23.3: Бактеріальні інфекції репродуктивної системи

Цілі навчання

• Визначте найбільш поширені бактеріальні збудники, які можуть викликати інфекції репродуктивної системи
• Порівняйте основні характеристики конкретних бактеріальних захворювань, що вражають репродуктивну систему

Крім інфекцій сечовивідних шляхів, бактерії зазвичай заражають репродуктивні шляхи. Як і у випадку з сечовивідними шляхами, найбільш ймовірними місцями зараження є найближчі до зовнішнього середовища ділянки репродуктивної системи. Нерідко одні і ті ж мікроби здатні викликати інфекції сечовивідних шляхів і репродуктивних шляхів.

Бактеріальний вагініт і вагіноз

Запалення піхви називають вагінітом, часто викликаним бактеріальною інфекцією. Також можливий дисбаланс нормальної вагінальної мікробіоти без запалення, який називається бактеріальним вагінозом (БВ). Вагіноз може протікати безсимптомно або викликати легкі симптоми, такі як тонкі, біло-жовті однорідні виділення з піхви, печіння, запах і свербіж. Основним збудником є Gardnerella vaginalis, граммінна до грамнегативних плеоморфна бактерія. Інші збудники включають анаеробні види, такі як члени пологів Bacteroides і Fusobacterium. Додатково можуть бути залучені уреаплазма і мікоплазма. Захворювання, як правило, самообмежується, хоча при розвитку симптомів рекомендується лікування антибіотиками.

G. vaginalis здається більш вірулентним, ніж інші вагінальні бактеріальні види, потенційно пов'язані з БВ. Як і Lactobacillus spp., G. vaginalis є частиною нормальної вагінальної мікробіоти, але коли популяція Lactobacillus spp. зменшується і підвищується рН піхви, G. vaginalis процвітає, викликаючи вагіноз шляхом приєднання до клітин епітелію піхви і утворюючи густу захисну біоплівку. G. vaginalis також виробляє цитотоксин під назвою вагінолізин, який лізує вагінальні епітеліальні клітини та еритроцити. Оскільки G. vaginalis також може бути виділений від здорових жінок, «золотим стандартом» для діагностики БВ є пряме дослідження вагінальних виділень, а не культура Г. вагінальний. Діагностика бактеріального вагінозу з вагінальних виділень може бути точно поставлена трьома способами. Перший полягає у використанні ДНК-зонда. Другий метод полягає в аналізі на активність сіалідази (сіалідаза - це фермент, що виробляється G. vaginalis та іншими бактеріями, пов'язаними з вагінозом, включаючи Bacteroides spp., Prevotella spp., і Mobiluncus spp.). Третій метод полягає в оцінці вагінальних мазків, забарвлених грамами, на мікроскопічну морфологію та відносну кількість і типи бактерій, плоскоклітинних епітеліальних клітин та лейкоцитів. Досліджуючи слайди, приготовані з вагінальних мазків, можна відрізнити лактобактерії (довгі, грампозитивні палички) від інших грамнегативних видів, що відповідають за БВ. Зсув переважання від грампозитивних бацил до грамнегативних коккобацил може свідчити про БВ. Крім того, слайд може містити так звані клітини-підказки, які є епітеліальними клітинами, які, здається, мають зернистий або стипчастий вигляд через бактеріальних клітин, прикріплених до їх поверхні (рис.\(\PageIndex{1}\)).

Малюнок\(\PageIndex{1}\): У цьому вагінальному мазку клітина внизу зліва є клітиною підказки з унікальним зовнішнім виглядом, викликаним наявністю бактерій на клітині. Клітина праворуч - нормальна клітина.

Передбачувана діагностика бактеріального вагінозу може включати оцінку клінічних симптомів та оцінку вагінальних рідин за діагностичними критеріями Амселя, які включають 3 з 4 наступних характеристик:

1. виділення від білого до жовтого кольору;
2. рибний запах, найбільш помітний при додаванні 10% КОН;
3. рН більше 4,5;
4. наявність клітинок підказки.

Лікування часто непотрібне, оскільки інфекція часто очищається самостійно. Однак в деяких випадках можуть бути призначені антибіотики, такі як топічний або пероральний кліндаміцин або метронідазол. Альтернативні методи лікування включають оральні тинідазол або кліндаміцин яйцеклітини (вагінальні свічки).

Вправа\(\PageIndex{1}\)

1. Поясніть різницю між вагінозом і вагінітом.
2. Які організми відповідають за вагіноз і які організми зазвичай тримають його в страху?

Клінічна спрямованість: Частина 2

Не існує всебічного тесту на ІПСШ, тому кілька тестів, крім фізичного обстеження, необхідні для діагностики інфекції. Надя намагається розслабитися в екзаменаційній кабінеті, поки чекає повернення лікаря, але нервує з приводу результатів.

Коли лікар нарешті повертається, у неї з'являється якась несподівана новина: Надя вагітна. Здивована і схвильована, Надя хоче знати, чи пояснює вагітність її незвичайні симптоми. Лікар пояснює, що роздратування, яке відчуває Надя, - це вагініт, який може бути викликаний декількома видами мікроорганізмів. Однією з можливостей є бактеріальний вагіноз, який розвивається при дисбалансі бактерій у піхві, як часто виникає під час вагітності. Вагіноз може збільшити ризик передчасних пологів та низької ваги при народженні, і кілька досліджень також показали, що це може спричинити викидень другого триместру; однак стан можна лікувати. Щоб перевірити це, лікар попросив лабораторію провести пляму Грама на зразку Наді.

Вправа\(\PageIndex{2}\)

• Якого результату ви очікуєте від плями Грама, якщо у Наді бактеріальний вагіноз?
• Який взаємозв'язок між вагітністю, рівнем естрогену та розвитком бактеріального вагінозу?

гонорея

Також відомий як плеск, гонорея є поширеним венеричним захворюванням репродуктивної системи, що особливо поширене у осіб у віці від 15 до 24 років. Це викликано Neisseria gonorrhoeae, часто називають гонококком або ГК, які мають фімбрії, які дозволяють клітинам прикріплюватися до епітеліальних клітин. Він також має тип ліпополісахаридного ендотоксину, який називається ліпоолігосахаридом, як частина зовнішньої мембранної структури, що підсилює його патогенність. Крім того, що викликає уретрит, N. gonorrhoeae може інфікувати інші тканини організму, такі як шкіра, мозкові оболонки, глотка та кон'юнктива.

Малюнок\(\PageIndex{2}\): (а) Клінічна фотографія гонококових виділень з статевого члена. Поразки на шкірі можуть свідчити про ко-інфекцію з іншими ІПСШ. (б) Гнійні виділення, що походять з шийки матки і накопичуються в піхві хворого на гонорею. (в) Мікрофотографія виділень з уретри показує грамнегативні диплококи (парні клітини) як всередині, так і зовні лейкоцитів (великі клітини з лопатевими ядрами). Ці результати можуть бути використані для діагностики гонореї у пацієнта чоловічої статі, але жіночі вагінальні зразки можуть містити інші Neisseria spp. навіть якщо пацієнт не інфікований N. gonorrhoeae. (кредит a, b: модифікація роботи Центрів контролю та профілактики захворювань; кредит c: модифікація роботи Американського товариства мікробіології)

Багато інфіковані особини (як чоловіки, так і жінки) є безсимптомними носіями гонореї. Коли симптоми виникають, вони по-різному проявляються у чоловіків і жінок. У чоловіків можуть розвиватися біль і печіння під час сечовипускання і виділення з статевого члена, які можуть бути жовтими, зеленими або білими (рис.\(\PageIndex{2}\)). Рідше яєчка можуть стати набряклими або ніжними. Згодом ці симптоми можуть посилюватися і поширюватися. У деяких випадках розвивається хронічна інфекція. Захворювання також може розвиватися в прямій кишці, викликаючи такі симптоми, як виділення, хворобливість, кровотеча, свербіж та біль (особливо у зв'язку з дефекацією).

У жінок можуть розвиватися тазові болі, виділення з піхви, міжменструальні кровотечі (тобто кровотечі, не пов'язані з нормальною менструацією), а також біль або подразнення, пов'язані з сечовипусканням. Як і у чоловіків, інфекція може перейти в хронічну форму. У жінок, однак, хронічна інфекція може викликати збільшення менструальних виділень. Також може виникнути ректальна інфекція, з симптомами, раніше описаними для чоловіків. Інфекції, що поширюються на ендометрій та маткові труби, можуть спричинити запальне захворювання таза (ПІД), що характеризується болем внизу живота, дизурією, виділеннями з піхви та лихоманкою. ПІД також може призвести до безпліддя через рубцювання та закупорку маткових труб (сальпінгіт); це також може збільшити ризик небезпечної для життя позаматкової вагітності, яка виникає, коли запліднена яйцеклітина починає розвиватися десь, крім матки (наприклад, в матковій трубі або яєчнику).

