15.6: Застосування сестринського процесу

Last updated

Oct 27, 2022
Save as PDF
- 15.5: Кислотно-лужний баланс
- 15.7: Збираємо все разом

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

$\newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} }$

$\newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\id}{\mathrm{id}}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

$\newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}$

$\newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}$

$\newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}$

$\newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}$

$\newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}$

$\newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}$

$\newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}$

$\newcommand{\Span}{\mathrm{span}}$

Сестринський процес використовується постійно при догляді за особами, які мають рідинний, електролітний або кислотно-лужний дисбаланс, або ризикують їх розвиток, оскільки їх стан може швидко змінюватися. Цей системний підхід до догляду за медсестрами гарантує, що тонкі сигнали або зміни не залишаться без уваги, а відповідні результати та втручання реалізуються відповідно до поточного стану пацієнта.

Оцінка

Ретельна оцінка дає цінну інформацію про поточний рідинний, електролітний та кислотно-лужний баланс пацієнта, а також фактори ризику розвитку дисбалансу. Виконання огляду діаграми або цілеспрямованої історії здоров'я - це гарне місце для початку збору даних, з будь-якими виявленими прогалинами або розбіжностями, перевіреними під час фізичної оцінки. Важливо також враховувати відповідний термін життя або культурні міркування, які впливають на стан рідини та електролітів пацієнта.

Суб'єктивна оцінка

Суб'єктивні дані оцінки - це інформація, отримана від пацієнта як первинного джерела або членів сім'ї або друзів як вторинного джерела. Цю інформацію необхідно отримати шляхом опитування пацієнта або когось, хто супроводжує пацієнта. Частина цієї інформації може бути отримана за допомогою огляду діаграми, але її слід перевірити з пацієнтом або членом сім'ї для точності.

Суб'єктивні дані для отримання включають вік; хронічні захворювання, операції або травми в анамнезі; прийом їжі; рівень активності; призначені ліки і дотримання прийому ліків; біль; і роботу кишечника і сечового міхура. Суб'єктивні дані оцінки корисні для визначення нормальної ідентифікації шаблонів та ідентифікації ризику. Наприклад, історія захворювань нирок або серцевої недостатності ставить пацієнта під загрозу надлишку обсягу рідини, тоді як вживання сечогінних речовин ставить пацієнта під загрозу дефіциту обсягу рідини та електролітного та кислотно-лужного дисбалансу. Цукровий діабет в анамнезі також ставить пацієнта під загрозу рідинного, електролітного та кислотно-лужного дисбалансу. Визнання цих ризиків допомагає медсестрам бути готовими до ускладнень, які можуть виникнути, і дозволяє медсестрі розпізнавати тонкі сигнали в міру розвитку проблем.

Об'єктивна оцінка

Об'єктивні дані оцінки - це інформація, яку безпосередньо спостерігає медсестра. Ці дані отримують шляхом фізичного обстеження за допомогою огляду, аускультації та пальпації. Повна оцінка з ніг до голови повинна бути проведена, щоб уникнути пропущених підказок до стану пацієнта.

Для визначення балансу рідини, електроліту та кислотно-лужного стану використовуються цілеспрямовані оцінки, такі як тенденції у вазі, 24-годинному споживанні та виході, життєво важливі показники, імпульси, звуки легенів, шкіри та психічного стану.

Точні щоденні ваги можуть забезпечити важливі підказки до балансу рідини. Ваги повинні бути прийняті за однією шкалою, в один і той же час доби, при цьому пацієнт носить подібний одяг, щоб бути точним. Зміна ваги на один кілограм за 24 години вважається значною, оскільки це являє собою збільшення або втрату рідини на один літр, і про це слід повідомити постачальнику.
Точне вимірювання 24-годинного споживання та виходу допомагає перевірити результати ваги. Усереднений вихід сечі менше 30 мл/год або 0,5 мл/HR/кг концентрованої сечі слід повідомити постачальнику.
Необхідно проаналізувати життєво важливі показники. Підвищений артеріальний тиск і обмежувальні імпульси часто спостерігаються при надлишку обсягу рідини. Зниження артеріального тиску з підвищеною частотою серцевих скорочень і слабким або нитковим пульсом є характерними ознаками дефіциту обсягу рідини. Систолічний артеріальний тиск менше 100 мм рт.ст. У дорослих, якщо не передбачені інші параметри, слід повідомити медичному працівнику.
Потріскування легенів може означати надлишок обсягу рідини і часто спочатку аускультуються в нижніх задніх порах легенів.
Підтягнута, набрякла, блискуча шкіра свідчить про надлишок обсягу рідини. Зображення набряку див. Малюнок 15.15 ^{^[1]}. І навпаки, намет шкіри, сухість слизових оболонок або суха шкіра вказують на дефіцит обсягу рідини.
Нові зміни психічного стану, такі як сплутаність свідомості або зниження рівня свідомості, можуть вказувати на дисбаланс рідини, електролітів або кислотно-лужний, особливо гіпо- або гіпернатріємія, кислотно-лужний дисбаланс або дефіцит обсягу рідини.
Серцеві аритмії можуть спостерігатися при кислотно-лужному дисбалансі та дисбалансі електролітів, особливо при гіпо- або гіперкаліємії та алкалозі. Дивіться таблицю 15.6a для порівняння очікуваних та несподіваних результатів та тих, які потребують повідомлення постачальника медичних послуг.

