Розташування лицьового нерва

Корисно знати перед операцією, чи розташована пухлина привушної раковини глибоко або поверхнево до лицьового нерва. Це полегшує хірургічне планування та полегшує передопераційну згоду, пов'язану з ймовірністю тимчасової післяопераційної слабкості лицьового нерва.

Маркування поверхні

Стовбур лицьового нерва: Стовбур виходить з черепа у стилососцеподібного отвору. Це розташовується в глибокому кінці барабанно-аномастоїдної лінії шва, яка може розташовуватися на стику між соскоподібним відростком і барабанним кільцем зовнішнього слухового проходу.

Скронева (лобова) гілка лицьового нерва: Нерв перетинає виличну дугу; він проходить всередині SMAS і лежить поверхнево до глибокої скроневої фасції. Вона проходить більш-менш по лінії, проведеної між прикріпленням часточки вуха до точки на 1,5 см вище бічної сторони брови. Щоб уникнути травмування скроневої гілки, розсікають або в підшкірній площині, або глибоко до СМАС (рис. 1).

Радіологія

Радіологічне дослідження зазвичай не потрібно при привушних пухлині. Рекомендується для хірургічного планування з пухлинами, які є великими, фіксованими і пов'язані з залученням лицьового нерва, тризм і парафарингеального простору. МРТ є цінним дослідженням при рецидиві плеоморфної аденоми, оскільки вона часто мультифокальна.

Позаскроневий лицьовий нерв не видно при УЗД, КТ або МРТ. Однак ретронижньощелепна вена тісно пов'язана з лицьовим нервом. Вена проходить через привушну залозу відразу глибоко до лицьового нерва, але рідко проходить відразу поверхнево до нерва (рис. 5 & 6). Тому опору ставлять на зіставлення ретронижньощелепної вени та нерва, щоб передбачити, чи пухлина, ймовірно, буде глибокою або поверхневою до нерва.

Ретронижньощелепну вену можна чітко візуалізувати на КТ з контрастом, або МРТ (рис. 7, 8).

Малюнок 5: Лицьовий нерв працює поверхнево до ретронижньощелепної вени

Малюнок 6: Лицьовий нерв проходить глибоко, але близько, до ретронижньощелепної вени

Малюнок 7: Червоні стрілки вказують на ретронижньощелепні вени, а жовта стрілка - хід лицьового нерва в поверхневій частці плеоморфної аденоми

Малюнок 8: Червоні стрілки вказують на ретронижньощелепні вени, а жовта стрілка - хід лицьового нерва в глибокій частці плеоморфної аденоми

Радіологія може також попередити хірурга про розширення пухлини привушної раковини глибокої частки через стиломандибулярний тунель в парафарингеальний простір (рис. 9).

Малюнок 9: Пухлина, що проходить через стиломандибулярний тунель до парафарингеального простору (Стрілка вказує на шилоїдний відросток)

Інтраопераційне розташування лицьового нерва

Лицьовий нерв зазвичай досліджується шляхом проґраде розсічення тобто шляхом розміщення нервового стовбура, де він виходить із стиломастоподібного отвору, а потім розсікаючи спереду вздовж стовбура, pes anserinus та відділів та нервових гілок. Іноді це неможливо, наприклад, з великою фіксованою масою, зосередженою на стиломастоїдному отворі. У таких випадках може знадобитися ретроградне розсічення після розташування скроневої гілки, де вона перетинає зигому, щічні гілки, які лежать паралельно привушної протоці (рис. 10), або крайової нижньої щелепної гілки, де перетинає лицьову артерію та вену трохи нижче або в нижній частині. край нижньої щелепи, де він просто глибокий до платизми (рис. 11).

Малюнок 10: Щічні гілки, прилеглі до привушної протоки

Малюнок 11: Крайовий нижньощелепний нерв, що перетинає лицьову артері

Хірургічні орієнтири знаходження стовбура лицьового нерва у стиломастоподібного отвору надзвичайно постійні, і всі орієнтири повинні бути визначені при кожній операції, щоб полегшити знаходження нерва (рис. 12, 13)

Малюнок 12: Схематичні хірургічні орієнтири для стовбура лицьового

Малюнок 13: Інтраопераційні хірургічні орієнтири стовбура лицьового нерва

Задній живіт двогастрального м'яза: Нерв проходить на однаковій глибині нижче поверхні шкіри і розсікає кут між м'язом і шилоїдним відростком

Хрящовий покажчик: Це стосується медіального, загостреного кінця хряща зовнішнього слухового проходу. Нерв виходить з отвору приблизно на 1 см в глибину і на 1 см поступається цій точці.

