1.4: Жорстка ларингоскопія, езофагоскопія та бронхоскопія у дорослих

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

ЖОРСТКА ЛАРИНГОСКОПІЯ, ЕЗОФАГОСКОПІЯ ТА БРОНХОСКОПІЯ У ДОРОСЛИ

Йохан Фаган, Марк Де Грут

---

Бронхоскопія для дорослих, жорстка езофагоскопія та ларингоскопія як з діагностичних, так і з терапевтичних причин, як правило, робляться під загальним наркозом. Панендоскопія (всі 3 процедури) зазвичай проводиться, щоб виключити синхронні первинки з плоскоклітинним раком верхнього аеротравного тракту. У цьому розділі розглядаються методи, підводні камені та заходи безпеки цих 3 процедур.

Хворобливість жорсткої ендоскопії

Спільне використання дихальних шляхів з анестезіологом вимагає тісного спілкування і хорошого розуміння між хірургом і анестезіологом.

Дивно, як часто жорстка ендоскопія викликає незначні травми зовнішньогортанних і позастравохідних. Надзвичайно легко розірвати або перфорувати делікатні тканини, що вистилають верхній аеротравний тракт; це може призвести до глибокого цервікального сепсису, медіастиніту і смерті. Отже, важливо, щоб хірург проявляв крайню обережність і знав, коли відмовитися, наприклад, від складної процедури езофагоскопії.

Травма слизової оболонки відбувається до 75% випадків і зазвичай включає губи або кути рота ¹. Для захисту особливо нижньої губи слід просунути область над пальцями недомінантної руки (рис. 1).

Зубні травми, наприклад, відколи або розхитування зубів, трапляються до 6,5% ларингоскопій ¹. Особливо схильний до ризику пацієнт з видатними верхніми різцями, карієсом, пародонтозом, зубними пломбами, імплантатами, коронками та проміжками між передніми зубами (рис. 2). Направляти пацієнтів із захворюваннями зубів на передопераційну стоматологічну оцінку. Завжди використовуйте зубну огорожу для захисту зубів (рис. 3). Попросіть стоматолога зробити індивідуальний охоронець для пацієнтів з аномальними зубами (рис. 4) або модний в операційній з термопластичного покриття (рис. 5а, б).

Малюнок 1: Захист губ пальцями недомінантної руки

Малюнок 2: Ендоскопи надають надмірний бічний тиск на зуби по обидва боки щілини між передніми зубами

Малюнок 3: Стоматологічний щиток можна придбати в спортивних магазинах (Примітка: Гвардії розплавляються в автоклаві!)

Малюнок 4: Індивідуальний зубний охоронець

Малюнки 5а, б: Стоматологічний щиток може бути виготовлений в операційній з термопластичним покриттям (використовується для променевої терапії цвілі або носових шин), пом'якшеним протягом 30 секунд у гарячій воді та формованим навколо верхніх зубів

Травма ясен: Уникайте травм у пацієнтів з адентією, покриваючи верхню ясна ватним тампоном.

Нестабільний шийний відділ хребта, ревматоїдний або остеоартроз або попередня операція на шиї або травма: уникайте хребта та неврологічних травм, запитуючи рентгенівські знімки шийки матки та отримайте експертний висновок, якщо є якісь проблеми.

Слизові розриви глоткових дуг та тонзиллолінгвальні дужки: Вони трапляються не рідко у випадках з важким доступом через силову висхідну підвіску ларингоскопа.

Лінгвальне, глосоглоткове та підглосальне пошкодження нерва: Повідомлялося, що незначні зміни, пов'язані зі смаком, відбуваються в 18%, суб'єктивні скарги на ковтання в 16% та часткове оніміння мови у 13% пацієнтів після суспензійної ларингоскопії через тракційна травма мовного і язикоглоткового нервів; середня тривалість неврологічного випадання 11 (6- 34) днів ². Клюссманн повідомив про 4 випадки гіпоглосальної травми в серії 339 випадків суспензійної ларингоскопії ¹. Це частіше трапляється при тривалих процедурах, наприклад трансоральної лазерної мікрохірургії для резекції пухлини.

Ішемічна травма язика: При тривалій трансоральної мікрохірургії слід періодично звільняти гортанний суспензію.

Налаштування операційної

Типова установка має анестезуючу машину, розміщену або біля ніг пацієнта, або на стороні пацієнта, щоб забезпечити необмежений доступ до голови; для цього можуть знадобитися розширення для анестезіологічних трубок та внутрішньовенних ліній (рис. 6).

Анестезія

Основними проблемами анестетика є інтубація складних дихальних шляхів (пухлина, тризм, стридор, кровотеча тощо), щоб дозволити хірургу працювати в обмеженому просторі гортані та глотки, а також дозволити доступ до трахеї та бронхіального дерева.

Малюнок 6: Типова установка операційної з анестезіологом біля підніжжя ліжка

Дуже важливо, щоб хірург попередньо оглянув верхні дихальні шляхи пацієнта, щоб попередити анестезіолога про анатомічні спотворення, і щоб між хірургом і анестезіологом була домовленість про те, як підтримувати дихальні шляхи пацієнта.