Зображення, що показує набряк на гомілки, після натискання пальцем — Малюнок 15.15 Набряк

Таблиця 15.6a Очікувані результати порівняно з несподіваними висновками, що вказують на дисбаланс рідини ^{^[2]}
Оцінка	Очікувані висновки	Несподівані результати, що вказують на надмірний обсяг * Жирним шрифтом елементи є критичними станами, які вимагають негайного повідомлення постачальника медичних послуг.	Несподівані висновки, що вказують на недостатній обсяг рідини
життєво важливі ознаки	Артеріальний тиск, частота серцевих скорочень і рівень насичення киснем в межах норми	Підвищений артеріальний тиск, збільшення частоти дихання або зниження насичення киснем	Зниження артеріального тиску або підвищений пульс
Неврологічні	Оповіщення та орієнтованість	Головний біль	Головний біль, сплутаність свідомості, зниження рівня свідомості, запаморочення або слабкість
Серцевий	Нормальний пульс і ритм, поповнення капілярів <3 секунди та нормальні імпульси	Обмежувальні імпульси, звук серця S3 або яремне венозне здуття	Слабкі ниткові імпульси; мляве поповнення капілярів; або біль у грудях
Дихальна	Чіткі звуки легенів у всьому протязі, нормальна частота дихання та відсутність задишки	Тріск в легеневих порах, рожева піниста мокрота, задишка або дихальний дистрес	Можлива задишка
шлунково-кишковий	Звуки кишечника присутні x4 квадранти і нормальна консистенція стільця і частота для пацієнта		Запор при сухому твердому стільці
Сечовий	Прозора сеча, нормальна питома вага сечі та виділення сечі більше 30 мл/год	Зниження виділення сечі <30 мл/год або < 0,5 мл/кг/год концентрованої сечі	Зниження виділення сечі <30 мл/год або <0,5 мл/кг/год концентрованої сечі, або підвищена питома вага сечі
покривні	Нормальний тургор шкіри і волога слизова	Тісна, набрякла або блискуча шкіра	Палатка (поганий тургор шкіри); суха, липка слизова оболонка; або суха шкіра
Вага	<1 кг зміна ваги протягом 24 годин	> 1kg збільшення протягом 24 годин	> 1 кг зменшення протягом 24 годин

Примітка

Перегляньте додаткові відомості про оцінку цих систем організму в Open RN Nursing Skills.

Діагностична та лабораторна робота

Діагностичні тести та лабораторна робота дають важливу інформацію про стан рідини, електролітний та кислотно-лужний баланс і повинні використовуватися разом з ретельною суб'єктивною та об'єктивною оцінкою для формування повної картини загального стану пацієнта. Важливо кластерувати діагностичні та лабораторні дані оцінки з суб'єктивними та об'єктивними даними оцінки, щоб забезпечити повну картину оцінки. Це допоможе забезпечити правильну інформацію повідомляється провайдеру в міру необхідності.

Лабораторна робота дає важливі підказки до загального стану рідини. Загальні лабораторні тести, що використовуються для оцінки стану рідини, включають осмолярність сироватки крові, питому вагу сечі, гематокрит та азот сечовини крові (BUN).

Осмолярність сироватки крові (часто замінюється терміном осмоляльність сироватки крові) вимірює концентрацію частинок в крові з нормальним діапазоном від 275 до 295 ммоль/кг). Нормальні діапазони значень можуть дещо відрізнятися в різних лабораторіях. У здорових людей, коли осмоляльность сироватки крові стає високою, організм виділяє антидіуретичний гормон (АДГ). Цей гормон змушує нирки реабсорбувати воду, в результаті чого відбувається розрідження крові і повернення осмолярності сироватки крові до нормального діапазону. Підвищений рівень осмолярності сироватки крові означає, що кров більш концентрована, ніж зазвичай, і часто вказує на дефіцит обсягу рідини. Зниження осмолярності сироватки крові означає, що кров більш розріджена, ніж зазвичай, і може свідчити про надлишок обсягу рідини. ^{^[3]}

