Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

9.3: Кортикостероїди

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    71279

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Наднирники: Огляд основ A&P

    Надниркова залоза складається з кори надниркових залоз, яка складається з залозистої тканини та мозку надниркових залоз, який складається з нервової тканини. Кожен регіон виділяє свій набір гормонів.

    Кора надниркових залоз є компонентом осі гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових залоз (ГПА). Гіпоталамус стимулює вивільнення АКТГ з гіпофіза, який потім стимулює кору надниркових залоз виробляти стероїдні гормони, важливі для регуляції реакції на стрес, артеріального тиску та об'єму крові, поглинання та зберігання поживних речовин, балансу рідини та електролітів та запалення.

    Мозок надниркових залоз - це нейроендокринна тканина, що складається з постгангліонарних нейронів симпатичної нервової системи (SNS), які виділяють гормони адреналін і норадреналін. Це розширення вегетативної нервової системи, яка регулює гомеостаз в організмі. Див. Рисунок 9.5 для ілюстрації надниркових залоз і пов'язаних з ними гормонів. [1]

    Ілюстрація, що показує збільшений вигляд надниркових залоз і мікрофотографія поперечного перерізу тканин.
    Малюнок 9.5 Наднирники і пов'язані з ними гормони

    Однією з основних функцій надниркових залоз є реагування на стрес. Організм по-різному реагує на короткочасний стрес та довгостроковий стрес за схемою, відомою як синдром загальної адаптації (ГАЗ). Стадія перша ГАЗ називається тривожною реакцією. Це короткочасний стрес, який також називають реакцією боротьби або втечі, і опосередкований гормонами адреналіну та норадреналіну з мозку надниркових залоз. Їх функція полягає в підготовці організму до екстремальних фізичних навантажень. Якщо стрес незабаром не знімається, організм пристосовується до стресу на другій стадії, яка називається стадією опору. Наприклад, якщо людина голодує, організм може посилати сигнали в шлунково-кишковий тракт, щоб максимально засвоювати поживні речовини з їжі. Однак якщо стрес триває довше, організм реагує такими симптомами, як депресія, пригнічена імунна відповідь або сильна втома. Ці симптоми опосередковані гормонами кори надниркових залоз, особливо кортизолом.

    Гормони надниркових залоз також мають кілька функцій, не пов'язаних зі стресом, включаючи підвищення рівня натрію і глюкози в крові, які будуть описані більш детально нижче.

    Мінералокортикоїди: Альдостерон

    Найбільш поверхневою областю кори надниркових залоз є зона гломерулози, яка виробляє групу гормонів, які спільно називають мінералокортикоїдами через їх вплив на мінерали організму, особливо натрій і калій. Ці гормони необхідні для рідинного і електролітного балансу.

    Альдостерон є основним мінералокортикоїдом, який важливий в регуляції концентрації іонів натрію і калію в організмі. Секреція альдостерону корою надниркових залоз викликається віссю ГПА, коли гіпоталамус запускає вивільнення АКТГ з передньої частини гіпофіза. Він вивільняється у відповідь на підвищений рівень калію в крові (K +), низький рівень натрію в крові (Na+), низький кров'яний тиск або низький об'єм крові. Альдостерон націлений на нирки і збільшує виведення К+ та затримку Na+, що, в свою чергу, викликає затримку води, збільшуючи тим самим об'єм крові та артеріальний тиск.

    Альдостерон також є ключовим компонентом ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), в якій спеціалізовані клітини нирок виділяють ренін у відповідь на низький об'єм крові або низький кров'яний тиск. Ренін потім каталізує перетворення білка крові ангіотензиногену, який виробляється печінкою, в гормон Ангіотензин I. Ангіотензин I перетворюється в легенях в ангіотензин II ангіотензинперетворюючим ферментом (АПФ). Ангіотензин II має три основні функції: ініціює звуження судин артеріол, тим самим зменшуючи кровотік; стимулюючи канальці нирок до реабсорбції натрію та води, збільшуючи тим самим об'єм крові; і сигналізує корі надниркових залоз секретувати альдостерон, що ще більше збільшує об'єм крові та крові тиск. Важливо розуміти ці ефекти, оскільки багато серцевих препаратів націлені на вплив альдостерону та системи RAAS. Наприклад, препарати, що блокують вироблення ангіотензину II, відомі як інгібітори АПФ. Інгібітори АПФ використовуються для сприяння зниженню артеріального тиску у пацієнтів з гіпертонією шляхом блокування ферменту АПФ з перетворення ангіотензину I в ангіотензин II, що, в свою чергу, викликає вазодилатацію артеріол. Інший препарат під назвою спіронолактон використовується як сечогінний засіб, оскільки він блокує дію альдостерону і, таким чином, змушує нирки виводити воду та натрій для зменшення об'єму крові та артеріального тиску.

    Глюкокортикоїди: Кортизол

    Проміжна область кори надниркових залоз виробляє гормони, звані глюкокортикоїдами через їх ролі в метаболізмі глюкози. У відповідь на тривалі стресори вісь ГПА запускає вивільнення глюкокортикоїдів. Їх загальний ефект полягає в інгібуванні побудови тканин, одночасно стимулюючи розпад збережених поживних речовин для підтримки достатніх запасів палива. В умовах тривалого стресу кортизол сприяє катаболізму глікогену до глюкози, зберігаючи тригліцериди в жирні кислоти і гліцерин, а м'язові білки - в амінокислоти. Потім ця сировина може бути використана для синтезу додаткової глюкози та кетонів для використання в якості палива для організму. Однак негативний вплив катаболізму на енергію може призвести до руйнування м'язів і слабкості, поганого загоєння ран і придушення імунної системи.

    Багато ліків містять глюкокортикоїди для лікування різних станів, таких як ін'єкції кортизону для запалених суглобів; таблетки преднізону, ліки IV та інгалятори на основі стероїдів для управління запаленням, що виникає при астмі; і гідрокортизонові креми, які застосовуються для зняття сверблячих шкірних висипань.

    Андрогени

    Найглибша область кори надниркових залоз виробляє невелику кількість класу стероїдних статевих гормонів, які називаються андрогенами. У період статевого дозрівання і більшої частини дорослого життя андрогени виробляються в статевих залозах. Андрогени, що виробляються в корі надниркових залоз, доповнюють гонад андрогенів.

    Мозок надниркових залоз: адреналін і норадреналін

    Як зазначалося раніше, кора надниркових залоз виділяє глюкокортикоїди у відповідь на тривалий стрес, такий як важке захворювання. Навпаки, мозок надниркових залоз виділяє свої гормони у відповідь на гострий короткочасний стрес, опосередкований симпатичною нервовою системою (СНС). Медуллярна тканина складається з унікальних постгангліонових нейронів SNS, які називаються клітинами хромаффіну, які виробляють нейромедіатори адреналін (також називають адреналіном) та норадреналін (також називається норадреналіном), які хімічно класифікуються як катехоламіни. Адреналін виробляється в більшій кількості і є більш потужним гормоном.

    Секреція медуллярного адреналіну та норадреналіну контролюється нервовим шляхом, який походить від гіпоталамуса у відповідь на небезпеку або стрес. І адреналін, і норадреналін збільшують частоту серцевих скорочень, пульс та артеріальний тиск, щоб підготувати організм до боротьби зі сприйнятою загрозою або тікати від неї. Крім того, шлях розширює дихальні шляхи, підвищуючи рівень кисню в крові. Це також викликає розширення судин, ще більше збільшуючи оксигенацію важливих органів, таких як легені, мозок, серце та скелетні м'язи, а також стимулюючи звуження судин до судин, що обслуговують менш важливі органи, такі як шлунково-кишковий тракт, нирки та шкіра. Він також знижує регулювання деяких компонентів імунної системи. Інші ефекти включають сухість у роті, втрату апетиту, розширення зіниць та втрату периферичного зору.

    Розлади за участю надниркових залоз

    Кілька порушень викликаються порушенням регуляції гормонів, що виробляються наднирковими залозами. Наприклад, хвороба Кушинга - це розлад, що характеризується високим рівнем глюкози в крові, розвитком місяцеподібної форми обличчя, буйволиним горбом на потилиці, швидким набором ваги, випаданням волосся. Викликається гіперсекрецією кортизолу. Синдром Кушинга також може бути викликаний тривалим прийомом кортикостероїдних препаратів.

    На відміну від цього, гіпосекреція кортикостероїдів може призвести до хвороби Аддісона, розладу, яке викликає низький рівень глюкози в крові та низький рівень натрію в крові. Аддісонійський криз є небезпечним для життя станом через сильно низький кров'яний тиск, що виникає внаслідок нестачі рівня кортикостероїдів. [2], [3], [4], [5]

    Додаткове відео про АКТГ і надниркових залозах представлено нижче.

    АКТГ і надниркових залоз

    [6]

    Сестринські міркування щодо надниркових препаратів

    Оцінка

    Перед початком тривалої системної терапії кортикостероїдами слід провести ретельний анамнез та фізикальне обстеження для оцінки факторів ризику або раніше існуючих станів, які потенційно можуть бути посилені терапією глюкокортикоїдами, такими як діабет, дисліпідемія, цереброваскулярні захворювання (ССЗ), ГІ розлади, афективні розлади або остеопороз. Як мінімум, слід отримати базові показники маси тіла, росту, мінеральної щільності кісток та артеріального тиску, а також лабораторні оцінки, які включають повний аналіз крові (CBC), значення глюкози в крові та ліпідний профіль. У дітей також повинен бути обстежений харчовий і пубертатний статус. Симптоми та/або вплив серйозних інфекцій також слід оцінювати, оскільки кортикостероїди протипоказані пацієнтам з нелікованими системними інфекціями. Одночасне застосування інших ліків також слід оцінити перед початком терапії, оскільки між глюкокортикоїдами та кількома класами препаратів були відзначені значні лікарські взаємодії. Самки дітородного віку також повинні бути поставлені під сумнів щодо можливості вагітності, оскільки використання під час вагітності може збільшити ризик розщеплення піднебіння у потомства. [7]

    Реалізація

    Довгострокову терапію кортикостероїдами ніколи не слід припиняти різко через її вплив на вісь гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових залоз (ГПА) і потенційного придушення надниркових залоз. Замість цього, доза повинна бути зменшена, щоб дозволити організму відновити природне виробництво рівнів гормонів надниркових залоз.

    Пацієнтам, які перебувають на тривалій терапії кортикостероїдами, які також мають високий ризик переломів, рекомендується отримувати паралельне фармакологічне лікування остеопорозу. Алендронат, клас ліків бісфосфонатів, часто використовується на додаток до інших профілактичних заходів остеопорозу, таких як вправи, що несуть вагу та добавки кальцію/вітаміну D. [8]

    Оцінка

    Найнижча ефективна доза повинна використовуватися для лікування основного стану, а дозу слід регулярно повторно оцінювати, щоб визначити, чи можуть бути введені подальші скорочення.

    Параметри, описані в розділі «Оцінка», слід регулярно контролювати. Медичні працівники повинні контролювати пригнічення надниркових залоз у пацієнтів, які лікувалися кортикостероїдами більше двох тижнів або в декількох коротких курсах високодозової терапії. Симптоми недостатності надниркових залоз включають слабкість/втома, нездужання, нудоту, блювоту, діарею, біль у животі, головний біль (зазвичай вранці), поганий набір ваги та/або зростання у дітей, біль у м'язах, біль у суглобах, психіатричні симптоми, гіпотонія та гіпоглікемія. Якщо ці симптоми виникають, слід провести подальшу лабораторну роботу, таку як ранній ранковий тест на кортизол. [9]

    Препарат надниркових залоз: Кортикостероїди

    Показання

    Кортикостероїди застосовуються в якості замісної терапії при надниркової недостатності, а також для лікування різних дерматологічних, офтальмологічних, ревматологічних, легеневих, гематологічних і шлунково-кишкових (ГІ) розладів. При респіраторних станах системні кортикостероїди застосовуються для лікування гострих загострень хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) і тяжкої астми. Мінералокортикоїди в першу чергу беруть участь в регуляції електролітного і водного балансу. Глюкокортикоїди переважно беруть участь у вуглеводному, жировому та білковому обміні, а також мають протизапальну, імуносупресивну, антипроліферативну та судинозвужувальну дію. Преднізон, мабуть, найбільш широко використовуваний із системних кортикостероїдів. Зазвичай він використовується як протизапальний та імунодепресивний засіб. Гідрокортизон є широко використовуваним місцевим кремом для свербіння, а його пероральний склад використовується для лікування хвороби Аддісона. [10] Метилпреднізолон є зазвичай використовуваним ін'єкційним кортикостероїдом. Флудрокортизон має набагато більшу мінералокортикоїдну потенцію і, отже, зазвичай використовується для заміни альдостерону при хворобі Аддісона. [11] Див. Рис. 9.6 для зображень різних рецептур кортикостероїдів. [12], [13], [14]

    Фото розчину флутикасона і інгалятораФото флакона метилпреднізолону для внутрішньовенного застосуванняІлюстрація, що показує збільшений вигляд надниркових залоз і мікрофотографія поперечного перерізу тканин.

    Малюнок 9.6 Приклади кортикостероїдних препаратів (інгалятор флутиказону, внутрішньовенний метилпреднізолон та таблетки преднізолону)

    Кортикостероїди застосовуються при різних розладах, таких як:

    • Ендокринні порушення, такі як недостатність кори надниркових
    • Ревматичні розлади, такі як ревматоїдний артрит
    • Колагенові захворювання, такі як системний червоний вовчак
    • Дерматологічні захворювання, такі як важкий псоріаз
    • Алергічні стану, такі як контактний дерматит або реакції гіперчутливості ліків
    • Офтальмологічні захворювання, такі як неврит зорового нерва
    • Респіраторні захворювання, такі як астма або ХОЗЛ
    • Неопластичні захворювання, такі як лейкемія
    • Шлунково-кишкові захворювання, такі як виразковий коліт
    • Захворювання нервової системи, такі як розсіяний склероз [15]

    Механізм дії

    Глюкокортикоїди викликають глибокі та різноманітні метаболічні ефекти, як описано в розділі «Огляд основ надниркових залоз A&P» раніше. Крім того, вони модифікують імунні реакції організму. [16]

    Конкретні міркування адміністрації

    Незважаючи на їх сприятливий вплив, тривале системне застосування кортикостероїдів пов'язане з відомими побічними явищами, включаючи остеопороз і переломи, придушення надниркових залоз, гіперглікемію та діабет, серцево-судинні захворювання та дисліпідемію, дерматологічні та шлунково-кишкові явища, психіатричні порушення та імуносупресія. Один побічний ефект, який є унікальним для дітей є придушення росту. [17] Тому слід використовувати найменшу можливу дозу кортикостероїдів для контролю стану під час лікування, щоб уникнути розвитку цих несприятливих ефектів. Коли можливе зниження дозування, зниження повинно бути поступовим і не повинно бути припинено різко через пов'язане з цим придушення ГПА, яке відбувається при тривалому прийомі. Це придушення гіпоталамус-гіпофіз-надниркових залоз (ГПА) може спричинити порушення реакції на стрес, яка може зберігатися протягом декількох місяців після припинення терапії; тому в будь-якій ситуації стресу, що виникає в цей період, гормональну терапію слід відновити. Альтернативна денна терапія - це режим дозування кортикостероїдів, при якому через день вранці вводять двічі звичайну добову дозу кортикоїду. Метою такого способу терапії є мінімізація небажаних ефектів, які можуть виникнути при тривалому прийомі.

    Дози змінюються і пристосовані до процесу захворювання та особистості.

    Побічні/побічні ефекти

    Побічні/побічні ефекти кортикостероїдів включають дисбаланс рідини та електролітів; м'язова слабкість; виразкові захворювання; тонка, тендітна шкіра, яка легко синяється; погане загоєння ран; і розвиток синдрому Кушинга. Кортикостероїди можуть маскувати деякі ознаки інфекції, а під час їх використання можуть з'явитися нові інфекції. Психічні порушення можуть з'явитися при використанні кортикостероїдів, починаючи від ейфорії, безсоння, перепадів настрою, змін особистості до сильної депресії.

    Викладання та освіта пацієнтів

    Навчіть пацієнтів, які приймають тривалу терапію преднізоном, ніколи не різко припиняти прийом ліків і повідомляти про будь-які несприятливі/побічні ефекти або нові ознаки інфекції. [18]

    Глюкокортикоїдні ліки можуть викликати імуносупресію, що ускладнює виявлення ознак інфекції. Пацієнти повинні звернутися за консультацією до медичних працівників щодо введення вакцинації під час прийому глюкокортикоїдів. Пацієнти повинні повідомляти провайдеру про незвичайні набряки, збільшення ваги, втома, біль у кістках, синці, незагойні виразки, порушення зору та поведінки.

    Використання глюкокортикоїдної терапії може викликати підвищення рівня глюкози в крові. Пацієнтам слід рекомендувати вживати дієти з високим вмістом білка, кальцію та калію.

    Тепер давайте докладніше розглянемо медикаментозну сітку, яка порівнює різні склади кортикостероїдів в таблиці 9.3. [19], [20], [21], [22], [23]

    Медикаментозні сітки призначені для того, щоб допомогти студентам дізнатися ключові моменти про кожен препарат. Оскільки інформація про ліки постійно змінюється, медсестри завжди повинні проконсультуватися з доказовими ресурсами, щоб переглянути поточні рекомендації перед введенням конкретних ліків. Основна інформація, що стосується кожного класу ліків, викладена нижче. Детальну інформацію про конкретний препарат можна знайти безкоштовно на сайті Daily Med за адресою dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/index.cfm. На головній сторінці введіть назву препарату в рядок пошуку, щоб прочитати більше про ліки. Прототип/загальні препарати, перераховані в сітках нижче, також гіперпосилання безпосередньо на сторінку Daily Med.

    Таблиця 9:3 Ліки Сітка Порівняння Преднізолон, Метилпреднізолон, Гідрокортизон і Флудрокортизон
    Клас Прототипи/дженерики Міркування адміністрації Терапевтичні ефекти Побічні/побічні ефекти
    Глюкокортикоїди преднізон (PO)

    метилпреднізолон (IV)

    		 Ніколи різко не припиняйте терапію кортикостероїдами

    Використовуйте найнижчу дозу, можливу для контролю розладу та звуження, коли це можливо

    Може знадобитися одночасне лікування остеопорозу або підвищеного рівня глюкози в крові

    Регулярно контролювати на предмет розвитку симптомів пригнічення надниркових залоз

    Протипоказаний пацієнтам з нелікованими системними інфекціями

    		 Часто використовується для зменшення запалення або для імуносупресії Дисбаланс рідини та електролітів

    Підвищення рівня глюкози в крові

    М'язова слабкість

    виразкові захворювання

    Тонка, тендітна шкіра, яка легко синяється

    Погане загоєння ран

    Розвиток синдрому Кушинга

    Може маскувати деякі ознаки інфекції, і можуть з'явитися нові інфекції

    Психічні порушення можуть з'явитися при використанні кортикостероїдів, починаючи від ейфорії, безсоння, перепадів настрою, змін особистості до важкої депресії
    Актуальні глюкокортикоїди гідрокортизон крем Крем призначений тільки для використання на шкірі. Не використовувати в очах

    Нанесіть невелику кількість ліки, щоб покрити уражену ділянку шкіри тонкою рівною плівкою і акуратно втерти

    Не загортайте і не перев'язуйте оброблену область, якщо вони не включені в рецепт.

    Симптоми повинні почати покращуватися протягом перших кількох днів лікування; не використовуйте цей препарат довше 7 днів, якщо це не вказано

    		 Крем: місцеве полегшення свербіння, почервоніння та набряку Зверніться до постачальника, якщо не покращиться протягом 7 днів
    Мінералокортикоїди флудрокортизон Часто призначають спільно з кортизоном або гідрокортизоном

    Протипоказаний при наявності системної грибкової інфекції

    Постійно стежити за ознаками, які вказують на корекцію дозування необхідно, таких як загострення захворювання або стрес (операція, інфекція, травма)

    		 Заміна альдостерону при хворобі Аддісона Потенційні побічні ефекти від утримання натрію і води: гіпертонія, набряки, розширення серця, застійна серцева недостатність, втрата калію, і гіпокаліємічний алкалоз

    Критичне мислення діяльності 9.3
    Зображення лампочки в колі

    Пацієнт у закладі тривалого догляду, який має ХОЗЛ, отримує преднізолон 10 мг щодня, щоб допомогти керувати її дихальним станом. Переглянувши схему пацієнта, медсестра зауважує, що у пацієнта в минулому діагностували остеопороз, але в даний час не отримує ліки, вказані при остеопорозі. Медсестра стурбована тим, що пацієнт потребує допомоги і є ризиком падіння, тому медсестра планує зателефонувати постачальнику.

    1. Які сигнали в історії хвороби пацієнта змушують медсестру турбуватися про ризик перелому?
    2. Які ліки (и) можуть бути призначені одночасно з преднізоном, щоб зменшити ризик перелому?
    3. Яке ще навчання пацієнта може надати медсестра, щоб допомогти зменшити ризик перелому пацієнта?
    4. Для цієї пацієнтки призначається приліжкове тестування глюкози з інсуліном ковзної шкали, хоча у неї немає в анамнезі цукрового діабету. Яке обгрунтування цих наказів?
    5. Які сигнали змусять медсестру звернутися до постачальника з гіпотезою про те, що відбувається придушення надниркових залоз?

    Примітка: Відповіді на дії критичного мислення можна знайти в розділах «Ключ відповідей» в кінці книги.

    1. «1818 Надниркових залоз Glands.jpg" від OpenStax ліцензується відповідно до CC BY 4.0 Доступ безкоштовно за адресою https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/17-6-the-adrenal-glands
    2. Ця робота є похідною від Анатомія та фізіологія від OpenSTAX, ліцензована під CC BY 4.0. Доступ безкоштовно за адресою https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/1-introduction
    3. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    4. Німан, Л., Біллер, Б., Фіндлінг, Дж., Мурад, М., Ньюелл-Прайс, Дж., Savage, M, & Табарін, А. (2015, 1 серпня). Лікування синдрому Кушинга: настанова з ендокринної клінічної практики. Журнал клінічної ендокринології та обміну речовин, 100 (8). pp. 2807-2831. https://academic.oup.com/jcem/article/100/8/2807/2836065 م
    5. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., та ін. (2013). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9, 30. https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1710-1492-9-30 :05
    6. Сила Б. (2015, 12 травня). Анатомія та фізіологія: Ендокринна система: АКТГ (гормон адренокортикотропіну) V2.0. [Відео]. Ютуб. Всі права захищені. Відео використовується з дозволу. https://youtu.be/4m7XflJzm2w. ✅
    7. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., і Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م
    8. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م
    9. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م
    10. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    11. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., і Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م
    12. «Fluticasone.JPG» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
    13. «Метилпреднізолон vial.jpg" від Intropin ліцензується відповідно до CC BY 3.0
    14. «006035339lg преднізолон 20 мг пероральний Tablet.jpg" по NLM ліцензується під CC0 0
    15. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    16. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    17. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., і Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م
    18. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    19. Ця робота є похідною від Daily Med Національною медичною бібліотекою США у відкритому доступі. ✅
    20. Інформація про ліки пацієнта AHFS [Інтернет]. Бетесда (MD): Американське товариство фармацевтів системи охорони здоров'я, Inc.; c2019. Неоміцин, Поліміксин, Бацитрацин та гідрокортизон Актуальні; [переглянуто 2018 Jun 15]. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a601061.html م
    21. Борнштейн, С., Аллоліо, Б., Арльт., В., Бартель., А., Дон-Ваучоп, А., Хаммер, Г., Гусебай, Е., Мерке, Д., Мурад, М., Стратакіс, К., & Тропія, Д. (2016, 1 лютого). Діагностика та лікування первинної недостатності надниркових залоз: настанова клінічної практики ендокринного товариства. Журнал клінічної ендокринології та метаболізму, 101 (2). с. 364-389. https://doi.org/10.1210/jc.2015-1710 م
    22. Німан, Л., Біллер, Б., Фіндлінг, Дж., Мурад, М., Ньюелл-Прайс, Дж., Savage, M, & Табарін, А. (2015, 1 серпня). Лікування синдрому Кушинга: настанова з ендокринної клінічної практики. Журнал клінічної ендокринології та обміну речовин, 100 (8). pp. 2807-2831. https://academic.oup.com/jcem/article/100/8/2807/2836065 م
    23. Лю, Д., Ахмет, А., Уорд, Л., Крішнамуорті, П., Манделькорн, Е., Лі, Р., Браун, Дж., Коен, А., і Кім, Х. (2013, 15 серпня). Практичний посібник з моніторингу та лікування ускладнень системної кортикостероїдної терапії. Алергія, астма та клінічна імунологія, 9 (30). https://doi.org/10.1186/1710-1492-9-30 م