Дихальні шляхи можуть підтримуватися різними способами

• Назальна або оральна ендотрахеальна інтубація з невеликою (6 мм ID) трубкою (перевагу авторів)
• Переривчаста реактивна вентиляція
• Переривчаста екстубація з ендоскопією під час апноїчних інтервалів
• Відкриті дихальні шляхи
  • Спонтанне дихання анестезуючих газів, що вводяться через всмоктуючий отвір ларингоскопа (рис. 9)
  • Внутрішньовенна анестезія
• Трахеостомія

Хірург повинен залишатися на боці пацієнта з моменту індукції до тих пір, поки пацієнт не буде екстубований і вільно дихає. Інструменти ларингоскопії, джерело світла, світловий кабель та всмоктування повинні бути під рукою, якщо анестезіолог не в змозі інтубіювати гортань через поганий доступ або кровотеча. Іноді хірург може використовувати ларингоскоп Macintosh анестезіолога для отримання панорамного виду для візуалізації ураження, видалення сторонніх тіл з глотки або гортані або для направлення бронхоскопа в гортань (рис. 7).

Малюнок 7: Зліва - ларингоскоп Macintosh з діапазоном лопатей ларингоскопа. Праворуч - ларингоскоп з гнучким наконечником, регульованим через 70° для підняття надгортанника і поліпшення огляду голосових зв'язок; важіль поруч з ручкою контролює кут нахилу наконечника

Волоконно-оптичні ларингоскопи проектують зображення гортані на невеликий екран і можуть покращувати доступ при складних інтубаціях (рис. 8а, б).

Малюнки 8а, б: Волоконно-оптичні ларингоскопи

Інший варіант - інтубація пацієнта над фіброоптичним бронхоскопом. Це робиться або з пацієнтом, що не спить, і верхні дихальні шляхи, знеболені місцевими засобами, або у пацієнта, дихальні шляхи якого можна підтримувати за допомогою вентиляції маски. Гнучкий бронхоскоп просувається через ендотрахеальну трубку; кінчик бронхоскопа просувається в гортань і трахею, а ендотрахеальна трубка залізнична над бронхоскопом (рис. 9).

Малюнок 9: Бронхоскоп, що виступає з кінця ендотрахеальної трубки

Коли передбачається, що для важкої інтубації може знадобитися екстрена трахеостомія, то хірург повинен знеболити шкіру, підшкірні тканини і трахею місцевою анестезією і судинозвужувальними засобами, мати готовий набір трахеостоми, а перед цим скраб і халат розпочато загальний наркоз.

Пряма ларингоскопія

Контрольно-вимірювальні прилади

Для огляду всієї гортані і глотки необхідний ряд ларингоскопів (рис. 10). Використовуйте найбільший ларингоскоп, щоб максимізувати вплив. Більші ларингоскопи використовуються для доступу до ендоларингеальних, верхніх поразок трахеї та гіпоглотки; ларингоскопи меншого діаметру забезпечують доступ для складних впливів, наприклад, передньої комісури гортані, підгортанника та верхньої трахеї (рис. 10). Світло подається джерелом світла і передається за допомогою волоконно-оптичного світлового кабелю на носій світла, який він прикріплений до області видимості (рис. 11, 12а, б). Носій світла вставляється в проріз на внутрішній стороні ларингоскопа (рис. 12а) або обрізається на ларингоскоп (вибір автора, оскільки він більш міцний) (рис. 12б). Для виконання мікрохірургії ларингоскоп підвішують у фіксованому положенні за допомогою тримача ларингоскопа (рис. 12, 13).

Шматок комода тримача спирається на пластикову/дерев'яну дошку на грудях, щоб розподілити тиск над грудною стінкою; в якості альтернативи можна використовувати тримач ларингоскопа з регульованою опорною пластиною, яка кріпиться збоку операційного столу, щоб уникнути тиску прикладається до грудей (рис. 14).

При використанні _СО2 лазера використовуються ларингоскопи з матовою обробкою, щоб уникнути відхилення лазерного променя від металу (рис. 15).

Роздуті ларингоскопи застосовуються для резекції пухлин в гортаноглотці, надгортані і підстави язика лазером СО ₂ (рис. 16, 17).

Дивертикулоскоп Weerda використовується для ендоскопічної дивертикули Зенкера і для резекції карциноми горловини _СО2 лазером, що поширюється на верхню частину стравоходу (рис. 18).

