10.6: Застосування сестринського процесу
- Page ID
- 72678
Оцінка
Суб'єктивна оцінка
Під час суб'єктивної оцінки покривної системи пацієнта почніть з питання про поточні симптоми, такі як свербіж, висипання або рани. Якщо у пацієнта є рана, важливо визначити, чи є у пацієнта біль, пов'язаний з раною, щоб можна було здійснити лікування болю. Для пацієнтів з хронічними ранами також важливо визначити фактори, які затримують загоєння ран, такі як харчування, зниження оксигенації, інфекція, стрес, діабет, ожиріння, ліки, вживання алкоголю та куріння. [1] Див. Таблицю 10.6a для переліку запропонованих питань інтерв'ю, які слід використовувати при оцінці пацієнта з раною.
Якщо пацієнт має хронічну рану або відчуває затримку загоєння ран, медсестрі важливо оцінити вплив рани на якість їх життя. Кілька досліджень показали, що пацієнти з незагоюються ранами мають знижену якість життя. Причини цього включають частоту та регулярність змін одягання, які впливають на розпорядок дня; відчуття тривалої втоми через недосипання; обмежена рухливість; біль; запах; і побічні ефекти декількох ліків. Втрата незалежності, пов'язана з функціональним зниженням, також може призвести до змін загального стану здоров'я і самопочуття. Ці зміни включають змінені харчові звички, депресію, соціальну ізоляцію та поступове зниження рівня активності. [2]
| симптоми | Запитання | Подальші запитання |
|---|---|---|
| Поточні симптоми | Ви в даний час відчуваєте будь-які шкірні симптоми, такі як свербіж, висип або незвичайна родимка? | Будь ласка, опишіть. |
| Рани | Чи є у вас поточні рани, такі як хірургічний розріз, сльоза шкіри, виразка артерій, венозна виразка, діабетична або невропатична виразка або травма тиску?
Якщо рана присутній:
|
Будь ласка, опишіть.
Використовуйте метод PQRSTU для комплексної оцінки болю. Детальніше про метод PQRSTU читайте в розділі «Методи оцінки болю» розділу «Комфорт». |
| Історія хвороби | У вас коли-небудь діагностували рану, пов'язану з діабетом, серцевими захворюваннями або захворюваннями периферичних судин? | Будь ласка, опишіть. |
| Якщо присутні хронічні рани або рани з уповільненим загоєнням: | ||
| Ліки | Ви приймаєте будь-які ліки, які можуть вплинути на загоєння ран, наприклад, оральні стероїди для лікування запалення або допомогти вам дихати? | Будь ласка, опишіть. |
| лікування | Що ви використовували, щоб спробувати лікувати цю рану? | Що було успішним? Невдалий? |
| Симптоми інфекції (біль, гнійний дренаж і т.д.) | Чи відчуваєте ви будь-які симптоми інфекції, пов'язані з цією раною, такі як посилення болю або жовтий/зелений дренаж? | Будь ласка, опишіть. |
| Стрес | Чи відчували ви нещодавні стресові фактори, такі як операція, госпіталізація або зміна життєвих обставин? | Як ви справляєтеся зі стресом у своєму житті? |
| Куріння | Ви курите? | Скільки сигарет ви курите в день? Як давно ви курили? Ви розглядали можливість кинути палити? |
| Якість життя | Чи вплинула ця рана на якість вашого життя? | Чи були у вас зміни в харчових звичках, почуття депресії чи соціальної ізоляції або зниження звичного рівня активності? |
Об'єктивна оцінка
При проведенні об'єктивної покривної оцінки пацієнту, який отримує стаціонарну допомогу, важливо провести ретельне обстеження при прийомі для перевірки наявних ран, а також оцінити їх ризик руйнування шкіри за шкалою Брейдена. Агентства не відшкодовуються за догляд за травмами, отриманими під час перебування пацієнта, тому наявні рани при прийомі повинні бути добре задокументовані. Регулярна оцінка шкіри повинна тривати протягом усього перебування пацієнта, як правило, щодня або зі зміною залежно від стану пацієнта. Якщо рана присутня, її оцінюють під час кожної зміни пов'язки на ознаки загоєння. Див. Таблицю 10.6b для компонентів, які слід включити до оцінки рани. На рис. 10.22 [3] зображення звичайного інструменту, що використовується для документування розташування шкірної проблеми, виявленої під час оцінки.
Дізнайтеся більше про проведення загальної покривної оцінки в розділі «Покривна оцінка» у розділі Open RN Nursing Skills.
