9.4: Антидіабетики

Last updated
Save as PDF

Page ID: 71291

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Основи підшлункової залози: Огляд A&P

підшлункової залози

Підшлункова залоза - довгий стрункий орган, розташований біля шлунка (див. Рис. ^{^[1]} Хоча це перш за все екзокринна залоза, що виділяє різноманітні травні ферменти, підшлункова залоза також має ендокринну функцію. Панкреатичні острівці, скупчення клітин, раніше відомі як острівці Лангерганса, виділяють глюкагон і інсулін. Глюкагон відіграє важливу роль у регуляції глюкози в крові, оскільки низький рівень глюкози в крові стимулює її вивільнення. З іншого боку, підвищений рівень глюкози в крові стимулює викид інсуліну.

Регуляція рівня глюкози в крові інсуліном і глюкагоном

Глюкоза є кращим паливом для всіх клітин організму. Організм отримує глюкозу від розщеплення вуглеводсодержащих продуктів і напоїв, які ми споживаємо. Глюкоза, яка не відразу засвоюється клітинами для палива, може зберігатися печінкою і м'язами у вигляді глікогену або перетворюватися в тригліцериди і зберігатися в жировій тканині. Гормони регулюють як зберігання, так і утилізацію глюкози в міру необхідності. Рецептори, розташовані в підшлунковій залозі, відчувають рівень глюкози в крові, а згодом клітини підшлункової залози виділяють глюкагон або інсулін для підтримки нормального рівня.

Глюкагон

Рецептори в підшлунковій залозі можуть відчувати зниження рівня глюкози в крові, наприклад, в періоди голодування або під час тривалих пологів або фізичних вправ. У відповідь альфа-клітини підшлункової залози виділяють гормон глюкагон, який надає кілька ефектів:

Це стимулює печінку перетворювати запаси глікогену назад в глюкозу. Ця відповідь відома як глікогеноліз. Потім глюкоза виділяється в циркуляцію для використання клітинами організму.
Він стимулює печінку забирати амінокислоти з крові і перетворювати їх в глюкозу. Ця відповідь відома як глюконеогенез.
Він стимулює ліполіз, розпад збережених тригліцеридів на вільні жирні кислоти і гліцерин. Частина вільного гліцерину, що виділяється в кров, подорожує до печінки, яка перетворює її в глюкозу. Це теж форма глюконеогенезу.

Вжиті разом ці дії підвищують рівень глюкози в крові. Активність глюкагону регулюється за допомогою механізму негативного зворотного зв'язку; підвищення рівня глюкози в крові гальмує подальше вироблення і секрецію глюкагону. (Див. Рис. 9.8 для ілюстрації гомеостатичної регуляції рівня глюкози в крові.) ^{^[2]}

Ілюстрація, що показує гомеостатичну регуляцію рівня глюкози в книзі, з етикетками. — Малюнок 9.8 Гомеостатична регуляція рівня глюкози в крові. Концентрація глюкози в крові щільно підтримується між 70 мг/дл і 110 мг/дл. Якщо концентрація глюкози в крові піднімається вище цього діапазону, виділяється інсулін, який стимулює клітини організму виводити глюкозу з крові. Якщо концентрація глюкози в крові падає нижче цього діапазону, виділяється глюкагон, який стимулює клітини організму виділяти глюкозу в кров.

Інсулін

Інсулін полегшує поглинання глюкози в скелетні та жирові клітини організму. Наявність їжі в кишечнику запускає викид гормонів шлунково-кишкового тракту. Це, в свою чергу, запускає вироблення і секрецію інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Як тільки відбувається всмоктування поживних речовин, отриманий сплеск рівня глюкози в крові додатково стимулює секрецію інсуліну

Інсулін запускає швидке переміщення бульбашок транспортера глюкози до клітинної мембрани, де вони піддаються впливу позаклітинної рідини. Потім транспортери переміщують глюкозу шляхом полегшеної дифузії всередину клітини.

Інсулін також знижує рівень глюкози в крові, стимулюючи гліколіз, метаболізм глюкози для генерації АТФ. Він додатково стимулює печінку перетворювати надлишок глюкози в глікоген для зберігання, і він пригнічує ферменти, що беруть участь в глікогенолізі і глюконеогенезі. Нарешті, інсулін сприяє синтезу тригліцеридів і білка. Секреція інсуліну регулюється за допомогою механізму негативного зворотного зв'язку. У міру зниження рівня глюкози в крові подальше вивільнення інсуліну гальмується.

Порушення ендокринної системи: Цукровий діабет

Дисфункція вироблення та секреції інсуліну, а також чутливість цільових клітин до інсуліну можуть призвести до стану, що називається цукровим діабетом, загальним захворюванням, яке впливає на здатність організму виробляти та/або використовувати інсулін. Розрізняють дві основні форми цукрового діабету. Цукровий діабет 1 типу - аутоімунне захворювання, що вражає бета-клітини підшлункової залози. Бета-клітини людей з діабетом 1 типу не виробляють інсулін; таким чином, синтетичний інсулін необхідно вводити шляхом ін'єкцій або інфузій. Цукровий діабет 2 типу становить приблизно 95 відсотків усіх випадків. Він придбаний, і такі фактори способу життя, як неправильне харчування і бездіяльність, значно збільшують ризик людини. При діабеті 2 типу клітини організму стають стійкими до впливу інсуліну. У відповідь підшлункова залоза збільшує свою секрецію інсуліну, але з часом бета-клітини виснажуються. У багатьох випадках діабет 2 типу можна змінити помірною втратою ваги, регулярними фізичними навантаженнями та споживанням здорової дієти. Однак, якщо рівень глюкози в крові неможливо контролювати, застосовується пероральний діабетичний препарат, і врешті-решт діабетик типу 2 може потребувати інсуліну.

Діабет діагностується, коли лабораторні тести показують, що рівень глюкози в крові вище норми, стан називається гіперглікемією. ^{^[3]} За даними Американської діабетичної асоціації (ADA), нормальний рівень глюкози в крові натще становить 80-130 мг/дл. Глікозильований гемоглобін, також званий A1C, використовується для оцінки довгострокового рівня глюкози в крові протягом 3 місяців. ADA заявляє, що цільові рівні A1C змінюються залежно від віку та стану здоров'я, але узагальнена мета A1C становить менше 7%. ^{^[4]}

Міркування медсестер

Оцінка

Хворі на цукровий діабет повинні постійно контролюватися на предмет ознак гіпоглікемії та гіперглікемії. Коли хворий на діабет відчуває стрес або інфекцію, медсестра повинна планувати частіше оцінювати рівень глюкози в крові.

