Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

13.3: Застосування сестринського процесу

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    72040

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Оцінка

    Оскільки проблеми мобільності безпосередньо пов'язані з порушеннями опорно-рухового апарату, проводять ретельну оцінку опорно-рухового апарату та його впливу на стан рухливості пацієнта. Оцініть м'язову силу і координацію, а потім оцініть навички рухливості в наступному порядку: рухливість в ліжку, звисання на ліжку при опорному і непідтримуваному сидінні, перенесення ваги при переведенні з сидіння на стояння або на стілець, стояння і ходьба з допомогою, самостійна ходьба.

    Примітка

    Детальніше про виконання розділу «Опорно-руховий апарат оцінки» в Open RN Сестринські навички.

    Оскільки нерухомість може негативно вплинути на кілька систем організму, проведіть ретельну оцінку пацієнтам з порушеннями рухливості. Оцініть серцево-судинну систему, включаючи артеріальний тиск, звуки серця, верхівкові та периферичні імпульси та час заповнення капілярів. Оцініть наявність набряку нижніх кінцівок і на наявність ознак потенційного тромбозу глибоких вен (ТГВ).

    Оцініть дихальну систему, включаючи частоту дихання, насичення киснем, звуки легенів, рух і симетрію грудної стінки, а також глибину та зусилля дихання. Оцініть потенційні ознаки ателектазу та пневмонії.

    Оцініть шлунково-кишкову систему шляхом огляду на розтяжку, аускультуючі звуки кишечника та пальпації живота на предмет хворобливості. Запитайте пацієнта про дату останнього спорожнення кишечника та контролюйте структуру стільця та характеристики стільця. При підозрі на запор пальпуйте лівий нижній квадрант пацієнта на наявність ознак наявності стільця. Оцініть наявність порушень сечовивідних шляхів, пов'язаних з нерухомістю, таких як надлобкове здуття або хворобливість, які можуть виникнути внаслідок затримки сечі. Контролюйте 24-годинну тенденцію прийому та виходу, а також за симптомами дизурії, терміновості або частоти. Зверніть увагу, якщо нетримання сечі відбувається через нездатність пацієнта вчасно дістатися до вбиральні. [1]

    Міркування тривалості життя

    На кожному етапі росту і розвитку медсестра оцінює рухливість пацієнта і забезпечує відповідну освіту. Наприклад, немовлята рухають кінцівками, тримають голову вгору, катаються, сидять, повзають, стоять, а потім з часом ходять. Батьки отримують освіту про ці віхи розвитку під час відвідування дитини. Працюючи з дітьми шкільного віку, медсестри надають освіту, щоб запобігти травмам, які можуть виникнути при активності, наприклад, використання шоломів та наколінників для запобігання травм під час їзди на велосипеді та скейтбордингу. Коли підлітки стають дорослими, медсестра дає освіту про вплив алкоголю та інших наркотиків на рівновагу та безпеку під час водіння. Дорослі люди похилого віку мають підвищений ризик нерухомості. Такі стани, як остеоартроз, ортостатична гіпотензія, дисфункція внутрішнього вуха, остеопороз, що призводить до переломів стегна, інсульту та хвороби Паркінсона, є одними з найпоширеніших причин нерухомості в літньому віці.

    Госпіталізація створює ризик зміни функціонального стану літніх людей внаслідок гострого захворювання, зниження рухливості та негативних наслідків постільного режиму. Американська академія медсестер видала рекомендацію в 2014 році, в якій говорилося: «Не дозволяйте літнім дорослим лежати в ліжку або тільки вставати на крісло під час перебування в лікарні». Ця рекомендація підкреслює важливість впровадження доказових заходів для сприяння активності під час госпіталізації для запобігання функціональному зниженню у літніх людей. [2]

    Примітка

    Перегляньте доказові стратегії для зменшення функціонального зниження госпіталізованих людей похилого віку, надані Хартфордським інститутом геріатричної сестринської справи. [3]

    діагнози

    Існує кілька сестринських діагнозів, пов'язаних з рухливістю. Перегляньте джерело планування сестринської допомоги для поточних діагнозів та втручань, затверджених NANDA-I. Зазвичай використовується NANDA-I сестринський діагноз - це порушення фізичної рухливості. [4] Див. Таблицю 13.3 для визначення та вибраних визначальних характеристик цього діагнозу. [5]

    Таблиця 13.3 NANDA-I Сестринська діагностика порушення фізичної рухливості [6]
    Діагностика НАНДА-I Визначення Вибрані визначальні характеристики
    Порушення фізичної рухливості Обмеження в самостійному, цілеспрямованому русі тіла або однієї або декількох кінцівок Переробка ходи

    Зниження дрібної моторики

    Зниження грубої моторики

    Зменшення діапазону руху

    Зменшення часу реакції

    Труднощі повороту

    Напружена задишка

    Постуральна нестабільність

    Нескоординований або повільний рух

    Зразок сестринського діагнозу у форматі PES: «Порушення фізичної рухливості, пов'язане зі зниженням м'язової сили, про що свідчить повільний рух та зміна ходи».

    Ідентифікація результатів

    Вибіркова загальна мета для пацієнта з порушеннями фізичної рухливості полягає в тому, «Пацієнт буде брати участь у щоденній діяльності максимально можливою для свого стану».

    Зразок результату SMART: «Пацієнт продемонструє відповідне використання адаптивного обладнання (наприклад, ходунка) для безпечної амбуляції до кінця зміни».

    Планування інтервенцій

    Сестринські втручання сприяють рухливості пацієнта та запобігають наслідкам нерухомості. Щоб уникнути або мінімізувати ускладнення нерухомості, мобілізуйте хворого якомога швидше і в максимально повній мірі. Зусилля з мобілізації, починаючи від звисання на краю ліжка, сидіння на кріслі та надання допомоги в ранній амбулації, залежать від унікальних обставин пацієнта, таких як їх медичний стан та виконана операція. Наприклад, пацієнт, який проходить катетеризацію серця, може бути мобілізований протягом декількох годин після процедури, тоді як пацієнт, який проходить повне ендопротезування коліна, може почати мобілізацію через 24 години після операції. [7] Дивіться подробиці про протоколи ранньої мобілізації раніше в цьому розділі.

    Заохочуйте пацієнта виконувати діяльність повсякденного життя (ADL) якомога самостійно та брати участь у призначеній фізіотерапії. Заохочуйте або виконуйте активний або пасивний діапазон вправ руху за призначенням фізіотерапевта. Майте на увазі, що біль і страх падіння можуть бути основними стримуючими факторами для готовності пацієнта до амбулації або проведення фізичної терапії. Контролюйте рівень болю пацієнта за допомогою дійсної шкали оцінки інтенсивності болю. Адмініструйте ліки, якщо це виправдано, і розгляньте нефармакологічні заходи, такі як репозиціонування, шинування та застосування тепло/холоду для зменшення дискомфорту опорно-рухового апарату. Заохочуйте відпочинок між заходами. Навчайте пацієнта щодо належного використання допоміжних пристроїв та інших запобіжних заходів щодо падіння. [8], [9]

    Пацієнтам, які ризикують розвинути пневмонію через нерухомість, заохочуйте адекватне споживання рідини для розрідження легеневих секретів та навчіть вправи на глибоке дихання та кашель для запобігання ателектазу. Контролюйте рівень оксигенації та забезпечуйте додатковий кисень відповідно до наказів для підтримки адекватної оксигенації, особливо під час амбуляції. [10]

    Для пацієнтів, прив'язаних до ліжка, підніміть узголів'я ліжка до 30 - 45 градусів, якщо медично не протипоказані, і повертайте та переставляйте пацієнта кожні дві години. Виконуйте погодинне округлення, щоб перевірити потреби пацієнта та запобігти падінню. Захистіть шкіру в міру необхідності, щоб мінімізувати потенціал руйнування, і виступати за пристрої для запобігання контрактур, якщо це необхідно. [11], [12]

    Впровадження інтервенцій

    При впровадженні заходів для сприяння мобільності, крім перегляду поточних замовлень щодо допомоги та ваги, оцініть поточний стан пацієнта. Наприклад, використовуйте інструмент оцінки мобільності банерів, щоб визначити поточний стан мобільності пацієнта та потреби в безпечному поводженні з пацієнтом.

    Контролюйте наявність ознак запаморочення та ортостатичної гіпотензії та допомагайте пацієнту в положенні сидячи або лежачи, якщо вони виникають. Контролюйте життєві показники до, під час та після фізичних навантажень та запроваджуйте відповідні стратегії профілактики падіння, як зазначено. Ортостатична гіпотензія визначається як падіння систолічного артеріального тиску на 20 мм рт.ст. і більше або діастолічного артеріального тиску 10 мм рт.ст. або більше протягом трьох хвилин стояння. Якщо підозрюється ортостатична гіпотензія, виміряйте життєві показники пацієнта, поки він знаходиться на спині, сидячи і стоячи перед заохоченням амбулації. Контролюйте та документуйте реакцію пацієнта на активність, таку як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, задишка та колір шкіри. [13], [14]

    Оцінка

    Визначте прогрес пацієнта до конкретних результатів SMART. Заохочуйте їх участь у постановці реалістичних цілей мобільності та змінюйте ці цілі у міру необхідності для безпеки.

    1. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05
    2. Експертна група Американської академії медсестер з питань гострої та критичної допомоги. (н.д.). Зниження функціонального зниження у літніх людей під час госпіталізації. Хартфордський інститут геріатричної сестринської справи, коледж медсестер Рорі Мейерса, Нью-Йоркський університет. https://hign.org/consultgeri/try-this-series/reducing-functional-decline-older-adults-during-hospitalization ⟩
    3. Хартфордський інститут геріатричної сестринської справи, коледж медсестер Рорі Мейерса, Нью-Йоркський університет. (н.д.). Інструменти оцінки кращих практик догляду за людьми похилого віку. https://hign.org/consultgeri-resources/try-this-series :05
    4. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-2020. Видавці Thieme Нью-Йорк, стор. 219
    5. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-2020. Видавці Thieme Нью-Йорк, стор. 219
    6. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-2020. Видавці Thieme Нью-Йорк, стор. 219
    7. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05
    8. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, сс. 281-282. ⁃
    9. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05
    10. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05
    11. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, сс. 281-282. ⁃
    12. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05
    13. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, сс. 281-282. ⁃
    14. Скальський, А.Дж., & Макдональд, С.М. (2012). Профілактика і лікування контрактур кінцівок при нервово-м'язових захворюваннях. Клініки фізичної медицини та реабілітації Північної Америки, 23 (3), 675—687. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2012.06.009 :05