Skip to main content
LibreTexts - Ukrayinska

11.5: Застосування сестринського процесу

  1. Last updated
  2. Save as PDF
  • Page ID
    72139

    • \( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

    Оцінка

    Медсестри відіграють важливу роль у виконанні комплексної оцінки болю. Оцінки включають задавання питань про наявність болю, а також спостереження за невербальними показниками болю, такими як гримасування, стогін і дотик до хворобливої області. Особливо важливо спостерігати за невербальними показниками болю у пацієнтів, які не можуть самостійно повідомити про свій біль, таких як немовлята, діти, пацієнти, які мають когнітивний розлад, пацієнти наприкінці життя, неангломовні пацієнти або пацієнти, які, як правило, стоїчні через культурні переконання. На малюнку 11.14 [1] зображення пацієнта, який виражає біль невербально.

    Зображення, що показує людини, лежачи на ліжку, рука на попереку, з болячим виразом обличчя
    Малюнок 11.14 Невербальне вираження болю

    Нагадаємо, що біль визначається як те, що людина відчуває її говорить. Суб'єктивна оцінка включає задавання питань щодо рейтингу тяжкості, а також отримання вичерпної інформації за допомогою методів «PQRSTU» або «OLDCARTES» для оцінки скарги начальника. Для деяких пацієнтів, які не в змозі кількісно оцінити тяжкість свого болю, візуальна шкала, як шкала FACES, є найкращим способом виконати суб'єктивну оцінку щодо тяжкості болю.

    Об'єктивні дані включають спостереження за невербальними ознаками болю, такими як неспокій, гримасування обличчя та підморгування, стогін, розтирання або охорона хворобливих ділянок. Для пацієнтів, які не можуть вербалізувати свій біль, використання шкали, як FLACC, COMFORT або PAINAD, корисно стандартизувати спостереження між різними співробітниками. Майте на увазі, що пацієнти, які відчувають гострий біль, також, ймовірно, матимуть зміни життєво важливих ознак, такі як підвищення артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень та збільшення частоти дихання.

    Важливо оцінити вплив болю на щоденне функціонування пацієнта. Це можна досягти, запитавши, який вплив має біль на їх здатність купатися, одягатися, готувати їжу, їсти, ходити та виконувати інші щоденні заходи. Оцінка впливу болю на щоденне функціонування - це новий стандарт догляду, який допомагає міждисциплінарній команді в адаптації цілей лікування та втручань, пристосованих до ситуації пацієнта. Наприклад, для деяких пацієнтів хронічний біль впливає на їх здатність до працевлаштування, тому ефективне управління болем є життєво важливим, щоб вони могли повернутися до роботи. Для інших пацієнтів, які отримують паліативну допомогу, вміння сидіти і їсти їжу з близькими людьми без болю є важливою метою. [2]

    При проведенні оцінки пацієнта будь-які нові скарги на біль або біль, які не реагують на поточний план лікування, повинні бути повідомлені постачальнику медичних послуг. Випадки раптової, сильного болю або болю в грудях вимагають негайного повідомлення або звернення до служб екстреної допомоги.

    діагнози

    Зазвичай використовуються NANDA-I сестринські діагнози болю включають гострий біль (тривалість менше 3 місяців) та хронічний біль. Див. Таблицю 11.5 для отримання додаткової інформації щодо цих діагнозів. [3] Для отримання додаткової інформації про визначення характеристик та пов'язаних з ними факторів для інших діагнозів медсестер NANDA-I зверніться до поточного ресурсу діагностики сестринської справи.

    Таблиця 11.5 Біль NANDA-I Сестринські діагнози [4]

    Діагностика НАНДА-I Визначення Визначення характеристик
    Гострий біль Неприємні сенсорні та емоційні переживання, пов'язані з гострим або потенційним пошкодженням тканин, або описані з точки зору такого пошкодження; раптовий або повільний початок будь-якої інтенсивності від легкої до важкої з передбачуваним або передбачуваним кінцем і тривалістю менше 3 місяців.
    • Зміна режиму сну
    • зміна апетиту
    • Зміна фізіологічних параметрів (тобто артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання)
    • Діафорез
    • Відволікаюча поведінка
    • Докази болю за допомогою стандартизованого контрольного списку поведінки болю для тих, хто не в змозі спілкуватися усно
    • виразна поведінка
    • Вираз обличчя болю
    • охоронна поведінка
    • безнадійність
    • звужений фокус
    • Захисна поведінка
    • Проксі-звіт про зміни поведінки/активності болю
    • розширення зіниці
    • непосидючість
    • Самоцілеспрямованість
    • Самостійний звіт інтенсивності за допомогою стандартизованої шкали болю
    • Самостійний звіт про больові характеристики за допомогою стандартизованого больового інструменту
    Хронічний біль Неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов'язаний з фактичним або потенційним пошкодженням тканин, або описаний з точки зору такого пошкодження (Міжнародна асоціація з вивчення болю); раптовий або повільний початок будь-якої інтенсивності від легкої до важкої, постійної або повторюваної без передбачуваного або передбачуваного кінця, і з тривалість більше 3 місяців.
    • Зміна здатності продовжувати попередню діяльність
    • Зміна режиму сну
    • анорексія
    • Докази болю за допомогою стандартизованого контрольного списку поведінки болю для тих, хто не в змозі спілкуватися усно
    • Вираз обличчя болю
    • Проксі-звіт про зміни поведінки/активності болю
    • Самоцілеспрямованість
    • Самостійний звіт інтенсивності за допомогою стандартизованої шкали болю
    • Самостійний звіт про больові характеристики за допомогою стандартизованого больового інструменту

    Ідентифікація результатів

    Загальна мета при забезпеченні лікування болю полягає в тому, «Пацієнт повідомить, що план лікування болю досягає своїх цілей комфортної функції. » [5]

    Результати SMART підлаштовуються під унікальну ситуацію пацієнта. Прикладом мети SMART є: «Пацієнт негайно сповістить медсестру про рівень інтенсивності болю, який перевищує їхню мету комфортної функції протягом всієї зміни. » [6]

    Планування інтервенцій

    Кілька фармакологічних і немедикаментозних втручань були описані протягом цієї глави. Дивіться наступне поле для узагальненого списку втручань для лікування гострого болю.

    Лікування гострого болю [7]
    • Визначте інтенсивність болю під час необхідних заходів по відновленню (наприклад, кашель і глибоке дихання, амбуляція, перенесення на стілець тощо)
    • Дослідіть знання та переконання пацієнта про біль, включаючи культурні впливи
    • Питання пацієнта щодо рівня болю, який дозволяє стан комфорту та бажаної функції, і намагатися зберегти біль на рівні або нижче визначеного рівня
    • Переконайтеся, що пацієнт отримує швидку знеболювальну допомогу до того, як біль стане сильним або перед діяльністю, що викликає біль
    • Вводити анальгетики цілодобово за потребою перші 24 - 48 годин після операції, травми або травми, за винятком випадків, коли седація або респіраторний стан вказує на інше
    • Контролюйте седацію та респіраторний стан перед введенням опіоїдів та через рівні проміжки часу при введенні опіоїдів
    • Дотримуйтесь протоколів агентства у виборі знеболювання та дозування
    • Використовуйте комбінацію призначених ліків (наприклад, опіоїди, нопіоїди та ад'юванти), якщо рівень болю сильний
    • Вибирайте та впроваджуйте заходи з урахуванням ризиків, переваг та переваг пацієнта (наприклад, фармакологічних та немедикаментозних) для полегшення знеболення
    • Обережно використовуйте анальгетики, які можуть мати несприятливі наслідки у людей похилого віку
    • Введення анальгетиків за допомогою найменш інвазивного шляху, уникаючи внутрішньом'язового шляху
    • Адвокат PCA, інтратекальні та епідуральні шляхи введення, коли це доречно
    • Змінити заходи боротьби з болем на основі реакції пацієнта на лікування
    • Запобігання та/або управління побічними ефектами ліків
    • Повідомте лікаря, що призначає лікаря, якщо заходи боротьби з болем не вдаються
    • Надайте точну інформацію членам сім'ї або опікунам про больовий досвід пацієнта з дозволу пацієнта

    Дивіться наступне поле для узагальненого списку втручань для лікування хронічного болю.

    Лікування хронічного болю [8]
    • Дослідіть знання та переконання пацієнта про біль, включаючи культурні впливи
    • Визначте больовий досвід щодо якості життя (наприклад, сон, апетит, активність, пізнання, настрій, стосунки, виконання роботи та рольові обов'язки)
    • Оцініть ефективність минулих заходів боротьби з болем з пацієнтом
    • Запитайте пацієнта щодо рівня болю, який дозволяє стан комфорту та відповідного функціонування, і намагайтеся утримувати біль на рівні або нижче визначеного рівня
    • Контролюйте фактори навколишнього середовища, які можуть впливати на больові відчуття пацієнта
    • Переконайтеся, що пацієнт отримує швидку знеболюючу допомогу до того, як біль стане сильним або перед заходами, які, як очікується, викликають біль
    • Виберіть та впроваджуйте варіанти втручання, адаптовані до ризиків, переваг та переваг пацієнта (наприклад, фармакологічних, немедикаментозних, міжособистісних) для полегшення знеболення, якщо це необхідно
    • Проінструктуйте пацієнта та сім'ю про принципи управління болем
    • Заохочуйте пацієнта стежити за власним болем і використовувати підходи до самоврядування
    • Заохочуйте належне використання нефармакологічних методів (наприклад, біологічний зворотний зв'язок, TENS, гіпноз, релаксація, керовані образи, музична терапія, відволікання, ігрова терапія, терапія активності, точковий масаж, застосування тепла та холоду та масаж) та фармакологічні варіанти як заходи боротьби з болем
    • Уникайте використання анальгетиків, які можуть мати несприятливий вплив на людей похилого віку
    • Співпрацюйте з пацієнтом, родиною та іншими медичними працівниками для вибору та впровадження заходів боротьби з болем
    • Запобігання або управління побічними ефектами
    • Оцініть ефективність заходів боротьби з болем за допомогою постійного моніторингу больового досвіду
    • Слідкуйте за ознаками депресії (наприклад, безсоння, не їсти, плоский афект, висловлювання депресії або суїцидальні ідеї)
    • Слідкуйте за ознаками тривоги або страху (наприклад, дратівливість, напруга, занепокоєння або страх руху)
    • Змінити заходи боротьби з болем на основі реакції пацієнта на лікування
    • Включіть сім'ю в модальність полегшення болю, коли це можливо
    • Використовувати мультидисциплінарний підхід до управління болем, коли це доречно
    • Розгляньте направлення пацієнта та сім'ї на групи підтримки та інші ресурси, якщо це доречно
    • Оцініть задоволеність пацієнта лікуванням болю через певні проміжки часу
    • Оцініть бар'єри для дотримання минулих планів лікування болю

    Впровадження фармакологічних заходів

    Пацієнти повинні бути залучені і займатися своїм планом догляду для лікування болю. Демонструючи емпатію та співпрацюючи з пацієнтами та міждисциплінарною командою, швидше за все, план лікування буде ефективним на основі цілей пацієнта.

    При введенні знеболюючих препаратів важлива цілісна сестринська допомога. Почніть з розгляду цілей пацієнта для полегшення болю і запитайте, чи були вони ефективно виконані раніше введені ліки. Якщо вони не були задоволені, може знадобитися виступати за додаткові або альтернативні ліки з постачальником медичних послуг. Також важливо враховувати, чи відчуває пацієнт будь-які побічні ефекти, які можуть вплинути на бажання пацієнта приймати додаткові знеболюючі препарати.

    При введенні ліків, які були замовлені «за потребою», медичній сестрі життєво важливо перевірити кількість ліків, отриманих пацієнтом за останні 24 години, і чи були дотримані будь-які обмеження дозування для забезпечення безпеки пацієнта.

    Перед введенням розгляньте найкращий спосіб введення для цього пацієнта в цей конкретний час. Наприклад, якщо у пацієнта нудить і блювота, то пероральний шлях може виявитися неефективним. З іншого боку, якщо біль у пацієнта покращився при прийомі внутрішньовенних препаратів в процесі одужання, можливо, пацієнт може почати прийом пероральних знеболюючих препаратів при підготовці до виписки додому. Майте на увазі сходи ВООЗ при виборі ліків для досягнення цілей пацієнта, а також уникаючи потенційних несприятливих наслідків, коли це можливо.

    Готуючи опіоїдні ліки, важливо пам'ятати, що ці ліки є контрольованими речовинами зі спеціальними правилами щодо зберігання, підрахунку аудиту та утилізації/витрачання ліків. Дотримуйтесь політики агентства щодо цих питань. Також важливо оцінити рівень седації та респіраторний статус пацієнта перед введенням додаткових доз опіоїдів і утримувати ліки, якщо у пацієнта надмірна або частота дихання менше 12/хв. Однак при забезпеченні лікування болю під час догляду за закінченням життя ці параметри більше не застосовуються, оскільки акцент робиться на забезпеченні комфорту відповідно до уподобань пацієнта. Детальніше про догляд за закінченням життя читайте в розділі «Горе і втрати».

    Оцінка

    Для медсестри життєво важливо регулярно оцінювати, чи ефективно встановлені втручання відповідають цілям управління болем та функціональним цілям, встановленим спільно з пацієнтом. Додатково при призначенні анальгетиків пацієнту слід провести повторну оцінку через годину (або інші часові рамки, засновані на початку і піку прийому ліків), щоб визначити, чи був медикамент ефективним. Якщо втручання не ефективні, то необхідні подальші втручання, які можуть включати звернення до постачальника медичних послуг.

    Пацієнтам, які живуть з хронічним болем, це може бути корисно для них або їх вихователів, щоб вести журнал болю. У журналі вони можуть документувати діяльність, яка викликала біль, ліки, прийняті для управління болем, і чи були ці ліки ефективними, допомагаючи їм досягти своїх функціональних цілей. Цей журнал ділиться з постачальником медичних послуг під час подальших візитів для покращення плану лікування. [9]

    Медсестра повинна постійно контролювати потенційні несприятливі наслідки знеболюючих препаратів. Наприклад, якщо пацієнт отримує ацетамінофен щодня при хронічному остеоартриті болю, слід контролювати ознаки дисфункції печінки, такі як жовтяниця і підвищена функція печінки, кровотворна робота. Для літніх людей, які отримують НПЗЗ, важливо стежити за ранніми ознаками шлунково-кишкових кровотеч, таких як мелена. Пацієнти, які отримують опіоїди, повинні постійно контролюватися на предмет надмірної седації, пригнічення дихання, запорів, нудоти і блювоти, затримки сечі та свербіння. Побічні ефекти слід повідомляти постачальнику медичних послуг та замовлень, отриманих на лікування.

    1. «238074231_2485ed053b_o» Ерік Оган ліцензується відповідно до CC BY-SA 2.0
    2. Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
    3. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-202 0. Видавці Thieme, Нью-Йорк, стор. 445-446. ←
    4. Гердман Т.Г., Каміцуру С. Сестринські діагнози: визначення та класифікація, 2018-202 0. Видавці Thieme, Нью-Йорк, стор. 445-446. ←
    5. Еклі, Б., Ладвіг, Г., Макіч, М.Б., Мартінес-Кратц, М., і Занотті, М. (2020). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (12-е видання). Ельзев'є, с. 676-691. ←
    6. Еклі, Б., Ладвіг, Г., Макіч, М.Б., Мартінес-Кратц, М., і Занотті, М. (2020). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (12-е видання). Ельзев'є, с. 676-691. ←
    7. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, с. 281-282. ←
    8. М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є, с. 281-282. ←
    9. Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05