Осмолярність сечі вимірює концентрацію частинок в сечі. Підвищений результат осмолярності сечі означає, що сеча концентрована і може свідчити про дефіцит обсягу рідини. Результат зниження осмолярності сечі означає, що сеча розріджена і може свідчити про надмірне споживання рідини. ^{^[4]} Питома вага сечі - це аналіз сечі, який зазвичай вимірює стан гідратації шляхом вимірювання концентрації частинок в сечі. Нормальні рівні питомої ваги сечі знаходяться в межах від 1.010 до 1.020. Питома вага сечі вище 1.020 вказує на концентровану сечу і може вказувати на дефіцит обсягу рідини, аналогічно підвищеній осмолярності сечі. Питома вага сечі нижче 1,010 вказує на розведену сечу, що може виникнути при надмірному споживанні рідини. ^{^[5]}

Коли виникає стан під назвою «Надмірний обсяг рідини», змінені фізіологічні механізми впливають на здатність нирок збільшувати виділення сечі для усунення надмірного обсягу рідини, що призводить до зменшення виділення сечі. В результаті осмолярність сироватки крові зменшується в міру затримки рідини, але питома вага сечі підвищується, оскільки сеча концентрована.

Гематокрит (HCT) - це аналіз крові, який вимірює, скільки вашої крові складається з еритроцитів порівняно з рідким компонентом крові, який називається плазмою. Він часто є частиною повного аналізу крові (CBC), звичайного тесту, який вимірює різні компоненти вашої крові. Нормальний гематокрит для чоловіків становить від 42 до 52%; для жінок це від 37 до 47%, але ці діапазони можуть дещо відрізнятися в різних лабораторіях.

Окрім вимірювання еритроцитів, рівень гематокриту також може використовуватися для оцінки балансу рідини. При дефіцитному обсязі рідини плазмовий компонент крові також зменшується, викликаючи підвищену концентрацію еритроцитів (і підвищений гематокрит). У цьому випадку вживання більшої кількості рідини або прийом внутрішньовенних рідин призведе рівень гематокриту до норми. І навпаки, якщо пацієнт відчуває «Надмірний обсяг рідини», плазмовий компонент крові збільшується, викликаючи розрідження еритроцитів і зниження рівня гематокриту. ^{^[6], ^[7]} Див. Рис. 15.16 ^{^[8]} для ілюстрації нормального гематокриту, підвищеного гематокриту та зниження гематокриту через дисбаланс рідини.

Ілюстрація, що показує вплив дисбалансу рідини на гематокрит — Малюнок 15.16 Вплив дисбалансу рідини на гематокрит

Азот сечовини крові (BUN) вимірює кількість азоту сечовини у вашій крові. Рівень БАН та креатиніну в сироватці крові використовуються для оцінки функції нирок, при цьому підвищений рівень свідчить про погіршення функції нирок. Загалом, нормальний діапазон BUN становить від 7 до 20 мг/дл, але нормальні діапазони варіюються залежно від еталонного діапазону, який використовується лабораторією, та віку пацієнта. Пацієнти з «дефіцитним об'ємом рідини» також можуть мати підвищений рівень BUN з тієї ж причини, що впливає на гематокрит; при зниженні рівня в плазмі кров стає більш концентрованою.

Окрім моніторингу лабораторної роботи за результатами, що вказують на дисбаланс рідини, слід уважно стежити за електролітами, зокрема натрієм, калієм, кальцієм, фосфором та магнієм, для пацієнтів з групи ризику. Зверніться до таблиці 15.4 розділу «Електроліти» для огляду дисбалансу електролітів, загальних симптомів та загальних методів лікування.

Додатковими діагностичними тестами, що використовуються для оцінки ознак рідинного та електролітного дисбалансу, є рентген грудної клітки та електрокардіограма. Рентген грудної клітки оцінює наявність рідини в легенях, поширене ускладнення надмірного обсягу рідини. Електрокардіограма (ЕКГ) оцінює наявність серцевих ускладнень, що виникають внаслідок електролітного дисбалансу.

Гази артеріальної крові використовуються для ретельного спостереження за важкохворими пацієнтами, такими як пацієнти з діабетичним кетоацидозом або при важкому дихальному дистресі. Результати ABG дають важливі підказки про дихальний стан, оксигенацію та обмінні процеси, що відбуваються в організмі. Див. Таблицю 15.6b для зведення лабораторних результатів, пов'язаних з рідинним, електролітним та кислотно-лужним дисбалансом.