Малюнок 10: Діапазон ларингоскопів; Примітка трубки на стороні ^2-го прицілу для підключення анестезуючих газів для спонтанної вентиляції

Малюнок 11: Джерело світла і кабель

Малюнки 12 а, б: Волоконно-оптичні світловодні носії

Малюнки 13: Тримач ларингоскопа

Малюнок 14: Ларингоскоп підвішений на тримачі ларингоскопа з регульованою опорною пластиною, яка закріплена збоку від операційного столу (Karl Storz)

Малюнок 15: Матово-чорні ларингоскопи, що використовуються для лазерної хірургії СО ₂

Малюнок 16: Роздутий ларингофарингоскоп для резекції уражень в гортаноглотці та надгортані

Малюнок 17: Розширюваний ротофарингоскоп, який використовується для резекції пухлин основи язика, валлекули та мовного надгортанника за допомогою CO2-лазера; зверніть увагу на бічні клапани, які утримують ендотрахеальну трубку та м'які тканини поза хірургічним полем

Малюнок 18: Дивертикулоскоп Weerda

Техніка ларингоскопії

• Помістіть пацієнта в положенні лежачи
• Переконайтеся, що потилиця добре підтримується на операційному столі (особливо у старих пацієнтів з обмеженим розгинанням шиї)
• Підніміть голову і згинайте шию, щоб забезпечити кращу експозицію для ларингоскопії та зменшити тиск ларингоскопа на стінки ротоглотки
• Сядьте на голову столу і відрегулюйте стіл на зручну висоту
• Виберіть відповідний ларингоскоп (найбільший, який, швидше за все, підійде)
• Нанесіть водний гель на ларингоскоп
• Покрийте верхні зуби зубним щитком (ватним тампоном, якщо адентія)
• Вставити ларингоскоп, захищаючи губи від травми пальцями недомінантної руки (рис. 19)

Малюнок 19: Захист губ і зубів пальцями недомінантної руки

• Тримайте в середній лінії, просуваючи ларингоскоп і послідовно ідентифікуйте підставу язика, валлекулу, надгортанник, задню стінку глотки та аритеноїди
• Визначте ендотрахеальну трубку; зберігаючи трубку в полі зору ззаду, просуньте кінчик області, поки голосові зв'язки не потраплять в поле зору
• Спочатку огляньте верхній аеротравний тракт, не задіяний пухлиною, щоб уникнути травмування пухлини і затемнення поля кров'ю
• Повністю оглянути гортань, перемістивши кінчик області видимості і переміщаючи гортань недомінантною рукою, розташованої зовні на шиї (рис. 20)

Малюнок 20: Вид гортані

• Огляньте задню частину гортані, направляючи кінчик області за ендотрахеальну трубку.
• Підгортанник можна оглянути, пропустивши паличку Хопкіна через ларингоскоп.
• Будьте особливо обережні, щоб не пропустити патологію на гортанної поверхні надгортанника (буває важко помітити) натисканням на гортань недомінантною рукою при повільному втягуванні ларингоскопа
• Огляньте піриформні ямки і посткрикоїдні області горловини
• Огляньте валекули і підставу язика
• Приступайте до езофагоскопії та бронхоскопії перед тим, як брати біопсію тканин патології гортані або гіпоглотки, щоб уникнути затемнення поля кров'ю
• Біопія - підозрювана пухлина довгими щипцями, подібними до Блейкслі (рис. 21); використання мікроінструментів може дати занадто малі зразки і викликати патологоанатома під стадії інвазивного раку
• Кровотеча від травми слизової або біопсії осідає спонтанно; лише дуже рідко потрібен гемостаз з просоченою адреналіном марлею або з припіканням

Малюнок 21: Щипці Блейкслі

Жорстка езофагоскопія

Стравохід може бути досліджений за допомогою гнучкої (трансоральної або трансназальной) або жорсткої езофагоскопії. У світовій практиці більшість діагностичних обстежень, як правило, проводяться гнучкою ендоскопією (зазвичай гнучким гастроскопом), де є обладнання. Він пропонує перевагу виконання під місцевим анестетиком з внутрішньовенною седацією, тим самим уникаючи загальної анестезії. Це дає чудовий огляд і дозволяє повну ендоскопію всієї довжини стравоходу, включаючи стравоходу. Крім того, це дозволяє уникнути багатьох притаманних небезпек, пов'язаних з жорсткою езофагоскопією. Багато терапевтичних процедур, таких як розширення стравоходу та розміщення стента, включають додавання рентгенологічної візуалізації. І навпаки, певні терапевтичні процедури, такі як видалення сторонніх тіл, можуть бути краще досягнуті за допомогою жорсткого езофагоскопа. Оптимально, оператор повинен бути знайомий і володіти обома модальностями.

В отоларингології більшість патології розташовується в шийному відділі стравоходу, де застосування коротких жорстких областей адекватно і доцільно при поєднанні з іншими процедурами. Для середнього та дистального стравоходу гнучка ендоскопія має явну перевагу.

ендоскопічна анатомія

Стравохід - це м'язова трубка довжиною 25 см, вистелена делікатним, що не ороговевшим шаруватим плоскоклітинним епітелієм, який проходить шию, верхнє і заднє середостіння. У шиї він розташовується відразу за трахеєю і спереду від передхребцевої фасції, а ^6-го - ^8-го шийного хребця; латерально - вміст сонних оболонок і часток щитовидної залози. У верхньому середостінні він трохи вліво перед поверненням до середньої лінії (рис. 22). Він проходить позаду дуги аорти і праворуч від низхідної аорти, поки не досягне нижнього середостіння, де проходить спереду і трохи лівіше аорти перед обходом діафрагми (рис. 22). Попереду він упирається в трахею, праву легеневу артерію, лівий головний бронх, перикард, ліве передсердя та діафрагму. Ззаду він пов'язаний з хребцями, грудною частиною аорти, діафрагмою.