Для додаткового обговорення щодо оцінки ран перейдіть до розділу «Оцінка ран» розділу «Догляд за ранами» у Open RN Nursing Skills.
| Оцінка рани | |
|---|---|
| Тип | Типи ран можуть включати садна, рвані рани, опіки, хірургічні розрізи, травми тиску, розриви шкіри, артеріальні виразки або венозні виразки. Важливо розуміти тип присутньої рани для вибору відповідних втручань. |
| Місцезнаходження | Місце розташування рани повинно бути точно задокументовано. Шаблон діаграми тіла корисний, щоб продемонструвати, де саме знаходиться рана. |
| Розмір | Розмір рани слід регулярно вимірювати, щоб визначити, збільшується чи зменшується рана в розмірі. Довжина вимірюється за допомогою осі «голова до ніг», а ширина вимірюється збоку. Якщо є тунелювання або підрив, їх глибину слід оцінити за допомогою стерильного аплікатора з бавовняним наконечником і задокументувати за допомогою годинникового методу. |
| Ступінь травмування тканин | Рани класифікуються як часткова товщина (тобто уражаються епідерміс і дерма) або повної товщини (тобто уражаються підшкірні та глибокі шари). Зображення шарів шкіри див. Малюнок 10.1 в розділі «Основні поняття».
При травмах, що тиснуть, важливо оцінити стадію травми (див. Інформацію про постановку в підрозділі «Травми тиску»). |
| Колір основи рани | Оцініть підставу рани на наявність здорової, рожевої/червоної грануляційної тканини. Зверніть увагу на нездоровий вигляд темно-червоної грануляційної тканини, білого або жовтого слагу або коричневої або чорної некротичної тканини. |
| Дренаж | Колір, консистенція та кількість ексудату (дренажу) слід оцінювати та документувати при кожній зміні пов'язки. Дренаж з ран часто описується як мізерний, малий/мінімальний, помірний і великий/рясний кількості. Використовуйте наступні описи для вибору відповідних термінів: [4]
|
| Труби або водостоки | Перевірте прохідність і чи правильно вони прикріплені. |
| Ознаки та симптоми зараження | Оцініть на наявність ознак і симптомів інфекції, які включають наступне:
|
| Краї рани та перирана | Оцініть навколишню шкіру на предмет мацерації або ознак інфекції. |
| Біль | Оцініть наявність болю в рані або під час зміни перев'язки. При наявності болю використовуйте метод PQRSTU або OLDCARTES для отримання комплексної оцінки болю. |
Див. Таблицю 10.6c для порівняння очікуваних та несподіваних результатів щодо покривної оцінки.
| Оцінка | Очікувані висновки | Несподівані знахідки |
|---|---|---|
| Шкіра | Колір: підходить для етнічної приналежності
Температура: тепла на дотик Текстура: гладка, м'яка і еластична Тургор: пружний Цілісність: не відзначається ран або пошкоджень Сенсорні: не відзначається біль або свербіж |
Колір: блідий, білий, червоний, жовтий, фіолетовий, чорно-синій
Температура: прохолодна або гаряча на дотик Текстура: шорстка, лущиться або товста; тонка і легко рветься; суха і тріскається Тургор: намет відзначається Цілісність: висипання, ураження, садна, опіки, рвані рани, хірургічні рани, зазначаються травми тиску Біль або свербіж (свербіж) присутні |
| Волосся | Повний розподіл волосся на голові, пахвовій западині та статевих органах | Алопеція (випадання волосся), гірсутизм (надмірний ріст волосся над тілом), воші та/або гниди або ураження під волоссям |
| Цвяхи | Гладка, добре сформована і тверда, але гнучка | Тріщини, відколи або розщеплення нігтя; надмірно товстий; наявність клубів; врослі нігті |
| Цілісність шкіри | Шкіра неушкоджена без ран або травм тиску. Шкала Брейдена дорівнює 23 | Наявна рана або травма тиску, або існує ризик розвитку травми тиску з балом за шкалою Брейдена менше 23 |
Діагностична та лабораторна робота
Коли хронічна рана не загоюється, як очікувалося, результати лабораторних тестів можуть дати додаткові підказки для затримки загоєння. Див. Таблицю 10.6d для зведення результатів лабораторних досліджень, які пропонують підказки до системних проблем, що викликають затримку загоєння ран. [10]
| Аномальне лабораторне значення | обгрунтування |
|---|---|
| Низький гемоглобін | Низький гемоглобін свідчить про меншу кількість кисню транспортується до місця рани. |
| Підвищені лейкоцити (WBC) | Підвищення лейкоцитів свідчить про те, що відбувається зараження. |
| Низькі тромбоцити | Тромбоцити відіграють важливу роль у створенні грануляційної тканини. |