Барабанне кільце, соскоподібний відросток та барабанно-аномастоїдна лінія шва: Лінія барабанного шва є найбільш точним орієнтиром для лицьового нерва, оскільки вона веде медіально, безпосередньо до стилососцеподібного отвору

Стилоїдний процес: лицьовий нерв перетинає шилоподібний відросток. Тому пальпація шилоїдного відростка є корисним засобом для визначення глибини і положення лицьового нерва.

Гілка потиличної артерії: Маленька гілка потиличної артерії зазвичай зустрічається просто латерально до лицьового нерва близько до стиломастоподібного отвору. Тому швидка артеріальна кровотеча повинна попередити хірурга про близькість лицьового нерва; його легко контролювати за допомогою біполярного припікання.

Електростимуляція та моніторинг

Вони не повинні бути регулярно використані, але можуть бути корисними доповненням до надійного знання анатомії лицьового нерва в окремих випадках, таких як ревізійна хірургія і при великих пухлині. Однак він може не фіксувати стимуляцію обличчя з несправним обладнанням, і нервова втома після надмірної механічної або електричної стимуляції та використання міорелаксанту.

• Електрофізіологічний моніторинг: Монітор ЕМГ може використовуватися для виявлення скорочення м'язів обличчя, коли лицьовий нерв механічно або електрично стимулюється.
• Електрична стимуляція лицьового нерва: Працює від акумулятора або більш складні нервові стимулятори можуть бути використані інтраопераційно, щоб допомогти знайти нерв або диференціювати нерви та кровоносні судини. Стимулювання нерва виробляє видиме скорочення лицьової мускулатури або сигнал ЕМГ.

Види паротидектомії

• Часткова паротидектомія: Резекція патології привушної раковини з запасом нормальної тканини привушні. Це стандартна операція при доброякісних патологіях і сприятливих злоякісних новоутвореннях.
• Поверхнева паротидектомія: Резекція всієї поверхневої частки привушної кістки (рис. 3) і зазвичай використовується для метастазів в привушні лімфатичні вузли, наприклад, від раку шкіри, і для високого ступеня злоякісних пухлин привушні.
• Загальна паротидектомія: Це включає резекцію всієї привушної залози, як правило, зі збереженням лицьового нерва
• Екстракапсулярна приротидектомія: Пухлина ретельно розсікають уздовж її капсули, не ідентифікуючи лицьового нерва, і спираючись на моніторинг лицьового нерва, щоб уникнути травмування гілок нерва

Передопераційна згода

• Шрам: Зазвичай дуже хороше загоєння, за винятком соскоподібної форми, де можуть виникнути деякі рубці
• Анестезія в більшому розподілі вушних раковин: Шкіра нижньої частини вушної раковини та над кутом нижньої щелепи
• Слабкість лицьового нерва: Тимчасова слабкість поширена (< 50%); постійна слабкість рідко
• Контур обличчя: втрата привушної тканини призводить до більш визначеного кута нижньої щелепи та поглиблення ретронижньощелепної борозни
• Визначність вушної раковини: Це, ймовірно, пов'язано з втратою іннервації постаурикулярних м'язів та преаурикулярним рубцем
• Синдром Фрея (смакова пітливість): Хоча поширений, він лише дуже рідко буває досить поганим, щоб вимагати лікування ін'єкцією ботокса

Анестезія

• Загальна анестезія
• Релаксація м'язів короткої дії лише для інтубації, так що лицьовий нерв можна стимулювати та/або контролювати
• Ніяких періопераційних антибіотиків, якщо спеціально не вказано
• Гіперекстенд голови, і поверніть на протилежну сторону
• Інфільтрат судинозвужувальним препаратом уздовж планового розрізу шкіри, щоб зменшити термічне пошкодження шкіри від електрокаутерії до судин шкіри
• Тримайте куточок ока та рота, щоб мати можливість бачити рух обличчя, коли лицьовий нерв механічно або електрично стимулюється (рис. 14)

Частково/поверхнева паротидектомія

• Розріз Lazy-S: Це поміщається в преаурикулярні та шийні складки шкіри (рис. 14)

Малюнок 14: Розріз «Lazy-S»; Куточки очей і рота оголені

• Підніміть поверхневий шийно-лицевий клапоть до передньої межі привушної маси або привушної залози в площині між SMAS і привушної фасцією за допомогою скальпеля або діатермії. Помічник повинен стежити за обличчям на предмет скорочення м'язів, щоб уникнути травми лицьового нерва. Вставити тяговий шов в підшкірну клітковину вушної мочки, а також закріпити передню основу шкірного клаптя до драпірування (рис. 15)

Малюнок 15: Оголення привушної маси або залози

• Скелетонізувати передню межу грудино-ключично-соскоподібного м'яза (рис. 16)
• Розділіть зовнішню яремну вену
• Розділіть великий вушний нерв, коли він перетинає грудино-ключично-соскоподібний м'яз, ззаду від зовнішньої яремної вени. Може бути зроблена спроба зберегти задню гілку нерва для збереження відчуття шкіри вушної раковини (рис. 17)

Малюнок 16: Викрийте грудино-соскоподібний і задній живіт дігастрального м'яза

Малюнок 17: Задня гілка великого вушного нерва (стрілка)

• Визначте і скелетонізуйте задній живіт дігастрального м'яза. Не розтинайте головну частину м'язи, так як можна травмувати лицьовий нерв (рис. 16)
• Скелетонізувати хрящ зовнішнього слухового проходу аж до трагального покажчика. Це можна зробити досить швидко за допомогою розсічення електрокаутера, оскільки лицьовий нерв виходить зі стилососцевидного отвору глибиною 1 см до трагального покажчика.
• Скелетонізуємо верхівку соскоподібної форми на глибину трагального покажчика
• Визначте всі наступні орієнтири для лицьового нерва (рис. 12, 13 і 18)
  • Трагал-покажчик (нерв глибиною 1 см і нижній)
  • Барабанне кільце
  • Передній аспект соскоподібної кістки
  • Тиманостоїдна лінія шва (веде безпосередньо до стилосоподібного отвору)
  • Задній живіт двогастрального м'яза (лицьовий нерв на тій же глибині, трохи вище м'яза)
  • Пальпувати шилоїдний відросток (лицьовий нерв в куті між шиловидним і дігастральним, і перетинає шилоїдний більш спереду)
• Знайдіть стовбур лицьового нерва шляхом тупого розтину тонким гемостатом (рис. 18, 19)

Малюнок 18: Визначте орієнтири лицьового

Малюнок 19: Розташування стовбура лицьового нерва, а також верхнє та нижнє звільнення тканин капсули та привушної раковини (жовті стрілки)

• Використовуйте тонкі вигнуті ножиці з тупим наконечником для решти розтину нерва. Тунелюють і поширюють тканини, що перебувають над лицьовим нервом і його гілками, і ділять привушну тканину, що знаходиться над нервом. Важливо розсікати безпосередньо на нерві, щоб не втратити його з поля зору. Ніколи не діліть привушну тканину за межі відкритого лицьового нерва. Носіння луп, наприклад, з 2,5-кратним збільшенням, допомагає розсічення та дозволяє краще розрізняти кровоносні судини та нерви. Використовуйте біполярну діатермію та тонкі шовкові зв'язки для гемостазу.
• Розсікати уздовж стовбура до pes anserinus
• Розсікайте назад до стилосоподібного отвору, щоб виключити раннє розгалуження зі стовбура
• Розділіть привушну фасцію і привушну тканину верхньо і нижньо, щоб звільнити привушну частину ззаду і дозволити передню мобілізацію залози/пухлини (рис. 19)
• Розсікаємо уздовж і зачищаємо поверхневу частку від гілок лицьового нерва. Якщо не проводиться повна поверхнева паротидектомія, розсікають і оголюють тільки гілки, близькі до маси (рис. 20)

Малюнок 20: Зніміть поверхневу частку від гілок лицьового нерва

• Визначте ретронижньощелепну вену, коли вона перетинає медіальний до лицьового нерва ((рис. 21))

Малюнок 21: Завершена поверхнева паротидектомія; зверніть увагу на перетин нерва ретронижньощелепної вен

• Якщо видалити верхню частину залози, ідентифікувати/перев'язати поверхневу скроневу артерію верхньо, безпосередньо перед вушною раковиною
• При розтині до передньої межі залози виявляють і перетинають привушну протоку
• Видалити пухлину манжетою поверхневої привушної частки

Привушне розсічення при пухлині глибокої частки

Принципи резекції пухлин глибокої частки полягають в:

• Визначте, розсікайте і звільніть лицьовий нерв від нижньої глибокої частки або пухлини, щоб забезпечити доступ до глибокої частки. Це може включати або поверхневу паротидектомію (рис. 22), або просто відображення поверхневої частки спереду, збереження привушної протоки неушкодженим, і заміна його після закінчення операції (рис. 23)
• Доставляють пухлину або між, або поступаються лицьовим нервом або його гілками, ідентифікуючи гілки лицьового нерва навколо пухлини, і видаляючи пухлину між розщепленими гілками лицьового нерва (рис. 24)