При езофагоскопії видно три точки зовнішнього стиснення, тобто дуга аорти, лівий головний бронх і діафрагма (рис. 22). Лівий головний бронх перетинає стравохід спереду і відступає його нижче дуги аорти (рис. 23).

Патологія, помічена при жорсткій езофагоскопії, реєструється як її відстань від верхніх різців (рис. 22, табл. 1). Розмітка відстані травлюється на зовнішній стороні прицілів (рис. 22, 24).

Малюнок 22: Анатомічні відносини стравоходу і відстані від верхніх різців

(адаптовано з http://training.seer.cancer.gov /ugi/anatomy/esophagus.html)

Малюнок 23: Відступ лівим головним бронхом у передній стінці стравоходу

Таблиця 1: Вимірювання стравоходу

Контрольно-вимірювальні прилади

Основна жорстка конструкція езофагоскопа датується понад століття. У найгрубішому вигляді він являє собою порожнисту трубку з лампочкою на кінці. Багато варіантів широко використовуються, що свідчать про їх майже незнищенну природу. Evolution включає в себе волоконно-оптичні хвилеводи і призматичні лінзи (рис. 24).

Малюнок 24: Вибір різних типів езофагоскопів у використанні

Більш сучасні конструкції мають гладкі скошені краї і призматичні хвильові напрямні для максимального збільшення розмірів робочих каналів (рис. 25, 26). Оскільки отоларингологи, як правило, займаються патологією в шийному та верхньому/середньогрудному стравоході, жорсткий обсяг 25 см зазвичай адекватний (рис. 25, 26).

Малюнок 25: Жорсткий езофагоскоп (25 см)

Малюнок 26: Носій світла вставляється в проріз збоку езофагоскопа

Використовувати тільки більш тривалий простір при патології, розташованої в дистальному відділі стравоходу. Використовуйте область зі скошеним, гладким, закругленим кінцем. Доступні як дорослі, так і педіатричні розміри; виберіть більший розмір, якщо це можливо, оскільки він пропускає більше світла, можна бачити краще, і це рідше перфорація стінки стравоходу.

Показання

Деякі з перерахованих нижче показань можуть бути вирішені за допомогою гнучкої езофагоскопії. Обмеження гнучкої ендоскопії - це дослідження посткрикоїдної області та верхнього сфінктера стравоходу, оскільки ці ділянки не можуть бути інсуфльовані повітрям. До свідчень відносять:

• Виключити ^2-й праймеріз у пацієнтів з плоскоклітинним раком верхнього аеротравного тракту
• Видаліть сторонні тіла
• Біопсія, розширення або пухлини стента
• Визначити дистальну ступінь карциноми гіпоглотки і стравоходу
• Розширяють стриктури
• Виключити травматичні перфорації при проникаючій травмі шиї
• Ін'єкція варикозу стравоходу

Передопераційна оцінка

Хороша історія може попередити хірурга про можливість глоткового мішечка, який легко перфорації, як езофагоскоп природно входить в мішечок. Рентген грудної клітки робиться для виключення відхилення стравоходу і аневризми аорти. У пацієнтів з дисфагією контрастна езофагограма служить дорожньою картою для ендоскопіста.

Техніка езофагоскопії

Перфорація стінки стравоходу жорстким езофагоскопом - небезпечна для життя подія. Отже, жорстку езофагоскопію слід робити з особливою обережністю і з делікатним дотиком; це також вимагає клінічного судження щодо того, коли відмовитися від процедури або викликати експертну допомогу.

• Помістіть пацієнта в положенні лежачи
• Переконайтеся, що потилиця добре підтримується на операційному столі (особливо у старих пацієнтів з обмеженим розширенням хребта)
• Проксимальний стравохід слід за лордозом шийного і грудного відділу хребта; привести шийний відділ хребта в пряму лінію з грудним відділом хребта шляхом підняття голови (рис. 27а, б)
• Видатні остеофіти можуть погіршити просування області і зробити травмування слизової більш імовірним (рис. 28)
• Сядьте на голову столу і відрегулюйте стіл на зручну висоту
• Покрийте верхні зуби зубним щитком (ватним тампоном, якщо адентія)
• Виберіть відповідний езофагоскоп (найбільший, який, ймовірно, підійде)
• Нанесіть водний гель на езофагоскоп
• Вставити езофагоскоп, захищаючи губи від травми пальцями недомінантної руки (рис. 29)

Малюнок 27: (а) Розгинання збільшує лордоз і викривлення стравоходу; (б) згинання зменшує лордоз і викривлення стравоходу, полегшуючи езофагоскопію

Малюнок 28: Остеофіти C6/C7

• Використовуйте великий палець недомінантної руки в якості точки опори для езофагоскопа для захисту зубів (рис. 29)
• Тримаючи в середній лінії, заздалегідь езофагоскоп і ідентифікувати задню стінку глотки; просунути область уздовж задньої стінки глотки, залишаючись в середній лінії
• Крім того, з розширеною шиєю пропустіть область через правий кут рота та підлогу рота та дотримуйтесь бічної стінки правої піриформної ямки на всю глибину. Регулювання області до середньої лінії зачіпає гортань і піднімаючи її вперед, зазвичай оголює крикофарингеус.