Таблиця 15.6b Лабораторні значення, пов'язані з дисбалансами рідини та електролітів
Значення лабораторії	Нормальні діапазони
осмолярність сироватки	від 275 до 295 ммоль/кг
Питома вага сечі	1.010 і 1.020
Гематокрит	Чоловіки: від 42 до 52% Жінки: від 37 до 47%
БУЛОЧКА	Від 7 до 20 мг/дл
Сироватка натрію	135-150 мЕкв/л
Сироватка калію	3,5-5 мЕкв/л
Сироватка магнію	1,5-2,4 мЕкв/л
Сироватковий кальцій	8,5-10,3 мг/дл
Фосфор сироватки	2,5-4 мг/дл
МІШОК	рН: 7,35 і 7,45 ПаО2:80-100 мм рт.ст. НСО3:22-26 мекв/л ПаО2:35-45 мм рт.ст.

Міркування тривалості життя

Існує кілька міркувань тривалості життя при оцінці рідини, електроліту та кислотно-лужного балансу.

Новонароджені та немовлята

Новонароджені та немовлята мають велику частку ваги води порівняно з дорослими, причому приблизно 75% ваги становить вода. Протягом першого тижня після народження позаклітинна рідина втрачається в сечі разом з натрієм. Крім того, компенсаторні механізми, такі як ренін-ангіотензин-альдостеронова система, менш розвинені, а нирки новонароджених менше здатні концентрувати сечу, в результаті чого знижується здатність утримувати натрій. Новонароджені та немовлята також мають більшу площу поверхні тіла, що робить їх більш сприйнятливими до невідчутних втрат рідини через шкіру та легені через випаровування. Це викликає підвищений ризик розвитку гіпонатріємії і дефіциту обсягу рідини. Навпаки, новонароджені менш здатні виводити калій, ставлячи їх під загрозу гіперкаліємії. ^{^[9]} Епізоди блювоти та діареї також ставлять немовлят до підвищеного ризику швидкого розвитку порушень рідини та електролітів.

При контролі виділення сечі у немовлят батьки часто запитують про кількість мокрих підгузників в день. Медсестри також можуть зважувати підгузники для госпіталізованих немовлят для більш точного вимірювання виділення сечі.

Діти та підлітки

Діти та підлітки піддаються ризику зневоднення, коли фізично активні в жарких умовах, що викликають надмірне потовиділення. Хвороби, що викликають діарею, блювоту або лихоманку, також можуть швидко спричинити дефіцит рідини, якщо споживання рідини мало, щоб замінити втрачену воду та натрій. З цієї причини важливо навчати батьків щодо важливості споживання рідини, коли їхня дитина потіє або хворіє. ^{^[10]}

Літні дорослі

Люди похилого віку піддаються ризику дисбалансу рідини та електролітів з різних причин, включаючи хірургічне втручання, хронічні захворювання, такі як хвороби серця та нирок, вживання сечогінних препаратів та зниження рухливості, що обмежує здатність отримувати гідратацію. Вони також мають знижений рефлекс спраги, що сприяє зниженню споживання рідини. Функція нирок природним чином зменшується з віком, що призводить до зниження затримки натрію і води, а також зниження виведення калію. Ці фактори ставлять пацієнтів похилого віку до ризику дефіциту обсягу рідини та порушень електролітів. ^{^[11]}

діагнози

Існує багато діагнозів сестринської справи, застосовних до рідинного, електролітного та кислотно-лужного дисбалансу. Перегляньте ресурс планування сестринської допомоги для поточних діагнозів, затверджених NANDA-I, пов'язаних з ними факторів та визначальних характеристик. Див. Таблицю 15.6c для часто використовуваних діагнозів NANDA-I, пов'язаних з пацієнтами з дисбалансом рідини та електролітів. ^{^[12]}

Таблиця 15.6c Загальні діагнози медсестер NANDA-I, пов'язані з дисбалансом рідини та електролітів ^{^[13]}
Діагностика НАНДА-I	Визначення	Визначення характеристик
Надлишковий обсяг рідини	Надмірне споживання та/або затримка рідини.	Пригодницькі звуки дихання Підвищений артеріальний тиск Змінений психічний стан Тривога Зниження гематокриту, осмолярності сироватки крові та BUN Задишка Набряк Споживання рідини перевищує вихід Розтягування яремної вени непосидючість Збільшення ваги>1 кг/24 години
Дефіцит обсягу рідини	Зниження внутрішньосудинної, інтерстиціальної та/або внутрішньоклітинної рідини. Це стосується зневоднення, втрати води поодинці без зміни натрію.	Змінений психічний стан Зниження тургору шкіри Зниження артеріального тиску Зниження виділення сечі Сухість шкіри і слизових оболонок Підвищення частоти серцевих скорочень Підвищення осмолярності сироватки крові, гематокриту та BUN Підвищена концентрація сечі Раптова втрата ваги Спрага Слабкість
Ризик незбалансованого обсягу рідини	Сприйнятливі до зменшення, збільшення або швидкого переходу від однієї до іншої внутрішньосудинної, інтерстиціальної та/або внутрішньоклітинної рідини, що може поставити під загрозу здоров'я. Це стосується втрати рідини в організмі, посилення або обох.	Діарея Блювота Надмірний об'єм рідини Недостатній обсяг рідини
Ризик електролітного дисбалансу	Сприйнятливий до змін рівня електролітів в сироватці крові, що може поставити під загрозу здоров'я.	Діарея Блювота Надмірний об'єм рідини Недостатній обсяг рідини

Приклад надлишкового обсягу рідини

Хворого з серцевою недостатністю госпіталізували з гострим загостренням з задишкою і збільшенням набряку в нижніх кінцівках. Зразок заяви PES: «Надлишок обсягу рідини пов'язаний з порушеним регуляторним механізмом, про що свідчить набряки, потріскування в нижніх задніх легенях та збільшення ваги 2 кг за 24 години».

Приклад дефіцитного обсягу рідини

У літнього пацієнта розвивається сильна діарея через харчове отруєння і госпіталізується в стаціонар з зневодненням. Зразок заяви PES: «Дефіцитний об'єм рідини, пов'язаний з недостатнім споживанням рідини, про що свідчить артеріальний тиск 90/60, сухість слизових оболонок, зниження виділення сечі та збільшення гематокриту».

Ризик для незбалансованого обсягу рідини Приклад

У пацієнтки, яка знаходиться на десяти тижнях вагітності, розвинулася сильна блювота через сильну ранкову нудоту. Зразок заяви PES: «Ризик незбалансованого обсягу рідини, про що свідчить блювота». Медсестра планує проінформувати пацієнта про поради щодо збереження гідратації, незважаючи на блювоту, а також про те, коли звертатися до постачальника, якщо розвиваються ознаки зневоднення.

Приклад ризику електролітного дисбалансу

Хворому з хронічними захворюваннями нирок призначають сечогінний засіб для контролю затримки рідини. Зразок заяви PES: «Ризик електролітного дисбалансу, про що свідчить недостатнє знання модифікованих факторів». Медсестра планує проінформувати пацієнта про ознаки і симптоми дисбалансу рідини і електролітів і коли звертатися до постачальника.

Примітка: Нагадаємо, що діагнози ризику не містять пов'язаних факторів у твердженнях PES, оскільки для пацієнта виявляється вразливість для потенційної проблеми. Натомість фраза «як свідчить» використовується для позначення доказів ризику, який існує. Детальніше про формулювання заяв PES читайте в розділі «Сестринський процес».

Ідентифікація результатів

Цілі для пацієнта, який відчуває дисбаланс рідини, електролітів або кислотно-лужних залежать від обраного діагнозу сестринської справи та конкретної ситуації пацієнта. Як правило, цілі повинні стосуватися вирішення дисбалансу. Наприклад, якщо сестринський діагноз - надлишковий обсяг рідини, то відповідна мета буде стосуватися дозволу надлишку обсягу рідини. Пам'ятайте, що цілі широкі, а результати повинні бути вузько зосереджені та написані у форматі SMART (конкретні, вимірювані, досяжні, реалістичні та орієнтовані на час).

Для сестринського діагнозу надлишкового обсягу рідини загальна мета полягає в тому, «Пацієнт досягне балансу рідини». Рідинний баланс для пацієнта з надлишковим об'ємом рідини вказується вагою тіла, що повертається до вихідного рівня без периферичних набряків, роздуття вени шиї або додаткових звуків дихання. ^{^[14]} Прикладом SMART результату є: «Пацієнт буде підтримувати чіткі звуки легенів без ознак задишки протягом наступних 24 годин».

Для пацієнтів, які відчувають дисбаланс електролітів, відповідною метою є: «Пацієнт підтримуватиме рівень натрію, калію, кальцію, фосфору, магнію та/або рН у сироватці крові в межах норми». Додатковою метою є: «Пацієнт буде підтримувати нормальний синусовий ритм серця з регулярним показником», оскільки багато електролітні дисбаланси впливають на електропровідну систему серця, і це небезпечне для життя ускладнення.

Планування інтервенцій

Доказові втручання слід планувати відповідно до анамнезу пацієнта та специфічного дисбалансу рідини, електролітів або кислотно-лужного дисбалансу. Зверніться до ресурсу планування сестринської допомоги для доказових втручань для конкретних діагнозів сестринської справи. У таблиці 15.6d перераховані вибрані втручання для ключових дисбалансів. ^{^[15], ^[16],} ^{^[17], ^[18]}

Таблиця 15.6d Втручання при дисбалансах
Сестринська діагностика	Інтервенції
Надмірний об'єм рідини	Вводити призначені сечогінні засоби для усунення зайвої рідини в міру необхідності і контролю за ефектом. Моніторинг побічних ефектів діуретиків, таких як ортостатична гіпотензія та електролітний дисбаланс. Розташуйте пацієнта з піднятим узголів'ям ліжка, щоб полегшити дихальну функцію в міру необхідності. Реалізуйте обмеження рідини, якщо замовлено. Для комфорту надайте крижані чіпси, якщо це доречно. Допомога у виборі дієти, щоб зменшити споживання натрію. Контролюйте вагу та повідомляйте постачальника про збільшення ваги> 1 кг за 24 години. Точно вимірюйте та контролюйте споживання та вихід рідини, як наказано. Повідомте постачальника про виділення сечі менше 30 мл/год або 0,5 мл/кг/год або за замовленням. Контролюйте артеріальний тиск, частоту серцевих скорочень, частоту дихання та пульсоксиметр. Слідкуйте за звуками легенів для нових або погіршення тріщин. Повідомте постачальника про нові аномальні висновки. Контролюйте погіршення набряку та повідомте постачальника, як зазначено. Контролюйте розтягнення яремної вени з піднятою голівкою ліжка від 30 до 45 градусів. Слідкуйте за пацієнтом на предмет неспокою, тривоги або розгубленості. Впроваджуйте запобіжні заходи, якщо вони є. Повідомте постачальника про нові або погіршення результатів. Якщо набряки присутні в кінцівках, надайте такий догляд, як підйом і стиснення, а також репозиція, щоб запобігти руйнуванню шкіри. Моніторинг лабораторних результатів, що стосуються стану рідини, таких як осмолярність сироватки крові, питома вага сечі, гематокрит та BUN. Навчайте пацієнта та членів сім'ї про ліки, обмеження рідини, обмеження натрію та моніторинг вдома на предмет різких змін ваги, погіршення набряку або погіршення задишки.
Дефіцит обсягу рідини	Заохочуйте прийом рідини в ротовій порожнині, як переноситься Забезпечити рідиною пацієнт вважає за краще в межах легкої досяжності Мінімізуйте споживання напоїв з сечогінним або проносним ефектом (наприклад, кава, чай, алкоголь, сік чорносливу). Вводити IV рідини за замовленням і контролювати реакцію пацієнта. Як правило, ізотонічні рідини замовляють для гідратації. Стежити за потенційним розвитком надлишкового обсягу рідини. Контролюйте вагу і стежте за різкими зменшеннями, особливо при наявності зниженого виділення сечі. Контролюйте загальне споживання рідини та виводите кожні чотири години. Повідомте про вихід сечі, рівний або менше 30 мл/год або 0,5 мл/кг/год, тому що це може свідчити про пошкодження нирок на додаток до дефіциту обсягу рідини. Контролюйте пульс, дихання та артеріальний тиск кожні 15 хвилин до однієї години для нестабільних пацієнтів та кожні 4 години для стабільних пацієнтів. Розпізнавати та повідомляти про ознаки насувається гіповолемічного шоку, включаючи підвищений пульс і дихання; зниження артеріального тиску нижче вихідного рівня; холодна, липка шкіра; слабкий нитковий пульс; і сплутаність свідомості. Пацієнти, які прогресують до гіповолемічного шоку, потребують невідкладної допомоги. Перевірте ортостатичний артеріальний тиск з пацієнтом лежачи і стоячи. Для виконання цієї процедури попросіть пацієнта полежати 5 хвилин. Виміряйте артеріальний тиск (АТ) і частоту пульсу. Поставте пацієнта стояти. Повторіть вимірювання АТ і частоти пульсу після стояння 1 і 3 хвилини. Зниження систолічного артеріального тиску > 20 мм рт.ст. або зниження діастолічного артеріального тиску > 10 мм рт.ст., або якщо пацієнт повідомляє про відчуття легкості або запаморочення, вважається ненормальним. ^{^[19]} Ортостатичну гіпотензію слід повідомити постачальнику та впровадити заходи безпеки для запобігання падінню. Розпізнайте та вирішуйте фактори, що сприяють дефіцитному об'єму рідини, такі як діарея, блювота, лихоманка, терапія діуретиками або неконтрольований цукровий діабет. Вводити ліки, такі як протидіарейні та протиблювотні засоби, якщо це необхідно. Моніторинг лабораторних результатів, що стосуються стану рідини, таких як осмолярність сироватки крові, питома вага сечі, гематокрит та BUN. Навчіть пацієнта та членів сім'ї про ознаки зневоднення, за якими слід спостерігати вдома. Нагадуйте літнім людям, що відчуття спраги часто зменшується з віком.
Ризик електролітного дисбалансу	Контролюйте психічний стан, життєві показники та серцевий ритм принаймні кожні 8 годин або частіше за потреби. Електролітний дисбаланс може спричинити сплутаність свідомості, серцеві дисритмії, м'язову слабкість, набряки та дихальну недостатність. Перегляньте відповідні лабораторні результати та повідомте про ненормальні результати постачальнику. Перегляньте медичну карту пацієнта на предмет можливих причин змінених рівнів електролітів, таких як діуретики, захворювання нирок, втрата шлунково-кишкової рідини, дренаж з ран або опіків та надмірне потовиділення. Зверніться до потенційних причин з провайдером. Адмініструвати PO та IV електролітні добавки за замовленням для недоліків. Обмежте дієтичне споживання специфічних надлишків електролітів. Вводити електроліт-зв'язуючі препарати, такі як Кайексалат при гіперкаліємії, за призначенням. Вводити IV рідини для сприяння ниркової екскреції надлишкового рівня електролітів, як це передбачено. Навчайте пацієнта та членів сім'ї щодо вибору дієти, що відповідає конкретному дисбалансу електролітів. Надайте інформацію про моніторинг потенційного дисбалансу електролітів в домашніх умовах внаслідок їх ліків.

Примітка

Детальніше про ліки, що впливають на баланс рідини та електролітів, такі як діуретики, читайте у розділі «Серцево-судинна та ниркова система» у Open RN Nursing Pharmacology.

Прочитайте про внутрішньовенні рідини, що використовуються для лікування дефіциту обсягу рідини, у розділі «Управління IV терапією» у Open RN Навички медсестер.

Безпечно впроваджуйте втручання

Пацієнти з дисбалансом рідини та електролітів можуть швидко перейти від одного дисбалансу до іншого на основі отриманих методів лікування. Важливо переоцінити пацієнта перед впровадженням втручань, щоб забезпечити поточний стан виправдовує призначене втручання. Наприклад, пацієнт, який госпіталізований з дефіцитом обсягу рідини, отримував внутрішньовенні рідини (IV) протягом останніх 24 годин. Коли медсестра готується до введення наступного мішка IV рідини, вона помічає, що у пацієнта розвинувся набряк у нижніх кінцівок. Вона слухає його легені і виявляє потріскування. Медсестра сповіщає лікаря, що призначає ліки, і замовлення на внутрішньовенне введення рідини припиняється і надходить новий наказ на сечогінні ліки.

Тому оцінки нових або погіршуються дисбалансів слід проводити до впровадження інтервенцій: ^{^[20]}

Стежити за добовими вагами на предмет різких змін. Про зміну ваги більше 1 кг за 24 години (використовуючи ту саму шкалу та тип одягу) слід повідомити постачальнику.
Контролюйте розташування та ступінь набряку за шкалою 1+ до 4+ для кількісної оцінки набряків.
Контролюйте споживання та вихід протягом 24-годинного періоду; зверніть увагу на тенденції зменшення виділення сечі по відношенню до споживання рідини, що вказує на потенційний розвиток надлишку обсягу рідини.
Контролюйте лабораторні роботи, такі як осмолярність сироватки крові, натрій сироватки, BUN та гематокрит для відхилень. (Наприклад, у пацієнта, який отримує IV рідини, може розвинутися надлишок обсягу рідини, що призводить до зниження рівня осмолярності сироватки крові, натрію в сироватці крові, BUN та гематокриту. І навпаки, пацієнт, який отримує в/в діуретики, може швидко зневоднюватися, в результаті чого підвищений рівень осмолярності сироватки крові, натрію в сироватці крові, БАН та гематокриту.)
Для пацієнтів, які отримують внутрішньовенні рідини, стежать за розвитком надлишкового обсягу рідини. Слідкуйте за звуками легенів на предмет потріскування і запитайте про наявність задишки. Повідомте постачальнику про нові аномальні результати.
Пацієнтам, які отримують терапію діуретиками, слід контролювати дефіцит обсягу рідини та електролітний дисбаланс, такий як гіпокаліємія та гіпонатріємія.

Впроваджуйте запобіжні заходи щодо падіння для пацієнтів з ортостатичною гіпотензією, неспокою, тривогою або плутаниною, пов'язаною з дисбалансом рідини.

Оцінка

Ефективність втручань, реалізованих для підтримки балансу рідини, повинна постійно оцінюватися. Оцінка допомагає медсестрі визначити, чи досягнуті цілі та результати, і чи є втручання все ще придатними для пацієнта. Якщо результати та цілі будуть досягнуті, план догляду, швидше за все, може бути припинений. Якщо результати і цілі не будуть досягнуті, їх може знадобитися переглянути. Можливо також, що втручання може знадобитися додати або переглянути, щоб допомогти пацієнту досягти своїх цілей та результатів. У таблиці 15.6e наведено перелік результатів оцінки, що свідчать про покращення дисбалансів.

Таблиця 15.6e Оцінка для поліпшення дисбалансів
Дисбаланс	Ознаки та симптоми поліпшення
Надлишок обсягу рідини	Зниження тріщин, зменшення набряку, зменшення задишки та/або поліпшення здуття яремних вен
Дефіцит обсягу рідини	Підвищення артеріального тиску, зниження частоти серцевих скорочень, нормальний тургор шкіри і/або вологі слизові оболонки
Дисбаланс електролітів	Рівень електролітів повертається до норми та/або відсутність ознак або симптомів дефіциту або надлишку
Кислотно-лужний дисбаланс	АБГ повертаються до нормального або вихідного рівня, дозволу блювоти або діареї та/або відсутні дихальні розлади

«Combinpedal.jpg» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
Ель-Шаркаві, А.М., Сахота, О., Моган, Р.Дж., і Лобо, Д.Н. (2014). Патофізіологія рідинно-електролітного балансу у літнього дорослого хірургічного пацієнта. Клінічне харчування, 33 (1), 6-13. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.11.010 ✅
Медична енциклопедія А.Д.А.М. Атланта (Джорджія): A.D.A.M., Inc.; c1997-2021. Аналіз крові на осмоляльність; [оновлено 2021, 8 лютого]. https://medlineplus.gov/ency/article/003463.htm ✅
Renceus.com. (н.д.). Осмоляльність сироватки і сечі. https://www.rnceus.com/renal/renalosmo.html ✅
Фласар, К. Що таке питома вага сечі? Сестринська справа 2008, 38 (7), 14. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000325315.41513.a0. م
МедлайнПлюс [Інтернет]. Бетесда (MD): Національна медична бібліотека (США); тест на гематокрит; [оновлено 2020, липень 31; переглянуто 2020 р., 31 липня; цитується 2021, 11 лютого]. https://medlineplus.gov/lab-tests/hematocrit-test/ ✅
Біллетт Г.Х. (1990). Гемоглобін і гематокрит. У Walker HK., Hall W.D., Hurst J.W. (ред.), Клінічні методи: історія, фізичні та лабораторні дослідження (3-е видання). Маслюки. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK259/ ✅
«1901_Composition_of_Blood.jpg» арабською мовою ліцензується відповідно до CC BY 3.0
Рінгер С. Рідинна і електролітна терапія у новонароджених. Актуалізовано. https://www.uptodate.com/contents/fluid-and-electrolyte-therapy-in-newborns ⟩
Іглесія, І., Гелінкс, І., Де Мігель-Етайо, П.М., Гонсалес-Гіль, Е., Салас-Сальвадо, Дж., Кавурас, С., Ганді, Дж., Мартінес, Х., Бардосоно, С., Абдоллахі, М., Нассері, Е., Ярош, А., Ма, Г., Кармуега, Е., Тьєбо І., Морено Л.А. (2015). Загальне споживання рідини дітьми та підлітками: перехресні опитування в 13 країнах світу. Європейський журнал харчування, 54, 57—67. https://doi.org/10.1007/s00394-015-0946-6 ✅
Ель-Шаркаві, А.М., Сахота, О., Моган, Р.Дж., і Лобо, Д.Н. (2014). Патофізіологія рідинно-електролітного балансу у літнього дорослого хірургічного пацієнта. Клінічне харчування, 33 (1), 6-13. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2013.11.010 ✅
Гердман Т., & Каміцуру С. Міжнародні діагнози медсестер NANDA: визначення та класифікація 2018-2020 (11-е видання). Видавці Тіме. С. 182-186. ←
Гердман Т., & Каміцуру С. Міжнародні діагнози медсестер NANDA: визначення та класифікація 2018-2020 (11-е видання). Видавці Тіме. С. 182-186. ←
Еклі, Б., Ладвіг, Г., Макіч, М.Б., Мартінес-Кратц, М., і Занотті, М. (2020). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (12-е видання). Ельзев'є. с. 360-363, 406-416. ←
Еклі, Б., Ладвіг, Г., Макіч, М.Б., Мартінес-Кратц, М., і Занотті, М. (2020). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (12-е видання). Ельзев'є. с. 360-363, 406-416. ←
Перевантаження рідини. (2021). Радник Ліппінкотта. http://advisor.lww.com ⟩
Зневоднення. (2021). Радник Ліппінкотта. http://advisor.lww.com ⟩
Електролітний дисбаланс. (2021). Радник Ліппінкотта. http://advisor.lww.com ⟩
Центри з контролю та профілактики захворювань. Оцінка - вимірювання ортостатичного артеріального тиску. [1]CDC.gov/Стеді/PDF/Вимірювання_ортостатичні_кров_тиску-друк.pdf
Еклі, Б., Ладвіг, Г., Макіч, М.Б., Мартінес-Кратц, М., і Занотті, М. (2020). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (12-е видання). Ельзев'є. с. 360-363, 406-416. ←