10,5: Шкала Брейдена

Last updated
Save as PDF

Page ID: 72668

Ernstmeyer & Christman (Eds.)
Chippewa Valley Technical College via OpenRN

\( \newcommand{\vecs}[1]{\overset { \scriptstyle \rightharpoonup} {\mathbf{#1}} } \) \( \newcommand{\vecd}[1]{\overset{-\!-\!\rightharpoonup}{\vphantom{a}\smash {#1}}} \)\(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \(\newcommand{\id}{\mathrm{id}}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\) \( \newcommand{\kernel}{\mathrm{null}\,}\) \( \newcommand{\range}{\mathrm{range}\,}\) \( \newcommand{\RealPart}{\mathrm{Re}}\) \( \newcommand{\ImaginaryPart}{\mathrm{Im}}\) \( \newcommand{\Argument}{\mathrm{Arg}}\) \( \newcommand{\norm}[1]{\| #1 \|}\) \( \newcommand{\inner}[2]{\langle #1, #2 \rangle}\) \( \newcommand{\Span}{\mathrm{span}}\)

Кілька факторів ставлять пацієнта до ризику розвитку травми тиску, крім зсуву та тертя. До таких факторів належать зниження сенсорного сприйняття, підвищення вологості, зниження активності, порушення рухливості, недостатнє харчування. Шкала Брейдена - це стандартизований інструмент оцінки на основі доказів, який зазвичай використовується в охороні здоров'я для оцінки та документування ризику пацієнта для розвитку травм тиску. Зображення шкали Брейдена наведено на малюнку 10.21 ^{^[1]}. Фактори ризику оцінюються за шкалою від 1 до 4, при цьому 1 є «повністю обмеженим», а 4 - «без погіршення». Оцінки з шести категорій додаються, а загальний бал вказує на ризик розвитку травми тиску пацієнта на основі цих діапазонів:

Легкий ризик: 15-18
Помірний ризик: 13-14
Високий ризик: 10-12
Важкий ризик: менше 9

Зображення, що показує шкалу Брейдена — Малюнок 10.21 Шкала Брейдена

Як забити шкалу Брейдена

Кожен фактор ризику за шкалою Брейдена оцінюється від 1 до 4 на основі результатів оцінки пацієнта. Використовуючи шкалу Брейдена, почніть з першої категорії і перегляньте кожен опис, перелічений у рядку для кожного з оцінок від 1 до 4, і виберіть той, який найкраще описує поточний стан пацієнта. Продовжуйте цей процес для всіх рядків. Додайте всі шість чисел, щоб визначити загальний бал, а потім використовуйте загальний бал, щоб визначити, чи є пацієнт легким, помірним, високим або серйозним ризиком розвитку травми тиску. Чим нижче показник, тим вище ризик розвитку травми тиску. Крім того, індивідуальні медсестринські втручання реалізуються на основі рейтингу в кожній категорії. Чим вище бал, тим більш агресивні дії робляться для запобігання або загоєння травми тиску. Описи рейтингів від 1-4 для кожного фактора ризику, а також цільові інтервенції для кожного рейтингу далі описані в наступних підрозділах.

Сенсорне сприйняття

Фактор ризику чуттєвого сприйняття визначається як здатність осмислено реагувати на дискомфорт, пов'язаний з тиском. Якщо пацієнт не в змозі відчути дискомфорт, пов'язаний з тиском, і реагувати на нього належним чином, рухаючись або повідомляючи про біль, вони мають високий ризик розвитку травми тиску. Ця категорія ризику описує дві різні проблеми, які впливають на сенсорне сприйняття. Перший опис відноситься до рівня свідомості пацієнта, а другий опис стосується здатності пацієнта відчувати шкірні відчуття. Див. Таблицю 10.5a для опису кожного рівня ризику від 1-4 з пов'язаними втручаннями для кожного рівня. ^{^[2]}

Таблиця 10.5a Описи та втручання за рівнем ризику сенсорного сприйняття
Категорія оцінки	Опис рейтингу	Інтервенції
Сенсорне сприйняття	4 — Без знецінення Відповідає на словесні команди. Не має сенсорного дефіциту, який би обмежував здатність відчувати або голосувати біль або дискомфорт.	Заохочуйте пацієнта повідомляти про біль над кістковими виступами. Щодня перевіряйте п'яти.
Сенсорне сприйняття	3 - Трохи обмежена Відповідає на словесні команди, але не завжди може передати дискомфорт або необхідність повернути. АБО Має деякі порушення чутливості, що обмежує здатність відчувати біль або дискомфорт в 1 або 2 кінцівках.	Оцінюйте і оглядайте шкіру кожну зміну. Зверніть увагу на підбори. Підніміть каблуки і використовуйте протектори.
Сенсорне сприйняття	2 - Дуже обмежена Відповідає тільки на хворобливі подразники. Не може передавати дискомфорт, крім стогону або неспокою. АБО Має порушення чутливості, що обмежує здатність відчувати біль або дискомфорт над половиною тіла.	Усі втручання, згадані в 3 - трохи обмежений плюс: Розглянемо спеціальність матраца або ліжка.
Сенсорне сприйняття	1 - Повністю обмежена Не реагує (не стогне, не здригається або схоплюється) на хворобливі подразники, через зниження рівня свідомості або седації. АБО Обмежена здатність відчувати біль над більшою мірою тіла.	Всі втручання, згадані в 2—Very Limited плюс: Використовуйте подушки між колінами та кісткові виступи, щоб уникнути прямого контакту.

Волога

Фактор ризику вологості визначається як ступінь, в якій шкіра піддається впливу вологи. Тривалий вплив вологи збільшує ймовірність руйнування шкіри. Волога може надходити з декількох джерел, таких як піт, нетримання сечі, нетримання калу або дренаж рани. Часте спостереження, видалення мокрої або забрудненої білизни, а також використання захисних шкірних бар'єрів значно знижують цей фактор ризику. Див. Таблицю 10.5b для конкретних втручань для кожного рівня ризику. ^{^[3]}

Таблиця 10.5b Втручання за рівнем ризику для вологи
	Опис рейтингу	Інтервенції
Волога	4 - Рідко вологий Шкіра, як правило, суха; білизна вимагає зміни лише через рутинні проміжки часу.	Заохочуйте пацієнта використовувати лосьйон для запобігання тріщин шкіри. Заохочуйте пацієнта повідомляти про будь-які проблеми з вологою (наприклад, під грудьми).
Волога	3 - Зрідка вологий Шкіра іноді волога, що вимагає додаткової зміни білизни приблизно один раз на день.	Всі втручання, згадані в 4 - Рідко вологий плюс: Використовуйте вологобар'єрні мазі (захисні шкірні бар'єри). Зволожують суху нерозщеплену шкіру. Уникайте гарячої води. Використовуйте м'яке мило та м'які тканини або упаковані серветки для чищення. Зазвичай перевіряйте прокладки при нетриманні сечі. Уникайте використання підгузників, але при необхідності перевіряйте часто (кожні 2-3 години) та міняйте за потребою. Якщо нетримання калу, подумайте про тренування кишечника та туалеті після їжі.
Волога	2 - Часто вологий Шкіра часто, але не завжди волога. Білизна необхідно міняти не рідше одного разу на зміну.	Всі втручання, згадані в 3 - Зрідка вологий плюс: Часто перевіряйте прокладки при нетриманні (кожні 2-3 години). Розглянемо низьку втрату повітря ліжко.
Волога	1 - Постійно вологий Шкіра підтримується вологою майже постійно потовиділенням, сечею і т.д. вогкість виявляється кожен раз, коли пацієнта рухають або повертають.	Всі втручання, згадані в 2—Часто вологий плюс: Оцінюйте і оглядайте шкіру кожну зміну. Часто перевіряйте прокладки при нетриманні (кожні 2-3 години) і міняйте в міру необхідності. При необхідності застосуйте катетер презерватива. Якщо нетримання калу, подумайте про тренування кишечника та туалеті після їжі або ректальних трубок, якщо це доречно.

Діяльність

Фактор ризику активності визначається як ступінь фізичної активності. Наприклад, ходьба або переміщення з ліжка на стілець знижує ризик розвитку у пацієнта травми тиску шляхом перерозподілу точок тиску та збільшення припливу крові та кисню до зон ризику.

Рівень активності визначається тим, як часто пацієнт може встати з ліжка, переміститися в стілець або здійснити амбулацію з допомогою або без неї. Див. Таблицю 10.5c для опису кожного рівня ризику від 1-4 з пов'язаними втручаннями для кожного. ^{^[4]}

Таблиця 10.5c Описи та втручання за рівнем ризику для діяльності ^{^[5]}
Категорія оцінки	Опис рейтингу	Інтервенції
Діяльність	4 - Часті прогулянки Прогулянки поза приміщенням не рідше двох разів на день і всередині приміщення не рідше одного разу на дві години в години неспання.	Заохочуйте амбулацію поза приміщенням. Щодня перевіряйте шкіру. Стежити за балансом і витривалістю.
Діяльність	3 - Зрідка ходить Прогулянки зрідка протягом дня, але на дуже короткі відстані, з допомогою або без неї. Проводить більшу частину кожної зміни в ліжку або кріслі.	Забезпечити структурований план мобільності. Розглянемо подушку для стільця. Розглянемо фізіотерапію консультуватися.
Діяльність	2—Стілець швидкий Можливість ходити сильно обмежена або відсутня. Не може нести власну вагу та/або повинні бути надані допомоги в кріслі або інвалідному візку.	Розглянемо спеціальну подушечку для стільця. Враховуйте постуральне вирівнювання, розподіл ваги, баланс, стабільність та полегшення тиску при розміщенні людей у кріслах або інвалідних візках. Доручіть пацієнту проводити репозицію кожні 15 хвилин, перебуваючи на стільці. Витримайте кожну годину. Накладіть кісткові виступи з пінопластовими клинами, рулонними ковдрами або рушниками. Розглянемо фізіотерапевтичні консультації для кондиціонування та оцінки інвалідного візка.
Діяльність	1 — Ліжко Приурочений до ліжка.	Проводьте оцінку шкіри та огляд кожної зміни. Положення лежачи, якщо це доречно, або підніміть узголів'я ліжка не більше ніж на 30 градусів. Положення з подушками, щоб підняти точки тиску з ліжка. Розглянемо спеціальні ліжка. Підніміть п'яти з ліжка та/або використовуйте протектори п'яти. Розглянемо фізіотерапевтичні консультації для кондиціонування та оцінки інвалідного візка. Повертається/переставляти кожні 1-2 години. Пост повороту графіка. Навчайте або робіть часті невеликі зрушення маси тіла.

Мобільність

Фактор ризику рухливості визначається як здатність пацієнта змінювати або контролювати своє положення тіла. Наприклад, здорові люди часто змінюють положення тіла, перекидаючись у ліжку, змінюючи вагу на стільці після занадто довгого сидіння або рухаючи кінцівками. Однак пошкодження тканин відбудеться, якщо пацієнт не в змозі самостійно змінити положення, якщо вихователі часто не змінюють своє положення. Див. Таблицю 10.5d для втручань для кожного рівня ризику від 1-4. ^{^[6]}

Таблиця 10.5d Втручання за рівнем ризику для мобільності ^{^[7]}
Категорія оцінки	Опис рейтингу	Інтервенції
Мобільність	4 — Без обмежень Робить серйозні і часті зміни в положенні без сторонньої допомоги.	Щодня перевіряйте шкіру. Заохочуйте амбулацію поза приміщенням принаймні двічі на день. Ніяких втручань не потрібно.
Мобільність	3 - Трохи обмежена Робить часті, хоча незначні зміни положення тіла або кінцівки незалежно.	Щодня перевіряйте шкіру. Часто повертайте/переставляйте. Навчають частим невеликим зміщенням маси тіла. Проконсультуйтеся з фізіотерапією для зміцнення/кондиціонування. Використовуйте пояс ходи для надання допомоги.
Мобільність	2 - Дуже обмежена Здійснює випадкові незначні зміни положення тіла або кінцівок, але не в змозі зробити часті або значні зміни самостійно.	Проводьте оцінку шкіри та огляд кожної зміни. Поворот/перестановка 1-2 години. Пост повороту графіка. Навчайте або робіть часті невеликі зрушення маси тіла. Підніміть каблуки. Розглянемо спеціальну ліжко.
Мобільність	1-Повністю нерухомий Не робить навіть незначних змін положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги.	Ті самі втручання, що і для 2 - дуже обмежена

Харчування

Адекватне харчування і споживання рідини життєво важливі для підтримки здорової шкіри. Споживання білка, зокрема, дуже важливо для здорової шкіри і загоєння ран. Фактор ризику харчування визначається двома категоріями описів. Перша категорія вимірює кількість і тип прийому всередину. Друга категорія використовується для пацієнтів, які отримують трубкове годування, тотальне парентеральне харчування (ТПН), або призначають прозорі рідкі дієти або нічого через рот (НПО). Див. Таблицю 10.5e для втручань для кожного рівня ризику від 1-4. ^{^[8]}

Таблиця 10.5e Втручання за рівнем ризику для харчування ^{^[9]}
Категорія оцінки	Опис рейтингу	Інтервенції
Харчування	4—Відмінно Їсть більшу частину кожного прийому їжі. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай з'їдає в цілому 4 і більше порцій м'ясних і молочних продуктів. Зрідка їсть між прийомами їжі. Не вимагає доповнення.	Перемістіть пацієнта з ліжка на всі прийоми їжі. Забезпечити вибір їжі. Запропонуйте харчові добавки. Обговоріть план з провайдером, якщо пацієнт є НКО більше 24 годин. Запис раціону харчування.
Харчування	3—Адекватний Їсть більше половини більшості прийомів їжі. Щодня з'їдає 4 порції білка (м'ясні та молочні продукти). Іноді відмовляється від їжі, але прийме доповнення, якщо пропонують АБО Перебуває на трубці годування або режим TPN, який, швидше за все, задовольняє більшість харчових потреб	Дотримуйтесь і контролюйте споживання поживних речовин. Обговоріть план з провайдером, якщо пацієнт є НКО більше 24 годин. Запишіть дієтичне споживання та I & O, якщо це доречно.
Харчування	2 - Ймовірно, неадекватний Рідко їсть повноцінну їжу і взагалі їсть лише близько половини будь-якої пропонованої їжі. Споживання білка включає всього 3 порції м'ясних або молочних продуктів в день. Зрідка прийме молочну добавку АБО Отримує менше оптимальної кількості рідкої дієти або трубкового годування.	Усі втручання, згадані в 3—Адекватний плюс: Заохочуйте споживання рідини відповідно. Отримати дієтичні/дієтичні консультації. Запропонуйте харчові добавки та воду. Заохочуйте сім'ю приносити улюблені продукти. Забезпечити невелике, часте харчування.
Харчування	1 - Дуже бідний Ніколи не їсть повноцінний прийом їжі. Рідко їсть більше однієї третини будь-якої пропонованої їжі. З'їдає дві порції білка (м'яса або молочних продуктів) в день. Погано приймає рідину. Не приймає рідку дієтичну добавку АБО Чи є NPO та/або підтримується на прозорих рідинях або IV протягом більше 5 днів.	Усі втручання, згадані в 2—Напевно, Неадекватний плюс: Проводьте оцінку шкіри та огляд кожної зміни.

Фрикція/зсув

Тертя та зсув є значними факторами ризику отримання травм під тиском. Ця категорія має лише три рейтинги, на відміну від інших категорій, які мають чотири рейтинги, і оцінюється залежно від того, чи є у пацієнта проблеми, потенційні проблеми чи відсутність очевидних проблем у цій галузі. Див. Таблицю 10.5f щодо втручань для кожного рівня ризику. ^{^[10]}

Таблиця 10.5f Описи та втручання за рівнем ризику тертя/зсуву ^{^[11]}
Категорія оцінки	Опис рейтингу	Інтервенції
Терття/зсув	3 - Немає очевидних проблем Рухається в ліжку та кріслі самостійно і має достатню м'язову силу, щоб повністю піднятися під час руху. Підтримує хороше положення в ліжку або кріслі в будь-який час.	Тримайте постільну білизну чистою, сухою та без зморшок.
Терття/зсув	2—Потенційна проблема Пересувається слабо або вимагає мінімальної допомоги. Під час руху шкіра, ймовірно, ковзає певною мірою проти простирадла, крісла, обмежувачів або інших пристроїв. Зберігає відносно хороше положення в кріслі або ліжку більшу частину часу, але іноді ковзає вниз.	Всі втручання, згадані в 3 - Без очевидних проблем плюс: Уникайте масажу точок тиску. Нанесіть прозору пов'язку або протектори ліктів/п'ят на неушкоджену шкіру над ліктями та п'ятами.
Терття/зсув	1 — Проблема Вимагає помірної до максимальної допомоги в переїзді. Повний підйом без ковзання об листи неможливий. Часто ковзає вниз в ліжку або кріслі, вимагаючи частого перестановки з максимальною допомогою. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя.	Усі втручання, згадані в 2—Потенційна проблема плюс: Проводьте оцінку шкіри та огляд кожної зміни. Використовуйте мінімум двох людей, які допомагають плюс малюнок аркуша в витягуванні пацієнта в ліжку. Тримайте постільну білизну чистою, сухою та без зморшок. Нанесіть захисні засоби для ліктів/п'ят на неушкоджену шкіру над ліктями та п'ятами. Підніміть узголів'я ліжка на 30 градусів або менше, щоб зменшити зсув, коли це можливо.

Ролі членів команди для запобігання травм тиску

Кожен член команди охорони здоров'я відіграє важливу роль у запобіганні розвитку травм тиску у пацієнтів з групи ризику. Зареєстрована медсестра може делегувати багато втручань для профілактики та лікування травми тиску ліцензованій практичній медсестрі (LPN) або неліцензованому допоміжному персоналу, такому як сертифікований помічник медсестер (CNA). Дивіться таблицю 10.5g для пояснення ролі РН у запобіганні травм тиску, а також завдань, які можна делегувати LPNs та CNA.

Таблиця 10.5g Роль членів команди у запобіганні травм тиску ^{^[12]}
Рольові	Завдання
RN	Проводить або контролює точну оцінку та документацію оцінки шкіри голови до ніг та ризику травмування тиску (шкала Брейдена або оцінка ризику Брейдена) при прийомі, щодня, і якщо стан погіршується (або відповідно до політики установи) Документи плану догляду, прив'язані до виявленого ризику: Сенсорне сприйняття Волога Діяльність Мобільність Харчування Фрикція/зсув Виконує або контролює виконання процедур плану догляду або лікування Співпрацює з іншими співробітниками, щоб забезпечити своєчасну та точну звітність про будь-які проблеми шкіри Повідомляє медсестру ран про будь-які захворювання шкіри або пацієнтів з високим ризиком Повідомляє лікаря про будь-які проблеми зі шкірою Навчає пацієнта/сім'ю про фактори ризику
ЛПН	Проводить точну оцінку та документацію оцінки шкіри голови до ніг та ризику травмування тиску (шкала Брейдена) при прийомі, щодня, і якщо стан погіршується (або відповідно до політики закладу) Документи плану догляду, прив'язані до виявленого ризику: Сенсорне сприйняття Волога Діяльність Мобільність Харчування Фрикція/зсув Виконує догляд за ризиком у міру необхідності Інформує RN про будь-які проблеми зі шкірою
CNA	Перевіряє шкіру кожного разу, коли людина повертається або очищається або змінюється ліжко Повідомляє про будь-які проблеми шкіри для медсестри Повертається/переставляє пацієнта за замовленням Пропонує рідини щоразу в номері Зберігає шкіру чистою та повторно застосовує захисний бар'єр шкіри Застосовує продукти (лосьйон, крем, герметик для шкіри тощо) за потребою

Ця робота є похідною від «Шкали Брейдена» від Prevention Plus. Використовується під сумлінним використанням. Доступ безкоштовно за адресою [1]https://www.in.gov/core/results.html?collection=global-collection&profile=_default&query=braden+scale
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське господарство
Агентство з досліджень та якості охорони здоров'я. Профілактика пролежнів в лікарнях. https://www.ahrq.gov/patient-safety/settings/hospital/resource/pressureulcer/tool/pu7b.htm сільське ^{господарство}