Малюнок 29: Використовуйте великий палець недомінантної руки як точку опори для сфери

• Найскладнішим кроком для недосвідченого ендоскопіста є просування сфери через верхній стравохідний сфінктер (cricopharingeus)
• Гіпоглотка звужується до стравоходу, як воронка з підвішеною спереду гортанню.
• Область дії доходить до мертвої зупинки, і просвіт глотки зникає, коли людина досягає крикоглоткового сфінктера
• Переконайтеся, що скіс області спрямований вгору
• Підніміть кінчик області до задньої поверхні крикоїда недомінуючим великим пальцем
• Шукайте, щоб просвіт стравоходу з'являвся при застосуванні стійкого, твердого тиску проти скороченого cricopharingeus
• Повільно просувайте кінчик прицілу, завжди зберігаючи просвіт у полі зору
• Завжди враховуйте можливість глоткового мішечка (дивертикул Зенкера), який легко перфораційний (рис. 30, 31)
  • Глотковий мішечок розташовується відразу за верхнім стравохідним сфінктером.
  • Знаходження просвіту стравоходу може бути дуже складним завданням
  • Сфера завжди автоматично увійде в мішечок
• Просуньте область вниз по шийному стравоходу, завжди зберігаючи просвіт в поле зору, просуваючи область видимості (рис. 32)
• Використовуйте довгу металеву присоску, щоб очистити вміст стравоходу
• Щільно надута манжета ендотрахеальної трубки може стискати стравохід; дефляція може полегшити проходження езофагоскопа
• Після того, як езофагоскоп пройдено весь шлях, уважно огляньте стравохід на предмет патології та травми слизової оболонки, повільно втягуючи область.
• Біопсійні ураження довгими біопсійними щипцями

Ускладнення езофагоскопії

Сльози/рвані рани слизової

Незначні розриви і рвані рани можна ігнорувати; якщо ви сумніваєтеся в клінічній значущості, вводите антибіотики і годування назогастральним зондом і уважно спостерігайте за пацієнтом.

Малюнок 30: Крикофарингеальний брусок містить крикофарингеальний м'яз і відокремлює стравохід (O) від дивертикулу Зенкера (ZD)

Малюнок 31: Мішечок для глотки та перфорований мішечок

Малюнок 32: Нормальний середній стравохід

Перфорація стравоходу

Це хірургічна невідкладна ситуація і має значну захворюваність і смертність, особливо якщо своєчасно не розпізнати і не вдалося. Витік стравохідного і шлункового вмісту в середостіння швидко призводить до медіастиніту, сепсису і поліорганної недостатності. Клінічні вказівки включають болі в грудях, спині і шиї, одинофагію, дисфагію, тахікардію, тахіпное, пірексію, крепіт і ознаки сепсису.

Управління включає в себе:

• Ніл на рот
• Антибіотики широкого спектру дії
• Гемодинамічна стабілізація та інтенсивний моніторинг
• Підтвердити діагноз
  • Рентген грудної клітини
  • Гастрограффін ластівка
• Прийняття рішень про необхідність хірургічного втручання
• Назогастральний зонд або парентеральне годування
• Консервативно/неоперативне лікування може розглядатися при високо відібраних перфораціях, які були оперативно діагностовані, головним чином шийного відділу стравоходу, у стабільних пацієнтів, які не мають ознак системного сепсису і де є мінімальне позастравохідне забруднення
• Хірургічні варіанти включають
  • Простий зовнішній дренаж для створення контрольованого свища, що дозволяє йому мимовільно заживати (тільки якщо немає дистальної обструкції)
  • Первинний ремонт і зовнішній дренаж позастравохідного забруднення
  • Первинний ремонт з підкріпленням ремонту за допомогою педикельного м'якого тканинного клаптя, наприклад, грудного або інфрагіоїдного м'яза ремінця
  • Відведення та дренаж стравоходу
  • Стентування стравоходу
  • езофаектомія