Малюнок 22: Лицьовий нерв звільнений від глибокої частки

Малюнок 23: Відбиваючи поверхневу частку для доступу до лицьового нерва та пухлини глибокої частки

Малюнок 24: Пухлина резекція шляхом видалення пухлини між розщепленими гілками лицьового нерва

• Глибока частка привушного/пухлини медіально межує з жиром парафарингеального простору і може бути доставлена з парафарингеального простору тупим розсіченням
• Будьте готові розділити зовнішню сонну, глибокі поперечні лицьові і поверхневі скроневі артерії і ретромандибулярні і поверхневі скроневі вени, якщо і коли вони зустрічаються під час розтину.
• Додатковий доступ може бути забезпечений до глибокого аспекту пухлини шляхом поділу шилоїдного відростка та/або за допомогою трансцервікального підходу (рис. 25)

Малюнок 25: Доступ до розширення пухлини парафарингеального простору шляхом відображення поверхневої частки та поділу шилоїдного відростка

Малюнок 26: Завершена тотальна паротидектомія у пацієнта, показана на малюнку 22; шовкові зв'язки знаходяться на гілках зовнішньої сонної артерії

Розлив пухлини

Слід дотримуватися великої обережності, щоб уникнути розриву та розливу тканини плеоморфної аденоми в місце операції, оскільки це може призвести до рецидиву мультифокальної пухлини, часто через 20 років після операції (рис. 27). Незначний контрольований розрив капсули можна просто впоратися шляхом рясного зрошення рани. При більш великих розривах, особливо плеоморфної аденоми в парафарингеальному просторі, деякі виступають за післяопераційну променеву терапію. Через мультифокальний характер рецидиву МРТ є важливим передопераційним дослідженням рецидиву. Доводиться оперувати в попередньо розсіченому полі, лицьовий нерв піддається більшому ризику травмування і його слід контролювати під час операції.

Малюнок 27: Мультифокальний рецидив плеоморфної аденоми

Закриття рани

• Підтвердіть нервову безперервність: Уважно огляньте нерв. Можна стимулювати нерв нервовим стимулятором. Нейропраксія через механічну травму, однак, може спричинити збій скорочення м'язів.
• Отримайте ретельний гемостаз: Використовуйте зв'язки та біполярну діатермію. Використовуйте маневр Вальсальви для виявлення венозної кровотечі
• Герметичний дренаж всмоктування: до дренажу <50 мл/24 години
• Закриття шкіри: підшкірні та підшкірні розсмоктуються шви

Ремонт лицьового нерва

На відміну від злоякісних пухлин лицьовий нерв і його гілки практично завжди можна розсікати без доброякісних новоутворень. Ізольовані серединні гілки можна приносити в жертву, не викликаючи видимої дисфункції обличчя. Перетин скроневих (лобових) та крайових нижньощелепних нервів призводить до спотворення асиметрії обличчя; ці нерви повинні бути відновлені 8/0 нейлоновими/проленовими епіневральними швами. Коли первинне відновлення нерва неможливе через надмірне напруження або резекції нерва, то нерв може бути прищеплений більшим вушним нервом, або суральним нервом.

Великий вушний нерв має приблизно такий же діаметр, як стовбур лицьового нерва і має кілька гілок, за допомогою яких можна трансплантувати більше однієї гілки лицьового нерва (рис. 28).

Малюнок 28: Великий вушної нерв

Суральний нерв забезпечує більшу довжину і більше гілок і краще підходить для подолання довших дефектів і для прищеплення до більшої кількості периферичних гілок (рис. 29, 30).

Малюнок 29: Суральний нерв

Коли проксимальний кінець лицьового нерва недоступний, наприклад, при великому розширенні проксимальної периневральної пухлини, то гіпоглосально-лицьовий нерв інтерпозиційний трансплантат може бути використаний для відновлення тонусу та руху обличчя. Нервовий трансплантат вшивають кінець в кінець до дистального лицьового нерва (ів), а впритул до підглянцевого нерва після різання близько 25% в сторону підглосального нерва, щоб оголити нервові аксони (рис. 31).

Малюнок 30: Суральний нервовий трансплантат

Малюнок 31: Трансплантат гіпоглосального/лицьового нерва

Також див. розділ «Атлас відкритого доступу»: Хірургічні методи реанімації при паралічі обличчя

Клінічна практика AFHNS Керівництво щодо привушних пухлин та раку: https://developingworldheadandneckcancerguidelines.com/african-head-neck-society-afhns-clinical-practice-guidelines-for-parotid-tumours-and-cancers-in-developing-countries-and-limited-resource-settings/

Автор & Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported