10.7: Збираємо все разом
- Page ID
- 72627
Перегляньте наступний приклад застосування сестринського процесу до пацієнта з травмою тиску.
Сценарій пацієнта
Бетті Пруітт - 92-річна жінка, прийнята до кваліфікованого медсестринського закладу після падіння будинку дочки під час перенесення пацієнта з ліжка на інвалідне крісло. Зображення Бетті Пруітт дивіться на малюнку 10.24. [1] Хоча жодної травми не було отримано, сім'ї стало зрозуміло, що вони більше не можуть надавати належну допомогу вдома.
Минулий анамнез хвороби пані Пруітт включає застійну серцеву недостатність, гіпертонію, гіперхолестеринемію та хворобу Альцгеймера середньої стадії. Її когнітивні здібності значно знизилися за останні півроку. Мова пацієнта продовжує бути в основному чіткою і часом зв'язною, але вона, як правило, тиха і не висловлює свої потреби адекватно, навіть з підказуванням. Вона більше не має можливості амбулаторно, але може стояти протягом коротких періодів часу, вимагаючи двох людей для передачі. Вона рідко змінює положення тіла без заохочення і допомоги, проводячи більшу частину своїх днів у кріслі або ліжку. Бетті має висоту 69 дюймів і в даний час важить 122 фунти, втративши 22 фунтів за останні 3 місяці. ІМТ становить 18. Сім'я повідомляє, що її апетит поганий, і вона їсть лише в невеликих кількостях під час їжі з допомогою годування. Вона добре приймає рідини і не виявляє труднощів з ковтанням в цей час. Бетті є нетриманням сечі та стільця більшу частину часу, але буде користуватися туалетом, якщо буде запропонована та надана допомога з перенесенням. Невідома родині, оцінка шкіри виявила травму тиску III стадії в області куприка. Рана завдовжки 4 см, шириною 4 см, глибиною 3 см, з видимою жировою тканиною. Немає підриву, тунелювання, кістки, м'язи, або сухожилля видно. Відзначається мізерна кількість жовтуватого гнійного дренажу. Легкий неприємний запах, з почервонінням та підвищеним теплом навколо присутньої рани.
Оцінка ризику за шкалою Брейдена була завершена і показала загальну оцінку 12 (високий ризик) з наступними оцінками категорії: Сенсорне сприйняття-3, Волога-2, Активність-2, Мобільність-2, Харчування-2, Тертя та зсуву-1.
Застосування сестринського процесу
На основі цієї інформації для пані Пруітт був реалізований наступний план догляду за медсестрами.
Сестринський діагноз: Порушення цілісності тканин, пов'язане з незбалансованим харчовим станом і пов'язане з порушенням рухливості, про що свідчить пошкоджена тканина, почервоніння, гаряча на дотик область.
Загальна мета: Пацієнт зазнає загоєння ран, що демонструється зменшенням розміру рани та збільшенням грануляційної тканини.
Очікуваний результат SMART: Прюітт матиме 50% зменшення розмірів рани (з 4 см в діаметрі до 2 см) протягом двох тижнів.
Планові медсестринські втручання з обґрунтуванням: див. Таблицю 10.7 для переліку запланованих медсестер з обґрунтуванням.
| Інтервенції | обгрунтування |
|---|---|
| 1. Оцінюйте та документуйте характеристики рани кожну зміну, включаючи розмір (довжина х ширина х глибина), стадію (I-IV), розташування, ексудат, наявність грануляційної тканини та епітелізацію. | Послідовне і точне документування ран має важливе значення для визначення прогресування загоєння ран і ефективності лікування. |
| 2. Контролювати наявність ознак інфекції (колір, температура, набряк, вологість, біль і зовнішній вигляд навколишньої шкіри). | Часте спостереження за можливим зараженням рани забезпечує можливість швидко втручатися, якщо відзначаються зміни в рані. Крім того, знеболюючі препарати повинні бути запропоновані до зміни одягання, якщо присутній біль. |
| 3. Очистіть рану за протоколом закладу або за замовленням. | Видалення ексудату, бруду та шлаку сприяє загоєнню ран. |
| 4. Очистіть область периранти (шкіру навколо рани) м'яким милом і водою. | Зменшення кількості мікроорганізмів навколо рани може зменшити ймовірність зараження рани. |
| 5. Застосовуйте та міняйте пов'язки для ран, відповідно до протоколу закладу або наказів про рани. | Пов'язки, які підтримують вологу в рані, зберігають шкіру периранти сухою, вбирають дренаж і прокладають рану, щоб захистити від подальших травм, допомагають загоєнню. |
| 6. Повертайте/переставляйте пацієнта кожні 2 години і позиціонуйте подушками за потребою. | Часте перепозиціонування позбавляє від пошкоджень ділянки точки тиску. Уникайте позиціонування пацієнта безпосередньо на травмованій ділянці, якщо це можливо. |
| 7. Розглянемо використання спеціального матраца, ліжка або стільця. | Спеціальні матраци, ліжка або прокладки пропонують додаткову підкладку та підтримку, зменшуючи зони тиску. |
| 8. Використовуйте вологобар'єрні мазі (захисні шкірні бар'єри). | Вологобар'єрні мазі можуть значно зменшити руйнування шкіри і формування травм тиску. |
| 9. Часто перевіряйте прокладки при нетриманні (кожні 2-3 години) і міняйте за потребою, щоб залишатися сухими. | Часта зміна забруднених прокладок запобіжить вплив хімічних речовин в сечі і калі, які розмивають шкіру. |
| 10. Контролюйте стан харчування та отримуйте замовлення на дієтичні консультації, якщо це необхідно. | Оптимізація споживання поживних речовин, включаючи калорії, білок та вітаміни, має важливе значення для сприяння загоєнню ран. |
| 11. Запропонуйте харчові добавки та воду. | Харчові добавки, такі як протеїнові коктейлі, можуть забезпечити додаткові калорії та білок без великого обсягу споживання. Споживання води має важливе значення для правильної гідратації тканин. |
| 12. Тримайте постільну білизну чистою, сухою та без зморшок. | Забруднені, мокрі або зморшкуваті листи можуть сприяти руйнуванню шкіри. |
| 13. Використовуйте мінімум допомоги з двома особами та простирадло для малювання, щоб підтягнути пацієнта в ліжку. | Ретельне перенесення пацієнтів дозволяє уникнути негативного впливу зовнішніх механічних сил (тиску, тертя та зсуву), що спричиняють пошкодження шкіри або тканин. |
Впроваджені інтервенції:
Після завершення вступної оцінки пані Пруітт оселилася у своїй новій кімнаті. Рану оцінювали, задокументували та очистили. Отримано зразок для посіву рани та накладення пов'язки на рану за протоколом. Постачальник медичних послуг був повідомлений про рану. Були зроблені запити на культуру рани, направлення до фахівця медсестри з догляду за ранами та дієтолога, а також матрац для зняття тиску для ліжка. Був реалізований двогодинний графік повороту, і CNA нагадали про використання допомоги двох осіб з підйомним листом при перестановці пацієнта. Бар'єрний крем застосовувався для захисту пери-області щоразу, коли була поміщена нова прокладка для нетримання сечі. Наступна документаційна записка була внесена в карту пацієнта.
Документація:
При надходженні на ділянці куприка пацієнта була виявлена травма тиску III стадії. Рана вимірюється довжиною 4 см, шириною 4 см, глибиною 3 см, з видимою жировою тканиною. Немає підриву, тунелювання, кістки, м'язи, або сухожилля видно. Відзначається невелика кількість жовтого гнійного дренажу. Легкий неприємний запах, з почервонінням та підвищеним теплом навколо присутньої рани. Рану очищали звичайним фізіологічним розчином і упаковували вологою марлею і накрили гідрогелевою пов'язкою. Пацієнт добре переносив процедуру і не дав жодних доказів болю. На ліжко пацієнта розмістили матрац, що знімає тиск, і реалізовано двогодинний графік повороту. Пацієнт анулював x 1, і подушечка була змінена. Бар'єрний крем наносили на область промежини. Хворому рекомендується відпочивати до обіду і відпочивати.
Оцінка: Через два тижні вимірювання рани порівнювали з вимірами при прийомі, а рана зменшилася в розмірі до менш ніж 2 см. Очікуваний результат був «дотриманий». Був встановлений новий очікуваний результат: «Рана Прюітт вирішиться протягом наступних 2 тижнів». Такі ж заплановані заходи продовжували реалізовуватися.
- «1068481.jpg» невідомим ліцензується на умовах [1]CC0