| Низький рівень альбуміну | Низький рівень альбуміну свідчить про зниження рівня білка. Для ефективного загоєння ран необхідний білок. |
| Підвищена глюкоза в крові або гемоглобін A1C | Підвищений рівень глюкози в крові і гемоглобіну A1C свідчить про погане ведення цукрового діабету - захворювання, яке негативно впливає на загоєння ран. |
| Підвищена сечовина сироватки крові та креатиніну | Рівень БАН і креатиніну є показниками функції нирок, при цьому підвищений рівень свідчить про погіршення роботи нирок. Підвищений рівень BUN (азоту сечовини в крові) впливає на загоєння ран. |
| Позитивна культура ран | Позитивні ранові культури вказують на наявність інфекції та надають додаткову інформацію, включаючи тип та кількість наявних бактерій, а також виявлення антибіотиків, до яких схильні бактерії. Медсестра переглядає цю інформацію при введенні антибіотиків, щоб забезпечити ефективну призначену терапію для типу присутніх бактерій. |
Тривалість життя та культурні міркування
Новонароджені та немовлята
Шкіра новонародженого тонка і чутлива. Він, як правило, легко дряпається і синяк і сприйнятливий до висипань і подразнень. Поширені висипання, що спостерігаються у новонароджених та немовлят, включають попрілості (контактний дерматит), ковпачок колиски (себорейний дерматит), прищі новонароджених та колюче тепло.
Малюки та дошкільнята
Через високий рівень активності та збільшення рухливості ця вікова група більш схильна до нещасних випадків. Такі проблеми, як рвані рани, садна, опіки та сонячні опіки, можуть виникати часто. Важливо добре усвідомлювати потенціал нещасних випадків та впроваджувати запобіжні заходи в міру необхідності.
Діти та підлітки шкільного віку
Шкірні висипання, як правило, вражають шкіру в межах цієї вікової групи. Імпетиго, короста та головні воші зазвичай спостерігаються і можуть тримати дітей вдома від школи. Вульгарні вугри, як правило, починаються в підлітковому віці і можуть змінити зовнішній вигляд, що може бути дуже засмучує цю вікову групу. Ще одна зміна в підлітковому віці - поява пахвових, лобкових та інших волосся на тілі. Крім того, оскільки ці діти проводять більше часу поза дверима, сонячні опіки є більш поширеними, і слід подбати про заохочення сонцезахисного крему та перешкоджати використанню соляріїв.
Дорослі та люди похилого віку
У міру старіння шкіри відбувається багато змін. Оскільки старіння збільшує втрату підшкірного жиру та руйнування колагену, шкіра стає тоншою, а зморшки поглиблюються. Зниження активності потових залоз призводить до сухості шкіри і свербіння (свербіння). Загоєння сповільнюється через зниження циркуляції та нездатності білків та належних поживних речовин надходити до місць травм. Волосся втрачають пігментацію і сивіють або біліють. Нігті стають товщі і їх важче стригти. Вікові або печінкові плями стають темнішими і помітнішими. Кількість наростів шкіри збільшується і включає шкірні мітки і кератози. Часто спостерігається затримка загоєння ран у літніх людей.
діагнози
Існує кілька діагнозів медсестер NANDA-I, пов'язаних з пацієнтами, які відчувають зміни шкіри або ті, хто ризикує розвинути травму шкіри. Див. Таблицю 10.6e для поширених діагнозів медсестер NANDA-I та їх визначення. [12]
| Ризик травми тиску: «Сприйнятливий до локалізованого пошкодження шкіри та/або підлеглої тканини, як правило, над кістковою популярністю внаслідок тиску або тиску в поєднанні зі зсувом». |
| Порушення цілісності шкіри: «Змінений епідерміс і/або |
| Ризик порушення цілісності шкіри: «Сприйнятливий до змін епідермісу та/або дерми, які можуть поставити під загрозу здоров'я». |
| Порушення цілісності тканин: «Пошкодження слизової оболонки, рогівки, покривної системи, м'язової фасції, м'язів, сухожилля, кістки, хрящів, капсули суглоба та/або зв'язки». |
| Ризик порушення цілісності тканин: «Сприйнятливий до пошкодження слизової оболонки, рогівки, покривної системи, м'язової фасції, м'язів, сухожилля, кісток, хрящів, капсули суглоба та/або зв'язки, що може поставити під загрозу здоров'я». |
Зазвичай використовуваним діагнозом NANDA-I для пацієнтів, які відчувають зміни в покривній системі, є порушення цілісності тканин, що визначається як «Пошкодження слизової оболонки, рогівки, покривної системи, м'язової фасції, м'язів, сухожилля, кістки, хрящів, капсули суглоба та/або зв'язки».
