1.6: Резекція підщелепної залози

АТЛАС ВІДКРИТОГО ДОСТУПУ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ, ОПЕРАТИВНОЇ ХІРУРГІЇ ГОЛОВИ ТА ШИЇ

Висічення підщелепних слинних залоз

Йохан Фаган

---

Підщелепна слинна залоза (СМГ) може бути висічена при хронічному сіаладеніті, сіалектазі, сіалолітіазі, доброякісних і злоякісних пухлині, а також у складі розтину шиї. Застосування сіалендоскопії, ймовірно, зменшить частоту висічення SMG при сіалолітіазі.

Ключовими турботами для пацієнта є хірургічний рубець, а також травмування крайових нижньощелепних, мовних і підглянцевих нервів.

Хірургічна анатомія

SMG має як оральний, так і цервікальний компонент. Вона проходить навколо заднього вільного краю мілогиоподібного м'яза, яка утворює «діафрагму» рота і відокремлює шийний і ротовий компоненти залози. SMG розташовується в основному в підщелепному трикутнику (рівень 1b) шиї. Ротовий компонент простягається на деяку відстань уздовж підщелепної протоки відразу вглиб до слизової підлоги рота (рис. 1). Проток відкривається близько до середньої лінії в передній підлозі рота.

Малюнок 1: Верхній, внутрішньоротовий вигляд SMG, протоки, мовного нерва та мілогіоїдних та геніоїдних м'язів

Шийний відділ залози знаходиться відразу глибоко до платизми і інкапсулюється вкладає шаром глибокої шийної фасції.

Двогастральний м'яз утворює передньо-нижню і задненижню межі підщелепного трикутника (рис. 2). Це важливий хірургічний орієнтир, оскільки немає важливих структур, бічних до м'яза. Лицьова артерія виходить від безпосередньо медіальної до заднього живота, а XiIn проходить відразу глибоко до дігастрального сухожилля.

Мілогіоїдний м'яз - це плоска м'яз, прикріплена до мілогіоподібної лінії на внутрішньому аспекті нижньої щелепи, тілі під'язикової кістки, і середньою лінією raphe до протилежної м'язі (рис. 1, 2, 4, 8). Це ключова структура при висіченні СМГ, оскільки вона утворює підлогу рота, і відокремлює шийку матки від ротової частини СМГ. Важливе значення для хірурга полягає в тому, що немає важливих судинних або неврологічних структур, поверхневих до мілогіоїду; мовний і XiIn обидва глибокі до м'язи.

Малюнок 2: М'язи, що виникають при висіченні SMG

Крайовий нижньощелепний нерв ризикує отримати травму, оскільки він проходить всередині вкладених шарів глибокої шийної фасції, що знаходиться над залозою, і може петля до 3 см нижче рамуса нижньої щелепи. Він складається з до 4 паралельно ходових гілок. Він перетинається над лицьовою артерією і веною перед підйомом, щоб іннервувати депресор anguli oris м'яз нижньої губи (рис. 3). Щоб мінімізувати ризик травмування нерва, слід розрізати шкіру і платизму не менше ніж на 3 см нижче нижньої щелепи, розрізати фасциальний покрив SMG трохи вище під'язикової оболонки і зробити субкапсулярну резекцію SMG.

Малюнок 3: Крайовий нижньощелепний нерв (жовта стрілка) видно, що перетинає лицьову артерію (червона стрілка) та перев'язану вену (синя стрілка)

Мовний нерв - це великий плоский нерв і проходить в бічному дні рота над SMG і посилає секретомоторні нервові волокна до підщелепного ганглія, який іннервує SMG (рис. 1 & 4). Це потрапляє в поле зору під час висічення SMG, коли SMG втягується неглибоко, а мілогіоїд втягується вперед.

Підглосальний нерв (XiIn) входить в піднижньощелепний трикутник заднепрохідно і медіально до під'язикової кістки, перетинає підщелепний трикутник в передньо-верхньому напрямку і виходить в рот позаду мілофіоїдного м'яза. Він проходить медіальну стінку підщелепного трикутника, де прикладається до під'язикової м'язі (рис. 5).

XiIn покритий тонким шаром фасції, відмінним від капсули SMG, і супроводжується тонкостінними раніновими венами, які легко розриваються при хірургічному втручанні (рис. 5).