Реалізація

Медсестра повинна дотримуватися політики агентства та вказівок ISMP щодо безпечного введення інсуліну. Див. розділ «Юридична етика» для отримання додаткової інформації про рекомендації ISMP. Час початку та пік інсуліну та сульфонілсечовини, у поєднанні з очікуваним часом прийому їжі, завжди слід враховувати, щоб уникнути епізодів гіпоглікемії. Якщо виникає епізод гіпоглікемії, медсестра повинна швидко втрутитися, використовуючи встановлений агентством протокол гіпоглікемії, і про подію слід повідомити постачальнику та у звіті про зміну. Симптоматичну гіперглікемію слід негайно повідомити постачальнику. Освіта пацієнтів повинна надаватися пацієнтам, членам сім'ї та/або опікунам відповідно до рекомендацій ADA та ISMP.

Оцінка

Медсестра повинна оцінити рівні А1С для визначення ефективності (і дотримання) схеми лікування.

Діабетичні ліки класи: Інсуліни

Оскільки ознакою діабету 1 типу є відсутність або майже відсутня функція β-клітин, лікування інсуліном має важливе значення для людей з діабетом 1 типу. Сучасні доказові рекомендації щодо фармакологічного лікування діабету 1 типу від Американської діабетичної асоціації (ADA) включають:

Більшість людей з діабетом 1 типу слід лікувати багаторазовими щоденними ін'єкціями прандіального та базального інсуліну або безперервної підшкірної інфузії інсуліну.
Більшість людей з діабетом 1 типу повинні використовувати швидкодіючі аналоги інсуліну для зниження ризику гіпоглікемії.
Особи з діабетом 1 типу на дозах прандіального інсуліну повинні бути навчені щодо споживання вуглеводів, рівня глюкози в крові до їжі та очікуваної фізичної активності.
Особи з діабетом 1 типу, які успішно використовують безперервну підшкірну інфузію інсуліну, повинні продовжувати доступ до цієї терапії після того, як їм виповниться 65 років.

Базальний інсулін може бути тривалої дії (інсулін гларгин або інсулін детемір) або проміжної дії (суспензія інсуліну ізофану [NPH]). Прандіальні інсуліни використовуються під час їжі і можуть бути швидкої дії (інсулін лізпро, інсулін аспарт або інсулін глулізин) або короткої дії (звичайний інсулін).

За даними ADA, потреби в інсуліні можна оцінити на основі ваги, типові дози коливаються від 0,4 до 1,0 одиниць/кг/добу. Більші кількості потрібні під час статевого дозрівання, вагітності та медичних захворювань. Фізіологічна секреція інсуліну залежить від глікемії, розміру їжі та потреби тканин у глюкозі. Щоб наблизитися до цієї мінливості у людей, які використовують лікування інсуліном, розроблені стратегії коригування доз під час їжі на основі прогнозованих потреб. Таким чином, важлива освіта пацієнтів про те, як налаштувати інсулін з урахуванням споживання вуглеводів, рівня глюкози до їжі та очікуваної активності. Забезпечення того, щоб пацієнти та/або вихователі розуміли правильну техніку введення інсуліну, також важливо для оптимізації контролю глюкози та безпеки використання інсуліну. ^{^[5]}

Пацієнти, які перебувають на інсулінотерапії, піддаються ризику розвитку гіпогліке Медсестрі важливо стежити за ознаками гіпоглікемії та відповідним чином втручатися. Див. Рис. 9.9 для симптомів гіпоглікемії. Гіпоглікемія визначається як рівень глюкози в крові нижче 70 мг/дл; важка гіпоглікемія відноситься до рівня глюкози в крові нижче 40 мг/дл.

Симптоми гіпоглікемії

Легкий до помірного	важкий
Малюнок 9.9 Симптоми гіпоглікемії Якщо у хворого на цукровий діабет спостерігається різка зміна настрою або психічного стану або інші симптоми гіпоглікемії, медсестра повинна негайно перевірити рівень глюкози в крові. Медичні установи використовують протоколи гіпоглікемії, щоб медсестра могла швидко реагувати на епізоди гіпоглікемії, перш ніж вони стануть важкими. Протоколи гіпоглікемії містять накази про негайне лікування медсестрою. Наприклад, пацієнтам, які можуть переносити пероральний прийом, рекомендується 15 грам швидко засвоюваних вуглеводів (наприклад, 4 унції фруктового соку). У пацієнтів, які є НПО або не можуть приймати пероральне лікування, вводять глюкозу 50% в/в або глюкагон в/м або підшкірно. Пацієнти, які мали гіпоглікемічний епізод, слід уважно спостерігати протягом наступних 24 годин, оскільки вони мають підвищений ризик виникнення іншого епізоду. Провайдера та зустрічної медсестри повинні бути повідомлені про епізоди гіпоглікемії, щоб обговорити можливу причину гіпоглікемічної події та внести коригування інсуліну, якщо це необхідно, щоб уникнути додаткової гіпоглікемії. Відстеження епізодів гіпоглікемії та аналіз причин є важливими заходами щодо підвищення продуктивності. ^{^[6]}

Легкий до помірного

важкий

Малюнок 9.9 Симптоми гіпоглікемії
Якщо у хворого на цукровий діабет спостерігається різка зміна настрою або психічного стану або інші симптоми гіпоглікемії, медсестра повинна негайно перевірити рівень глюкози в крові. Медичні установи використовують протоколи гіпоглікемії, щоб медсестра могла швидко реагувати на епізоди гіпоглікемії, перш ніж вони стануть важкими. Протоколи гіпоглікемії містять накази про негайне лікування медсестрою. Наприклад, пацієнтам, які можуть переносити пероральний прийом, рекомендується 15 грам швидко засвоюваних вуглеводів (наприклад, 4 унції фруктового соку). У пацієнтів, які є НПО або не можуть приймати пероральне лікування, вводять глюкозу 50% в/в або глюкагон в/м або підшкірно. Пацієнти, які мали гіпоглікемічний епізод, слід уважно спостерігати протягом наступних 24 годин, оскільки вони мають підвищений ризик виникнення іншого епізоду. Провайдера та зустрічної медсестри повинні бути повідомлені про епізоди гіпоглікемії, щоб обговорити можливу причину гіпоглікемічної події та внести коригування інсуліну, якщо це необхідно, щоб уникнути додаткової гіпоглікемії. Відстеження епізодів гіпоглікемії та аналіз причин є важливими заходами щодо підвищення продуктивності. ^{^[6]}

Доведено, що прихід безперервних моніторів глюкози до клінічної практики зменшує нічну гіпоглікемію у людей, які використовують інсулінові насоси з датчиками глюкози завдяки автоматичному призупиненню доставки інсуліну на заданому рівні глюкози. Управління з контролю за продуктами та ліками США також затвердило першу гібридну замкнуту насосну систему. ^{^[7]} Гібридна насосна система із замкнутим циклом автоматично регулює подачу базального інсуліну кожні 5 хвилин на основі сенсорної глюкози, щоб підтримувати рівень глюкози в крові якомога ближче до певної мети. ^{^[8]}

Згідно ADA, слід підкреслити модифікації способу життя, які покращують здоров'я, поряд з будь-якою фармакологічною терапією. Зміни способу життя включають здорової їжі вибір, щоб стабілізувати рівень глюкози в крові, а також щоденні фізичні вправи.

Гіпокаліємія

Всі продукти інсуліну викликають перехід калію з позаклітинного у внутрішньоклітинний простір, що може призвести до гіпокаліємії. Нелікована гіпокаліємія може спричинити параліч дихання, шлуночкову аритмію та смерть. Контролюйте рівень калію у пацієнтів з ризиком розвитку гіпокаліємії через інші ліки, такі як діуретики.

Інсулінові ручки

Інсулінові ручки часто використовуються в стаціонарних умовах, а також для самостійного прийому, щоб полегшити безпечне і точне самостійне введення інсуліну. Зображення ручки з інсуліном див. Малюнок 9.10. ^{^[9]} Відповідно до ISMP, інсулінові ручки пропонують ряд переваг перед флаконами, крім точності дозування, зручності та простоти використання:

Кожна ручка вже маркується виробником назвою продукту та штрих-кодом продукту (тоді як шприци з інсуліном, приготовані на відділенні догляду за пацієнтами з флаконів, ризикують бути без маркування).
Кожна ручка може бути індивідуально маркована ім'ям пацієнта (і в ідеалі штрих-кодом для конкретного пацієнта).
Ручка забезпечує пацієнту інсулін у формі, готовій до введення.
Ручка зменшує час догляду, необхідний для підготовки та введення інсуліну.
Інсулінові ручки зменшують відходи ліків, які можуть виникнути при видачі флаконів з інсуліном розміром 10 мл для кожного пацієнта.

Однак неправильний обмін інсуліновими ручками між кількома пацієнтами піддав пацієнтів збудникам, що передаються з кров'ю. Інсулінові ручки ніколи не слід використовувати повторно для декількох пацієнтів; навіть якщо голка змінюється між пацієнтами, все одно може бути вплив рідини на організм. ^{^[10]}

Фото, що показує Хумулін Квікпен — Малюнок 9.10 Інсулінові ручки

Ліки підвищеної оповіщеності та профілактика помилок

Інсулін - це препарат підвищеної готовності, який може бути пов'язаний зі значною шкодою пацієнта при помилковому застосуванні. Різноманітні типи помилок були пов'язані з інсулінотерапією, включаючи введення неправильного продукту інсуліну, неправильне дозування (недозування та передозування), пропуски дози, неправильне використання пристроїв для доставки інсуліну, неправильний шлях (внутрішньом'язовий проти підшкірного) та неправильний моніторинг пацієнта. Багато помилок призводять до серйозної гіпоглікемії або гіперглікемії. Гіпоглікемія часто викликана неможливістю коригування інсулінотерапії у відповідь на зменшення споживання поживних речовин або надмірною дозою інсуліну, що виникає внаслідок помилки призначення або вимірювання дози. Інші фактори, що сприяють серйозній гіпоглікемії, включають невідповідні терміни прийому доз інсуліну при прийомі їжі, кліренс креатиніну, масу тіла, зміни в ліках, що впливають на рівень глюкози в крові, погане спілкування під час передачі пацієнта до різних груп догляду та погана координація крові. аналіз глюкози з введенням інсуліну під час прийому їжі.

У стаціонарних умовах прояви поганого контролю глікемії, включаючи важку гіпоглікемію та гіперглікемію, вважаються лікарняними станами Центрів Medicare та Medicaid Services (CMS). CMS зазначає, що поганий глікемічний контроль можна розумно запобігти впровадженням доказових рекомендацій; таким чином, CMS відмовляє в оплаті за діабетичний кетоацидоз, гіпоглікемічну кому та інші серйозні стани, пов'язані з поганим глікемічним контролем. Слід уважно дотримуватися політики та процедури агентства, щоб уникнути цих помилок та проявів поганого глікемічного контролю.

Одна стратегія для схожих ліків, таких як Humalog і Humalin є високий чоловік написи на етикетці. Високий чоловік написи описує метод диференціації унікальних літер символів подібних назв наркотиків, як відомо, плутають один з одним, таких як HumaLog і HumaLin.

ISMP рекомендує наступні рекомендації щодо безпечної практики введення інсуліну медсестрою:

Інсулінові ручки, специфічні для пацієнта, зберігаються в клінічних відділеннях таким чином, щоб запобігти їх ненавмисному використанню більш ніж одному пацієнту.
Розроблено скоординований процес для забезпечення своєчасних перевірок рівня глюкози в крові та введення прандіального інсуліну спільно з доставкою їжі.
Вербальна комунікація результатів значення глюкози в крові в точці догляду максимально уникається і НІКОЛИ не використовується як єдине джерело інформації при визначенні доз інсуліну.
Відповідним чином позначте всі підготовлені клініцистом шприци підшкірного інсуліну, якщо ліки не готуються біля ліжка пацієнта і негайно вводяться пацієнту без будь-яких перерв у процесі.
Перед підшкірним введенням інсуліну практикуючий лікар:
- Підтверджує, що є відповідна вказівка
- Оцінює найсучасніше значення глюкози в крові пацієнта
- Оцінює пацієнта на симптоми гіпоглікемії
- Інформує пацієнта про найновіший рівень глюкози в крові
- Інформує пацієнта про свою дозу, повну назву продукту та передбачувану дію інсуліну
Індивідуальна ручка інсуліну ніколи не використовується для більш ніж одного пацієнта.
Сканування штрих-коду використовується для перевірки того, чи використовується пером для конкретного пацієнта для введення правильного інсуліну правильному пацієнту.
Перед переходом медичної допомоги відбувається процес, щоб гарантувати, що пацієнти матимуть необхідні рецепти, витратні матеріали, план подальшої допомоги та друковані інструкції для всіх призначених для моніторингу інсуліну та глюкози в крові.
Пацієнти, виписані на інсулін, оцінюються для розуміння їх самолікування, включаючи:
- Демонстрація правильного вимірювання дози та самостійного введення за допомогою того ж пристрою введення, який буде використовуватися вдома (наприклад, флакон і шприц, ручка, насос)
- Правильний контроль показників глюкози в крові
- Ознаки та симптоми гіпер- та гіпоглікемії та способи реагування при виникненні цих симптомів
- Поширені типи помилок, можливі при їх інсулінотерапії та способи запобігання або виявлення цих помилок
- Важливість регулярного спостереження зі своїм постачальником первинної медико-санітарної допомоги/фахівця, включаючи дату їх наступного призначення
- Пацієнтів, які самостійно вводять концентрований інсулін U-500 за допомогою флакона і шприца, навчають користуватися тільки шприцом U-500 і повідомляти свої дози з точки зору назви і концентрації інсуліну і фактичної дози в одиницях, використовуючи тільки шприц U-500 ^{^[11]}

Міркування тривалості життя

Літні люди

Люди похилого віку схильні до більш високого ризику епізодів гіпоглікемії. АДА має наступні рекомендації для літніх пацієнтів з цукровим діабетом:

У літніх людей з підвищеним ризиком гіпоглікемії кращі заняття медикаментозними препаратами з низьким ризиком гіпоглікемії.
Надмірне лікування діабету часто зустрічається у літніх людей, і його слід уникати.
Для зниження ризику гіпоглікемії рекомендується деінтенсифікація (або спрощення) комплексних схем, якщо вона може бути досягнута в межах індивідуалізованої мети А1С. ^{^[12]}

Діти та підлітки

Цукровий діабет 1 типу - найпоширеніша форма діабету в молодості. Необхідно враховувати унікальні аспекти догляду та ведення дітей та підлітків із діабетом 1 типу, такі як зміни чутливості до інсуліну, пов'язані з фізичним ростом та статевим дозріванням, здатність надавати самообслуговування, нагляд у догляді за дітьми та шкільному середовищі, неврологічна вразливість до гіпоглікемія і гіперглікемія у дітей раннього віку, а також можливі несприятливі нейрокогнітивні ефекти діабетичного кетоацидозу (ДКА). Рекомендації ADA на основі доказів щодо контролю глікемії для дітей та підлітків включають:

Більшість дітей та підлітків з цукровим діабетом 1 типу повинні лікуватися інтенсивними схемами інсуліну, або шляхом багаторазових щоденних ін'єкцій або безперервної підшкірної інфузії інсуліну.
Всі діти та підлітки з діабетом 1 типу повинні самостійно контролювати рівень глюкози кілька разів на день (до 6-10 разів/день), включаючи перед їжею, перед сном, а також у міру необхідності для безпеки в конкретних ситуаціях, таких як фізичні вправи, водіння або наявність симптомів гіпоглікемії.
Постійний моніторинг глюкози слід розглядати у всіх дітей та підлітків з діабетом 1 типу, будь то ін'єкції або безперервна підшкірна інфузія інсуліну, як додатковий інструмент, що допомагає поліпшити контроль глюкози. Переваги постійного моніторингу глюкози корелюють з дотриманням постійного використання приладу.
Автоматизовані системи доставки інсуліну, як видається, покращують контроль глікемії та зменшують гіпоглікемію у дітей, і їх слід враховувати у дітей з діабетом 1 типу.
Ціль A1C < 7,5% повинна розглядатися у дітей та підлітків з діабетом 1 типу, але повинна бути індивідуальною залежно від потреб та ситуації пацієнта та сім'ї. ^{^[13]}

Існує кілька різних типів інсулінів, які різняться з точки зору початку, піку та тривалості. Дуже важливо, щоб медсестра була обізнана про ці відмінності, щоб допомогти запобігти епізодам гіпоглікемії через неправильне введення інсуліну з прийомом їжі.

Інсулін швидкої дії

Інсуліни швидкої дії включають інсулін лізпро (Humalog) та інсулін аспарт (Novolog), а також доступні за допомогою інгаляцій (Afrezza). Зображення інсуліну Novolog дивіться на малюнку 9.11. ^{^[14]}

Фото, що показує упаковку Novalog з флаконом поруч з ним. — Малюнок 9.11 Новолог інсулін

Показання

Інсуліни швидкої дії також називають прандіальними інсулінами, оскільки їх вводять під час їжі, щоб імітувати ефекти ендогенного вивільнення інсуліну при вживанні їжі. Дози інсуліну швидкої дії індивідуалізуються на основі споживання вуглеводів, рівня глюкози до їжі та очікуваної активності.

Механізм дії

Інсуліни знижують рівень глюкози в крові, стимулюючи периферичне поглинання глюкози скелетними м'язами і жиром і шляхом інгібування печінкової глюкози.

Конкретні міркування адміністрації

Humalog-100 (100 одиниць на мл) і Humalog-200 (200 одиниць на мл) вводять підшкірно, однак тільки Humalog-100 вводять через безперервну підшкірну ін'єкцію або внутрішньовенно. Humalog-100 можна змішувати тільки з інсуліном NPH, але Humalog-200 не слід змішувати з іншим інсуліном. Перед використанням огляньте інсулін візуально. Він повинен виглядати прозорим і безбарвним; не використовуйте, якщо видно тверді частинки або забарвлення. Humalog-100 доступний у флаконі, KWikPens та картриджах; Humalog-200 доступний лише у KWikPens. Введення підшкірно в черевну область, стегно або дельтоподібний, і обертати місця ін'єкцій в межах однієї області від однієї ін'єкції до іншої, щоб зменшити ризик ліподистрофії. Ліподистрофія може бути грудкою або невеликою вм'ятиною на шкірі, яка утворюється, коли людина виконує ін'єкції повторно в одне і те ж місце.

Через швидкий початок інсуліну лізпро та інсуліну аспарту та потенціал гіпоглікемії ці інсуліни слід вводити протягом 15 хвилин до або відразу після їжі. Пікові рівні в сироватці крові спостерігаються через 30 до 90 хвилин після дозування. Інгаляційний інсулін надходить в кров протягом 1 хвилини і досягає піку через 30-60 хвилин. Інгаляційний інсулін протипоказаний пацієнтам з хронічними захворюваннями легенів, такими як астма або ХОЗЛ.

Побічні ефекти всіх інсулінів включають гіпоглікемію і гіпокаліємію. Інгаляційний інсулін має попередження Black Box для потенційного спричинення гострого бронхозвуження.

Викладання та освіта пацієнтів

Див. Рекомендації ISMP щодо навчання пацієнтів у попередньому розділі під назвою «Ліки високого ризику та запобігання помилок».

Інсулін короткої дії

Інсуліни короткої дії включають звичайний інсулін з торговою маркою Humulin R або Novolin R. Також доступна концентрована рецептура Humulin R u-500. Зображення інсуліну Humulin R див. Малюнок 9.12. ^{^[15]}

Фото, що показує упаковку Humulin R з флаконом поруч з ним. — Малюнок 9.12 Гумулін R інсулін

Показання

Інсуліни короткої дії дають під час їжі, щоб імітувати ефекти ендогенного вивільнення інсуліну при вживанні їжі. Дози інсуліну короткої дії індивідуалізуються на основі споживання вуглеводів, рівня глюкози до їжі та очікуваного рівня активності.

Механізм дії

Первинною активністю інсуліну є регуляція метаболізму глюкози. Інсулін знижує рівень глюкози в крові, стимулюючи периферичне поглинання глюкози, особливо скелетними м'язами та жиром, а також гальмуючи вироблення глюкози в печінці.

Конкретні міркування адміністрації

Регулярний інсулін зазвичай вводять підшкірно. Це єдиний інсулін, який можна вводити внутрішньовенно під пильним контролем рівня глюкози в крові і калію. Він випускається у флаконі та інсулінових ручках. Перед використанням огляньте інсулін візуально. Він повинен виглядати прозорим і безбарвним; не використовуйте, якщо видно тверді частинки або забарвлення. Введення підшкірно в черевну область, стегно або дельтоподібний, і обертати місця ін'єкцій в межах однієї області від однієї ін'єкції до іншої, щоб зменшити ризик ліподистрофії. Підшкірні дози слід вводити приблизно за 30 хвилин до їжі, оскільки це типовий початок дії. Пікові ефекти наступають через 3 години з тривалістю 8 годин. Не змішуйте з препаратами інсуліну, відмінними від НПГ.

Гумулін R u-500 слід вводити лише в інсулінових шприцах u-500, щоб уникнути помилок розрахунку дозування.

Побічні ефекти інсуліну включають гіпоглікемію та гіпокаліємію.

Викладання та освіта пацієнтів

Див. Рекомендації IMSP щодо навчання пацієнтів у попередньому розділі під назвою «Ліки високого ризику та запобігання помилок».

Інсулін середньої дії

Інсулін NPH, також відомий як ізофановий інсулін, є інсуліном середньої дії. До торгових марок належать «Гумулін-Н» або «Новолін-Н». Суміші інсуліну короткої і проміжної дії включають Гумулін 70/30 або Новолін 70/30.

Показання

Проміжні інсуліни вводять один або два рази на день для імітації ендогенного базального рівня інсуліну.

Механізм дії

Конкретні міркування адміністрації

NPH інсулін - це біла і каламутна суспензія. Акуратно згорніть або інвертуйте флакон/ручку кілька разів, щоб повторно призупинити інсулін перед введенням. Його слід вводити тільки підшкірно. Він може бути змішаний з інсулінами швидкої дії або короткої дії, але ці інсуліни повинні бути втягнуті в шприц перед додаванням NPH. Введення підшкірно в черевну область, стегно або дельтоподібний, і обертати місця ін'єкцій в межах однієї області від однієї ін'єкції до іншої, щоб зменшити ризик ліподистрофії. На початок дії і пік впливають місце ін'єкції, рівень фізичної активності та інші змінні, але середній піковий рівень відбувається через 4 години. На малюнку 9.13 зображення Новолін-Н (каламутного інсуліну), який можна змішувати з Новоліном R (прозорим інсуліном). ^{^[16]}

Фото показує два флакони. Один - Новолін Н, а інший - Новолін Р. — Малюнок 9.13 Порівняння Новолін-Н (каламутного інсуліну), який можна змішувати з Новолін-Р (прозорим інсуліном)

Змішані ліки, такі як Humulin 70/30, слід вводити підшкірно приблизно за 30 хвилин до їжі. Зазвичай вони дозуються двічі на день (причому кожна доза призначена для покриття 2 прийомів їжі або їжі та перекусу).

Нерозкриті флакони слід зберігати в холодильнику до закінчення терміну придатності. Відкриті флакони слід позначити відкритою датою і зберігати в холодильнику до 28-42 днів (залежно від рецепту/типу інсуліну), а потім викинути. Нерозкриті ручки слід зберігати в холодильнику до закінчення терміну придатності. Використані ручки слід зберігати при кімнатній температурі, але зберігати подалі від тепла та світла до 10-28 днів (залежно від рецепту/типу інсуліну), а потім викидати.

Викладання та освіта пацієнтів

Інсулін тривалої дії

Інсулін гларгін (Лантус) та інсулін девемір (Левемір) - це інсуліни тривалої дії, що вводяться один-два рази на день. Зображення ручки з інсуліном levemir див. Малюнок 9.14. ^{^[17]}

Фото, що показує флакон використовується в Levemir інсуліну пера. — Малюнок 9.14 Флакон, який використовується для ручки інсуліну Levemir

Показання

Інсуліни тривалої дії дають один-два рази на день. У діабетиків 1 типу інсулін тривалої дії слід застосовувати одночасно з інсуліном швидкого або короткої дії під час їжі.

Механізм дії

Конкретні міркування адміністрації

Інсулін тривалої дії має відносно постійний профіль концентрації/часу протягом 24 годин без вираженого піку порівняно з інсуліном NPH. Його слід вводити лише підшкірно і випускається у флаконі та інсулінових ручках. Перед використанням огляньте інсулін візуально. Він повинен виглядати прозорим і безбарвним; не використовуйте, якщо видно тверді частинки або забарвлення. Введення підшкірно в черевну область, стегно або дельтоподібний, і обертати місця ін'єкцій в межах однієї області від однієї ін'єкції до іншої, щоб зменшити ризик ліподистрофії.

Викладання та освіта пацієнтів

Глюкагон

Показання

Глюкагон показаний як лікування важкої гіпоглікемії (низький рівень цукру в крові), яка може виникнути у пацієнтів з цукровим діабетом. Ін'єкція глюкагону використовується для пацієнтів, які не в змозі безпечно ковтати вуглеводи для лікування гіпоглікемії через наслідки гіпоглікемії або інших захворювань.

Механізм дії

Глюкагон підвищує концентрацію глюкози в крові під час епізоду гіпоглікемії. Зображення комплекту екстреного глюкагону див. Малюнок 9.15. ^{^[18]}

Фото, що показує набір екстреного глюкагону. — Малюнок 9.15 Набір екстреного глюкагону

Конкретні міркування адміністрації

Глюкагон можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно. Пікові рівні глюкози відбуваються протягом 13-20 хвилин після підшкірної або в/м ін'єкції.

Викладання та освіта пацієнтів

Пацієнти з діабетом 1 типу можуть мати менше підвищення рівня глюкози в крові порівняно зі стабільним пацієнтом 2 типу, тому додатковий вуглевод слід давати якомога швидше, особливо педіатричному пацієнту. ^{^[19]}

Тепер давайте докладніше розглянемо медикаментозну сітку порівняння інсулінів в таблиці 9.4a. ^{^[20]}

Таблиця 9.4a Інсуліни Ліки Сітка

Клас/підклас	Прототипи/Дженерики	Настання/Пік/Тривалість	Міркування адміністрації	Терапевтичні ефекти	Побічні/побічні ефекти
Інсулін швидкої дії	інсулін лізпро (Humalog) інсулін аспарт (Новолог) інгаляційний інсулін (Afreeza)	Наступ: 15-30 хвилин Піковий ефект: 1-3 години Тривалість: 3 — 5 годин	Вводити протягом 15 хвилин до їди або відразу після їжі Афреза протипоказана пацієнтам з астмою або ХОЗЛ	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія Афреза може викликати гострий бронхоспазм
Інсулін короткої дії	Гумулін Р. Новолин Р.	Наступ: 30 хвилин Піковий ефект: 3 години Тривалість: 8 годин	Вводити за 30 хвилин до їди	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія
Інсулін середньої дії	Гумулін Н. Новолин Н.	Початок: 1-2 години Піковий ефект: 6 годин (діапазон 2,8-13 годин) Тривалість: до 24 годин	Вводити один або два рази на день Вводити тільки підшкірно Акуратно згорніть або інвертуйте флакон/ручку кілька разів, щоб повторно призупинити інсулін перед введенням Не змішуйте з іншим інсуліном	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія
Комбінація: проміжної дії/швидкої дії	Гумалог Мікс 50/50 Гумалог Мікс 75/25 Новолог Мікс 70/30 *Перше число -% інсуліну проміжної дії, друге число -% швидкої дії	Наступ: 15-30 хвилин Піковий ефект: 50/50:1-5 годин Тривалість: 11-22 години	Вводити двічі на день, за 15 хвилин до їди або відразу після їжі Вводити тільки підшкірно Акуратно згорніть або інвертуйте флакон/ручку кілька разів, щоб повторно призупинити інсулін перед введенням	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія
Комбінація: проміжної дії/короткої дії	Гумулін 70/30 Новолин 70/30	Наступ: 30-90 хвилин Піковий ефект: 1,5-6,5 годин Тривалість: 18-24 години	Вводити двічі на день, за 30-45 хвилин до їди Вводити тільки підшкірно Акуратно згорніть або інвертуйте флакон/ручку кілька разів, щоб повторно призупинити інсулін перед введенням Не змішуйте з іншим інсуліном	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія
Інсулін тривалої дії	інсулін гларгин (Лантус) інсулін детемір (Левемір)	Початок: 3-4 години Піковий ефект: немає Тривалість: >24 години	Вводити один раз на день (іноді дозу розділяють і вводять двічі на день) Вводити тільки підшкірно Не змішуйте з іншим інсуліном	Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)	Гіпоглікемія Гіпокаліємія
гіперглікемічний	глюкагон		Може вводитися підшкірно, в/м або IV Додатковий вуглевод слід давати якомога швидше, особливо педіатричному пацієнту. Використовується для скасування гіпоглікемічного епізоду, якщо введення НПО не є доцільним	Використовується для скасування гіпоглікемічного епізоду, якщо введення НПО не є доцільним	Гіперглікемія

Загальні адміністративні міркування:

Ретельно переглядайте замовлення, оскільки вони можуть включати стандартну дозу їжі, дозу «ковзної шкали» та дозу, пов'язану з вуглеводами.
Завжди уважно читайте маркування ліків, оскільки існує кілька типів доз та рецептур.
Див. політику агентства та рекомендації ISMP щодо безпечного введення інсуліну.
При введенні за допомогою інсулінової ручки, після введення пера порахуйте до 5 перед видаленням голки.

Загальні терапевтичні ефекти:

Підтримуйте рівень глюкози в сироватці крові в нормі та досягайте індивідуального цільового рівня A1C (часто 7%)

Загальні побічні ефекти:

Гіпоглікемія і гіпокаліємія

Діабетичні ліки: Пероральні антигіперглікемічні

Існує кілька різних класів пероральних антигіперглікемічних препаратів, що використовуються в поєднанні зі здоровою дієтою та фізичними вправами для лікування діабету 2 типу. За даними Американської асоціації діабету, метформін є кращим початковим фармакологічним засобом для лікування діабету 2 типу. ^{^[21]} Три найбільш часто використовувані антигіперглікемічні класи та прототипи - сульфонілсечовини (гліпізид), бігуанід (метформін) та DPP-IV (сітагліптін). Механізм дії та міркування адміністрування для кожного з цих прототипів описані нижче.

Гліпізид

Механізм дії

Гліпізид входить до класу сульфонілсечовини антигіперглікемічного препарату. Механізм дії полягає в стимуляції секреції інсуліну з бета-клітин тканини підшлункової залози і, таким чином, залежить від функціонування бета-клітин на островах підшлункової залози. Пікові концентрації в плазмі крові наступають через 1 - 3 години після одноразової пероральної дози.

Конкретні міркування адміністрації

Всі препарати сульфонілсечовини здатні виробляти важку гіпоглікемію. Гіпоглікемію може бути важко розпізнати у літніх людей і у людей, які приймають препарати, що блокують бета-адренергічні препарати. Ліки сульфонілсечовини слід давати за 30 хвилин до їжі через гіпоглікемічну дію.

Гліпізид протипоказаний діабетикам типу 1 або для застосування діабетичного кетоацидозу; для лікування цього стану слід використовувати інсулін. Лікування пацієнтів з дефіцитом глюкози 6-фосфатдегідрогенази (G6PD) препаратами сульфонілсечовини може призвести до гемолітичної анемії.

Гіпоглікемічна дія сульфонілсечовини може бути потенційована певними препаратами, такими як нестероїдні протизапальні засоби та інші препарати, які сильно пов'язані з білками.

Викладання та освіта пацієнтів

Пацієнти повинні приймати ліки в один і той же час щодня. Важливо, щоб пацієнти розуміли, що ліки допомагає контролювати епізоди гіперглікемії, але не лікує діабет. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо ознак гіперглікемії та гіпоглікемії. Вживання сульфонілсечовини і алкоголю може викликати дисульфірамоподібну реакцію.

Метформін

Механізм дії

Метформін входить до класу бігуанідів антигіперглікемічних засобів. Це зменшує вироблення глюкози в печінці, зменшує всмоктування глюкози в кишечнику та покращує чутливість до інсуліну за рахунок збільшення периферичного поглинання та ути На відміну від сульфонілсечовини, метформін не виробляє гіпоглікемії. Зображення таблетки метформіну дивіться на малюнку 9.16. ^{^[22]}

Фото, що показує крупним планом пакет Метформін, блістер і таблетки. — Малюнок 9.16 Метформін

Конкретні міркування адміністрації

Метформіну гідрохлорид слід давати в розділених дозах під час їжі. Терапевтичною метою має бути зниження рівня глюкози в плазмі крові натще та глікозильованого гемоглобіну майже до норми шляхом використання найнижчої ефективної дози метформіну, або при використанні в якості монотерапії, або в комбінації з сульфонілсечовиною або інсуліном.

Поширені побічні реакції включають діарею, нудоту/блювоту, слабкість, метеоризм, розлад травлення, дискомфорт у животі та головний біль.

Метформін протипоказаний пацієнтам із захворюваннями нирок (наприклад, рівень креатиніну в сироватці крові ≥1,5 мг/дл [чоловіки] або ≥1,4 мг/дл [жінки]) і повинен бути тимчасово припинений у пацієнтів, які проходять рентгенологічні дослідження, що включають внутрішньосудинне введення йодованих контрастних речовин через застосування таких продукти можуть призвести до гострої зміни функції нирок. Також він протипоказаний пацієнтам з метаболічним ацидозом.

Молочний ацидоз - рідкісне, але серйозне метаболічне ускладнення, яке може виникнути через накопичення метформіну під час лікування метформіном; коли він виникає, він смертельний приблизно в 50% випадків. Ризик лактацидозу зростає зі ступенем порушення функції нирок і віком пацієнта. Метформін слід негайно утримувати при наявності будь-якого стану, пов'язаного з гіпоксемією, зневодненням або сепсисом. Оскільки порушення функції печінки може значно обмежувати здатність до очищення лактату, слід уникати метформіну у пацієнтів із захворюваннями печінки. Початок лактоацидозу часто є тонким і супроводжується лише неспецифічними симптомами, такими як нездужання, міалгії, дихальний дистрес, підвищення сонливості та неспецифічний розлад живота.

Викладання та освіта пацієнтів

Пацієнти повинні приймати ліки в один і той же час щодня. Важливо, щоб пацієнти розуміли, що ліки допомагає контролювати епізоди гіперглікемії, але не лікує діабет. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо ознак гіперглікемії та гіпоглікемії. Пацієнт може піддаватися ризику розвитку лактоацидозу і повинен негайно повідомити про озноб, низький кров'яний тиск, біль у м'язах або задишку. Застосування таких ліків, як метформін, може викликати металевий присмак у роті.

Сітагліптін

Механізм дії

Сітагліптін є перорально-активним інгібітором ферменту дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), який уповільнює інактивацію інкретинових гормонів, що беруть участь в регуляції гомеостазу глюкози і, таким чином, збільшує вивільнення інсуліну і знижує рівень глюкагону в кровообігу. Зображення сітагліптіна див. Малюнок 9.17. ^{^[23]}

Фото, що показує крупним планом пакет Januvia. — Малюнок 9.17 Сітагліптін

Конкретні міркування адміністрації

Сітагліптін приймається один раз на день і його можна приймати з їжею або без неї. Він може викликати гіпоглікемію. Корекція дози повинна відбуватися для пацієнтів із захворюваннями нирок залежно від швидкості клубочкової фільтрації. Повідомте про реакції гіперчутливості, пухири/ерозії, головний біль або симптоми панкреатиту, серцевої недостатності, важкої артралгії та інфекції верхніх дихальних шляхів.

Викладання та освіта пацієнтів

Пацієнти повинні приймати ліки в один і той же час щодня. Важливо, щоб пацієнти розуміли, що ліки допомагає контролювати епізоди гіперглікемії, але не лікує діабет. Пацієнти повинні бути проінструктовані щодо ознак гіперглікемії та гіпоглікемії. Пацієнти повинні припинити прийом препарату, якщо виникають симптоми гіперчутливості, і негайно звернутися до свого постачальника, щоб визначити наступний курс лікування.

Тепер давайте докладніше розглянемо медикаментозну сітку, яка порівнює пероральні антигіперглікемічні засоби в таблиці 9.4b. ^{^[24]}

Таблиця 9:4 b Ліки Сітка Порівняння пероральних антигіперглікемічних
Клас	Прототип	Міркування адміністрації	Терапевтичні ефекти	Побічні/побічні ефекти
сульфонілсечовини	гліпізид	Час під час прийому їжі; пікові концентрації в плазмі припадають на 1-3 години після введення	Знизити рівень цукру в крові натще та глікозильований гемоглобін майже до норми	Гіпоглікемія; може бути потенційована нестероїдними протизапальними засобами та іншими препаратами, які сильно пов'язані з білками
Бігуанід	метформіну	Протипоказаний при ниркових і печінкових захворюваннях Слід тимчасово припинити прийом пацієнтам, які проходять рентгенологічні дослідження, що включають внутрішньосудинне введення йодованих контрастних речовин	Знизити рівень цукру в крові натще та глікозильований гемоглобін майже до норми	Негайно припиніть, якщо виникають ознаки лактоацидозу або будь-якого стану, пов'язаного з гіпоксемією, зневодненням або сепсисом Загальні побічні ефекти: діарея, нудота/блювота, слабкість, метеоризм, розлад травлення, дискомфорт у животі та головний біль
Інгібітор ДПП-IV	сітагліптін	Можна давати з їжею або без неї	Знизити рівень цукру в крові натще і глікозильований гемоглобін майже до норми	Гіпоглікемія Повідомити про реакції гіперчутливості, пухири/ерозії, головний біль або симптоми панкреатиту, серцевої недостатності, важкої артралгії або інфекції верхніх дихальних шляхів

Критичне мислення діяльності 9.4

Пацієнт з цукровим діабетом 2 типу госпіталізується в стаціонар для проведення операції з заміщення стегна. Медсестра розглядає наступні накази:

Діабетична дієта з підрахунком вуглеводів

Приліжковий аналіз глюкози в крові перед їжею та перед сном з ковзною шкалою інсуліну Humalog

Розсувна шкала інсуліну Humalog на основі рівня препрандіальної глюкози:

0-150: Без покриття
151-175:2 одиниці
176-200:4 одиниці
201-225:6 одиниць
226-250:8 одиниць
Більше 250: зателефонуйте провайдеру

Покриття інсуліном на споживання вуглеводів під час їжі: Humalog 2 одиниці/вуглевод

Метформін 1000 мг двічі на день

Humulin-N 20 одиниць на сніданок і перед сном

Протокол гіпоглікемії

Поясніть різницю між цукровим діабетом 1 та 2 типу.
Пацієнт заявляє, що зазвичай не приймає інсулін в домашніх умовах. Яке ймовірне обгрунтування інсулінотерапії під час госпіталізації?
Рівень цукру в крові пацієнта перед сніданком становить 223 і він їсть 3 вуглеводи за сніданком. Які типи та кількість інсуліну буде вводити медсестра?
Медсестра переглядає ранкові лабораторні результати пацієнта і знаходить креатинін 1,8. Вона планує зателефонувати провайдеру, щоб обговорити вплив результатів на замовлені ліки. Які ліки можуть вимагати коригування дозування на основі цих результатів?
Коли медсестра входить в кімнату близько 16:00, вона виявляє, що пацієнт став дратівливим і хиткий. Медсестра виконує приліжкову глюкозу в крові і отримує значення 60. Яка найкраща реакція медсестри?
Яка ймовірна причина стану пацієнта? Поясніть, використовуючи початок і пік дії інсуліну замовлень.
При надходженні рівень А1С пацієнта становив 10%. На що вказує це лабораторне значення?
Постачальник заявляє, що план виписки полягає в тому, щоб розпочати інсулінотерапію Лантусом вдома, виходячи з допуску рівня A1C. Яке навчання пацієнта повинна планувати медсестра перед випискою?

Примітка: Відповіді на дії критичного мислення можна знайти в розділах «Ключ відповідей» в кінці книги.

«1820 Pancreas.jpg «» від OpenStax ліцензується відповідно до CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/17-9-the-endocrine-pancreas
«1822 Гомостатичне регулювання глюкози в крові Levels.jpg" від OpenStax ліцензується під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/17-9-the-endocrine-pancreas
Ця робота є похідною від Анатомія та фізіологія від OpenSTAX, ліцензована під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
Американська діабетична асоціація. Велика картина: Перевірка глюкози в крові. https://www.diabetes.org/diabetes/medication-management/blood-glucose-testing-and-control/checking-your-blood-glucose :05
Американська асоціація діабету. Фармакологічні підходи до лікування глікемії: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті — 2019. Догляд за діабетом 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S009 :05
Seggelke, S., Everhart, B. (2012, 11 вересня) Управління рівнем глюкози у пацієнтів лікарні. Американська медсестра сьогодні. https://www.americannursetoday.com/managing-glucose-levels-in-hospital-patients/. ←
Американська асоціація діабету. Фармакологічні підходи до лікування глікемії: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті — 2019. Догляд за діабетом 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S009 :05
Вівер, Х., Гірш, І (2018, 6 червня). Гібридна система замкнутого циклу: еволюція та практичне застосування. Технологія діабету та терапія 20 (S2). https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/dia.2018.0091. ←
«Людський інсулін 100 МО-1мл перо жовтого фону (02) .jpg" від Wesalius ліцензується під CC BY 4.0
Інститут безпечних лікарських практик. Рекомендації ISMP для оптимізації безпечного підшкірного використання інсуліну у дорослих. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/ISMP138-Insulin%20Guideline-051517-2-WEB.pdf │
Інститут безпечних лікарських практик. Рекомендації ISMP для оптимізації безпечного підшкірного використання інсуліну у дорослих. https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2017-11/ISMP138-Insulin%20Guideline-051517-2-WEB.pdf │
Американська діабетична асоціація (2019) 12. Дорослі люди похилого віку: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті — 2019. Догляд за діабетом 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S012 :05
Американська асоціація діабету. Діти та підлітки: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті — 2019. Догляд за діабетом 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S013 :05
«Без назви» з сайту Pxhere ліцензується на умовах CC0
«Humulin R, Інсулін, 1987" Національним музеєм американської історії Смітсонівський інститут ліцензується відповідно до CC BY-NC-ND 2.0
«Подарунок життя» Меліси Джонсон ліцензується відповідно до CC BY 2.0
«Інсулін аналог 100 МО-1мл олівець levemir жовтий background.jpg" від Wesalius ліцензується під CC BY 4.0
«Глюкагон аварійно-рятувальних kit.JPG» по mbbradford ліцензується під CC0
Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ←
Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ←
Американська асоціація діабету. Фармакологічні підходи до лікування глікемії: стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті — 2019. Догляд за діабетом 42 (S1). https://doi.org/10.2337/dc19-S009 ^:05
«Метформін 500мг Tablets.jpg" за користувачем: Зола ліцензується під CC0
«Січень sitagliptin.jpg" від Kimivanil ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ←