11.4: Управління болем

Last updated
Save as PDF

Page ID: 72154

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Лікування болю вимагає співпраці з міждисциплінарною командою, включаючи медсестер, медичних працівників, фармацевтів, а іноді і фахівців з болю. Існує багато різних видів знеболюючих препаратів (званих анальгетиками), які можна вводити різними шляхами. Анальгетики класифікуються як нопіоїди, опіоїди або ад'юванти. Ад'ювант - це препарат, який, як було виявлено в клінічній практиці, має або самостійний знеболюючий ефект, або адитивні знеболюючі властивості при введенні з опіоїдами. Приклади ад'ювантних препаратів включають антидепресанти (наприклад, амітриптилін) та протисудомні препарати (наприклад, габапентин).

Загальним правилом при введенні анальгетиків є використання найнижчої дози ліків, з найменшою кількістю потенційних побічних ефектів та найменш інвазивним шляхом введення, для ефективного лікування рівня болю, про який повідомляє пацієнт. Сходи ВООЗ спочатку була розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров'я для підбору анальгетиків для пацієнтів з онкологічним болем, але її можна розширити, щоб проілюструвати це правило для управління болем належним чином для всіх пацієнтів. Зображення сходів ВООЗ див. на рисунку 11.6 ^{^[1]}.

Наприклад, якщо пацієнт повідомляє про рівень болю «2», то медсестра, як правило, починає з найнижчої сходинки сходів ВООЗ і вводить призначений нопіоїд через пероральний шлях. Якщо неопіоїд не ефективний, то може бути призначений ад'ювантний препарат, або медсестра може вирішити піднятися на сходинку і ввести призначений пероральний опіоїд для легкого та помірного болю. З іншого боку, якщо пацієнт повідомляє про сильний біль, медсестра може почати з верхньої сходинки і вводити призначений опіоїд для помірного та сильного болю внутрішньовенним шляхом для швидкого полегшення.

Всесвітня організація охорони здоров'я. Полегшення болю раку. 2-е изд. Женева: ВООЗ; 1996 — Малюнок 11.6 Больові сходи ВООЗ

Неопіоїдні анальгетики

До неопіоїдних анальгетиків відносять ацетамінофен і НПЗЗ.

ацетамінофен

Ацетамінофен (Тайленол) використовується для лікування легкого болю та лихоманки, але не має протизапальних властивостей. Ацетамінофен безпечний для будь-якого віку і може вводитися різними шляхами, такими як перорально, ректально та внутрішньовенно. Багато безрецептурні (безрецептурні) ліки містять ацетамінофен, поряд з іншими ліками. Див. Рисунок 11.7 ^{^[2]} для зображення ацетамінофену (Тайленол) та ацетамінофену та димедролу (Tylenol PM).

Потенційним важким побічним ефектом ацетамінофену є гепатотоксичність (важке ураження печінки). Важке ураження печінки може виникнути, якщо дорослий пацієнт приймає більше 4000 мг ацетамінофену за 24 години (або 3200 мг для літніх людей або 2000 мг для хронічних алкоголіків) або вживає три або більше алкогольних напоїв щодня під час вживання ацетамінофену.

Оскільки деякі ліки поєднуються з ацетамінофеном або призначаються «за потребою», медсестра повинна розрахувати сукупну дозу ацетамінофену за попередній 24-годинний період перед введенням додаткової дози. Наприклад, Percocet 5/325 містить комбінацію оксикодону 5 мг і ацетамінофену 325 мг і може бути призначений як «1-2 таблетки кожні 4-6 годин, якщо це необхідно для болю». Якщо дві таблетки дійсно вводять кожні чотири години протягом 24-годинного періоду, це додасть до 3900 мг ацетамінофену, що перевищує рекомендовані вказівки для геріатричного пацієнта, з потенціалом спричинення пошкодження печінки.

Зображення, що показує ацетамінофен (тайленол) та ацетамінофен з бенадрилом (Tylenol PM), з вмістом виливається — Малюнок 11.7 Ацетамінофен (Тайленол) та ацетамінофен з бенадрилом (Тайленол ПМ)

НПЗЗ

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) забезпечують легке та помірне полегшення болю, а також зменшують лихоманку та запалення, пригнічуючи вироблення простагландинів. Їх також можна використовувати як допоміжний засіб з опіоїдами при сильному болю. Приклади НПЗЗ включають ібупрофен, напроксен та кеторолак. Всі НПЗЗ, крім аспірину, збільшують ризик серцевого нападу, серцевої недостатності та інсульту, при цьому ризик буде вищим, якщо пацієнт приймає більше, ніж вказано, або приймає його довше, ніж вказано. Загальні побічні ефекти включають диспепсію, нудоту та блювоту, тому корисно вводити цей препарат з їжею. Люди похилого віку та ті, хто приймає НПЗЗ одночасно з іншими препаратами, такими як варфарин або кортикостероїди, мають підвищений ризик шлунково-кишкових кровотеч. Ниркова недостатність може виникати і при НПЗЗ.

Ібупрофен (Мотрін) безпечний для немовлят 6 місяців і старше. Зазвичай призначають кожні 6 до 8 годин.
Напроксен (Напросин) діє довше, ніж ібупрофен, і зазвичай призначається 2 або 3 рази на день з повною склянкою води.
Кеторолак (Торадол) зазвичай використовується для лікування «проривної» болю, що виникає під час лікування сильного гострого болю, який вже лікується опіоїдами. Показаний для короткочасного лікування (до 5 днів у дорослих) середнього та сильного гострого болю, що вимагає знеболення на опіоїдному рівні. Кеторолак безпечний для дорослих, але дозування повинна бути зменшена пацієнтам у віці 65 років і старше.

Примітка

Читайте про неопіоїдні ліки в розділі «Знеболюючий та опорно-руховий апарат» у Open RN Nursing фармакології.

Перегляньте додаткове відео на тему «Як працюють знеболюючі засоби? «

Опіоїдні анальгетики

Опіоїди використовуються для лікування помірного до сильного болю і працюють, блокуючи вивільнення нейромедіаторів, що беруть участь в обробці болю. Різні опіоїди мають різну кількість знеболювання, починаючи від кодеїну, який використовується для лікування легкого та помірного болю, аж до морфіну, який використовується для лікування сильного болю і вважається у верхній частині сходів ВООЗ. Див. Таблицю 11.4a для зведення загальних опіоїдів. Як завжди, перед введенням ліків перевірте посилання на ліки для поточних діапазонів дозування.

Таблиця 11.4a Загальні опіоїдні анальгетики

Родова назва	Торгова назва (и)	Маршрут	Дозування для дорослих
Кодеїн з ацетамінофеном	Тайленол #3	ПО	30 мг/300 мг
Гідрокодон з ацетамінофеном	Лортаб, Норко, Вікодін	ПО	5 мг/300 мг або 325 мг 10 мг/320 мг або 325 мг 5 мг/500 мг
Оксикодон (негайне вивільнення та розширений випуск) АБО Оксикодон з ацетамінофеном	Оксикодон ІК та оксиконтин (ER) Перкоцет & Роксикет	PO ПО	5 мг — 10 мг 5 мг/325 мг
Фентаніл	Довговічний, сублімований	трансдермальний ЇМ IV	12 мкг — 100 мкг/год 0.5 — 1 мкг/кг 0.5 — 1 мкг/кг
Гідроморфон	Ділаудід	PO Ректальний SubQ, IM, & IV	4 — 8 мг 3 мг 1,5 мг (може бути збільшено)
Морфій	Дураморф, MS Contin, Ораморф SR, & Роксанол	PO & ректальні SubQ, IM, & IV	30 мг (може бути збільшено) 4 — 10 мг (може бути збільшено)

Морфін також зазвичай використовується для лікування онкологічного болю та болю в кінці життя, оскільки немає «стельового ефекту», тобто чим вище доза, тим вище рівень знеболювання. Морфін вводять різними шляхами введення, включаючи перорально, ректально, підшкірно, внутрішньом'язово та внутрішньовенно. На малюнку 11.8 ^{^[3]} зображення флакона морфіну для ін'єкційного або внутрішньовенного застосування.

Зображення флакона сульфату морфіну — Малюнок 11.8 Морфій

Інші типи опіоїдів можуть вводитися через шкіру, такі як фентаніловий трансдермальний пластир. Див. Рисунок 11.9 ^{^[4]} для зображення фентанілового трансдермального пластиру.

Зображення, що показує фентаніловий патч та його упаковку — Малюнок 11.9 Фентаніл патч

Примітка

Детальніше про анальгетики та опіоїдні ліки читайте в розділі «Знеболюючий та опорно-руховий апарат» у підручнику Open RN Nursing Pharmacology.

Альтернативні шляхи введення опіоїдів

Знеболюючі препарати можна вводити кількома шляхами, включаючи перорально, ректально, підшкірно та внутрішньовенно. Внутрішньом'язові шляхи зазвичай уникають. Інші шляхи введення включають контрольовану пацієнтом анальгезію (PCA), інтратекально та епідуральну.

Контрольована пацієнтом знеболювання

Контрольована пацієнтом анальгезія (PCA) - це метод лікування болю, який дозволяє госпіталізованим пацієнтам з сильним болем безпечно самостійно вводити опіоїдні препарати за допомогою запрограмованого насоса відповідно до рівня дискомфорту. Зображення насоса PCA див. на малюнку 11.10 ^{^[5]}. Комп'ютеризований насос містить шприц знеболюючого препарату і підключений безпосередньо до внутрішньовенної (IV) лінії пацієнта. Знеболюючі препарати включають морфін, гідроморфон і фентаніл. Дози ліків можна самостійно вводити в міру необхідності пацієнту натисканням кнопки. Однак насос запрограмований так, щоб дозволити введення ліків лише кожні встановлену кількість хвилин з максимальною дозою ліків щогодини. Ці налаштування насоса та конструкція системи, що вимагає, щоб пацієнт був достатньо пильним, щоб натиснути кнопку, є заходами безпеки для запобігання надмірного лікування, яке може спричинити седативний ефект та пригнічення дихання. З цієї причини ніхто, крім пацієнта, не повинен натискати кнопку введення ліків (навіть не медсестра).

В інших випадках насос PCA подає невеликий безперервний потік знеболюючих препаратів внутрішньовенно з можливістю самостійної доставки додаткових ліків пацієнтом, якщо це необхідно, відповідно до обмежень, встановлених на насосі.

Щоб задокументувати кількість і частоту прийому знеболюючих препаратів, які отримує пацієнт, а також для запобігання відведення ліків, налаштування на насосі перевіряються в кінці кожної зміни в рамках доповіді ліжка. Вхідні та вихідні медсестри перевіряють і документують налаштування насоса, кількість ліків, що вводяться протягом попередньої зміни, і кількість ліків, що залишилися в шприці.

Зображення, що показує контрольований пацієнтом знеболювання (PCA) насос — Малюнок 11.10 Насос для знеболювання пацієнта (PCA)

Інтратекальний насос

Інший тип насоса, який використовується для доставки знеболюючих препаратів, - це інтратекальний насос. Цей насос хірургічно імплантується під шкіру і доставляє невелику кількість знеболюючих препаратів, таких як морфін, безпосередньо в спинномозкову рідину. Застосовується для лікування болю та спастичності м'язів, коли інші методи не ефективно лікували біль. Він, як правило, використовується для пацієнтів з сильним хронічним болем, такими як рак біль, біль у спині, або нервові болі. Однак FDA закликає обережно використовувати, оскільки він отримав численні звіти про медичні пристрої (MDR), що описують побічні явища з імплантованими насосами. Ці звіти описують несправності насосів, помилки дозування та інші потенційні проблеми безпеки. Симптоми пацієнта, описані в цих звітах, включають біль, опіоїдний абстиненцію, лихоманку, блювоту, м'язовий спазм, когнітивні зміни, слабкість та серцевий та дихальний дистрес. ^{^[6]}

Епідуральна

Третім шляхом альтернативного введення знеболюючих препаратів є епідуральна анестезія. Зображення епідуральної анестезії дивіться на малюнку 11.11 ^{^[7]}. Морфін вводять в спинномозкову рідину через епідуральний катетер для лікування сильного болю, пов'язаного з хірургічними процедурами або під час пологів і пологів. Він також використовується для лікування хронічного болю, який не реагував на інші методи лікування. Епідуральне введення 5 мг морфіну забезпечує адекватну післяопераційну аналгезію до 24 годин. ^{^[8]}

Ілюстрація епідуральної анестезії — Малюнок 11.11 Епідуральна

Побічні ефекти опіоїдів

Пригнічення дихання

Найбільш серйозним потенційним несприятливим ефектом опіоїдів є пригнічення дихання. Пригніченню дихання зазвичай передує седація. Медсестра повинна ретельно стежити за пацієнтами, які отримують опіоїди на предмет надмірної седації, що призводить до зниження частоти дихання. Пацієнти з найбільшим ризиком - це ті, хто ніколи не отримував опіоїди і отримує першу дозу, ті, хто отримує підвищену дозу опіоїдів, або ті, хто приймає бензодіазепіни або інші седативні засоби одночасно з опіоїдами. Якщо у пацієнта розвивається опіоїдне пригнічення дихання, опіоїд змінюється налоксоном (Наркан), який негайно скасовує весь знеболюючий ефект. ^{^[9]} Див. Рис. 11.12 ^{^[10]} для зображення набору порятунку налоксону для лікування пригнічення дихання, спричиненого опіоїдами.

Зображення, що показує набір порятунку налоксону — Малюнок 11.12 Набір порятунку налоксону

Опіоїди можуть викликати кілька інших поширених несприятливих ефектів, таких як запор, нудота і блювота, затримка сечі та свербіж (свербіж).

Запор

Опіоїди уповільнюють перистальтику і викликають підвищену реабсорбцію рідини в товсту кишку, в результаті чого утворюється повільний, твердий стілець. Медсестри відіграють важливу роль у запобіганні запорів для всіх пацієнтів, які приймають опіоїди. Програму управління кишечником слід розпочати з першої дози і продовжувати до припинення опіоїду. Пом'якшувач стільця (наприклад, докузат) зазвичай призначається спочатку як частина програми управління кишечником. При необхідності може бути доданий стимулюючий проносний засіб, такий як сеннозид (сенна), бісакодил або молоко магнезії для підтримки нормальної картини кишечника. Однак стимулятори не слід приймати довгостроково, оскільки вони можуть викликати звикання. Пацієнтів, які приймають опіоїди, слід заохочувати збільшувати споживання рідини та клітковини та амбулювати, якщо це доречно. ^{^[11]}

Нудота і блювота

Нудота і блювота можуть виникати при введенні опіоїдів через кілька факторів, таких як уповільнення рухливості шлунково-кишкового тракту, запор або стимуляція вестибулярної системи. Толерантність буде розвиватися до цих несприятливих наслідків протягом декількох днів. Лікування включає протиблювотні засоби, такі як компазин або ондансетрон. ^{^[12]}

Затримка сечі

Затримка сечі поширена у опіоїдно-наївних пацієнтів або коли опіоїди доставляються хребетним шляхом. Катетеризація сечі може знадобитися, якщо пацієнт не в змозі анулювати. Толерантність до такого ефекту настає протягом декількох днів. ^{^[13]}

Сверблячка

Свербіж шкіри (свербіж) може виникнути, особливо коли опіоїди вводяться через хребетний шлях. Антигістамінні препарати, такі як димедрол (Бенадріл), можуть використовуватися для лікування свербежу, але пацієнт повинен контролюватися на предмет потенційних седативних ефектів цього препарату. ^{^[14]}

Ад'ювантні ліки

Ад'юванти - це ліки, які не класифікуються як анальгетики, але було виявлено, що сприяють знеболюючим ефектам, особливо при застосуванні на додаток до опіоїдів. Два поширені приклади ад'ювантних препаратів - амітриптилін і габапентин.

амітриптилін

Амітриптилін - це трициклічний антидепресант, який також вважається ефективним при лікуванні невропатичного болю, такого як діабетична нейропатія, постгерпетична невралгія або біль після інсульту. Механізм дії амітриптиліну при лікуванні нейропатичного болю залишається невизначеним, хоча відомо, що він інгібує і зворотне захоплення серотоніну, і норадреналіну. Зазвичай його вводять перед сном в спробі зменшити будь-які седативні ефекти протягом дня. ^{^[15]}

Габапентин

Габапентин - протисудомний засіб, який також ефективний при лікуванні невропатичного болю і синдрому неспокійних ніг. Пацієнтів, які приймають габапентин, слід попередити про те, що їх психічне здоров'я може змінитися несподіваними способами або вони можуть стати суїцидальними. Медсестри повинні застосовувати запобіжні заходи щодо падіння для пацієнтів, які приймають габапентин, оскільки це може спричинити сонливість, слабкість та нестійкість. ^{^[16]}

Немедикаментозні втручання

Немедикаментозні втручання можуть застосовуватися з фармакологічними втручаннями або без них і часто надають величезну користь пацієнту. Різноманітні методики можуть бути підібрані пацієнтом, які максимально відповідають його потребам і цілям. Немедикаментозні втручання повинні бути задокументовані в плані надання медичної допомоги та оцінюватися їх ефективність з точки зору їх здатності відповідати цілям пацієнта щодо знеболення. У таблиці 11.4b наведені приклади декількох видів немедикаментозних втручань.

Таблиця 11.4b Нефармакологічні втручання

Втручання	Приклади
Відволікання	Опис фотографій, розповідати жарти та грати в ігри
Релаксація	Ритмічне дихання, медитація, молитва, образи та музична терапія
Основні заходи комфорту	Правильне позиціонування та терапевтичне середовище Уникнення різкого руху Зменшення больових подразників у навколишньому середовищі
Шкірна стимуляція	Акупунктура і точковий масаж Масаж: 3-5 хвилин пропонує переваги Блок черезшкірної електричної стимуляції нервів (TENS): спеціалізований стимулятор, розміщений над зоною болю
Застосування тепла або холоду	Тепло: розширення судин збільшує кровотік; тривалість повинна становити 5-20 хвилин виходячи з переносимості пацієнта Холод: звуження судин зменшує кровотік; холод німіє нервові відчуття; тривалість повинна бути не більше 20 хвилин Прохолодні ванни і вологі прохолодні компреси
Терапія розуму і тіла	Біологічний зворотний зв'язок Медитація і уважність
Ароматерапія	Лосьйони і зволожуючий крем Уникнення сильних запахів
Вправа	Фізична активність Тай-чи Йога
Терапія	Фізична терапія Трудотерапія

Зображення різних немедикаментозних втручань див. на малюнку 11.13 ^{^[17]}.

Колаж зображень із зображеннями нефармакологічних втручань — Малюнок 11.13 Немедикаментозні втручання

Пацієнти також можуть розглянути можливість використання додаткових підходів до здоров'я для лікування хронічного болю. Додаткові підходи включають голковколювання, масажну терапію, медитацію, методи релаксації, маніпуляції хребта, тай-чи, йогу та дієтичні добавки Дізнайтеся більше про додаткові підходи за допомогою гіперпосилання, наведеного в наступному полі.

Примітка

Прочитайте документ Спільної комісії на тему «Нефармакологічні та неопіоїдні рішення для лікування болю».

Дізнайтеся більше про додаткові підходи до лікування болю від Національного центру комплементарного та інтегративного здоров'я.

Прочитайте про лікування болю для літніх людей з Університету штату Айова.

Всесвітня організація охорони здоров'я. Полегшення болю при раку (2-е изд.). http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/37896/9241544821.pdf;jsessionid=08444506DC35A33288AD7C0DE6D34667?sequence=1 :05
«Extra_Strength_Tylenol_and_Tylenol_PM.jpg» від Ragesoss ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
«Morphine_vial.JPG» від Vaprotan ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
«Fentanyl_Transdermal_System_50_mcg_Patch.jpg» від Користувача:Crohnie ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
«PCA-01.JPG» від DiverDave ліцензується відповідно до CC BY-SA 3.0
Управління з контролю за продуктами та ліками США (2018, 14 листопада). Будьте обережні з імплантованими насосами для інтратекального введення лікарських засобів для лікування болю: повідомлення про безпеку FDA. https://www.fda.gov/medical-devices/safety-communications/use-caution-implanted-pumps-intrathecal-administration-medicines-pain-management-fda-safety :05
«Epidural_Anesthesia.png» від BruceBlaus ліцензується відповідно до CC BY-SA 4.0
Цей твір є похідним від StatPearls Мартінеса-Велеса та Сінгха і ліцензований під CC BY 4.0
Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
«Opiod_Rescue_Kit_3.jpg» від Intropin (Марк Оніффрі) ліцензується відповідно до CC BY_SA 4.0
Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
Американська асоціація коледжів медсестер. (н.д.). Догляд за закінченням життя (ELNEC). https://www.aacnnursing.org/ELNEC :05
Мур, Р.А., Деррі, С., Олдінгтон, Д., Коул, П., і Віффен, П.Дж. (2015). Амітриптилін при невропатичних болів у дорослих. Кокранівська база даних систематичних оглядів, 2015 (7). https://doi.org/10.1002/14651858.CD008242.pub3 :05
МедлайнПлюс [Інтернет]. Бетесда (MD): Національна медична бібліотека (США); Габапентін; [оновлено 2021, 22 січня; переглянуто 2020, 15 травня; цитується 2021, 16 лютого]. https://medlineplus.gov/druginfo/meds/a694007.html :05
«Massage-hand-4.jpg» по Луб'янці ліцензується під CC BY-SA 3.0, «Biofeedback_training_program_for_post-traumatic_stress_symptoms.jpg» армійської медицини ліцензується під CC BY 2.0, «Tai_Chi1.jpg» Крейг Nagy ліцензується під CC BY-SA 2.0, «Musicoterapia_lmidiman_flickr.jpg» Midiman ліцензується під CC BY 2.0, «Cold_Hot_Pack.jpg» по Mamun2a ліцензується під CC BY-SA 4.0, «пікселів фото- 1188511.jpeg» по Mareefe ліцензується під CC0, «Стотт-пілатес-реформатор-Class.jp g» по Mhandf ліцензується під CC BY-SA 3.0, «prayer-2544994_960_720.jpg» по Himsan ліцензується під CC0,» gaming-2259191_960_720.jpg» по Jeshoots-com ліцензується на умовах [1]CC0