Щоб перевірити точність цього діагнозу для пацієнта, медсестра порівнює результати оцінки з визначальними характеристиками цього діагнозу. Визначальні характеристики порушення цілісності тканин включають наступне:
- Гострий біль
- Кровотеча
- зруйнована тканина
- Гематома
- Локалізована область гаряча на дотик
- почервоніння
- Пошкодження тканин
Зразок діагнозу NANDA-I у поточному форматі PES буде таким: «Порушення цілісності тканин, пов'язане з недостатніми знаннями про захист цілісності тканин, про що свідчить почервоніння та пошкодження тканин».
Ідентифікація результатів
Прикладом широкої мети для пацієнта, який відчуває зміни цілісності тканин, є:
- Пацієнт буде відчувати загоєння тканин.
Зразок SMART очікуваного результату для пацієнта з раною:
- Рана пацієнта зменшиться в розмірах і матиме збільшену грануляційну тканину протягом двох тижнів.
Планування інтервенцій
На додаток до втручань, описаних у розділі «Шкала Брейдена» для запобігання та лікування травм тиску, див. У наступному полі список втручань для запобігання та лікування порушеної цілісності шкіри. Як завжди, зверніться до поточного ресурсу планування медичної сестри на основі доказів для додаткових втручань при плануванні догляду за пацієнтами.
- Оцінюйте та документуйте стан шкіри пацієнта регулярно. (Частота визначається виходячи зі статусу пацієнта.)
- Використовуйте шкалу Брейдена для виявлення пацієнтів з ризиком руйнування шкіри. Налаштуйте втручання для запобігання та лікування руйнування шкіри відповідно до потреб пацієнта.
- Якщо рана присутня, оцінюйте процес загоєння при кожній зміні пов'язки. Зверніть увагу та документуйте характеристики рани, включаючи розмір, зовнішній вигляд, стадію (якщо застосовується) та дренаж. Повідомте постачальника про нові ознаки інфекції або відсутності прогресу в загоєнні.
- Забезпечити процедури по догляду за ранами, за призначенням постачальника або фахівця з догляду за ранами, і контролювати реакцію пацієнта на очікувані результати.
- Очистіть рану за протоколом закладу або за наказом.
- Дотримуйтесь техніки без дотику або асептики при виконанні змін пов'язки рани, як зазначено. (Детальніше про використання асептичної техніки та методу без дотику читайте у розділі «Асептична техніка» підручника Open RN Nursing Skills.)
- Змініть пов'язки для ран за потребою, щоб підтримувати їх чистими та сухими та запобігати бактеріальному резервуару.
- Контролювати наявність ознак інфекції в існуючій рані (на що вказують почервоніння, тепло, набряк, посилення болю, почервонілий зовнішній вигляд навколишньої шкіри, лихоманка, збільшення кількості лейкоцитів, зміни дренажу рани або раптова зміна рівня свідомості пацієнта).
- Нанесіть лосьйон на сухі ділянки для запобігання розтріскування.
- Нанесіть мастило для зволоження губ і слизової оболонки порожнини рота, в міру необхідності.
- Зберігайте шкіру вільною від зайвої вологи. Використовуйте вологобар'єрні мазі (захисні шкірні бар'єри) або засоби при нетриманні на ділянках шкіри, схильних до підвищеної вологості і ризику руйнування шкіри.
- Навчайте пацієнта та/або сімейних опікунів щодо догляду за раною та вимагайте демонстрації повернення, якщо це необхідно.
- Вводити ліки, за призначенням, і стежити за очікуваними ефектами.
- У міру необхідності проконсультуйтеся з фахівцем з рани.
- Отримати зразки дренажу рани для культури рани, як зазначено, і контролювати результати.
- Захистіть пристрої для зняття тиску у пацієнтів з ризиком травм тиску, таких як протектори ліктя, протектори п'яти, подушки для стільців та спеціалізовані матраци та контролюйте реакцію пацієнта.
- Сприяти адекватному харчуванню та прийому гідратації, якщо не протипоказане.
- Використовуйте мінімум допомоги з двома особами та лист для малювання, щоб витягнути пацієнта в ліжку, щоб мінімізувати зсув і тертя.
- Часто переставляйте пацієнта, щоб запобігти руйнуванню шкіри та сприяти загоєнню. Перевертайте знерухомленого пацієнта не рідше ніж кожні дві години, за певним графіком.
- Підтримуйте положення пацієнта на рівні 30 градусів або менше, якщо це доречно, щоб запобігти зсуву.
- Тримайте постільну білизну чистою, сухою та без зморшок.
Реалізація
Перед проведенням втручань важливо оцінити поточний стан шкіри та фактори ризику, присутні для руйнування шкіри, та змінити втручання на основі поточного стану пацієнта. Наприклад, якщо висип пацієнта дозволився, деякі втручання можуть більше не бути доречними (наприклад, застосування місцевих кремів). Однак якщо рана має ознаки погіршення або затримки загоєння, можуть знадобитися додаткові втручання. Як завжди, якщо у пацієнта з'являються нові ознаки локалізованої або системної інфекції, слід повідомити про це провайдера.
Оцінка
Важливо оцінити на загоєння при виконанні догляду за раною. Використовуйте наступні очікувані результати при оцінці загоєння ран:
- Дозвіл периранового почервоніння за 1 тиждень
- 50% зменшення розмірів рани за 2 тижні
- Зменшення обсягу ексудату
- 25% зменшення кількості некротизованої тканини/ешара за 1 тиждень
- Зниження інтенсивності болю при зміні пов'язки [17]
Якщо пацієнт відчуває затримку загоєння ран або має хронічну рану, корисно виступити за направленням до фахівця медсестри з догляду за ранами.
Прочитайте зразок плану догляду за хворим з порушеннями цілісності шкіри.
- Грей, Дж. Е., Енох, С., & Гардінг, К.Г. (2006). Оцінка рани. BMJ (Клінічні дослідження під ред.) , 332 (7536), 285-288. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7536.285 :05
- Розен, Т. Інфрамаммарний кандидозний попрілості. До теперішнього часу. https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?0/29/474 :05
- «putool7bfig.jpg» невідомим ліцензується під CC0. Доступ безкоштовно за адресою https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.html. ←
- Радник з догляду за ранами. (н.д.). Кількість ексудату. https://woundcareadvisor.com/exudate-amounts/#:~:text=Small%20or%20minimal%20amount%20of,than%2075%25%20of%20the%20bandage :05
- Радник з догляду за ранами. (н.д.). Види ранового ексудату. https://woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/#:~:text=Serous%20drainage%20is%20clear%2C%20thin,may%20indicate%20a%20high%20bioburden :05
- Радник з догляду за ранами. (н.д.). Види ранового ексудату. https://woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/#:~:text=Serous%20drainage%20is%20clear%2C%20thin,may%20indicate%20a%20high%20bioburden :05
- Радник з догляду за ранами. (н.д.). Види ранового ексудату. https://woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/#:~:text=Serous%20drainage%20is%20clear%2C%20thin,may%20indicate%20a%20high%20bioburden :05
- Радник з догляду за ранами. (н.д.). Види ранового ексудату. https://woundcareadvisor.com/wound-exudate-types/#:~:text=Serous%20drainage%20is%20clear%2C%20thin,may%20indicate%20a%20high%20bioburden :05
- «Гнійне коліно aspirate.JPG» Джеймса Хайльмана, MD ліцензується під CC BY 3.0
- Розен, Т. Інфрамаммарний кандидозний попрілості. До теперішнього часу. https://somepomed.org/articulos/contents/mobipreview.htm?0/29/474 :05
- Грей, Дж. Е., Енох, С., & Гардінг, К.Г. (2006). Оцінка рани. BMJ (Клінічні дослідження під ред.), 332 (7536), 285—288. https://doi.org/10.1136/bmj.332.7536.285 :05
- Гердман Т., & Каміцуру С. Міжнародні діагнози медсестер NANDA: визначення та класифікація 2018-2020 (11-е видання). Видавці Тіме. стор. 404, 406, 407, 412, 413. ←
- Гердман Т., & Каміцуру С. Міжнародні діагнози медсестер NANDA: визначення та класифікація 2018-2020 (11-е видання). Видавці Тіме. стор. 404, 406, 407, 412, 413. ←
- М'ясник, Г., Булечек Г., Дохтерман, Дж., & Вагнер, К. (2018). Класифікація сестринських втручань (NIC). Ельзев'є. с. 348-349, 417-419. ←
- Еклі Б., Ладвіг Г., і Макіч, М.Б. (2016). Посібник з діагностики сестринської справи: Доказове керівництво з планування догляду (11-е видання). с. 884-885. Ельзев'є. ←
- Кокс, Дж. (2019). Догляд за ранами 101. Сестринська справа, 49 (10), 32-39. https://doi.org/10.1097/01.nurse.0000580632.58318.08 :05
- Брайант, Р.А., & Нікс, Д.П. (2010). Гострі та хронічні рани: сучасні концепції управління (4-е видання). Ельзев'є. ←