Малюнок 4: Зверніть увагу на підщелепний ганглій, нерв до мілогіоїда і як мовний нерв обертається навколо протоки

Малюнок 5: XiIn перетинаючи під'язикову м'яз, що супроводжується раніновимі венами

Нерв до мілогіоїду є гілкою V3 (рис. 4 & 6) і іннервує мілогіоїдний і передній живіт дігастральної. Це, як правило, не шукають або не зберігають під час операції. Однак, коли діатермія використовується для мобілізації SMG від мілогіоїдного м'яза, скорочення мілогіоїдного та переднього живота дігастрального зазвичай відзначається через стимуляцію цього нерва.

Загальні лицьові, (передні) лицьові та ранінові вени зустрічаються під час висічення SMG (рис. 5 & 7).

Малюнок 6: Кінчик діатермії вказує на нерв до мілогіоїду, що перетинає мілогіоїдний м'яз

Малюнок 7: Вени голови і шиї

Лицьова артерія ідентифікується під час висічення СМГ. Він входить в піднижньощелепний трикутник позаду заднього живота дігастральної та під'язикової оболонки, проходить через заднемедіальну поверхню SMG, і знову з'являється у верхньому аспекті SMG, де він приєднується до лицьової вени, щоб перетнути нижню щелепу (рис. 3 & 8). Кілька передніх гілок входять в SMG і повинні бути розділені, якщо хірург вирішить зберегти артерію під час резекції SMG, наприклад, коли планується букцинатор, носогубний або субментальний клапоть артерії (рис. 8 & 9).

Острівний клапоть субментальної артерії заснований на субментарній гілці лицьової артерії, яка проходить по нижньому, внутрішньому краю нижньої щелепи (рис. 8).

Мілогіоїдна артерія і вена зустрічаються, коли хірург піднімає SMG з бічної поверхні мілогіоїда (рис. 8 & 9). Він відгалужується від нижньої альвеолярної артерії безпосередньо перед тим, як увійти в нижньощелепний отвір, перетинає мілогіоїд і зникає спереду позаду дігастрального. Він має зв'язки з підментальною артерією та через дефект мілогіоїда, з під'язиковою артерією в підлозі рота.

Малюнок 8: Лицьова артерія виходить ззаду заднього живота дігастральної (віддаленої) і породжує кілька гілок, включаючи субментарну артерію

Малюнок 9: Мілогіоїдна артерія

Оперативні кроки

Анестезія

Анестезіолог повинен уникати паралічу м'язів, оскільки корисно стежити за рухом нижньої губи, якщо крайовий нижньощелепний нерв буде хірургічно роздратований.

Позиціонування та драпірування

Хворого ставлять в положення лежачи з витягнутою шиєю і поверненням голови в протилежну сторону. Шкіра передньої частини шиї і нижньої частини обличчя стерилізується. Драпірування робиться таким чином, щоб була оголена нижня губа, нижній край нижньої щелепи, верхня шия.

Розріз шкіри і платизми

Горизонтальний розріз поміщають в шкірну складку мінімум на 3 см нижче нижньої щелепи або на рівні під'язикової кістки, що відходить вперед від передньої межі грудино-ключично-соскоподібного м'яза (рис. 8).

Малюнок 8: Розміщення розрізу

Розріз проводять через шкіру, підшкірну клітковину і платизму для оголення капсули СМГ, лицьової вени і задньої, зовнішньої яремної вени (рис. 9).

Лицьова вена перев'язана і ділиться там, де вона перетинає СМГ (рис. 10).

Фасціальна капсула SMG розрізається припіканням або ножем паралельно і трохи вище під'язикової кістки, щоб оголити SMG. Застосовуючи некоректно спрямовану тягу до СМГ, субкапсулярну розсічення з впливом СМГ роблять припіканням (рис. 11). Скорочення кута рота попереджає хірурга про близькість крайового нижньощелепного нерва.

Малюнок 9: Розріз через шкіру, жир та платизму для оголення перетину лицьової вени над SMG та зовнішньою яремною веною (EJV)

Малюнок 10: Розподіл і перев'язка лицьової вени неповноцінно

Малюнок 11: Субкапсулярне розсічення SMG, щоб уникнути травмування крайового нижньощелепного нерва

Після досягнення верхнього краю SMG хірург тупо розсікає гемостатом в жировій клітковині над залозою, щоб ідентифікувати лицьову артерію і вену, що тримається безпосередньо над SMG, щоб уникнути травмування крайового нижньощелепного нерва (рис. 12). Хоча це не важливо, крайовий нижньощелепний нерв може бути оголений там, де він перетинає лицьову артерію та вену шляхом ретельного тупого розтину (рисунки 3 та 12). Уникайте використання монополярного припікання в безпосередній близькості від нерва.

Малюнок 12: Лицьова артерія та лицьова вена та крайовий нижньощелепний нер

Потім хірург розділяє і лігує лицьову артерію та вену близько до SMG, щоб уникнути травми крайового нижньощелепного нерва.

Далі хірург звільняє передній край СМГ від передньої черевця дігастрального розсічення електрокаутерія, і протікає в задньому напрямку, піднімаючи СМГ від латеральної поверхні мілогіоїдного м'яза. Єдині структури відзначають, з якими стикаються під час цієї частини розсічення, - це мілогіоїдний нерв і судини (рис. 6, 13). Поділивши ці судини електрокаутерией, отримують вільний доступ до задньої частини мілогіоїдного м'яза (рис. 13 і 14).

Малюнок 13: Фронтальна мобілізація SMG від мілогіоїдного м'яза та поділ мілогіоїдного нерва та судин

Далі скелетонізуйте задній вільний край мілохиоїда за допомогою діатермії або ножиць зі знанням того, що XiIn, ранінові вени і мовний нерв знаходяться відразу глибоко до м'язи і піддаються і вразливі до травми безпосередньо ззаду м'яза (рис. 14).

Втягуючи мілогіоїд вперед і за допомогою ретельного розтину пальця, в поле зору потрапляють мовний нерв, піднижньощелепний ганглій і підщелепний проток (рис. 15).

Малюнок 14: Оголення задньої частини мілогіоїду

Малюнок 15: Втягування мілогіоїда призводить до уваги мовний нерв, XiIn та підщелепний проток

Вказівний палець пропускається в добре вираженої міжфасціальної площині, яка існує між СМГ і підщелепним ганглієм латерально, і фасцією, що покриває XiIn і раніну вени медіально (рис. 16). Палець виходить ззаду цефалади до лицьової артерії, де він виходить ззаду заднього живота дігастрального м'яза.

Малюнок 16: Розсічення пальців в площині між SMG та фасцією, що охоплює XiIn та ранінові вени

Після того, як XiIn нерв був ідентифікований, можна спокійно затиснути, розділити і перев'язати підщелепний проток і гілку мовного нерва до підщелепного ганглія, піклуючись про те, щоб не розміщувати краватку поперек мовного нерва (рис. 17). При хірургічному втручанні з приводу сіалолітіазу слід стежити і ділити протоку більш вперед в підлозі рота, щоб уникнути залишати після себе конкремент.

Малюнок 17: Розподіл і перев'язка підщелепної протоки і підщелепного ганглія

Потім SMG може відображатися неповноцінно, а лицьова артерія ідентифікується, перев'язана і розділена там, де якщо виходить ззаду заднього живота дігастральної (рис. 18).

Малюнок 18: Перев'язка і поділ лицьової артерії

Потім SMG остаточно звільняється від сухожилля та заднього живота дігастрального відділу і видаляється. Остаточний вигляд резекції демонструє XiIn, ранінові вени, мовний нерв і пересічений проток все на латеральному аспекті під'язикової м'язи та лицьової артерії (рис. 19).

Малюнок 19: Остаточний вигляд XiIn, ранінових вен і мовного нерва

Рану зрошують і закривають шарами вікрилом до платизми і підшкірним швом до шкіри. Всмоктуючий злив залишається на місці.

Альтернативна методика: Збереження лицьової артерії

Лицьова артерія повинна бути збережена для педикельних клаптів на основі артерії, тобто букцинатора, носогубних і субментальних клаптів, остання, яка базується на субментальній гілці лицьової артерії (рис. 8). Збереження артерії досить просте і передбачає поділ 1-4 передніх гілок артерії при їх вході в СМГ (рис. 20).

Клінічні рекомендації щодо пухлин та раку підщелепних залоз

https://developingworldheadandneckcancerguidelines.com/submandibular-salivary-tumours-and-cancers/

Малюнок 20: Збереження лицьової артерії шляхом поділу передніх гілок

Автор & Редактор

Йохан Фаган MbChB, FCS (ORL),
професор та голова
відділу отоларингології
Кейптаунського університету
Кейптауна Місто, Південно-Африканська Республіка
[e-mail]

Атлас Open Access з отоларингології, оперативної хірургії голови та шиї Йохан Фаган (редактор) [e-mail] ліцензований на умовах ліцензії Creative Commons Attribution - Некомерційна 3.0 Unported