Коли інфекція гонореї поширюється по всьому організму, можуть розвинутися серйозні ускладнення. Інфекція може поширюватися через кров (бактеріємія) і вражати органи по всьому тілу, включаючи серце (гонорейний ендокардит), суглоби (гонорейний артрит) та мозкові оболонки, що охоплюють мозок (менінгіт).

Уретрит, викликаний N. gonorrhoeae, може бути важко лікувати через резистентність до антибіотиків (див. Micro Connections нижче). Деякі штами виробили стійкість до фторхінолонів, тому цефалоспорини часто є першим вибором для лікування. Оскільки спільне зараження C. trachomatis є поширеним явищем, CDC рекомендує лікування комбінованою схемою цефтриаксону та азитроміцину. Лікування статевих партнерів також рекомендується, щоб уникнути повторного зараження і поширення інфекції на оточуючих. ¹

Вправа\(\PageIndex{3}\)

1. Які серйозні наслідки зараження гонореєю?
2. Який організм зазвичай сполучається з N. gonorrhoeae?

Антибіотикорезистентність в Neisseria

Резистентність до антибіотиків у багатьох патогенних мікроорганізмів постійно зростає, викликаючи серйозне занепокоєння у всьому суспільстві охорони здоров'я. Підвищена стійкість була особливо помітна у деяких видів, таких як Neisseria gonorrhoeae. CDC відстежує поширення резистентності до антибіотиків у N. gonorrhoeae, яку він класифікує як невідкладну загрозу, і дає рекомендації щодо лікування. Поки N. gonorrhoeae показав стійкість до цефіксиму (цефалоспорину), цефтриаксону (іншого цефалоспорину), азитроміцину та тетрацикліну. Резистентність до тетрацикліну є найпоширенішою, і її спостерігали в 188 600 випадках гонореї в 2011 році (із загальної кількості 820 000 випадків). У 2011 році близько 246 000 випадків гонореї брали участь штами N. gonorrhoeae, які були резистентні принаймні до одного антибіотика. ² Ці гени резистентності поширюються плазмідами, і одна бактерія може бути стійкою до декількох антибіотиків. CDC в даний час рекомендує лікування двома препаратами, цефтриаксоном та азитроміцином, щоб спробувати уповільнити поширення резистентності. Якщо стійкість до цефалоспоринів підвищується, контролювати поширення N. gonorrhoeae буде вкрай складно.

хламідіоз

Хламідіоз трахоматіс є збудником хламідіозу ІПСШ (рис.\(\PageIndex{3}\)). Хоча багато інфекцій хламідіозу протікають безсимптомно, хламідіоз є основною причиною негонококового уретриту (НГУ), а також може спричинити епідидиміт та орхіт у чоловіків. У жінок хламідійні інфекції можуть викликати уретрит, сальпінгіт, ПІД. Крім того, хламідійні інфекції можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком раку шийки матки.

Оскільки хламідіоз широко поширений, часто безсимптомний і може спричинити значні ускладнення, регулярний скринінг рекомендується для сексуально активних жінок віком до 25 років, які мають високий ризик (тобто не в моногамних стосунках) або початківцям пренатальної допомоги.

Деякі серовари C. trachomatis можуть викликати інфекцію лімфатичної системи в паху, відому як лімфогранульома венериум. Цей стан зазвичай зустрічається в тропічних регіонах, а також може зустрічатися спільно з інфекцією вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ). Після того як мікроби вторгаються в лімфатичну систему, утворюються бубони (великі лімфатичні вузли, див. Малюнок\(\PageIndex{3}\)) і можуть лопатися, виділяючи гній через шкіру. Чоловічі статеві органи можуть сильно збільшуватися, а у жінок пряма кишка може стати вузькою.

Урогенітальні інфекції, викликані C. trachomatis, можна лікувати за допомогою азитроміцину або доксицикліну (рекомендована схема з CDC). Еритроміцин, левофлоксацин та офлоксацин є альтернативами.

Рисунок\(\PageIndex{3}\): (а) Тіла включення хламідії трахоматіса в моношарах клітин МакКоя. Тіла включення відрізняються своїм коричневим кольором. (б) Інфекція лімфогранулеми венериум може спричинити набряклі лімфатичні вузли в паху, які називаються бубоями. (кредит а: модифікація роботи Центрів контролю та профілактики захворювань; кредит b: модифікація роботи Герберта Л.Фреда та Хендріка А. ван Дейка)

Вправа\(\PageIndex{4}\)

Порівняйте ознаки і симптоми хламідійної інфекції у чоловіків і жінок.

сифіліс

Сифіліс поширюється через прямий фізичний (як правило, статевий) контакт і викликається грамнегативною спірохетою Treponema pallidum. T. pallidum має відносно простий геном і не вистачає ліпополісахаридного ендотоксину, характерного для грамнегативних бактерій. Однак він містить ліпопротеїди, які викликають імунну відповідь у господаря, спричиняючи пошкодження тканин, що може посилити здатність збудника до розповсюдження, уникаючи імунної системи господаря.

Після потрапляння в організм T. pallidum швидко переміщається в кров і інші тканини. Якщо не лікувати ефективно, сифіліс прогресує через три різні стадії: первинну, вторинну та третинну. Первинний сифіліс з'являється як одиничне ураження шийки матки, статевого члена або заднього проходу протягом 10-90 днів після передачі. Такі ураження містять багато клітин T. pallidum і відрізняються високою інфекцією. Поразка, зване твердим шанкром, спочатку тверде і безболісне, але незабаром переростає в виразкову болячку (рис.\(\PageIndex{4}\)). Також може виникнути локалізований набряк лімфатичних вузлів. У деяких випадках ці симптоми можуть бути відносно легкими, а ураження може заживати самостійно протягом двох-шести тижнів. Оскільки ураження безболісні і часто виникають у прихованих місцях (наприклад, шийка матки або заднього проходу), інфіковані особи іноді їх не помічають.

Вторинна стадія, як правило, розвивається після того, як первинний шанкр загоївся або почав загоюватися. Вторинний сифіліс характеризується висипом, що вражає шкіру і слизові оболонки рота, піхви або заднього проходу. Висип часто починається на долонях або підошвах стоп і поширюється на тулуб і кінцівки (рис.\(\PageIndex{4}\)). Висип може приймати різні форми, такі як макулярна або папульозна. На слизових оболонках він може проявлятися у вигляді плям слизу або білих бородавчастих уражень, званих кондиломами лата. Висип може супроводжуватися нездужанням, підвищенням температури, набряком лімфатичних вузлів. Особи сильно заразні на вторинній стадії, яка триває від двох до шести тижнів і рецидивує приблизно в 25% випадків.

Після вторинної фази сифіліс може перейти в латентну фазу, в якій симптомів немає, але рівень мікробів залишається високим. Аналізи крові все ще можуть виявити захворювання під час затримки. Латентна фаза може зберігатися роками.

Третинний сифіліс, який може виникнути через 10 - 20 років після зараження, викликає найважчі симптоми і може призвести до летального результату. Гранулематозні ураження, звані гуммами, можуть розвиватися в різних місцях, включаючи слизові оболонки, кістки та внутрішні органи (рис.\(\PageIndex{4}\)). Гумми можуть бути великими і руйнівними, потенційно спричиняючи масові пошкодження тканин. Найбільш смертельними ураженнями є ураження серцево-судинної системи (серцево-судинний сифіліс) та центральної нервової системи (нейросифіліс). Серцево-судинний сифіліс може закінчитися смертельною аневризмою аорти (розрив аорти) або коронарним стенозом (закупорка коронарної артерії). Пошкодження центральної нервової системи може спричинити деменцію, зміни особистості, судоми, загальний параліч, порушення мови, втрату зору та слуху та втрату контролю кишечника та сечового міхура.

Малюнок\(\PageIndex{4}\): (а) Ця виразкова болячка є твердим шанкром, викликаним сифілісом. (б) Ця особа має вторинний сифіліс висип на руках. (c) Третинний сифіліс спричиняє ураження, звані гуммами, наприклад, цей, розташований на носі. (кредит a, b, c: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Рекомендованими методами діагностики раннього сифілісу є темнопольова або яскрава (срібна пляма) мікроскопія тканини або ексудату з вогнищ ураження для виявлення T. pallidum (рис.\(\PageIndex{5}\)). Якщо ці методи недоступні, два типи серологічних тестів (трепонемні та нетрепонемні) можуть бути використані для передбачуваного діагнозу, як тільки спірохета поширилася в організмі. Нетрепонемні серологічні тести включають дослідницьку лабораторію венеричних захворювань (VDRL) та тести швидкого реагіну плазми (RPR). Це подібні скринінгові тести, які виявляють неспецифічні антитіла (для ліпідних антигенів, що виробляються під час інфекції), а не ті, що виробляються проти спірохети. Трепонемні серологічні тести вимірюють антитіла, спрямовані проти антигенів T. pallidum, використовуючи аглютинацію частинок (T. pallidum пасивну аглютинацію частинок або TP-PA), імунофлюоресценцію (флуоресцентне поглинання антитіл T. pallidum або FTA-ABS), різні ферменти реакції (імуноферментні аналізи або ІВД) та імуноаналізи хемілюмінесценції (ЦРУ). Підтверджувальне тестування, а не скринінг, повинно проводитися за допомогою трепонемних, а не нетрепонемних тестів, оскільки лише колишні тести на антитіла до спірохетних антигенів. Слід використовувати як трепонемні, так і нетрепонемні тести (на відміну від одного), оскільки обидва тести мають обмеження, ніж можуть призвести до помилкових спрацьовувань або помилкових негативів.

Нейросифіліс неможливо діагностувати за допомогою одного тесту. З клінічними ознаками або без них, як правило, необхідно оцінити різні фактори, включаючи результати реактивних серологічних тестів, порушення кількості клітин спинномозкової рідини, порушення білка спинномозкової рідини або реактивний VDRL-CSF (тест VDRL спинномозкової рідини). VDRL-CSF є високоспецифічним, але недостатньо чутливим для остаточної діагностики.

Рекомендоване лікування сифілісу - парентеральний пеніцилін G (особливо бензатин-пеніцилін тривалої дії, хоча точний вибір залежить від стадії захворювання). Інші варіанти включають тетрациклін і доксициклін.

Малюнок\(\PageIndex{5}\): (а) Мікрофотографія темного поля Treponema pallidum. (б) Мікрофотографія срібних плям того ж виду. (кредит a, b: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

вроджений сифіліс

Вроджений сифіліс передається матір'ю плоду при відсутності лікування первинного або вторинного сифілісу. У багатьох випадках зараження може призвести до викидня або мертвонародження. Діти, народжені з вродженим сифілісом, проявляють симптоми вторинного сифілісу і можуть розвиватися слизові плями, які деформують ніс. У немовлят ясна можуть викликати значне пошкодження тканин органів і зубів. Може розвинутися багато інших ускладнень, таких як остеохондрит, анемія, сліпота, кісткові деформації, нейросифіліс, ураження серцево-судинної системи. Оскільки вроджений сифіліс представляє такий ризик для плоду, майбутніх мам проводять обстеження на сифілісну інфекцію протягом першого триместру вагітності в рамках панелі пренатальних тестів TORCH.

Вправа\(\PageIndex{5}\)

1. Який аспект третинного сифілісу може призвести до смерті?
2. Як трепонемні серологічні тести виявляють інфекцію?

Шанкроїд

Інфекція, що передається статевим шляхом, спричинена грамнегативним стрижнем Haemophilus ducreyi. Для нього характерні м'які шанкри (рис.\(\PageIndex{6}\)) на статевих органах або інших ділянках, пов'язаних із статевим контактом, таких як рот і задній прохід. На відміну від твердих шанкрів, пов'язаних з сифілісом, м'які шанкри переростають у хворобливі, відкриті виразки, які можуть кровоточити або виробляти рідину, яка є дуже заразною. Окрім того, що викликають шанкри, бактерії можуть вторгнутися в лімфатичні вузли, що потенційно призводить до виділення гною через шкіру з лімфатичних вузлів у паху. Як і інші ураження статевих органів, м'які шанкри викликають особливе занепокоєння, оскільки вони компрометують захисні бар'єри шкіри або слизових оболонок, роблячи людей більш сприйнятливими до ВІЛ та інших захворювань, що передаються статевим шляхом.

З H. ducreyi були пов'язані кілька факторів вірулентності, включаючи ліпоолігосахариди, захисні білки зовнішньої мембрани, антифагоцитарні білки, секреторні білки та колаген-специфічний адгезин NCaA. Коллаген-специфічна адгезія NCaA відіграє важливу роль у початковому клітинному приєднанні та колонізації. Показано, що зовнішні мембранні білки DSRA та DLTA забезпечують захист від сироваткового вбивства антитілами та комплементом.

H. ducreyi важко культивувати; таким чином, діагностика, як правило, базується на клінічному спостереженні генітальних виразок та тестах, які виключають інші захворювання з подібними виразками, такі як сифіліс та генітальний герпес. ПЛР-тести для H. ducreyi були розроблені в деяких лабораторіях, але станом на 2015 рік ніхто не був очищений Управлінням з контролю за продуктами та ліками США (FDA). ³ Рекомендовані методи лікування шанкроїду включають антибіотики, такі як азитроміцин, ципрофлоксацин, еритроміцин та цефтриаксон. Повідомлялося про стійкість до ципрофлоксацину і еритроміцину. ⁴

Малюнок\(\PageIndex{6}\): (а) М'який шанкр на статевому члені чоловіка з шанкроидом. (б) Шанкроїд викликається грамнегативною бактерією Haemophilus ducreyi, поміченою тут у культурі крові кролика, забарвленої грамами. (кредит a, b: зміна роботи Центрів контролю та профілактики захворювань)

Вправа\(\PageIndex{6}\)

1. У чому ключова відмінність уражень шанкроїду від уражень, пов'язаних з сифілісом?
2. Чому важко остаточно діагностувати шанкроїд?

Бактеріальні інфекції репродуктивного тракту

Багато бактеріальні інфекції, що вражають репродуктивну систему, передаються статевим шляхом, але деякі можуть передаватися і іншими способами. У США гонорея і хламідіоз є поширеними захворюваннями з захворюваннями близько 350 000 і 1,44 млн відповідно в 2014 році. Сифіліс є більш рідкісним захворюванням із захворюваністю 20,000 у 2014 році. Шанкроїд надзвичайно рідкісний у Сполучених Штатах, лише шість випадків у 2014 році та медіана 10 випадків на рік протягом 2010—2014 років. ⁵ Малюнок\(\PageIndex{7}\) підсумовує бактеріальні інфекції репродуктивного тракту.

Малюнок\(\PageIndex{7}\): Бактеріальні інфекції репродуктивного тракту.

Ключові поняття та резюме

• Бактеріальний вагіноз викликається дисбалансом вагінальної мікробіоти, зі зниженням лактобактерій і підвищенням pH піхви. G. vaginalis є найпоширенішою причиною бактеріального вагінозу, який пов'язаний з виділеннями з піхви, запахом, печінням та свербінням.
• Гонорея викликана N. gonorrhoeae, яка може викликати інфекцію репродуктивних і сечовивідних шляхів і пов'язана з симптомами уретриту. Якщо його не лікувати, він може прогресувати до епідидиміту, сальпінгіту та запальних захворювань органів малого тазу і потрапити в кров, щоб заразити інші ділянки в організмі.
• Хламідіоз є найбільш часто повідомляється ІПСШ і викликається C. trachomatis. Більшість інфекцій протікають безсимптомно, і інфекції, які не лікуються, можуть поширюватися, щоб залучити придатки чоловіків і викликати сальпінгіт та запальні захворювання органів малого тазу у жінок.
• Сифіліс викликається T. pallidum і має три стадії: первинну, вторинну та третинну. Первинний сифіліс пов'язаний з безболісним твердим ураженням шанкра на статевих органах. Вторинний сифіліс пов'язаний з ураженням шкіри і слизових оболонок. Третинний сифіліс є найбільш серйозним і небезпечним для життя і може спричинити серйозне ураження нервової системи.
• Шанкроїд - це інфекція репродуктивного тракту, викликана H. ducreyi, що призводить до розвитку характерних м'яких шанкрів.

Виноски

1. 1 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Рекомендації щодо лікування захворювань, що передаються статевим шляхом: Гонококові інфекції», 2015. http://www.cdc.gov/std/tg2015/gonorrhea.htm.
2. 2 Центри з контролю та профілактики захворювань. «Загрози стійкості до антибіотиків у Сполучених Штатах, 2013,» 2013. http://www.cdc.gov/drugresistance/pd...s-2013-508.pdf.
3. 3 Центри з контролю та профілактики захворювань. «2015 Рекомендації щодо лікування захворювань, що передаються статевим шляхом: шанкроїд», 2015. http://www.cdc.gov/std/tg2015/chancroid.htm.
4. 4 Там же.
5. 5 Центри з контролю та профілактики захворювань. «2014 Нагляд за венеричними захворюваннями», 2015. http://www.cdc.gov/std/stats14/default.htm.