Дренаж +/- відновлення перфорації шийного відділу стравоходу

• Пальпуйте крикоподібну оболонку, оскільки вона позначає проксимальний кінець шийного відділу стравоходу.
• Зробіть поперечний розріз шкірної складки на рівні крикоподібної кістки, як правило, з лівого боку; або розріз уздовж передньої межі грудино-ключично-соскоподібної в нижній частині шиї
• Підніміть субплатізмальні стулки
• Розрізають фасцію по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного
• Відображати грудино-ключично-соскоподібну латерально, щоб оголити сонну оболонку
• Визначте і розділіть омогіоподібний м'яз
• Втягніть щитовидну залозу і гортань в контралатеральну сторону
• Визначити і розділити середню щитовидну вену
• Пальпуйте трахею; стравохід знаходиться відразу за трахеєю
• Обережно розсікаємо тупо стравоходу уздовж заглоткового простору.
• Слідкуйте за тим, щоб не травмувати рецидивуючий гортанний нерв, який знаходиться в трахеостравохідної борозенці.
• Злийте сепсис, розтинаючи тупо пальцем за стравоходом уздовж передхребцевої фасції в верхнє середостіння
• Дебридна девіталізована тканина
• Визначте та відновлюйте перфорацію зазвичай у два шари, оскільки повне відновлення слизової оболонки має важливе значення. Другий м'язовий шар наближається над цим. Використовуйте розсмоктуючий шовний матеріал для ремонту.
• Використовуйте грудино-ключично-соскоподібний або інфрагіоподібний ремінь м'язовий клапоть, щоб зміцнити ремонт та осушити область
• Якщо перфорація не видно або придатна для ремонту, то осушити перфорацію зовні +/- м'язовий клапоть над дефектом

Видалення стравоходу сторонніх тіл

Сторонні тіла часто впливають на ділянки анатомічного (верхній сфінктер стравоходу, дуга аорти, діафрагмальна перерва) або патологічного звуження (дивертикули, павутини, стриктури, ахалазія та пухлини) стравоходу. Чужорідне тіло може бути очевидним на звичайному рентгенівському знімку або КТ, хоча не всі є радіонепрозорими. Ендоскопія часто потрібна за клінічними ознаками навіть при постановці негативних рентгенограм. Уникають контрастних досліджень, наприклад, ластівки барію, оскільки вони можуть погіршити ендоскопічну візуалізацію. Езофагоскопію слід робити якомога швидше і не затримувати понад 24 години, оскільки затримка може спричинити стриктури або перфорацію. Перед проходженням області дії оператор повинен переконатися в наявності відповідного діапазону захоплюючих щипців (рис. 33).

Малюнок 33: Щипці для захоплення чужорідного тіла

Великі шматки повинні бути схоплені і вплинуті в кінець області застосування, видаляючи область застосування і вплив матеріалу одночасно. По черзі м'який матеріал можна видаляти по частинам через просвіт сфери застосування. Уникайте спокуси спробувати проштовхнути перешкоджає матеріалу вниз по просвіту, оскільки це може ускладнити видалення або спричинити перфорацію. Завжди повторюйте сферу дії за межі місця обструкції після видалення стороннього тіла, щоб виключити травматичні ушкодження та сприятливі причини, такі як пухлини, стриктури тощо.

Сторонні тіла також можна видалити за допомогою гнучкої ендоскопії за допомогою пасток та інших цільових схоплювальних щипців. Штовхування чужорідного тіла вниз по просвіту може бути доречним в деяких випадках, якщо область дії може бути пропущена за межі перешкоди спочатку встановити доцільність такого маневру. Гнучка ендоскопія може бути дуже корисною, якщо анатомічні обмеження виключають проходження жорсткої області.

Розширювальні стриктури стравоходу

Дилатація стравоходу має більший ризик перфорації стравоходу, ніж звичайна езофагоскопія, і її повинен виконувати досвідчений ендоскопіст. Показаний при симптоматичних доброякісних (анастомотичної, склеротерапії, променевої, корозійної) і злоякісних стриктурах. Етіологію спочатку слід визначити за допомогою контрастної езофагографії та ендоскопії. Барієва ластівка забезпечує дорожню карту стриктури для ендоскопіста і особливо цінна при довгих, щільних і складних стриктурах. Бужіонаж може викликати кровотечу, тому антикоагулянти слід припинити перед процедурою.

Використовуються два методи дилатації: пуш-дилатори/бужі і балонні розширювачі (рис. 34). Розширювачі штовхають можуть бути полівініловими бугами, зваженими (гумовими бугами, наповненими ртуттями/вольфрамом) або проводом. Полівінілові розширювачі складаються з ряду полівінілових стрижнів (діаметром 5-20 мм) із закругленими та конічними наконечниками. Деякі мають рентгеноконтрастну смугу в найширшій точці розширювача, щоб допомогти рентгенологічній локалізації. Вони, як правило, передаються через направляючий дріт, який пройшов за межі обструкції (бажано в шлунок) під рентгенівською візуалізацією.

Малюнок 34: Полівініловий буж, дротяний буж та розширювач повітряної кулі

Необхідна величина розширення визначається характером стриктури та величиною опору, що зустрічається. Швидше послідовно розширюють стриктуру при численних сидіннях, ніж агресивно розширюють її з пов'язаним ризиком викликати перфорацію.

Балонні розширювачі пропускаються через область застосування або керуються дротом. Розміри балона коливаються в межах 6-40 мм. Однак вони одноразові (якщо вони не використовуються повторно для того ж пацієнта) і дорогі.

Жорстка бронхоскопія

Анатомія трахеобронхіального дерева

Малюнок 35: Анатомія бронхіального дерева

YouTube відео про трахеобронхіальну анатомію

Гнучка бронхоскопія є кращим способом візуалізації бронхіального дерева, оскільки вона менш інвазивна, забезпечує кращий доступ до периферичних дихальних шляхів і до верхніх часток, і може бути зроблена під місцевою анестезією. Гнучкі бронхоскопи відрізняються від гнучких гастроскопів тим, що вони менші за розміром, лише згинаються і розширюються в одній площині, що вимагає їх обертання для забезпечення повної візуалізації. Робочий канал часто менший, що призводить до легкого прикусу, якщо використовується там, де є кровотеча або гній. Щипці для біопсії також невеликі і можуть призвести до поверхневого відбору проб, якщо не будуть взяті численні біопсії. Нові моделі мають вбудовані чіпи CCD камери і можуть бути ще більш тонкими з більшими робочими каналами і дозволяють візуалізацію на екрані, а також захоплення зображення. Тонкі портативні оптичні приціли (рис. 36) дозволяють проводити трансназальний огляд верхніх дихальних шляхів або біля ліжка, або в оглядовому кабінеті. Вони оптимальні для швидкого обстеження, але мають обмежене терапевтичне застосування.

Малюнок 36: Портативний приціл Slim-line

Гнучке ендоскопічне обладнання коштує дорого в придбанні та ремонті. Область застосування делікатна, і потрібно або великий бюджет, або дуже обережне обмежене використання, щоб зробити його економічно ефективним підходом.

Гнучка бронхоскопія краща при:

Повне обстеження дистального трахеї бронхіального дерева

• Допомога при важкій інтубації
• Допомога при черезшкірній трахеостомії
• Оцінка динамічної обструкції дихальних шляхів при спонтанній вентиляції

Жорстка бронхоскопія особливо корисна для:

• Гостра непрохідність дихальних шляхів внаслідок внутрішньопросвітницької патології; це швидка процедура зі збереженням прохідності дихальних шляхів і вентиляції
• Патологія, що вимагає дезсипації, розширення або стентування
• Видалення сторонніх тіл
• Скринінг ^2-го праймеріз в рамках процедури панендоскопії
• Масивне кровохаркання
• Великі ендобронхіальні біопсії
• Абляційна хірургія, тобто механічна, лазерна, електрокаутерія, кріотерапія
• Стентування дихальних шляхів на обструкцію, трахеомаляцію, трахеостравохідні свищі
• Балонна трахеобронхопластика

Жорстке обладнання для бронхоскопії

Існують численні виробництва високоякісних жорстких бронхоскопів. Більшість - це варіації простої трубчастої лінії з волоконно-оптичним або переданим призматичним джерелом світла. Вибір типу сфери може бути цілеспрямованим, будь то діагностичний або терапевтичний намір. Основне обладнання включає бронхоскопи 2 розмірів, всмоктуючі канюлі, а також різноманітні біопсійні щипці та телескопи.

Жорсткий бронхоскоп - це трубка з нержавіючої сталі, через яку можна пропустити жорсткий телескоп (рис. 37). Дистальний кінець скошений, щоб підняти надгортанник і пройти між голосовими зв'язками; він також може бути використаний для серцевини пухлини або скручування сфери через щільний стеноз (рис. 38). Щілини в дистальній стінці бронхоскопа дозволяють вентиляцію контралатеральної легені, в той час як один з основних бронхів інтубується (рис. 37, 38). Проксимальний кінець бронхоскопа має центральний отвір і порти для розміщення ряду аксесуарів, бічний порт для вентиляції та порт, який дозволяє проходити інструменти, катетери та провідники вниз по області застосування (рис. 39). Бронхоскопи бувають різної довжини і діаметра; найбільш часто використовувані розміри в практиці дорослих мають 6-9 мм зовнішній діаметр і 40 см в довжину.

Джерело світла підключається волоконно-оптичним кабелем до носія світла (рис. 39 А) або світло передається вниз по волоконно-оптичному пучку в боковині прицілу. Через центральний отвір бронхоскопа пропускають стрижень Хопкінса жорсткий телескоп (рис. 40).

Малюнок 37: Жорсткий бронхоскоп

Малюнок 38: Скошений наконечник бронхоскопа; зверніть увагу на отвори в бічній частині бронхоскопа

Малюнок 39: (A) Світловий носій підключається до світлового кабелю; (B) мостовий адаптер для ендоскопа або скляного окуляра або гумового адаптера телескопа (для передачі між ендоскопом та оптичними щипцями); (C) направляючий інструмент для гнучкого всмоктувального катетера або канюлі струменевої вентиляції; (D) адаптер для вентилятор

Малюнок 40: Стрижень Хопкінса

Використовуйте більший (> 6,5 мм) бронхоскоп, якщо це можливо, оскільки оптика краще з більшим (5,5 мм) телескопом; при використанні бронхоскопа <6,0 мм слід використовувати 2,8 мм телескоп. Для перегляду всіх відділів бронхів по жорсткому бронхоскопу пропускають кутові телескопи або гнучкий бронхоскоп. Або ендоскопіст дивиться безпосередньо через об'єктив, або прикріплюється камера, і зображення проектується на монітор. До аксесуарів відносяться різноманітні щипці, ножиці, всмоктуючі катетери, припікання, ін'єкційні голки і стенти (рис. 41).

Малюнок 41: Захоплюючі щипці та довга металева присоска/канюля

Анестезія

• Дихальні шляхи поділяють анестезіолог та ендоскопіст; тому тісне спілкування та співпраця мають важливе значення
• Положення лежачи на спині
• Загальна анестезія
• Індукція здійснюється через інгаляційний севофлуран (зазвичай при критичному стенозі дихальних шляхів) або внутрішньовенними агентами
• Міорелаксанти зазвичай використовуються під час введення бронхоскопа.
• Вентиляція
  • Спонтанна вентиляція
  • Струменева вентиляція долає підвищений опір дихальних шляхів, пов'язаний з використанням телескопа, але несе підвищений ризик баротравми, якщо видих перешкоджає

Знаходження гортані і голосових зв'язок

• Виберіть найбільший відповідний бронхоскоп
• Покладіть голову пацієнта на подушку і витягніть шию (положення нюхання або інтубації) (рис. 29)
• Ввести бронхоскоп по середній лінії у вертикальній площині до підлоги довгим кінцем скоса, зверненим вперед.
• Уникайте травм верхніх зубів і нижньої губи, ковзаючи область над великим пальцем або використовуйте зубну огорожу; уникайте використання верхніх зубів як опори для важеля бронхоскопа (рис. 29)
• Просуньте область в середній лінії та визначте надгортанник
• Підніміть надгортанник вперед кінчиком бронхоскопа
• Визначте задній вхід гортані, тобто аритеноїди та задні голосові зв'язки; це може бути важко через обмежений огляд через вузький просвіт бронхоскопа.
• Поради щодо простого пошуку входу в гортані включають:
  • Вставте стрижень Хопкінса в область ab initio
  • Підніміть надгортанник ларингоскопом анестезіолога (рис. 7)
  • Спочатку вставте і підвісьте операційний ларингоскоп (рис. 14) і пропустіть через нього бронхоскоп
  • Проведіть ендотрахеальну трубку в гортань

Проходження між голосовими зв'язками

• Зніміть подушку і витягніть голову пацієнта
• Сядьте на мобільний табурет і відрегулюйте операційний стіл на зручну висоту
• Поверніть бронхоскоп за годинниковою стрілкою через 90 ^o, зберігаючи довший край скоса в праву сторону
• Просуньте область з кінчиком скоса, спрямованим між голосовими зв'язками, і посуньте коротший край скоса проти лівого голосового шнура
• Уникайте травмування правого шнура кінчиком скоса

Проходячи по трахеї і потрапляючи в головні бронхи

• Поверніть приціл назад на 90°
• Просунув його в нижню трахею
• Визначте карину (рис. 42)

Малюнок 42: Каріна і головні бронхи

Щоб увійти в будь-яку бронхіальну систему, поверніть голову пацієнта в сторону контралатерального плеча і просуньте область. Сегментарні дихальні шляхи важко дослідити, якщо кутовий телескоп або гнучкий бронхоскоп не пройдено через жорсткий бронхоскоп.

Ліве бронхіальне дерево

• Перемістіть бронхоскоп в правий кут рота
• Поверніть голову пацієнта в праву сторону
• Просуньте область вниз по лівому головному бронху
• Лінгвовидний і нижньочастковий бронхи легко видно
• Пройдіть телескоп або гнучкий приціл через бронхоскоп для візуалізації сегментарних і субсегментарних бронхів
• Аневризма дуги аорти є протипоказанням до проходження жорсткого бронхоскопа вниз по лівому головному бронху.

Праве бронхіальне дерево

• Перенесіть бронхоскоп в лівий кут рота
• Поверніть голову пацієнта вліво
• Просуньте область вниз по правому головному бронху
• Правий головний бронх, бронх проміжний і нижня частка відносно легко помітні.
• Для огляду передньо розміщеного отвору до середньої частки голову пацієнта може знадобитися додаткове розширення
• Пройдіть телескоп або гнучкий приціл через бронхоскоп, щоб візуалізувати сегментарні та субсегментарні бронхи

Вихід з дихальних шляхів

Уважно повторно огляньте дихальні шляхи, обережно знімаючи бронхоскоп

Посилання

1. Клюссманн JP, Knoedgen R, Віттекіндт C, Дамм М, Еккель Є. Ускладнення суспензійної ларингоскопії. Енн Отол Ринол Ларингол. 2002 Листопад; 111 (11) :972-6
2. Розен К.А., Андраде Фільо П.А., Шеффель Л, Бакмір Р. Орофарингеальні ускладнення суспензійної ларингоскопії: проспективне дослідження. Ларингоскоп. 2005 115 (9) :1681-4
3. Daniel P Raymond DP, Jones C, MD Хірургічне управління перфорацією стравоходу: http://www.uptodate.com/contents/surgical -менеджмент-оф-стравоходу перфорації

Редактор & Автор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Автор

Марк де Грут, доктор медичних наук,
торакальний хірург, лікарня
Вінсента Палотті,
Пайнлендс, Кейптаун, Південна Африка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported